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  • 1. PROCESO ENFERMERO TÍTULO JUSTIFICACIÓN INTRODUCCIÓN METODOLOGÍA OBJETIVOS Unused Unused UnusedVALORACIÓN PLAN Section Space 1 Section Space 2 Section Space 3 EN DX, PLANEACIÓN, DE Unused Unused EVALUACIÓN UnusedENFERMERÍA ALTA Section Space 4 Section Space 5 Section Space 6 Unused Unused Unused Section Section Section CONCLUSIONES Space 8 Space 9 BIBLIOGRAFÍA Space 7
  • 2. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos Enfermería del Adolescente, Adulto y Anciano II. Asesores : Fabiola Jiménez López Alberto Villanueva Proceso de Atención de Enfermería aplicado a una Paciente adultojoven con destrucción vertebral de T9, con alteración en la necesidad de Movilidad y postura Arteaga Pérez Yareni Anali Campos Dávila Damaris Cruz Pascual Oscar Edmundo
  • 3. El motivo de este trabajo es eldesarrollo y aplicación de unProceso de Atención deEnfermería para brindar loscuidados necesarios al paciente yobtener una independencia buenapara la vida, buena para la función;considerando un enfoque holísticodel individuo. Desempeñando el rolde enfermería que corresponde a lanecesidad alterada.
  • 4. • El presente trabajo, se elaboró utilizando el proceso enfermero tomando como referencia el modelo de Virginia Henderson, analizando el caso específico de un paciente con destrucción de T9 e interviniendo de manera prioritaria en las necesidades alteradas.
  • 5. Hacer uso del Proceso de Atención de Enfermería; para ofrecer cuidados de calidad a Zamira quien presenta alteración en la necesidad de movilidad y postura a consecuencia de destrucción de T9.Contribuir a la restauración mediata de la independencia física de Zamira. Coadyuvar a la mejora psicológica, espiritual y social de Zamira
  • 6. La información se obtuvo mediante un cuestionario decaracterísticas mixtas (nominal y ordinal) con el referentedel modelo de Virginia Henderson, basado en las 14NECESIDADES vitales y el metaparadigma de Enfermería.
  • 7. • Persona• Nombre: Zamira• Genero: Femenino• Edad: 21 años• Fecha de nacimiento: 18/ julio/ 1990• Servicio: UCI• Cama: cubículo 3 • Depende de su madre, la cual se• Ocupación: encuentra en• Edo. Civil. Soltera EUA.• Religión:• Escolaridad: Incompleta
  • 8. Entorno• Vivienda: Zamira originaria de Veracruz, radica en el mismo, vive con su hijo en casa de sus abuelos maternos.• Domicilio: Ignacio Aldama 241, Col. Juchique de Ferrer, Veracruz (zona rural)• Social:
  • 9. Salud• Su salud se ve decrementada por un tumor de células gigantes en T9.• Zamira al momento de la valoración inicial se encontraba con náuseas y cansancio.• Deprimida por la pérdida de la movilidad de la cintura hacia abajo.• Actualmente recibe visita hospitalaria de una prima y su abuelo.
  • 10. • Zamira sufre traumatismo dorsal por caída de su plano de sustentación el día 23/Marzo/2012 en casa, inicia con debilidad en miembros pélvicos la cual fue progresando hasta la impotencia funcional, acude a consulta médica en Veracruz donde se hospitaliza por destrucción vertebral de T9, se realiza biopsia y diagnostican tumor de células gigantes, siendo trasladada al INR para recibir tratamiento quirúrgico previa embolización selectiva del tumor.• Ingresa el día 6 de abril 2012 a dicha institución donde se lleva a cabo exceresis y corpectomía. Con consecuencia de paraplejía debido a lesión medular. • Diagnóstico Médico. Destrucción T9
  • 11. Enfermería• Valoración inicial: 9/abril/2012• Servicios: UCI y Cx. columna• Atención directa: 4 días y 1 día respectivamente. Turno vespertino• En postoperatorio mediato por corpectomía y exceresis de T9• Sistema funcional de enfermería: Sustituta y educadora
  • 12. 4) MOVIMIENTO Y MANTENER UNA BUENA POSTURAMovimientos de acuerdo a su Si No Coordinación Voluntaria Si Noedad *Falta de energía Tono muscular * *Postura adecuada de pie Presencia de temblores * *Fuerza Muscular Ritmo de Movimientos * *Postura adecuada sentado Movimientos incontrolados * *Debilidad Muscular Estado de postración * *Postura adecuada acostado *Sobrexcitación *No deambula, no hay energía, ni tono muscular. Había presencia de temblores en manos,generando un estado de ánimo depresivo a causa de su limitación física.
  • 13. 8.-NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y CUIDADOS A LA PIEL Higiene corporal: diario Higiene General: cambio de sábanas y apósitos cada que es necesario Cabello: con buena elasticidad Uñas: limpias y cortas Mucosas Orales: Hidratadas Encías: con buena coloración e íntegras Labios: buena coloración, ligera resequedad Dentadura: las piezas se observan completas y en buen estado. se realiza limpieza de la cavidad oral 1 vez por turnoEstado de Piel: en general se encuentra un tanto pálida, hidratada, limpia.Escala Norton: 12 puntos (riesgo alto) ya con UPP sacra categoría II
  • 14. 11.-NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES:Actitud religiosa del paciente: __No_Demanda de servicios religiosos:_NoAutoestima Baja: __si__ Alta:____Causa de la baja autoestima: Debido a su tumoración tuvo destrucción deT9, lo cual le trajo consecuencia de ParaplejíaActitud ante su enfermedad: Se muestra muy deprimida y cansada.Planes de futuro: Por el momento se encuentra muy triste, pero quiere saliradelante por su hijo. Angustia Si * No Ansiedad * Depresión * Le preocupa que piensen de ella * Problemas con su imagen corporal * Le preocupan los cambios físicos * Miedo al rechazo de otros * Conflicto/ preocupación vida-muerte * Sentimientos negativos de su cuerpo *
  • 15. Necesidad: Movilidad y PosturaDx. Deterioro de la movilidad física r/c lesión medular a la altura de T9 m/p imposibilidad a labipedestación. I. dx: 9/abril/2012Definición: limitación del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo o de una o másextremidades. Pág. 127Causa de dificultad Falta de voluntad Falta de Falta de fuerza conocimientosGrado de dependencia 1 2 3 4 5. 6Rol de enfermería Compañera Educadora Sustituta Objetivo Intervención Evitar atrofia *Cambio de posición: neurológico neuromusculoesquelética  Colocar en la posición terapéutica adecuada  Brindar apoyo corporal con aditamentos.  Monitorizar la integridad de la piel (Escala Norton por turno) *Ayuda al autocuidado: transferencia  Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por si mismo  Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el paciente Evaluación: Se logró  Enseñar al paciente todas las técnicas adecuadas con el objetivo de alcanzar el establecer formas de nivel máximo de independencia traslado o movilidad *Terapia de ejercicios: control muscular para Zamira, ya sea en  Colaborar con fisioterapeutas en la ejecución de un programa de ejercicios. cama o silla de ruedas,  Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente mejorando su grado de  Disponer de privacidad para el paciente durante el ejercicio. independencia.
  • 16. Necesidad: Higiene y Condiciones la PielDx. Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización prolongada y piel sensible m/p úlcera porpresión categoría II en región sacra.Definición: Alteración de la epidermis y/o dermis Pág. 310Causa de dificultad Falta de voluntad Falta de conocimientos Falta de fuerzaGrado de dependencia 1 2 3 4 5 6Rol de enfermería Compañera Educadora Sustituta Objetivo Intervención Fomentar la *Cuidados de las heridas regeneración celular  Administrar cuidados de úlcera dérmica  Aplicar alginato de plata en la UPP  Colocar de manera que se evite presionar la herida *Cuidados de la piel  Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera  Realizar la limpieza con jabón antibacteriano  Mantener la ropa de cama limpia seca y sin arrugas Evaluación: Se pudo *Vigilancia de la piel lograr la regeneración  Observar su color, calor, textura, si hay edema, etc. celular de la zona  Observar si hay fuentes de presión y fricción úlcerada, gracias a los  Instaurar medidas para evitar mayor deterioro. cuidados brindados específicamente para ello
  • 17. Necesidad: Creencias y ValoresDx. Trastorno de la imagen corporal r/c paraplejía m/p sentimientos negativos sobre el cuerpo yconductas de evasión a visualizar el propio cuerpo.Definición: Confusión en la imagen mental del yo físico. Pág. 194.Causa de dificultad Falta de voluntad Falta de conocimientos Falta de fuerzaGrado de dependencia 1 2 3 4 5 6Rol de enfermería Compañera Educadora Sustituta Objetivo Intervención Mejorar la respuesta *Potenciación de la imagen corporal adaptativa a la situación  Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad. actual  Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de la valía personal.  Facilitar el contacto con pacientes que hayan sufrido cambios de imagen . similares. *Potenciación de la seguridad Evaluación: Después  Discutir situaciones específicas que amenacen al paciente de trabajar mucho este  Responder a las preguntas sobre su salud de manera sincera aspecto con Zamira se  Presentar los cambios de manera gradual logró una mejor  Ayudar al paciente/familia a identificar los factores que aumentan el sentido de respuesta adaptativa a seguridad su situación actual, es *Escucha activa decir encontramos  Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones opciones para sus  Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos, actividades diarias que sentimientos y preocupaciones. se habían visto  Determinar el significado de los mensajes reflexionando sobre las actitudes, modificadas. experiencias pasadas y la situación.
  • 18. C En caso de presentar molestias, deberáCOMUNICACIÓN comunicarse o asistir al hospital más cercano a su hogar (Hospital Veracruz) Puede buscar ayuda en *Fundación Origen (Red Pro ayuda a la mujer) *ASOC. DE AMIGOS PARA LA SUPERACION DEL SER HUMANO A.C. FRAMBOYANES S/N COL. RANCHO ALEGRE, C.P.96400(30) VERACRUZ- LLAVE, COATZACOALCOS TEL. 0192124372 U En caso de presentar sangrado de la herida quirúrgica URGENTE En caso de presentar fuga de orina en la sonda transuretral En caso de presentar dolor en alguna parte del cuerpo I Dar a conocer los cuidados que deberánINFORMACIÓN proporcionarse tanto el paciente como la familia Asegurarse de aclarar cualquier duda D Debe llevar a cabo una dieta rica en fibra, ciruelas, DIETA frutos secos, vegetales. Tomar abundantes líquidos Identificar si existen alimentos a los que presente intolerancia (papaya)
  • 19. A La higiene en casa por parte de toda la familia, lavado AMBIENTE de manos, aseo personal, en caso de Zamira los cuidados para el manejo de su sonda. Evitar fauna nociva De ser posible adaptación de barandales o rampas para facilitar el traslado de Zamira con su silla de ruedas. R Sugerir la mayor cantidad de actividades en familia, como RECREACIÓN por ejemplo salir de paseo, ir al cine, salir a reuniones sociales, etc. Evitar el asilamiento por parte de Zamira debido a temor de burlas, etc. M Seguir con el esquema de medicamentos indicado,MEDICAMENTOS haciendo hincapié en respetar horarios y dosis.Y TRATAMIENTO Recordar a Zamira y familia que en un mes deberá acudir a que le cambien su sonda transuretral E De ser posible acudir con el guía espiritual de suESPIRITUALIDAD preferencia o que este acuda a visitar a Zamira Recordarle frecuentemente a Zamira el valor que tiene como persona
  • 20. Se logra visualizar el proceso de Atención de Enfermeríacomo una herramienta habitual e indispensable para poderbrindar un cuidado de calidad e individualizado a cadapaciente, en este caso poder ayudar a Zamira. Esto medianteun seguimiento exhaustivo de las etapas del mismo proceso.Con lo cual además de contribuir al logro de la salud no solofísica sino también mental de Zamira, me ayuda a crecercomo persona y en mi proceso de formación comoprofesional de enfermería, permitiéndome identificardebilidades respecto a conocimientos en cuidado específicos,pero con esfuerzo logre llevarlo a cabo.
  • 21. • NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011 Edit. Elsevier.• Jonhson, Bulechek, Interrelaciones NANDA, NIC Y NOC, Elsevier Mosby, 2ª Edición, Madrid. 2007.• Kim Ja Mi, Diagnóstico en Enfermería,, 5ª Edición, Harcourt Brace, España, 1994.• Rosales B. S. Fundamentos de Enfermería. Manual Moderno. 3 ed. México 2008.• King, Técnicas de Enfermaría. Internacional Mc Graw- Hill,1998• García G. Ma de Jesús, El Proceso de Enfermería y EL modelo de Virginia Henderson, 1° edición, Editorial Progreso, México, DF, 1997• Leal C. César, Fundamentos de Enfermería, cuidados básicos centrados en las necesidades de la persona, Diego Marin Librero Editor, 1° Edición, 2010.• Carpenito J. Lynda, Planes de cuidados y documentación clínica en enfermería, Mc-Graw Hill, 4° edición, 2005, Madrid• Nordmark T. Madelyn, Bases Científicas de la Enfermería, 2° edición, La Prensa Médica Mexicana, 1979, México.• Sproule J. Brian, Lo Esencial de las Enfermedades Respiratorias, Manual Moderno, 1984, México.• Holloway M. Nancy, Planes de cuidados en Enfermería Médico- Quirúrgica, Ediciones Doyma, 1988, México.• Tórtora, Derrickson. Principios de anatomía y fisiología. 11 ed. Editorial Panamericana, México 2008• http://enfeps.foroactivo.com/t680-a-ponerse-al-dia-en-metodologia-enfermera-pae-nnn• http://www.taxonomiaenfermera.com/pag/practica_nic.html• http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0247.pdf• http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion1/capitulo22/capitulo22.htm• http://www.scoliosisassociates.com/subject.php?pn=tumores-vertebrales-012