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Alpha Pam conclusiones investigación Govern Balear

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Alpha Pam conclusiones investigación Govern Balear

  1. 1. La Consejería de Salud informa sobre las conclusionesderivadas de la investigación reservada que se ha llevado acabo con motivo del fallecimiento del paciente senegalésafectado de tuberculosisLa Consejería de Salud ha presentado las conclusiones derivadas de lainvestigación reservada que ha llevado a cabo el Servicio de Salud enrelación con el fallecimiento del paciente senegalés Alpha Palm, afectadode tuberculosis. La investigación, que ha corrido a cargo de un instructordel Servicio de Salud, empezó el día 6 de mayo y acabó ayer. Estainvestigación se ha centrado en tres elementos capitales:1. El análisis de la aplicación de la normativa que actualmente regula elderecho a la prestación sanitaria para las personas en situación especial.2. El análisis de los circuitos y los protocolos vigentes a la hora de aplicarla normativa mencionada en el Hospital Comarcal de Inca.3. El análisis y la valoración sobre si la asistencia sanitaria que recibió elpaciente senegalés Alpha Palm fue correcta dentro de lo que se conocecomo “buena praxis” médica. En este punto se incluye una cronologíadetallada y contrastada de los hechos, que se basa en la documentaciónexistente, las entrevistas con todo el personal sanitario involucrado en elcaso -admisión, facturación, enfermería, facultativos- y las grabacionesde las cámaras de seguridad del Hospital Comarcal de Inca paradeterminar el número a veces que el paciente acudió en el centrosanitario.De acuerdo con la investigación realizada, la cronología delos hechos es la siguiente:• El mes de febrero ingresan dos niños en el Hospital Comarcal de Incacon diagnóstico de TBC.
  2. 2. • El 18 de febrero el Hospital Comarcal de Inca lo comunica a laDirección General de Salud Pública y Consumo y se activa el protocolode salud pública. El consejero ha recordado que es en este momentocuando la Dirección General de Salud Pública identifica y trata todas laspersonas que estaban en contacto con los menores. Se intenta identificarhasta tres veces el paciente, pero ningún familiar aportó información paralocalizarlo.• El 25 de febrero el paciente acude a la Unidad Básica de Salud de CanPicafort y explica que ha estado en contacto con afectados detuberculosis. Se le hace una prueba rápida, llamada Mantoux.• El 28 de febrero vuelve al centro para hacer la lectura de la prueba, quees negativa. Aún así, ante la sospecha que sea el contacto primario delbrote, se le deriva a las Urgencias del Hospital Comarcal de Inca parahacerle una radiografía de tórax y descartar una posible tuberculosis.• El 5 de abril el paciente va a las Urgencias del Hospital Comarcal deInca con la hoja de derivación de Atención Primaria y transcriben losdatos en el sistema informático. Según el informe del instructor, el posiblecontacto de tuberculosis del paciente pasó inadvertido tanto para elenfermero de triaje cómo para la médica. La facultativa de Urgencias lediagnostica bronquitis y le da el tratamiento para este proceso.• El 2 de mayo un amigo del paciente pone una reclamación en la cualdice que el día 13 de abril Alpha Palm volvió al Hospital Comarcal de Incay no le atendieron. El instructor del caso va a solicitar visionar lasimágenes grabadas por las 4 cámaras de seguridad y ha constatado queel día 13 de abril el Sr. Alpha Palm no compareció a las Urgencias delHospital.Las conclusiones de la investigación se han centrado endos vertientes: la administrativa y la asistencial.En cuanto a la vertiente administrativa, según las conclusiones dela investigación:• Los circuitos y los protocolos para la atención a los ciudadanos “ensituaciones especiales” que se han llevado a cabo en el HospitalComarcal de Inca no se ajustan a la normativa básica RDL 16/2012, RD1192/2012 y los criterios elaborados por el Servicio de Salud que seenviaron a todas las gerencias el 30 de agosto de 2012. De acuerdo con
  3. 3. lo que se desprende del informe es responsabilidad del gerente conocerla normativa y hacerla cumplir dentro del ámbito de sus competencias.• La coordinadora de Admisión del Hospital -con capacidad decisoria-tampoco puede obviar el conocimiento de la normativa que se tiene queaplicar.En cuanto al análisis de la atención sanitaria recibida por elpaciente Alpha Palm, el informe dice:Que la médica que atendió el paciente Alpha Palm pudo cometer un errorde diagnóstico al no haber aplicado las normas de actuación ante uncaso de posible contacto con tuberculosis. El informe solicita la aperturade un expediente disciplinario.Basándose en las conclusiones de este informe, laConsejería de Salud ha adoptado las decisiones siguientes:Destituir al gerente del Hospital Comarcal de Inca, Fernando Navarro,puesto que tenía que conocer y aplicar correctamente la normativarelativa a la atención sanitaria a los inmigrantes en situación irregular.Además, insta el director general del Servicio de Salud, Miquel Tomàs, ala apertura de tres expedientes disciplinarios: a la coordinadora deAdmisión, al enfermero que hizo el triaje del paciente y a la médica que loatendió.El consejero de Salud ha remarcado que se trata de un caso excepcionaly que “ha actuado en consecuencia” una vez conocidos los hechos quese produjeron alrededor de la muerte del paciente senegalés. Hareiterado que el paciente fue atendido tanto en Atención Primaria comoen el Hospital Comarcal de Inca, y que se activó el protocolo de saludpública.Así mismo, ha recordado que los criterios de atención a los inmigrantesen situación irregular elaborados por el Servicio de Salud el 30 de agostopasado “son claros”. Aún así, ya instó al director general del Servicio deSalud, Miquel Tomàs, que se reuniera con los directores de gestión,coordinadores de admisión, de facturación y asistenciales de loshospitales y centros de salud para velar por el cumplimiento correcto delos criterios de atención a los inmigrantes en situación irregular, sinexcepción.
  4. 4. Sansaloni ha insistido en que se reforzará la información “tantas vecescomo sea necesario” y que la atención sanitaria a los inmigrantes ensituación irregular está garantizada.

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