Aswad jfk2011

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Aswad jfk2011

  1. 1. Raideur du coude. Gestion et Prévention. Richard AswadInstitut de Chirurgie Orthopédique et Sportive (www.icos13.com) Marseille
  2. 2. “Plus que la douleur, la raideur du coudeest toujours une catastrophe fonctionnelle” (G.Saillant)
  3. 3. La raideur est la complication la plus fréquente
  4. 4. Avant tout Rôle du coude est de positionner la main et d’assurer une certaine force (lancé) ou une résistance (arts martiaux) La mobilisation du coude fait part intégrale de la chaîne cinématique du membre supérieur. Articulation peu portante, sauf dans certains sports
  5. 5. L’articulation la moins coté Diagnostic Chirurgie Radiologie Rééducation Orthèse
  6. 6. Définition Limitation de la mobilité articulaire Rarement localisée à un seul secteur Elle est dite  Très grave : 0 - 30°  Grave : 31 - 60°  Modérée : 61 - 90°  Minime : 91 - 120°
  7. 7. Étiologies Post traumatiques  Fractures : os et cartilage  Luxations Séquelles :  Pseudarthroses  Cals vicieux
  8. 8. Étiologies rares Microtraumatiques  Sport et hyperutilisation Arthrose : Ostéophytose, butoir, comblement des fossettes  CEIA : fractures ostéo- chondrales  Ostéochondrite disséquante  Brides cicatricielles intra articulaires  Conflits postéro-méd, postéro-lat Autres : PR, arthrites septiques…
  9. 9. Physio-pathologie Limitation mécanique par :  Rétractions capsulo-ligamentaires  Butoirs osseux  Cal vicieux  Comblements des fossettes  Corps étrangers  POA  Adhérences intra-articulaires  Rétractions parties molles
  10. 10.  La raideur estproportionnelle à la forceinitiale du traumatisme et l’extension lésionnelle (Morey).  La durée de l’immobilisation est un facteur Principal dansl’apparition d’une raideur post-traumatique
  11. 11. Symposium SOFCOT 1971 Étiologies %Fractures sus et intercondylienne plâtrées 32Fractures sus et intercondylienne opérées 25Fractures supracondylienne plâtrées 15Fractures supracondylienne opérées 15Fractures condyle 10Fractures tête radiale 12Fractures olécrane 6Luxations + fractures parcellaire 10Luxations isolées 9Autres traumatismes 12
  12. 12. 3 questions doivent seposer devant une raideur du coude avant tout geste chirurgical
  13. 13. 1ère questionPourquoi est-il raide ?
  14. 14. Existe t’il des lésions associées aux modifications capsulo- ligamentaires Corps étranger intra articulaire Cal vicieux intra ou péri articulaire Déstabilisation osseuse et/ou ligamentaire Matériel d’ostéosynthèse vulnérant
  15. 15. 2ème question  Quelle est son évolution spontanée? Les raideurs pures  à anatomie ostéo-articulaire intacte ou rétablie : laisser le temps au temps  Je me donne un an de rééducation bien suivit
  16. 16. 2ème question Quelle est son évolution spontanée? Lesraideurs sur anatomie perturbée : Urgence de rétablir l’anatomie, et selon les cas, la mobilité.
  17. 17. 3ème questionLa tolérance fonctionnelle est elleacceptée ou une chirurgie libératrice seratentée ?  La chirurgie en dernier recours  Estimation Bénéfices / Risques  Contrat moral de la prise en charge post- opératoire
  18. 18. Le contrat moralUn profond soutien psychologique pendant toute la phase de récupération et demaintien des amplitudes. Le patient doit être prévenu, pendant les multiples consultations pré-opératoires, sur les difficultés de maintenir une volonté de continuer la rééducation post-opératoire.
  19. 19. La gestion du coude raide
  20. 20. Tout ce qui est gagné par la natureest acquis et tout ce qui est gagné par la chirurgie peut être perdu
  21. 21. A savoir L’ablation isolée du matérield’ostéosynthèse n’a jamais permis derécupérer les amplitudes articulaires
  22. 22. Raideur Pure < 1 an Interroger le patient sur la prise en charge initiale  Immobilisation ?  Durée  Autorééducation ?  Durée et fréquence  Kinésithérapie ?  Durée et fréquence  Autres :  Natation, orthèses statiques, dynamiques…
  23. 23. Raideur Pure < 1 an Si mauvaise prise en charge globale  Expliquer la cause au patient et au kiné  Conseiller le patient et guider le kiné  Contacter le kiné  Encourager le patient et « pousser le à l’extrême »
  24. 24. Raideur Pure < 1 an
  25. 25. Raideur Pure < 1 an
  26. 26. Raideur Pure < 1 an« Jusqu’aux larmes aux yeux »
  27. 27. Raideur Pure > 1 an Secteur fonctionnel et peu de gêne  Pas de chirurgie Limitation sévère des amplitudes  Discussion d’une arthrolyse  À ciel ouvert  Arthroscopique  Bilan pré-opératoire  Expliquer « l’enfer »
  28. 28. Raideurs « non pures » Évaluer les dégâts articulaires et essayer rapidement de faire mieux
  29. 29. Bilan Clinique
  30. 30. L’aspect psychologique
  31. 31. Bilan pré-opératoireEvaluer le handicap Secteur de mobilité articulaire Cotation : SECTEUR UTILE 0/20/120 Perte de pronation = pathologie scapulaireÉvaluation du nerf ulnaire ++++Instabilité, ATCD chirurgie ( CRO: transposition ? )
  32. 32. Imagerie Radiographies +++ : F-P-3/4 incidences olécrane Scanner: cal vicieux, ostéophytes…
  33. 33. Imagerie Arthroscanner et / ou ArthroIRM : pathologie osseuse ou synoviales actives, anomalies capsulo-ligamentaires, ostéomes, comblement des fossettes…
  34. 34. Autres examens Scintigraphie :  Peu spécifique (ostéome ostéoïde) Bilan biologique :  Arthrite septique  Bilan inflammatoire EMG :  Recherche d’une atteinte neurologique
  35. 35. Principe de la chirurgie Enlever les buttoirs osseux Libérer les adhérences Section et/ou excision capsulo- ligamentaire à la demande Rétablir l’anatomie osseuse Ne pas oublier le nerf ulnaire Assurer une rééducation immédiate
  36. 36. Résultat espéré Seules, les amplitudes acquises en per-opératoires sous l’effet de la pesanteur seront maintenu en post- opératoire +++ Possibilité de perte de mobilité dans le mois suivant l’arthrolyse
  37. 37. Le risque chirurgical
  38. 38. A ciel ouvert
  39. 39. Arthroscopie Indication bien réfléchi  Raideurs pures Techniquement très exigeante Courbe d’apprentissage longue Récupération plus rapide Stressante ++
  40. 40. Anesthésie Pas d’arthrolyse si pas d’ALR KT continu Analgésie post-op +++ Conscience du patient de la disparition de l’obstacle mécanique ++
  41. 41. Rééducation post-opératoire Aussi importante que l’acte chirurgical lui même…
  42. 42. Quelques principes L’hématome ne doit pas être massé. Mobilisation la plus précoce Se donner du temps Un coude nécessite entre 1 et 16 heures de rééducation par jour !! Importance de la gestion de la douleur
  43. 43. Pendant l’hospitalisation
  44. 44. À domicile Patient ayant bien compris le contrat moral Le principe « des larmes aux yeux » La bonne information:  Ce qu’il peut faire  Ce qui est interdit Relation permanente avec son chirurgien et son kiné Arthromoteur (arthrolyse)
  45. 45. Chez le kiné
  46. 46. Chez le kiné Tous les jours Mettre en confiance Ne montrer aucune inquiétude
  47. 47. Chez le kiné Se donner tous les moyens  Manuellement +++  Arthromoteur  Balnéothérapie  Orthèses de posture  Statiques  dynamiques Se donner tout le temps nécessaire Encourager et responsabiliser Penser au nerf ulnaire
  48. 48. L’arthromoteur est utile dans certains coude dit « susceptibles » nécessitant des séances plus longues qui en pratique sont difficiles d’être réalisées que manuellement. ne remplace en aucun cas la rééducation manuelle par le kinésithérapeute. Il permet de « chauffer » et maintenir les amplitudes en recréant un plan de glissement.
  49. 49. Essayons decomprendre pourlimiter les dégâts
  50. 50. SOS
  51. 51. Une bonne prise en charge initiale par l’urgentiste, le chirurgien et le kiné et éviter une mauvaise explication ou compréhension de la pathologie pour le patient Il faut expliquer …
  52. 52. Expliquer Le sang est « l’ennemie » des articulations et surtout celle du coude. Chez l ’ adulte, l ’ immobilisation prolongée du coude est un « crime » sauf rare exception, même si pour le patient fracture = plâtre Trop tard, je suis collé
  53. 53. L’antalgie Gérer la douleur et l’inflammation La douleur entraine une « peur de déplacer quelques choses » pour le patient et même pour le kiné
  54. 54. La Prévention La mobilité du coude après une fracture ou une luxation continue à s’améliorer d’autant plus que les exercices de rééducation sont réalisés et que toute intervention inutile est évitée… (Green)
  55. 55. Maçon de 21 ans
  56. 56. Primum non nocereIl est à nous de prouver que le traitement que nous offrons, aboutit à un meilleur résultat que celui de l’évolution naturelle de la maladie …
  57. 57. Il faut prendre la bonne décision
  58. 58. L’instabilité du coude ne se résume pas à une prothèse de tête radiale
  59. 59. La communication Entre chirurgien et kiné est plus qu’obligatoire La prescription est un outil fondamental  Description des lésions  Notion de stabilité ou d’instabilité  Consolidation acquise ou pas …
  60. 60. La communication Lekiné doit contacter le chirurgien en cas de doute, d’incompréhension ou d’hésitation.
  61. 61. Conclusion Ce n’est que par la parfaitecollaboration que le « contrat moral », établi entre le chirurgien, lerééducateur et le patient, aboutit à un résultat fonctionnel correcte évitant ainsi le drame du coude raide…
  62. 62. Difficile dese détendre

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