Sevrage tabagique et surpoids
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Sevrage tabagique et surpoids

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Première partie: ...

Première partie:
Tabac-Santé: liaisons dangereuses
Sevrage tabagique en consultation

Deuxième partie:
Le lien entre le microbiote et l'obésité
Cas pratiques

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Sevrage tabagique et surpoids Sevrage tabagique et surpoids Presentation Transcript

  • L A M É D E C I N E D E S A N T É DR LAURENCE BENEDETTI TABAC-SANTÉ : LIAISONS DANGEREUSES
  • L A M É D E C I N E D E S A N T ÉL A M É D E C I N E D E S A N T É RÉFÉRENCES : • DIU DE TABACOLOGIE – PARIS 11 ET PARIS 6 • DR PHILIPPE PRESLES : « LA CIGARETTE ÉLECTRONIQUE, ENFIN LA MÉTHODE POUR ARRÊTER DE FUMER FACILEMENT » REMERCIEMENTS AUX PR.AUBIN, PR.BERLIN,PR.THOMAS,DR.PRESLES
  • L A M É D E C I N E D E S A N T ÉL A M É D E C I N E D E S A N T É DES CHIFFRES QUI TUENT L’ARRÊT DU TABAC EST UNE ABSOLUE NÉCESSITÉ
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É Des chiffres qui tuent…le tabac tue ● Une bombe nucléaire Hiroshima ou Nagasaki a tué 100 000 personnes ● Au 20ème siècle le tabac a tué 100 Millions de personnes Plus que toutes les guerres Soit 1000 bombes atomiques, presque 1 par mois !!!!!
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É Des chiffres qui tuent… le tabac tue aussi en France ● Mortalité attribuable au tabac en France en 2004, par sexe et cause, et par sexe et âge 5C. Hill Revue du Praticien, 012 ; 62 : 325-329 Cause de décès Hommes Femmes Total Maladies infectieuses Cancers Poumon Autre Maladies cardiovasculaires Maladies respiratoires 2 000 38 000 22 000 16 000 13 000 6 000 1 000 6 000 4 000 2 000 5 000 2 000 3 000 44 000 26 000 18 000 18 000 8 000 Age (ans) 30 à 44 45 à 59 60 à 69 70 à 79 80 et + 2 000 16 000 13 000 17 000 11 000 1 000 3 000 1 000 3 000 6 000 3 000 19 000 14 000 20 000 17 000 TOTAL 59 000 14 000 73 000 Alcool 49 000
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É Le tabac tue… même à petites doses ! 6 ● Risque de coronaropathie en fonction du tabagisme Smith et al. Toxicol Sci 2000;54(2):462-472 Cigarettes par jour Risquerelatifdecoronaropathie -5 0 5 10 15 20 25 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 1,0 1,3 1,39 1,78
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É ARRÊTER DE FUMER VAUT ÉNORMÉMENT LA PEINE 7 Risque de cancer du poumon en plus, par rapport à un non fumeur, proportionnel à : dose x durée 4,5 Dose double Risque double Durée double Risque x 20 Hill 2012
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É MORTALITÉ DES MÉDECINS ANGLAIS NÉS EN 1900-1930, FUMEURS DE CIGARETTE ET NON FUMEURS, 50 ANNÉES DE SUIVI : 1951-2001 8 En moyenne les fumeurs meurent 10 ans plus tôt que les non fumeurs. Hill 2012, d’après Doll. BMJ 2004, 34000 médecins.
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É PRÉVENTION CARDIO-VASCULAIRE 9 MORTALITÉ DE 1,2 MILLIONS D’ANGLAISES SUIVIES 12 ANS En moyenne les fumeuses meurent 11 ans plus tôt que les non fumeuses Hill 2012, d’après Pirie et al. Lancet 2012, 1,2 millions de femmes
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É BILAN À LONG TERME 10 On peut penser que les deux tiers des fumeurs réguliers mourront à cause du tabac . ( Doll et coll. BMJ 2004; 28: 529-533 50 années de suivi de 36000 médecins anglais) Un fumeur sur 2 mourra de son tabagisme ( Organisation Mondiale de la santé.Tabac fiche 339.Mai 2012)
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É ON GAGNE TOUJOURS DES ANNÉES DE SURVIE EN ARRÊTANT ARRÊT VERS 30 ANS (ENTRE 25 ET 34 ANS) En arrêtant à 30 ans, le gain en espérance de vie est de 10 ans ARRÊT VERS 40 ANS (ENTRE 35 ET 44 ANS) En arrêtant à 40 ans, le gain en espérance de vie est de 7 ans 11 ARRÊT VERS 50 ANS (ENTRE 45 ET 54 ANS) En arrêtant à 50 ans, le gain en espérance de vie est de 4 ans ARRÊT VERS 60 ANS (ENTRE 55 ET 64 ANS) En arrêtant à 60 ans, le gain en espérance de vie est encore de 1 an
  • L A M É D E C I N E D E S A N T ÉL A M É D E C I N E D E S A N T É L’ARRÊT DU TABAC N’EST PAS FACILE SANS AIDE !
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É RISQUE DE DE DÉVELOPPER UNE DÉPENDANCE 13Anthony et al (1994) Exp Clin Psychoparmacol. 32% 17% 23% 15% 11% 9% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Dg dépendance (DSM III-R) après usage non médical Tabac Cocaïne Héroïne Alcool Amphétamines Cannabis
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É L’ARRÊT DU TABAC N’EST PAS FACILE SANS AIDE ! 14 Robert A. Moore and Henri-Jean Aubin. Do Placebo Response Rates from Cessation Trials Inform on Strength of Addictions Int. J. Environ. Res. Public Health 2012, 9, 192-211; doi:10.3390/ijerph9010192
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É L’ARRÊT DU TABAC N’EST PAS FACILE SANS AIDE ! 15 Lopez-Quitero, C.; Hasin, D.S.; de Los Cobos, J.P.; Pines, A; Wang, S; Grant, B.F.; Blanco, C. Probability and predictors of remission from life-time nicotine, alcohol, cannabis or cocaine dependence: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Addiction 2010, 106, 657-669.
  • L A M É D E C I N E D E S A N T ÉL A M É D E C I N E D E S A N T É L’AIDE DES POUVOIRS PUBLICS…
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 17Hill 2012
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É SEULE UNE FORTE HAUSSE DU PRIX FAIT BAISSER LA CONSOMMATION 18Hill 2012
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É TABAC FACTEUR DE RISQUE MAJEUR CŒUR ET TABAC
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É EN FRANCE : 1 DÉCÈS SUR 4 DÛ AU TABAC EST CARDIOVASCULAIRE 20 Cause de décès Hommes Femmes Total Maladies infectieuses 2 000 1 000 3 000 Cancers 38 000 6 000 44 000 Poumon 22 000 4 000 26 000 Autre 16 000 2 000 18 000 Maladies cardiovasculaires 13 000 5 000 18 000 Maladies respiratoires 6 000 2 000 8 000 TOTAL 59 000 14 000 73 000 C. Hill Epidémiologie du tabagisme, Revue du Praticien, 012 ; 62 : 325-329 25% des décès dus au tabac sont cardio- vasculaires >30% des décès dus au tabac sont cardio- vasculaires
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LE TABAC TUE… MÊME À PETITES DOSES ! 21 Risque de coronaropathie en fonction du tabagisme Smith et al. Toxicol Sci 2000;54(2):462-472 Cigarettes par jour Risquerelatifdecoronaropathie -5 0 5 10 15 20 25 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 1,0 1,3 1,39 1,78
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É ETUDE INTERHEART : TABAC SECOND FACTEUR DE RISQUE 6 FACTEURS DE RISQUE : L’augmentation du cholestérol Le tabagisme L’hypertension artérielle Le diabète L’obésité abdominale Les facteurs psycho-sociaux 3 FACTEURS PROTECTEURS : La consommation de fruits et légumes L’activité physique Et la consommation modérée d’alcool 22Yusuf S et al Lancet 2004 ; 364 : 937-952.
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É UN FACTEUR DE RISQUE PARTICULIER 23 Frappe tôt, responsable essentiel et souvent le seul responsable des infarctus du myocarde du sujet jeune
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É TOUTES LES FORMES DE CONSOMMATION DE TABAC SONT À RISQUE D’INFARCTUS DU MYOCARDE 24 Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647-58.
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É UN FACTEUR DE RISQUE PARTICULIER Intervient sans seuil, ni d’intensité, ni de durée de consommation, les mécanismes mis en cause sont le spasme et la thrombose, = véritables starters des syndromes coronaires aigus. 25
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É PAS DE NIVEAU DE CONSOMMATION « SANS RISQUE » 26Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647-58. Le risque d’infarctus augmente avec le nombre de cigarettes/jour
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É CONSÉQUENCES SUR LA SANTÉ D’UNE CONSOMMATION DE 1 À 4 CIGARETTES/J 27K Bartveit and A Terdal Tob Control 2005; 14: 315-20.
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É MÉCANISMES DES COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES 28 Plaques d’athérosclérose ► Taux de HDL-Cholestérol Complications thrombotiques +++ CO ► de l’agrégabilité plaquettaire ► de la fibrinolyse physiologiques ► du taux de fibrinogène Favorise la fibrose Dysfonction endothéliale Favorise le spasme coronaire +++ même sur artères saines du sujet jeune
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É RISQUE D’ACCIDENT CORONAIRE AIGU +++ 29 RISQUE D’AGGRAVATION DE L’ISCHÉMIE +++ Exposition à la fumée Syndrome coronaire aigu Adapté d’après Raupach T et al. Eur Heart J 2006; 27 : 386 Monoxyde de carbone Dysfonction SN Autonome Stimulation adrénergique Déficit de la balance myocardique en oxygène Dysfonction endothéliale Activation plaquettaire Inflammation Stress oxydant Stress oxydant
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É SPASME CORONAIRE DU SUJET JEUNE CO = « dégoupilleur » de la grenade qui explose sur artères saines (manque d’oxygène-ischémie) (ECG effort normal) Dégâts sur sujets jeunes CO = action toxique sur la paroi des artères Artérite des membres inférieurs Dysfonctions érectiles après 50 ans 30
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É RESPONSABLES DES COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES 31 Responsabilité de la NICOTINE = ± 0 La nicotine est essentiellement responsable de la dépendance au tabac « Stress oxydant » Monoxyde de carbone (CO) +++
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É … SONT RAPIDES Action sur le risque de spasme Action sur le risque de thrombose C’est du ON-OFF LES BÉNÉFICES DE L’ARRÊT… 32
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É L’ARRÊT DU TABAC, L’EPO NATUREL 33 … EN 24 HEURES … le CO est éliminé du sang COCO CO CO O2 O2 O2 O2 O2 CO O2 O2 O2 O2 O2 O2 O2 O2
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É L’ARRÊT DU TABAC, L’EPO NATUREL 34 … EN 2 SEMAINES … la dysfonction plaquettaire est normalisée Morita H et al. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 589-94
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É RÉDUCTION DU RISQUE DE DÉCÈS APRÈS UN ÉVÈNEMENT CORONAIRE 35 Sur 20 études menées entre 1978 et 2000 ► 12603 fumeurs suivis de 3 à 7 ans Decès Critchley JA, Capewell S JAMA 2003: 2090: 86-97
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É SEVRAGE TABAGIQUE ET EFFET SUR LA SURVIE Il y a toujours un bénéfice à arrêter de fumer… … mais plus on arrête tôt, plus grand est le bénéfice ! Doll R, Peto R et al. BMJ 2004; 328: 1519-28 SEVRAGE À L’ÂGE DE 35-44 ANS SEVRAGE À L’ÂGE DE 55-64 ANS
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É EFFET DE L’ARRÊT DU TABAC SUR LES RÉCIDIVES D’ÉVÈNEMENTS CORONAIRES (1294 FUMEURS ACTIFS) Colivicchi F et al. Am J Cardiol 2011; 108:804-8
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE Stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l’aide à l’arrêt du tabac « Les substituts nicotiniques sont bien tolérés chez les patients coronariens et ne provoquent pas d’aggravation de la maladie coronarienne ou de troubles du rythme Les substituts nicotiniques sont recommandés chez les patients coronariens fumeurs Les substituts nicotiniques peuvent être prescrits dès la sortie de l’unité de soins intensifs au décours immédiat d’un infarctus du myocarde… » AFSSAPS/ANSM Mai 2003
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É TABAGISME PASSIF
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É IMPACT MONDIAL DES MALADIES LIÉES AU TABAGISME PASSIF : UNE ANALYSE RÉTROSPECTIVE DES DONNÉES DE 192 PAYS 40 Estimation des décès dus au tabagisme passif A l’échelle mondiale, 40% des enfants, 33% des hommes non fumeurs et 35% des femmes non fumeuses étaient déjà exposés au tabagisme passif en 2004 Plus de 50% des décès dus au tabagisme passif sont d’origine coronarienne +++ Oberg M et al. Lanvet 2011; 377: 139-45.
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LA FUMÉE DU TABAC PROVOQUE UNE AUGMENTATION DU RISQUE : 41 De retard de croissance intra-utérin De petit poids de naissance même si la mère ne fume pas mais est seulement enfumée par son entourage De mort subite du nourrisson (x2) ► Il existe une relation dose-effet démontrée ► Le rôle du tabagisme du père est probable.
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LA FUMÉE DU TABAC PROVOQUE UNE AUGMENTATION DU RISQUE : 42 D’infections respiratoires basses de l’enfant (+ 72% si la mère fume) ► L’augmentation du risque est de 29% si la mère ne fume pas mais qu’un autre membre de la famille fume D’otites récidivantes de l’enfant (+ 48% si 2 parents fument) De crise d’asthme chez l’enfant Excès de crise d’asthme de : ► 14% quand le père fume, ► 28% quand la mère fume, ► 52% quand les deux parents fument
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É TABAGISME PASSIF ET CANCERS 43
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É DES EFFETS CARDIOVASCULAIRES NON PROPORTIONNELS AU NIVEAU D’EXPOSITION 44D’après Law MR et Wald NJ. Prog Cardiovasc Dis 2003; 46:31-8
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LE COURANT « SECONDAIRE » DE LA CIGARETTE EST PLUS TOXIQUE QUE LA FUMÉE INHALÉE DIRECTEMENT PAR LE FUMEUR 45 Courant secondaire : ► 10 X plus de carcinogènes (goudron, fines particules) ► CO: 2 à 4 X plus concentré
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É EFFETS CARDIOVASCULAIRES DU TABAGISME PASSIF : PRESQUE AUSSI IMPORTANTS QUE POUR LES FUMEURS 46 Dysfonction endothéliale Agrégation plaquettaire Inflammation Spasme … « starters » des accidents coronaires aigus Joaquim Barnoya and Stanton A. Glantz, Circulation 2005; 111; 2684-2698 Présents à un niveau pratiquement identique (80 à 90%) chez le « fumeur passif » que chez les « fumeur actif »… … mêmes effets cardiovasculaires
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É TABAGISME PASSIF ET DYSFONCTION PLAQUETTAIRE 47 Exposition de fumeurs et de non fumeurs à la fumée de 30 cigarettes pendant 60 minutes par jour, dans une pièce de 18m3, cinq jours consécutifs puis au 12ème jour. L’activation plaquettaire des non fumeurs est identique à celle des fumeurs en quelques jours. Schmid P et al Thromb Res. 1996; 81 : 451-60.
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É Après les lois interdisant de fumer dans les lieux publics BÉNÉFICES CORONAIRES À L’ARRÊT DE L’EXPOSITION AU TABAGISME PASSIF ? 48
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É HELENA STUDY, MONTANA, USA 49 Infarctus du myocarde - 40% Sargent RP et al. BMJ 2004; 328:977-83. 0 10 20 30 40 50 60 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Etude Helena En-dehors d'Helena
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É QUELQUES ÉTUDES SIGNIFICATIVES 50 ITALIE 2005 Dans le Piémont : ► Infarctus du myocarde : - 11% chez < 60 ans Barone-Adesi F et al. Eur Heart J 2006, 27: 2468-72 Ville de Rome : ► Infarctus du myocarde : - 11,2 % chez les 35 - 64 ans - 7,9 % chez les 65 - 74 ans Cesaroni G. et al. Circulation 2008; 117 : 1183-8 ECOSSE 2006 Syndrome coronaire aigu : - 17% ► Chez non fumeurs : - 20% ► Chez fumeurs : - 14% Pell JP et al. N Engl J Med 2008; 359 : 482-91 IRLANDE 2004 Syndrome coronaire aigu : - 14,5% Cronin E. et al. Clin Cardiol 2012: 35; 205-209
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É EVOLUTION DU NOMBRE D’HOSPITALISATIONS/MOIS POUR SYNDROME CORONAIRE AIGU ENTRE 2003 ET 2009 51Thomas D et al. Bull Epidémiol Heb 2010 ; 19-20 : 221
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É COMMENT EXPLIQUER L’EFFET NON VISIBLE POUR LA FRANCE ? 52
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É COMMENT EXPLIQUER L’EFFET NON VISIBLE POUR LA FRANCE ? 53 Appliquée depuis 1991 Était déjà largement suivie dans les entreprises et les lieux publics autres que les CHRD (cafés, hôtels, restaurants, discothèques, casinos)
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É POIDS ET TABAC
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É IMC EN FONCTION DU STATUT TABAGIQUE Clair et al (2011) BMC Public Health
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LE POIDS DES FUMEURS < 4-5 KG/NON-FUMEURS Poids des fumeurs < 4-5 kg/ non fumeurs IMC plus faible (1kg/m²) Mécanismes : ► Nicotine = Stimulation sympathique Sécrétion des neuromédiateurs (Catécho, Séro) Freine la libération du Neuropeptide Y, puissant orexigène Inhibition de la sécrétion d’insuline Augmentation de la lipolyse ► Augmentation du métabolisme de base, 200Kcal/j par 20/25 cigarettes/j > 25 cigarettes/j souvent associé à surcharge pondérale (précarité sédentarité, nourriture plus grasse..)
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É PÉRIMÈTRE ABDOMINAL ET MÉTABOLISME DES FUMEURS Périmètre abdominal et rapport T/H augmentés Le rapport taille/hanche augmente avec le nombre de cigarettes fumées/j à IMC égal. Shimokata et al. JAMA 1989;261:1169-73 Fumeurs actuels. Cigarettes/j : Rapporttaille/hanche <20 21-40 >40 0,95 0,94 0,93 0,92 0,91 0,90 0,89 ** * **
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É PÉRIMÈTRE ABDOMINAL ET MÉTABOLISME DES FUMEURS Mécanismes : ► La sensibilité à l’insuline est réduite de 10 à 40% et est inversement liée au nombre de cigarettes fumées (Ellasson Prog Cardiovasc Dis 2008;45:405) Le tabagisme augmente le risque de: ► l’intolérance au glucose (idem tabagisme passif) ► le risque de diabète de type 2 mais pas de type 1 (idem TP) ► le syndrome métabolique Cluster caractéristique au fumeur: ► résistance à l’insuline ► hyperinsulinémie ► hypertriglycéridémie ► HDL bas , remonte à l’arrêt, pourrait être un « indicateur »de l’abstinence au long cours
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É DT2 POST SEVRAGE Risque relatif de diabète en fonction du statut tabagique : Le risque de DT2 post-sevrage est strictement lié à la prise de poids - à éviter Clair, Berlin, Cornuz : Tabagisme, obésité et diabète : une interaction cliniquement importante. RevMed Suisse 2011.
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É TABAGISME OU L’OBÉSITÉ : MÊME RÉDUCTION D’ESPÉRANCE DE VIE Survie en fonction de l’indice de masse corporel (BMI) chez les fumeurs et non-fumeurs Peto R, Whitlock G, Jha P. Effects of Obesity and smoking on U.S. life expectancy. N Engl J Med. 2010;362:855-856.
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É MORTALITÉ TOUTES CAUSES EN FONCTION DE L’IMC FUMEURS/NON FUMEURS Berlin I. In : BASDEVANT A et al. Traité de médecine et de chirurgie de l’obésité : Lavoisier ; 2011
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É PRISE DE POIDS À L’ARRÊT DU TABAC Mécanisme : ► Suppression de l’activation sympathique de la nicotine Augmentation de la lipogenèse Baisse du métabolisme ► Augmentation de la prise alimentaire
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É PRISE DE POIDS - MÉTANALYSE Aubin et al. Weight gain in smokers after quitting cigarettes: meta-analysis. BMJ. Mois après l’arrêt Prisedepoidsenkg
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É ARRÊT DES CIGARETTES Prise de poids : 80% des cas ► Prédicteurs : âge < 55 ans, grossesse, forte consommation antérieure, prédisposition génétique, niveau SE bas 4 à 5 kg en moyenne > 5 ans : 10 kg ou plus dans 10-30% des cas (Williamson et al. NEJM 1991;324: 739-45; O’Hara P et al. Am J Epidemiol. 1998; 148: 821-30) A 10 ans prise de poids moyenne : ► Hommes : 4,4 kg, Femmes : 5 kg (Flegal et al. NEJM 2005;333:1165-70) ► Hommes : 2,95 kg/an (3,61%), Femmes : 3,09 kg/an (4,69%) (O’Hara P et al. Am J Epidemiol. 1998; 148: 821-30) ► Plateau après un an
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LA PRISE DE POIDS CONSTITUE UN OBSTACLE À L’ARRÊT Obstacles à l’arrêt du tabac : Aubin et al. The French Observational Cohort of Usual Smokers (FOCUS) cohort: French smokers perceptions and attitudes towards smoking cessation. BMC Public Health. 2010
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 4ÈME CAUSE DE RECHUTE Durée des tentatives en fonction des causes de rechute Aubin et al. The French Observational Cohort of Usual Smokers (FOCUS) cohort: French smokers perceptions and attitudes towards smoking cessation. BMC Public Health. 2010
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É PR BERTRAND DAUTZENBERG TABAC ET CANCER PULMONAIRE
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É ACTION DU TABAC SUR LA PAROI DES BRONCHES 69 La muqueuse respiratoire est altérée ► Les cils s’immobilisent ► Il faut 1 an pour refaire la muqueuse à l’arrêt du tabac Dediacom BDN2003-09EFR-003
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LA CLEARANCE ALVÉOLAIRE 70 Les macrophages alvéolaires sont les cellules qui gèrent l'élimination des déchets alvéolaires ► 3 à 5 X plus nombreux chez le fumeur mais moins efficaces
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É RISQUE DE MOURIR DE CANCER BRONCHIQUE SELON LE TABAGISME 71 Si le risque de mourir d'un cancer bronchique est de 1 chez un non fumeur, le risque peut être multiplié par 56 chez un gros fumeur NF 10 20 30 40 50 60 70 80 1 7,3 13 19 38 44 50 56 26 consommation de tabac (en paquets/année) risque de décès
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É INFLUENCE DU TYPE DE TABAC 72 Les tabacs bruns ont une fumée acre et alcaline, celle-ci n'est pas inspirée profondément : elles provoquent surtout des cancers épidermoïdes proximaux du poumon (prédominant en Europe du fait du type de tabagisme des 30 dernières années). Les tabacs blonds ont une fumée moins acre et plus acide qui est inhalée plus profondément. Elles sont responsables de cancers distaux de type adénocarcinome (prédominant aux USA). Moi je fume des brunes. Je vise l'épidermoïde. BDN2003-09EFR-007 Moi je fume des blondes Moi je fume des brunes
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LES CANCERS BRONCHIQUES 73 cancer épidermoïde adénocarcinome cancer à petites cellules cancer à grandes cellules La survie globale des cancers bronchiques est de 10% à 5 ans
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É IL N’EST JAMAIS TROP TARD POUR ARRETER 74 Après cancer du poumon opéré : D- radiothérapie F- arrêt du tabac D- radiothérapie E- chimiothérapie F- arrêt du tabac 4. Aucun bénéfice 5. < 5% gain survie 6. > 50% survie
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LE TABAC ET LA FEMME
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É VENTES DE CIGARETTES MANUFACTURÉES, PAR ADULTE ET PAR JOUR 76 Les femmes sont entrées dans le tabagisme 50 ans après les hommes Hill 2012 Année Hommes Femmes 1900 < 1 0 1925 2 0 1950 5 < 1 1975 9 2 2000 9 2 2011 3,5 2,5
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É EVOLUTION DES POURCENTAGES DE FUMEURS ET DE FUMEURS RÉGULIER 77Hill 2012
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É EVOLUTION TABAGISME FÉMININ 2005-2010 78 22.2% 35.8% 31.7% 31.7% 21.8% 9.1% 5.8% 20.1% 38.2% 35.0% 33.7% 29.0% 15.4% 5.9% 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% 45.0% 15-19 20-25 26-34 35-44 45-54 55-64 66-75 2005 2010 Sources : Baromètres Santé 2005 et 2010, INPES + 7 points
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É EN FRANCE : 1 DÉCÈS SUR 4 DÛ AU TABAC EST CARDIOVASCULAIRE 79 Cause de décès Hommes Femmes Total Maladies infectieuses 2 000 1 000 3 000 Cancers 38 000 6 000 44 000 Poumon 22 000 4 000 26 000 Autre 16 000 2 000 18 000 Maladies cardiovasculaires 13 000 5 000 18 000 Maladies respiratoires 6 000 2 000 8 000 TOTAL 59 000 14 000 73 000 C. Hill Epidémiologie du tabagisme, Revue du Praticien, 012 ; 62 : 325-329 25% des décès dus au tabac sont cardio- vasculaires >30% des décès dus au tabac sont cardio- vasculaires
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É TABAC ET CONTRACEPTION 80 Accidents cardiaques ► Tabac + EProg x 10 avant 35 ans x 12 après 35 ans WHO, Lancet 1997 AVC ► Tabagisme = cause principale des AVC chez la femme de 30 à 35 ans, ► âge, dose d’œstrogène et HTA Nurse health study Accidents trombo emboliques ► x 2 EPS x 5 Tabac + EPrg ► CI : Atcd familiaux + anomalies de l’hémostase ► Mêmes CI avec patch et anneau vaginal
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 81 Le tabagisme est devenu, au cours de ces dernières décennies, le facteur de risque cardiovasculaire essentiel de la femme avant la ménopause En pratique, en fumant une femme annule la protection dont elle bénéficie du fait de son statut hormonal Une femme qui prend la pilule ne doit pas fumer ! TABAC + PILULE CONTRACEPTIVE
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 82 Le tabagisme est devenu, au cours de ces dernières décennies, le facteur de risque cardiovasculaire essentiel de la femme avant la ménopause En pratique, en fumant une femme annule la protection dont elle bénéficie du fait de son statut hormonal
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É MORTALITÉ PAR CANCER DU POUMON VERS 40 ANS 83 Pour surveiller l’épidémie, l’indicateur le plus sensible est la mortalité par cancer du poumon entre 35 et 44 ans. Cette mortalité baisse très fortement chez l’homme et a énormément augmenté chez la femme entre 1984 et 1998. Hill 2012
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É MORTALITÉ POUR LES CANCERS FRÉQUENTS, FEMMES 84 La mortalité par cancer du poumon tous âges chez les femmes va dépasser la mortalité par cancer du sein en 2013 ou 2014 Une catastrophe annoncée depuis longtemps ! Hill 2012
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É TABAC ET CANCERS GYNÉCOLOGIQUES 85 Augmentation des cancers du col Haverkos et al 2003 Synergie précoce entre l’effet du tabac et la présence de papillomavirus de type 16 ► R x 27 pour les fumeuses infectées, ► R x 6 pour les non fumeuses infectées Gunnel et al 2006 Augmentation du cancer de l’ovaire type mucineux Secretan et al 2009 Augmentation du risque de cancer du sein avec tabagisme actif et passif Afsset Inserm 2008
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É TABAC ET STÉRILITÉ 86
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É TABAC ET GROSSESSE 87 30 % des femmes fument en début de grossesse 1/3 arrêtent du fumer en cours de grossesse (84 % le font au premier trimestre) Grangé, Borgne et al. 2006 Taux de sevrage tabagique chez la femme enceinte en fonction des trimestres 22 % demeurent fumeuses à l’accouchement 8,4 % d’entre elles déclarent fumer plus de 10 cig/jour Enquête nationale périnatales 2003, Inserm, Drees
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É TABAGISME ET GROSSESSE INDICATEURS PÉRINATAUX EUROSTAT 88
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É TABAC ET GROSSESSE 89 GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE Altération structure de la trompe Diminution de la mobilité ciliaire 1ère cause de mortalité maternelle 1er Trimestre Moins de 10 cigarettes par jour : RR = 1,5 Plus de 20 cigarettes par jour : RR = 3 Plus de 30 cigarettes par jour : RR = 5
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É TABAC ET GROSSESSE 90 25 % le risque de fausse couche spontanée les 3 premiers mois Rupture prématurée des membranes (RR2 )et (RR3 avt 34SA) Risque Placenta Praevia (OR : 1,3)
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É TABAC ET GROSSESSE 91 TABAC ET RCIU Relation de type dose-effet ► Tabagisme passif moins 100g en moyenne ► 5 cigarettes / jour moins environ 100g ► En moyenne moins 150 à 300g ► Plus de 20 cigarettes moins 450g Jusqu’à -750g si CO > 20ppm BEH2006 Delcroix Gomez, évaluation objective des effets du tabagisme par la mesure du CO
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É TABAC ET GROSSESSE 92 Risque d’enfant mort-né (7,5% MFIU, 4% Morts néonatales) Kallen, 2001 Risque de fente labio-palatine (OR : 1,5-1,7) Risque de cardiopathie congénitale Risque d’hypoplasie du nerf optique Effet dose-dépendant
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ 93 Risque relatif = 2 (en moyenne) Risque relatif = 1,6 (en moyenne si tabac arrêté < 3 mois de grossesse)
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É SUITE DE COUCHES 94 Discret syndrome de sevrage chez le nouveau-né (hyper excitabilité, pleurs, difficultés alimentaires) Allaitement : quantité diminuée d’1/3, qualité du lait non modifiée Nicotine dans le lait maternel : augmenter l’intervalle entre la dernière cigarette et la tétée.
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É NICOTINE GAZEUSE INHALÉE 95 Mouvements spontanés fœtaux (effet de vasoconstriction et diminution de la perfusion utérine) Fréquence cardiaque fœtale de 15%, 10 minutes après une cigarette fumée, pendant 25 minutes Rythme respiratoire fœtal
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 96 La toxicité n’est pas due à la nicotine, mais aux autres produits de la combustion, et surtout au CO
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É POURQUOI LE CO EST TOXIQUE 97 Le CO se fixe sur l’Hémoglobine avec une affinité 200 fois supérieure à celle de l’oxygène Hypoxie chronique chez tous les fumeurs. Se mesure dans l’air expiré (doser de CO) M. Delcroix, La grossesse et le tabac, que sais-je ? PUF 2007 Le fœtus est trop peu oxygéné pendant sa croissance Le taux de CO chez le fœtus est multiplié par deux par rapport à celui de sa mère C. Gomez, 2002
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É L’ARRÊT DU TABAC EN COURS DE GROSSESSE EST EFFICACE 98 Poids de naissance normal Pas de risque accru de prématurité Risque vasculaire réduit pour la mère comme pour l’enfant Arrêt de l’intoxication du fœtus
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LE SEVRAGE TABAGIQUE EST BÉNÉFIQUE À TOUT MOMENT DE LA GROSSESSE 99 Bénéfices de l’arrêt En 48h Normalisation de la croissance fœtale (correction du RCIU) Disparition du CO En 20 min Levée du spasme dû à la nicotine Au bout de 8h Augmentation de l’O² sanguin En 72h Baisse du risque de prématurité de RPM de mort in utéro Delcroix 2007 Grossesse et tabac
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 100 Moins de 20% des femmes enceintes fumeuses ont été interrogées sur leur tabagisme Borgne A. Grangé G. Tabac et grossesse : Peut-on aider les femmes enceintes qui fument ? Revue SF 2003
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É TABAC ET ALLAITEMENT 101 Diminution quantité de prolactine (30 à 50%) ► Montée laiteuse de moindre qualité ► Diminution des graisses, calcium, protéines, lactose Bénéfice de l’allaitement sur le plan nutritionnel, infectieux, allergique, respiratoire et affectif Source : Duc Nguyen, Ivan Berlin 2007 Allaitement maternel chez les femmes fumeuses : connaissances actuelles SFT
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É EN CONSULTATION EN PRATIQUE
  • L A M É D E C I N E D E S A N T ÉL A M É D E C I N E D E S A N T É L’ARRÊT DU TABAC N’EST PAS FACILE SANS AIDE ! LE Y’A QU’À FAUT QUE … UNE IMPASSE!
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É RISQUE DE DE DÉVELOPPER UNE DÉPENDANCE 104Anthony et al (1994) Exp Clin Psychoparmacol. 32% 17% 23% 15% 11% 9% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Dg dépendance (DSM III-R) après usage non médical Tabac Cocaïne Héroïne Alcool Amphétamines Cannabis
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É PATIENT NE SOUHAITANT PAS ARRÊTER EN CONSULTATION
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LE CONSEIL MINIMAL 106Nicomère 2 – Source Conférence Consensus tabac Edimark 1998 p 53 Est-ce que vous fumez ? Est-ce que vous voulez arrêter ? Donnez un document Oui Oui Non Non
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É POPULATION CIBLE ET EFFICACITÉ DU CONSEIL MINIMAL 107 Fumeurs consultants pour autre chose que l’arrêt du tabac. Fumeurs « heureux » en fumant. Fumeurs pas prêts pour l’arrêt. Ne concerne pas le fumeur hospitalisé en réa cardiaque! 1% d’arrêts spontanés, 2% avec le Conseil minimal = 200 000 fumeurs en moins / an en France ! NE PAS S’EN PRIVER Slama. Conférence de Consensus, EDK, Paris, 1 vol. 1998; 178-183
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É PATIENT SOUHAITANT ARRÊTER EN CONSULTATION
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É INFLUENCE DES NEUROMÉDIATEURS 109 DA - plaisir, dépendance - renforcement + envie d’en reprendre Absence de nicotine DA manque besoin d’en reprendre NA - éveil, stimulation centrale, concentration Absence de nicotine NA humeurs , anxiété Effets périphériques, lipolyse donc prise de poids 5HT (sérotonine) - humeur , faim donc prise de poids Absence de nicotine 5HT humeurs , faim donc prise de poids Acétylcholine (Ach) - mémoire Absence de nicotine Ach pb de mémoire GABA - discrète action inhibitrice GABA apaisement (interneuron) Absence de nicotine anxiété
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É ZOOM SUR LES RÉCEPTEURS NICOTINIQUES 110 Un récepteur nicotinique est composé de cinq sous-unités qui possèdent chacune trois domaines transmembranaires (M1, M2 et M3), une large boucle cytoplasmique, un quatrième domaine transmembranaire M4 et une partie carboxyterminale extracellulaire. Les cinq sous-unités forment un canal qui permet le passage des cations. Le récepteur peut être dans un état ouvert ou fermé. Dans le premier cas le pore permet le passage des cations, pas dans le second cas. L'ouverture du canal est provoquée par la liaison d'un ligand endogène, l'acetylcholine, ou exogène comme la nicotine.Travaux de l’équipe du Pr Changeux
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É RÉCEPTEURS NICOTINIQUES ET POLYMORPHISMES 111 SNC ► Sous-unités : α2 à α 10 et β2 à β4 combinaisons multiples ► Neurotransmetteurs endogène : Ach ► nAchR prédominant dans le cerveau : α4β2 très sensible à la nicotine α5α3β4 ; ► facteur de risque pour cancer pulmonaire ► facteur de risque pour la dépendance au tabac
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LA NICOTINE INHALÉE PAR LA FUMÉE : L’EFFET « SHOOT » 112 La cigarette est une « seringue à nicotine ». La nicotine met 7 secondes pour passer des alvéoles au cerveau : shoot 2 fois plus vite qu’une intra veineuse ! ! Un fumeur prend une dizaine de shoots par cigarette : cet effet shoot crée et entretient la dépendance physique La nicotine est apportée lentement par les substituts nicotiniques et n’est donc pas accompagnée de cet effet shoot. Henningfield JE, Tob Control 1998 ; 7 : 281-93.
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LA NICOTINE INHALÉE PAR LA FUMÉE : L’EFFET « SHOOT » 113
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É La prise en charge doit prendre en compte toutes les dimensions de la dépendance TABAC = TRIPLE DÉPENDANCE 114 Dépendance Comportementale ► Conditionnement ► Gestuelle (main, bouche) ► Habitudes Dépendance psychique ► Gestion des émotions avec le « doudou » tabac ► Automédication : antistress, antidépresseur, psychostimulant, ► Recherche du plaisir Dépendance physique (Nicotine)
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É SYNDROME DE SEVRAGE SELON LE DMS IV 115 Présence d’au moins 4 des critères suivants : ► Humeur dépressive, ► Insomnie, ► Irritabilité, frustration, colère, ► Anxiété, ► Difficulté de concentration, ► Agitation, ► Ralentissement du pouls, ► Augmentation de l’appétit et/ou prise de poids rapide ► (Constipation pas dans DSM4). Nicomède. G Lagrue
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LES MÉTHODES DE SEVRAGE TABAGIQUE
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 1 - EVALUATION DU COMPORTEMENT TABAGIQUE 117 Historique du tabagisme (âge de début..) Consommation quotidienne Précédentes tentatives d’arrêt, « béquilles » éventuelles, échecs ? Motivation (Entretien motivationnel) ► Mise en place d’une relation empathique ► Evaluer la motivation, la confiance en soi pour changer ► Travailler l’ambivalence : objectifs-freins ► Faire émerger le discours changement : balance décisionnelle (avantages, inconvénients). ● Evaluation des 3 dépendances
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 118 Besoin physique ● Fagerström ● Honc (ados) Dépendance comportementale ● Échelles analogiques Dépendance psychologique et trb anxio-dépressifs ● DNS ● HAD EVALUATION DES 3 DÉPENDANCES
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É TEST DE FAGERSTRÖM 119Fagerström, traduction par les traducteurs officiels de l’OMS ; JF Etter + conférence consensus 1998
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 120 1bis) Différez-vous volontairement votre 1ère cigarette : oui-non ? 2bis) Combien de temps pouvez- vous rester sans fumer, c’est-à-dire sans ressentir le besoin, sans être nerveux et agité, en restant concentré ? 4bis) Restriction volontaire du nombre de cigarettes ? oui-non 5bis) Après la 1ère cigarette du matin, prenez-vous dans l’heure qui suit une ou plusieurs cigarettes ? oui-non FTND FTCD
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 121
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 122 Besoin physique ● Fagerström ● Honc (ados) Dépendance comportementale ● Échelles analogiques Dépendance psychologique et trb anxio-dépressifs ● DNS ● HAD EVALUATION DES 3 DÉPENDANCES
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É ECHELLES ANALOGIQUES 123
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 124 Besoin physique ● Fagerström ● Honc (ados) Dépendance comportementale ● Échelles analogiques Dépendance psychologique et trb anxio-dépressifs ● DNS ● HAD EVALUATION DES 3 DÉPENDANCES
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É DÉPISTER LA DÉPRESSION Dépister les troubles anxieux et dépressifs. 14 items côtés de 0 à 3. 7 questions se rapportent à l’anxiété (total A) et 7 autres à la dimension dépressive (total D) L’interprétation suivante peut être proposée pour chacun des scores (A et D) : jusqu’à 7 points : absence de symptomatologie 8 à 10 : état anxieux ou dépressif douteux 11 et plus : état anxieux ou dépressif certain Ainsi, pour un score D supérieur ou égal à 8, le diagnostic de dépression peut être envisagé.
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 3 - EVALUATION DU STATUT MICRONUTRITIONNEL 126 A - Dépistage d’un déficit fonctionnel en neuromédiateurs ► DNS
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 2 - EVALUATION DU STATUT MICRONUTRITIONNEL 127 Dépistage d’un déficit fonctionnel en micronutriments et d’un profil susceptible de favoriser la prise de poids à l’arrêt du tabac Fer, Mg, Ac Gras, Vit B QFP disponible sur http://www.societe-micronutrition.ch/professionnels-de-sante/les-outils/
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 3 – PRISE EN COMPTE DES DONNÉES CLINIQUES 128 ATCD cardio-vasculaires, pulmonaires, psychiatriques… Facteurs de risque cardio-vasculaires (HTA,Cho,diabète) Mesures de la TA, poids, tour de taille. Mesures des marqueurs du tabagisme : les CO-testeurs ► Evaluent la puissance d’inhalation ► Valider l’abstinence ► Informer le fumeur sur l’évolution de son intoxication ► Déclencheur motivationnel Il existe de grandes variations de CO, pour un même nombre de cigarettes fumées. En moyenne : 6<CO<15 10 cig/jour 15<CO<25 20 cig/jour 26<CO<50 40 cig/jour
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 3 – PRISE EN COMPTE DES DONNÉES CLINIQUES Mesures des marqueurs du tabagisme : biologiques ► Dosage de la cotinine sanguine, urinaire (systématique en consultation tabaco hospitalière), salivaire (la plus fiable mais pas partout) Biologie usuelle ► (ferritine, TSH, hdl ↘,zinc ↘,vit B, CRP us ) ► Si c’est possible : homocystéine + ↘ VIT C 129
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LES MÉTHODES « CLASSIQUES » LES MÉTHODES DE SEVRAGE
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LES MÉTHODES « CLASSIQUES » 131 TSN Apporte la nicotine : 1) Réduit le craving et le syndrome de manque 2) Réduit l’effet de récompense du tabagisme ● Bupropion ou Zyban : Antidépresseur, inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline 1) Diminuant le craving et le syndrome de manque 2) Diminuant l’effet de récompense du tabagisme ● Varenicline ou Champix : Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques : réduit le besoin impérieux de fumer et les symptômes de manque.
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LES MÉTHODES DE SEVRAGE MICRONUTRITION ET PHYTOTHÉRAPIE
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LES SOLUTIONS EN MICRONUTITION ET PHYTOTHÉRAPIE 133 Déficit en Dopamine Déficit en Sérotonine Rhodiole / Guarana Griffonia Mucuna Céroline Adaptogène Anxiété++ Passiflore / Valériane A adapter aux DNS, HADA adapter aux DNS, HAD
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É PROTOCOLES 134 Ceroline, + Griffonia ADAPTOGENE : ► Anxiolytique ► Antidépresseur ► Améliore les capacités physiques et intellectuelle ► Stimulant physique et intellectuel ► lipolyse Fatigue intellectuelle : concentration, vigilance Stress, anxiété 10 ml/ J - A prendre le matin Déconseillé chez la femme enceinte ou allaitante Irritabilité La faim+++ Pulsions sucrées RHODIOLE GUARANA +
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É PROTOCOLES 135 + Si Anxiété ++ ► Anxiolytiques ► Gabaergiques Si troubles concentration, motivation ++ ► Dopaminergique 5ml du mélance ½ ½ , 1 à 4 fois/jour 1 mois – Renouvelable A adapter en fonction des besoins 5ml à 10 ml par jour pendant 1 mois – Renouvelable
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LA E-CIGARETTE LES MÉTHODES DE SEVRAGE
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LA E- CIGARETTE 137 DANGEREUX, PAS DANGEREUX ? Selon le rapport de l’OFT (office français de prévention du tabagisme) coordonné par le Pr Dautzenberg, la e-cigarette ne contient aucune des 4000 substances toxiques et cancérigènes libérées par la cigarette classique, elle ne présenterait pas de risque pour la santé. Elles libèrent des produits irritants ou classés toxiques mais en quantité le plus souvent moindre que la fumée de tabac. Selon 60M de consommateurs : dans les vapeurs présence de molécules cancérigènes : le formaldéhyde (formol), l’acroléine, l’acétaldéhyde de façon similaire pour certaines e-cigarettes que les cigarettes classiques. Du nickel et du chrome en qtité moindre, de l’antimoine en qtité supérieure.
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LA E- CIGARETTE 138 DANGEREUX, PAS DANGEREUX ? Les 2 composants de base du e-liquide sont le propylène glycol et le glycerol, qui ont pour propriété de former de la vapeur d’eau avec les molécules d’eau contenues dans l’air ambiant. - Usage courant dans l’alimentation, les cosmétiques , les médicaments pour empêcher les produits de se dessécher (ex: le pain de mie, la fumée des spectacles!) La composition des e-liquides affichée n’est pas toujours fiable Prb de traçabilité+++ mais de moins en moins vrai. ABSENCE DE COMBUSTION pour la e-cigarette : le tabac brûle à 850° Combustion = production de CO, goudrons et particules fines Liquide est vaporisé à 60°
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LA E- CIGARETTE 139 DANGEREUX, PAS DANGEREUX ? = 73000 morts/an
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LA E- CIGARETTE 140 COMMENT ÇA MARCHE ? ► Embout pour la bouche ► Réservoir qui contient le e-liquide avec ou sans nicotine et ingrédients : glycérol, propylèneglycol, arômes… ► Réservoir contient un atomiseur qui convertit le e-liquide en vapeurs (en fait aérosols). ► Une batterie
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LA E- CIGARETTE 141 EFFICACITÉ ? Pas suffisamment d’études Etude néozélandaise (the Lancet) ► Sur 657 fumeurs, efficacité similaire au patch de nicotine ► 7,3% des fumeurs ayant testé durant 13 sem ont réussi à cesser totalement de fumer contre 5,8% avec le patch ► 57% de ceux qui ont testé la e-cigarette ont réussi à diviser par 2 ou plus leur consommation de tabac contre 41% de ceux avec le patch.
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É Besoin physique Dépendance comportementale Dépendance psychologique BUPROPION = ZYBAN Varécline = CHAMPIX NICOTINE Toutes formes NICOTINE sous forme deNICOTINE sous forme de gommes, tablettes ou inhalateur Thérapies Comportementales et Cognitives Exercice physique Diététique Relaxation Hypnose, acupuncture,auriculothérapie Micronutrition, phytothérapie Micronutrition, phytothérapie 142 La E-cigarette ?
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É CAS PARTICULIER : LA FEMME ENCEINTE 143 Femme enceinte : ► TCC et approche psychologique en première intention. ► TSN si échec. Femme allaitant : ► TCC et approche psychologique en première intention. ► TSN si échec avec préférence gommes ou cprs après la tétée. ANSM
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É SOLUTIONS POUR PRÉVENIR LA PRISE DE POIDS A L’ARRÊT DU TABAC POIDS ET SEVRAGE TABAGIQUE
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É SOLUTIONS POUR PRÉVENIR LA PRISE DE POIDS À L’ARRÊT DU TABAC Farley et al (2012) Cochrane Database Syst Rev
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LES CONCLUSIONS DE L’ÉTUDE Interventions peu efficaces sur la prévention de la prise de poids ► Suivi diététique individualisé ► TCC - acceptation d’une prise de poids modérée Interventions efficaces à court terme ► Bupropion / TSN / Varenicline Intervention efficace uniquement à long terme ► Exercice physique Pas de solutions « miracle » mais…
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 12 mois NS 1,4 * 1,59 -1,3 2 1,5 1 0,5 0 -0,5 -1 -1,5 NS Fin de traitement 6 mois Prise de poids (kg) INTERVENTIONS DIÉTÉTIQUES – SUIVI DIÉTÉTIQUE INDIVIDUALISÉ
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É TCC - ACCEPTATION DE LA PRISE DE POIDS 12 mois NS 0,13 * 0,74 -0,18 2 1,5 1 0,5 0 -0,5 NS Fin de traitement 6 mois Prise de poids (kg)
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É EXERCICES PHYSIQUES 12 mois -0,25 NS -2,07 * 2 1,5 1 0,5 0 -0,5 -1 -1,5 Fin de traitement Prise de poids (kg)
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É DES PERSPECTIVES PROMETTEUSES, OUI !!!!! E-CIGARETTE ?? SPORT TCC… MICRONUTRITION NUTRITION PHYTOTHERAPIE
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É CONCLUSION 1 - UN PROFESSIONNEL DE SANTÉ DOIT : 151 Toujours interroger un patient sur une éventuelle consommation de tabac Toujours donner un conseil minimal Avoir quelques notions d’EM pour aider les hésitants Connaître les stratégies efficaces à l’arrêt du tabac
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 152
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 153
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 154
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 155
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 156
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 157
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  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 160
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É NICOTINE, CHAMPIX, ZYBAN LES MÉTHODES DE SEVRAGE
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É TSN 162 Apporte la nicotine : 1) Réduit le craving et le syndrome de manque 2) Réduit l’effet de récompense du tabagisme Silagy C et al (2004). Cochrane Database Syst Rev: CD000146 Optimisation des TSN ►Association de TSN ►Augmentation des durées de traitement ►Individualisation des doses Berlin I. Séminaire INSERM 2008Options Patch Absorption lente Gomme, inhalateur, microtablette Absorption intermédiaire Spray buccal, sachets Absorption rapide ≥ 8 semaines
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LES DIFFÉRENTS TIMBRES NICOTINIQUES 163 Patch Patch Patch Nicopatch 21mg/24h 14mg/24h 7mg/24h Nicotinell 21mg/24h 14mg/24h 7mg/24h Nicorette Skin 25mg/16h 15mg/16h 10mg/16h Niquitin 21mg/24h 14mg/24h 7mg/24h
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LES DIFFÉRENTES FORMES ORALES DE TSN 164 Nicorette Gommes 2mg (neutre, fruits, menthe) Gommes 4mg (neutre, menthe) Microtab 2mg (neutre, citron) Inhaleur 10mg Nicopass 1,5mg et 2,5mg cp à sucer Nicotinell 2mg (fruit, menthe) 4mg (fruit, menthe) 1mg et 2mg cp à sucer Nicotinell classic gommes 2 et 4mg Niquitin gommes et cp 2mg à sucer gommes et cp 4mg à sucer Mini cps à 1,5 menthe et cerise Mini cps à 4mg menthe
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É CINÉTIQUE DE LA NICOTINE 165 Nicotine plasmatique ng/ml 25 0 0 30 60 minutes D’après Russel
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É SUBSTITUTS NICOTINIQUES : EXEMPLE DE DOSE INITIALE À PROPOSER 166 Formes orales : gommes 2 ou 4 mg, cp 2 mg, nicorette inhaleur, à laisser à disposition Si le patient n’a pas du tout fumé depuis plusieurs jours, proposer d’abors FO (perte de la tolérance vasculaire à la nicotine) Revoir le patient dans les 48 heures : ► Si persistance de signes de manque : pulsions à fumer, irritabilité, agitation, anxiété… augmenter la dose ► Si apparition de signes de surdosage : aucune envie de fumer, nausées, lipothymies, céphalées, palpitations, diarrhée diminuer la dose
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É SUBSTITUTS NICOTINIQUES : EXEMPLE DE DOSE INITIALE À PROPOSER 167 Formes orales : Nicorette gommes 2 ou 4 mg, Nicorette cp 2 mg, nicorette inhaleur, à laisser à disposition Si le patient n’a pas du tout fumé depuis plusieurs jours, proposer d’abors FO (perte de la tolérance vasculaire à la nicotine) Revoir le patient dans les 48 heures : ► Si persistance de signes de manque : pulsions à fumer, irritabilité, agitation, anxiété… augmenter la dose ► Si apparition de signes de surdosage : aucune envie de fumer, nausées, lipothymies, céphalées, palpitations, diarrhée diminuer la dose
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É MÉTA-ANALYSE DE FIORE (JAMA 2000;283:24) TRAITEMENT DE SUBSTITUTION NICOTINIQUE ET TCC 168 N = 5098 (pourcentage d’arrêt à 3 mois) Timbre nicotine Timbre placebo Timbre seul 27,1 13,1 Timbre + TCC 41,4 20 Consultation de suivi < 6 mois 25,3 10,8 Consultation de suivi > 6 mois 41,5 20,9
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É SYMPTÔMES DE SURDOSAGE EN NICOTINE (PLUS RARES QUE LES SOUS DOSAGES) 169 Aucun symptôme de sevrage, absence totale de besoin de fumer. Dès le premier jour : ► Nausées, lipothymies ► Palpitations, céphalées ► Bouche « pâteuse » (comme si j’avais trop fumé) ► Insomnie sévère ► Diarrhées Diminution des doses disparition des troubles G. Lagrue
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É CARACTÉRISTIQUES DU SYNDROME DE SEVRAGE 170 Pulsion à fumer (par ondes), nervosités, irritabilités corrélées à l’absence d’apport de nicotine. Les premiers jours parfois difficultés de concentration qui finissent par disparaître. Un apport suffisant de substituts nicotiniques réduit le syndrome de sevrage +++ G. Lagrue
  • L A M É D E C I N E D E S A N T ÉL A M É D E C I N E D E S A N T É LE ZYBAN® (BUPROPION LP)
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É BUPROPION (BUP) 172 Antidépresseur, inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline : agit en 1) Diminuant le craving et le syndrome de manque 2) Diminuant l’effet de récompense du tabagisme Options Monter à 300mg par jour 150 mg/j, si effets secondaires ≥ 8 semaines Hugues J et al (2004). Cochrane Database Syst Rev. CD000031 Zyban® (Summary of Product Characteristics), 2009. GlaxoSmithKline, Uxbridge, UK.
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É EFFETS INDÉSIRABLES 173 Fréquences Types (liste non exhaustive) > 1/100 Fièvre, sécheresse de bouche, nausées, vomissements, insomnie, céphalées, éruption cutanée, urticaire… > 1/1000 et < 1/100 Douleur thoracique, asthénie, tachycardie, élévation TA, confusion, anorexie, acouphènes… > 1/10 000 et < 1/1000 HypoTA, réactions d’hypersensibilité, syncope, œdème de Quincke, dyspnée = 1/1000 Epilepsie
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É CONTRE-INDICATIONS DU ZYBAN 174 Hypersensibilité au Bupropion Trouble convulsif évolutif Antécédent convulsif Tumeur du SNC En cours de sevrage alcool En cours de sevrage BZD Boulimie et anorexie diagnostiquées (actuelles ou passées) Insuffisance hépatique sévère Association aux IMAO Trouble bi-polaire Grossesse et allaitement Moins de 18 ans
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É PRÉCAUTIONS D’EMPLOI 175 1. Médicaments baissant le seuil épileptogène 2. Médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP2D6 du cytochrome P450 (ex : désipramine, imipramine, rispéridone, métoprolol…) 3. Insuffisance hépatique, Insuffisance rénale 4. Sujet âgé 5. Diabète type I et II Préconisation de Deuxième intention
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É ZYBAN EN PRATIQUE : LA POSOLOGIE EN 3 POINTS CLEFS 176 7 à 9 semaines S0 S1 S2 J1 J6 J7 1 cp par jour 1 cp matin et soir, avec un intervalle de plus de 8h ConsommationConsommation de tabac
  • L A M É D E C I N E D E S A N T ÉL A M É D E C I N E D E S A N T É LE CHAMPIX® (VARÉNICLINE)
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LA VARÉNICLINE : MÉCANISME D’ACTION 178 Spécifiquement développé pour le sevrage tabagique Un double mécanisme d’action ► Effet agoniste partiel : réduit le besoin impérieux de fumer et les symptômes de manque. ► Effet antagoniste : réduit les effets de récompense et de renforcement du tabagisme.
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LES EFFETS INDÉSIRABLES 179 Nausées (30 à 52% des cas) Insomnies (14%) Rêves anormaux (13%) Céphalées (13%) Prise de poids (2,29 vs 1,52 sous placebo) Peu fréquents : fibrillation auriculaire, troubles hépatiques…
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É CI ET PRÉCAUTIONS D’EMPLOI 180 CI pendant une Grossesse : passe dans le lait maternel Adolescent : CI chez les moins de 18 ans Insuffisant rénal : réduction des doses Association avec la Cimétidine : augmentation des concentrations de la Varénicline augmentée de 29% Conducteur de véhicules (risque de somnolence) Association avec TSN déconseillée Pas d’études chez les patients épileptiques Pas d’études avec l’alcool Des cas d’IDM ont été signalés depuis commercialisation
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É EFFETS INDÉSIRABLES PSYCHIATRIQUES DE LA VARÉNICLINE 181 Dépression Idées suicidaires et tentatives de suicide Troubles des conduites Agitation
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É EN PRATIQUE 182 En pratique, le fumeur fixe une date pour arrêter de fumer, le traitement doit débuter 1 à 2 semaines avant cette date Dose recommandée : 1 mg 2x/j après 1 semaine de titration Modalité d’administration : ► J1 à J3 : 0,5 mg 1x/j ► J4 à J7 : 0,5 mg 2x/j ► J8 à fin du trt : 1 mg 2x/j Durée du traitement : 12 semaines
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LES ECHECS AU SEVRAGE 183 A court terme : ► Syndrome de sevrage ► Stress aigu ► Prise de poids ► Baisse de la motivation A moyen et long terme : ► Co-morbidité psychologique : troubles anxieux et/ou dépressifs ► Circonstances comportementales et cognitives ► Perte de la motivation Lagrue G. Dupont P. Les rechutes après sevrage tabagique. Revue du Praticien, médecine générale, 2003 ; 599 : 67-70
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 184 Egalement disponible : un flacon de 56 comprimés dosées à 0,5 mg CHAMPIX® : Résumé des caractéristiques produit
  • L A M É D E C I N E D E S A N T ÉL A M É D E C I N E D E S A N T É UN MICROBIOTE AU TOP CONTRE L’OBÉSITÉ, UN CHALLENGE DE POIDS DR. LAURENCE BENEDETTI MÉDECIN GÉNÉRALISTE DU DE NUTRITION, DIU DE MICRONUTRITION, DIU DE TABACOLOGIE ET SEVRAGE TABAGIQUE
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É « MICROBIOTE ET OBÉSITÉ…» C’est pas de ma faute, c’est mon microbiote… 186
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É QUI ES-TU ? OÙ ES- TU ? QUE FAIS-TU ? Un organe à part entière ► 100 000 Milliards de bactéries (1014) ► 10 à 100 fois les cellules de notre corps ► 1-2 kgs soit 40% du poids fécal + 99% des bactéries du microbiote sont anaérobies ► Techniques classiques de mise en culture ne sont pas applicables, la majorité des bactéries se développent en l’absence d’oxygène ► Nouvelles méthodes de biologie moléculaire basées sur l’ARN ribosomique 16S permettent de mieux étudier la composition du microbiote 187
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É COMPOSITION DU MICROBIOTE Parmi les espèces bactériennes : ► 99% = Bactéries anaérobies strictes = Microbiote dominant - appartiennent à 3 phylas ► Microbiote sous dominant = bactéries anaérobies facultatives FIRMICUTES BACTEROIDETES MICROBIOTE DE PASSAGE ACTINOBACTÉRIES Eubacterium Faecalibacterium Clostridium Bacteroides Bifidobacterium Streptococcus Levures B. alimentaires MICROBIOTE DOMINANT PROTÉOBACTÉRIES VERRUCOMICROBES Enterobacteriacae E.Coli Akkermansia sp. MICROBIOTE SOUSDOMINANT 188
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É UN MICROBIOTE PROPRE À CHACUN 1500 à 2000 espèces bactériennes (on en héberge chacun 160 à 200) 1/3 communes à tous, 2/3 propres à chacun Microbiote unique pour chacun en terme de combinaisons d’espèces L’analyse des gènes des bactéries du MB (métagénome) a permis d’étudier les fonctions du MB et de revisiter le rôle clé du MB ► 150 X le génome humain ; ► activité métabolique aussi importante que celle du foie Chaque individu dispose d’un « code barre » bactérien unique 189
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É UNE GRANDE DIVERSITÉ DÉPENDANTE… Facteurs génétiques et épigénétiques : MB de deux jumelles différent des parents différent de deux personnes non apparentées mais plus proche de celui des parents Facteurs environnementaux : Dans l’assiette : ● BACTEROIDES : alimentation carnée et riche en AGS ● RUMINOCOCCUS : alcool et AGPI ● PREVOTELLA : alimentation riche en sucre 190
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É UNE GRANDE DIVERSITÉ DÉPENDANTE… Géographie : Le lieu de naissance influence le MB* : Le MB de nourrissons européens de 6 sem diffère entre ● Pays du Sud (E, I) : prédominance Bacteroides ● Pays du Nord ( D,GB,S) : prédominance Bifidobactéries *(Fallani M, Young D, Scott J et al; intestinal microbiota of 6 week old infants across europe : geographic influence beyong delivery mode, breast-feeding, and antibiotics; Pediatr gastroenterol nutr 2010;51(1):77-84) 191
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É UNE GRANDE DIVERSITÉ DÉPENDANTE… Age : Firmicutes / Bactéroides Adulte sain (20-50 ans) Adulte âgé ( 70-90 ans) Nourrisson (6 à 10 mois) 10 /1 5/1 5/1 192
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LE MICROBIOTE INTESTINAL EN « EUBIOSE »… Maintien de l’intégrité des jonctions serrées Maturation du TD Épaisseur muqueuse Taille villosités Production mucus Vascularisation Maturation du SII Effet barrière Molécules Signal expression des gènes Fonctions métaboliques essentielles à la digestion Fermentation des substrats non digérés AGCC i Nutriments, carburant Impliqués ds récup énergie 193
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É MICROBIOTE « ÉQUILIBRÉ » OU EUBIOSE ETAT DE SANTÉ MICROBIOTE « DÉSÉQUILIBRÉ » OU DYSBIOSE ETAT PATHOLOGIQUE La dysbiose se définit comme un déséquilibre qualitatif et/ou quantitatif du microbiote intestinal. DE L’EUBIOSE À LA DYSBIOSE STYLE DE VIE Alimentation Stress COLONISATION PRÉCOCE Naissance en hôpitaux Expositions altérées aux microbes PRATIQUES MÉDICALES Vaccination Antibiotiques Hygiène GÉNÉTIQUE DE L’HÔTE Mutations de NOD2, IL23R, ATG16L et IGRM Round et Mazmanian, 2009 194
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É MICROBIOTE INTESTINAL EN DYSBIOSE Métagénomique ALLERGIES (ENFANTS) MICI OBÉSITÉ DT2 SD MÉTABOLIQUE TFIDIARRHÉES INFECTIEUSES 195
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LES ÉTUDES A- RÔLE DE LA COMPOSITION DU MB SUR L’OBÉSITÉ ? 1) Microbiote « pauvre », Microbiote « riche » ► Deux études menées, une par le consortium international METAHIT, l’autre par le consortium français MicroObes ► Analyse du génome bactérien par la métagénomique de 341 personnes parmi lesquelles 134 non obèses et 207 obèses. 1/4 possèdent un MB « pauvre » en espèces bactériennes, moins diversifié. Le groupe déficitaire comprend plus d’obèses (80%) Dans le groupe « pauvre »: risque accru d’obésité, DT2, de dyslipidémies, d’inflammation de bas grade, de maladies cardiovasculaires… Chez les personnes obèses du groupe « pauvre », 8 espèces bactériennes sont manquantes, les espèces de bactéries productrices de butyrate. Cotillard et al. 2013.Nature,500 (7464)-585-8. Le Chatellier et al.2 013 Nature 500(7464)-541-6 196
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LES ÉTUDES 1) MICROBIOTE « PAUVRE », MICROBIOTE « RICHE » Habitudes alimentaires du groupe « pauvre » : moins de fruits, légumes, poissons. L’instauration d’un régime hypocalorique, riche en protéines et en fibres sur 6 sem : ● augmentation de la richesse bactérienne ● diminution du poids, de la masse grasse ● amélioration de paramètres biologique (triglycérides, Homa, CRP US) Il existe un lien étroit entre la richesse en certaines bactéries intestinales et le statut métabolique de l’individu; Voie ouverte au diagnostic des individus à risque et à une intervention par des recommandations nutritionnelles. Cotillard et al. 2013.Nature,500 (7464)-585-8. Le Chatellier et al.2 013 Nature 500(7464)-541-6 197
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LES ÉTUDES 2) MODIFICATIONS QUALITATIVES DU MICROBIOTE Rôle du Ratio Firmicutes/Bacteroidetes ► Chez les souris et confirmée chez les êtres humains* ► Dans cette étude la perte de poids induite par un régime hypocalorique (diminution des lipides et des glucides) permet le retour à un rapport F/B équivalent à celui des sujets minces. ► A partir de 6% de perte de poids chez individus obèses, on observe une modification de l’équilibre Firmicutes/Bactéroidetes Firmicutes / Bactéroides Adulte sain (20-50 ans) Obésité 10 /1 100/1 * Ley RE.TURBAUGH PJ,KLEIN S, GORDON JL. Microbial ecology: human gut microbes associates with obesity .Nature,2006,444:1022-1023. 198
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LES ÉTUDES 2) MODIFICATIONS QUALITATIVES DU MICROBIOTE Evolution du Ratio Firmicutes/Bacteroidetes ► chez des obèses morbides avant et après « Bypass » Firmicutes/ Bacteroidetes Avant Bypass 3 mois après 6 mois après Personne mince 121 ± 28/ 1 12 ± 6 / 1 21 ± 8 /1 11 ± 04, /1 K.Clément, La Pitié Salpêtrière, Paris 199
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LES ÉTUDES 2) MODIFICATIONS QUALITATIVES DU MICROBIOTE Bifidobactéries (phyla Actinobacteries) ► Bifidobactéries plus basses chez patients obèses, et DT2 que les minces* ► Le taux de bifidobacteries chez le BB est inversement corrélé avec l’apparition de surpoids a l’adolescence = facteur prédictif de l’obésité ?** ► Staphylococcus aureus 2X plus bas quand maintien poids normal** * Schwiertz A.Taras D.Schafer K et al. Microbiota and SCFA in lean and overweight healthy subjects.Obesity (Silver Spring) 2010,18:190-195 * Wu X,Ma C.Han L et al. Molecular characterisation of the faecal microbiota in patients with type diabetes.Curr Microbiol,2010,61:69-78 ** Kalliomaki M,Collabo MC,Salminen S et al (2008) Early differences in faecal microbiota composition in children may predict overweight.Am J Clin Nutr 87:534-8 200
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É LES ÉTUDES 2) MODIFICATIONS QUALITATIVES DU MICROBIOTE Akkermansia muciniphila ► Vit dans le mucus rôle dans le maintien de la fonction barrière. ► 100 X moins présentes dans l’intestin de souris obèses et diabétiques. ► Il existe une relation inverse entre le nombre d’AM dans l’intestin et le poids corporel de l’homme. ► L’administration d’AM vivante à des souris obèses et diabétiques permet une diminution des paramètres pondéraux, lipidiques et inflammatoires = nouvelle piste intéressante* * Pr Cani. louvain drug ressearch institute de l’ucl 201 VERRUCOMICROBES Akkermansia sp.
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É « MICROBIOTE ET OBÉSITÉ…» B- CAUSE OU CONSÉQUENCE ? ► Il existe un dialogue entre le MB et l’hôte ► Il existe un lien étroit entre la richesse en certaines bactéries intestinales et le statut métabolique de l’individu. Une flore appauvrie est-elle la cause ou la conséquence des troubles métaboliques ? 202
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É B- CAUSE OU CONSÉQUENCE ? 1) Transplantations fécales en faveur d’un rôle causal? Souris « mince » Receveuse axénique Turnbaugh PJ,Ley RE, Mahowald MA,Gordon Jl. An obesity-associated gut microbiome with increased capacity for energy harvest,Nature 2006;444(7122;1027-31. Souris obèse SOURIS MINCE Microbiote de souris obèse Microbiote de souris mince Le microbiote des individus obèses plus efficace à extraire l’énergie à partir d’un régime nutritionnel donné 203
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É Backhed et al PNAS 2007 Rabot et al FASEB J 2010 Fleissner et al Br J Nutr 2010Ding et al PLOS one 2010 CAUSE OU CONSÉQUENCE 2) TRANSPLANTATIONS FÉCALES EN FAVEUR D’UN RÔLE CAUSAL ? Souris conventionnelle (i.e., avec microbiote) Poids du corps Masse graisseuse tolérance au glucose Régime riche en graisse Souris axénique (i.e., sans microbiote) = Poids du corps = Masse graisseuse et = tolérance au glucose Le microbiote récupère l’énergie Sans microbiote pas de récupération de l’énergie 204
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É « PASSE TON MICROBIOTE À TON VOISIN! » Transplantations fécales (étude FATLOSE*) ► Etude réalisée au Pays Bas ► 18 hommes sd métabolique, IMC ≥ 30 transplantés par : 1. Matières fécales allogènes de donneurs masculins IMC ≤ 23 2. Leurs propres matières fécales Au bout de 6 sem amélioration de la sensibilité à l’insuline hépatique et périphérique dans le groupe 1. Rien dans le groupe 2 Attribuée à la production intestinale de butyrate observée.* * Vrieze A et al.Gastroenterology, 2012,149:913-6 205
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É ↑ AcƟvité de la LPL ↑ inflammaƟon ↓ sensibilité à l’insuline ↑ AcƟvité de la LPL Accumulation des AG ↑ inflammaƟon ↑ lipogenèse ↑ inflammaƟon ↑ stéatose ↓ sensibilité à l’insuline Modification de la flore ↓ régulation FIAF AGCC Acétate Propionate Butyrate Fermentation des glucides non digerés Utilisés comme Substrats lipogéniques Épargneurs d’énergie FIAF : fast induced adipose factor LPL : lipoprotéine lipase (Adapté de Delzenne et Cani, 2009) 1-Utilisé comme carburant bruleur d’énergie 2-xCellules L : GLP1 ↑satiété C- RENTABILITÉ ÉNERGÉTIQUE DES ALIMENTS ? 206
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É DYSBIOSE ↑ inflammaƟon ↓ sensibilité à l’insuline ↑ infiltraƟon des macrophages ↑ inflammaƟon ↑ lipogenèse ↑ inflammaƟon ↑ stéatose ↓ sensibilité à l’insuline Augmentation de la perméabilité Cytokines inflammatoires inflammation métabolique repercutée sur organes ID Bactéries Gram- Endotoxines ↑ D- LIEN ENTRE LE MB ET INFLAMMATION ASSOCIÉE À L’OBÉSITÉ ? (DNI -Creely et coll 2007)(Adapté de Delzenne et Cani, 2009) 207
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É Muccioli et al Mol Syst Biol 2010 Geurts et al Front Microbiol 2011 E-SYSTÈME ENDOCANNABINOÏDE ET PERMÉABILITÉ AUX LPS Etudes in vivo et in vitro démontrent que le récepteur CB1 est impliqué dans le contrôle de la perméabilité intestinale. Et exerce un rôle clé dans l’interaction du MB et le développement du tissu adipeux (lipogenèse). 208
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É INTESTIN, 2ÈME CERVEAU Notre intestin contient 200 Millions de neurones = cerveau d’un chien ou d’un chat. Il existe une conversation secrète entre l’intestin et le cerveau Si le stress influence notre intestin, on découvre aujourd’hui que l’inverse est vrai 95% de notre sérotonine est synthétisée au niveau de l’intestin Notre 2ème cerveau joue avec nos émotions, et peut-être notre personnalité et nos choix? . Otites Asthme allergique 209
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É INTESTIN, 2ÈME CERVEAU Souches probiotiques capables de synthétiser différents neurotransmetteurs (Sérotonine, Dopamine, GABA). Dinan et al., 2013, Biol Psychiatry. 74: 720-726. Prise de yaourts supplémentés en probiotiques Meilleure gestion des émotions et de l’agressivité Tillisch K. et al. Gastroenterology. 2013 Jun;144(7):1394-1401 Diminution de la richesse du microbiote intestinal chez des enfants autistes et diminution de la sévérité de l’autisme après complémentation probiotique Kang et al., 2013, PLoS One, 8(7) ; West et al., 2013, J Prob Health, 1(1). Otites Asthme allergique MICROBIOTE MUQUEUSE SYSTÈME IMMUNITAIRE 210
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É REGARDER et SOIGNER l’intestin pour soigner la TÊTE et l’OBESITE DES PROBIOTIQUES AUX PSYCHOBIOTIQUES 211
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É MODULATION NUTRITIONNELLE DU MB. MODE D’EMPLOI. Il existe un dialogue entre le MB et l’hôte Il existe un lien étroit entre la richesse en certaines bactéries intestinales et le statut métabolique de l’individu. Inflammation à bas bruit Altérations de la barrière intestinale Thèse de la récupération énergétique Cibles d’intervention 212
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É MODULATION NUTRITIONNELLE DU MB. MODE D’EMPLOI. L’idée : Moduler la composition et/ou l’activité du MB = Nouvelle voie de développement thérapeutique Prébiotiques, Probiotiques, Alimentation 213
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 1- PRÉBIOTIQUES ET PROBIOTIQUES Prébiotiques : « ingrédients alimentaires non digestibles qui stimulent de manière sélective au niveau du côlon la multiplication ou l’activité d’un ou d’un nombre limité de groupes bactériens susceptibles d’améliorer la physiologie de l’hôte » Probiotiques : sont des micro-organismes vivants qui lorsqu’ils sont consommés en quantités adéquates, produisent un bénéfice pour la santé de l’hôte LES FRUCTANES : Inuline et FOS (Fructo-oligosaccharides) Extraction à partir de la racine de chicorée Inuline FOS Hydrolyse DP : 8 à 60 DP : 2 à 7 LES GALACTO-OLIGOSACCHARIDES : Synthèse enzymatique à partir du lactose 214
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 2- LES ÉTUDES Chez des animaux obèses : la supplémentation orale en fructanes de type inuline augmente la proportion de bifidobactéries ainsi que la production d’hormones sécrétées par les cellules L intestinales, le GLP1, le GLP2 et le peptide YY. ► Le GLP1, incrétine, stimule la sécrétion d’insuline, supprime celle du glucagon (« Byetta like ») résistance hépatique à l’insuline et satiété. ► Le GLP2 améliore l’integrité de la muqueuse intestinale endotoxémie métabolique inflammation.* * Cani PD,Possemiers S.Van de WT et al. Change in gut microbiota control inflammation in obese mice through a mechanism of postprandial inflammation.Am J Clin Nutr 2007;86:1286-92 Muccioli GG, Naslain D, Backhed F, et al. The endocannabinoid system links gut microbiota to adipogenesis.Mol Syst Biol 2010;6:392. 215
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 2- LES ÉTUDES Chez l’homme : ► Modulation de la sécrétion des incrétines par des prébiotiques (fructane de type inuline) démontrée : glycémie et satiété des sujets sous prébiotiques. ► Perte de poids partielle observée avec les prébiotiques chez patients obèses, résultats moins nets chez le diabétique. Cani PD,Lecourt E, Dewulf EM, et al. Gut micribiota fermentation of prebiotics increases satietonic and incretin gut peptide production with conséquence for appétits sensation and glucose response after a meal.Am J Clin Nutr 2009;90:1236-43. 216
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É MODULATION NUTRITIONNELLE DU MB. MODE D’EMPLOI. En consultation Distinguer Patient obèse sans intestin irritable Patient obèse avec intestin irritable ► j’ai mal au ventre ► je ballonne ► j’ai des gaz ► j’alterne diarrhée, constipation. 217
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É MODULATION NUTRITIONNELLE DU MB. MODE D’EMPLOI. 1) Patient obèse sans intestin irritable ► Dans l’assiette : Introduire des aliments riches en fructanes (selon l’étape): bananes, topinambours, salsifis, pissenlit, asperge, poireaux, artichaut ,oignons, échalotes… ► BIOFILM : 1 sachet par jour (pendant un repas) 3 g de FOS 3 g d’INULINE 218
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É MODULATION NUTRITIONNELLE DU MB. MODE D’EMPLOI. 2) Patient obèse avec intestin irritable ► Dans l’assiette : Régime d’épargne digestive Objectifs ► Diminuer l’inflammation digestive ► Favoriser la cicatrisation de la muqueuse intestinale Principes ► Limiter au maximum sans les exclure les produits laitiers de vache ► Limiter sans les exclure les aliments riches en gluten ► Consommer des fruits et légumes cuits exclusivement. Pas de crudités. Eviction de certains fruits : agrumes, kiwis, prunes, pruneaux , melon… Eviction de certains légumes : famille des choux, légumes riches en fructanes au départ (topinambours, salsifis, asperges, artichauts, oignons..), légumes secs ou légumineuses (sauf en purée) Eviter pain complet, pates completes, riz complet…; Eviter thé, café fort, boissons alcoolisées. 219
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É MODULATION NUTRITIONNELLE DU MB. MODE D’EMPLOI. 2) Patient obèse avec intestin irritable En complémentation : LACTIBIANE Tolérance : 1 gélule/jour le matin à jeun... + PERMEALINE Intégral : ½ stick par jour (à commencer au bout de 15 jours) 220
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É PERMEALINE INTÉGRAL Fibres (6,9g) : ► Inuline (4,4g) ► Dextrine de maïs (2,5g) L-glutamine (2,5 g) Extrait de thé vert (216 mg) Zinc (7,5 mg / 75% AJR) Vitamine A (400µg ER / 50% AJR) Edulcorant : stevia NOUVELLE FORMULE (ANALYSE NUTRITIONNELLE PAR STICK DE 12G) Rôle sur l’inflammation et la production d’IL-10 et IgAs Bonne tolérance digestive 221
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É CONCLUSION Dans Les Misérables, Victor Hugo décrivait les égouts de Paris : « Ces fétides écoulements de fange souterraine,… savez-vous ce que c’est ? C’est de la prairie en fleur, c’est de l’herbe verte… c’est du sang chaud dans vos veines, c’est de la santé, c’est de la joie, c’est de la vie… » La science nous l’enseigne aujourd’hui…. 222
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É Cas cliniques
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É ANTECEDENTS : - Personnels : - -Familiaux : thyroide mère, DND père TRAITEMENT: Mirena , Sport: badminton mais bon… , Tabac : 5 à 7/jr 1m 62 P: 98,6 IMC: 37,6 Mg: 41,3 (41,9) Mm:54,4 Mh: 40,9 ECW/TBW:46,5% + TxMv: 11+ T 114/116 mesure CO : 8 Consultation 2 : Fagerstrom 4 = faiblement dependant à la nicotine Nelly , 43 ans, Secrétaire Motif de consultation : A pris du poids après ses 2 grossesses puis régulièrement . A fait Weight Watcher a perdu 15 kilos en a repris 5 . Avait lâché car période de vacances puis démotivée. Aimait bien le suivi très régulier mais pas le coté voyeuriste.Ne peut plus se voir dans une glace, difficultés à se déshabiller devant son mari , essoufflée aussi , mais dès prb saute sur le sucré. Motivation 7 car se met la barre trop haute et peu d’idées pour varier les menus et se lasse. Veut perdre tranquille Fume 5 à7 cigarettes par jour et ne veut pas arrêter car peur de grossir
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É QFP - NELLY 225
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  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 230 Evaluez par une note de 0 à 10 les raisons qui vous poussent à fumer. Lisez chaque proposition et entourez le chiffre qui correspond à votre réponse : 0 signifie « jamais » et 10 signifie « toujours » Je fume… Parce que c’est un geste automatique : 0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10 Par convivialité : 0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10 Pour le plaisir : 0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10 Pour combattre le stress : 0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10 Pour mieux me concentrer : 0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10 Pour me soutenir le moral : 0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10 Pour ne pas grossir : 0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É Propositions ? 1- QFP , décryptage 2- Tabagisme? 3- Motivation : souhaits, freins? 4- Attentes ? 5- Programme alimentaire? Tabac? 6- Quelle complémentation?
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É ANTECEDENTS : - Personnels : ligaments croisés genou droit - Familiaux : Diabète NI ( grd père) TRAITEMENT: rien , Sport: - , Tabac : 3 à 4 par jour pas le WE 1m 67 P: 114,8 IMC: 41,2 Mg: 40,2 (35%) Mm: 70,9 (N 59,2) Mh: 56,8 ECW/TBW:41,2% TxMv: 21 T 132/118 cou: 46 mesure CO : 4 Consultation 2 : Fagerstrom 2 = pas dependant à la nicotine Thierry , 52 ans, ingénieur logistique Motif de consultation : veut perdre les 25 kilos qu’il a pris progressivement depuis son mariage avec une irlandaise. A arrêté le foot il ya un an à cause d’une rupture des ligaments croisés + 5 kilos, veut perdre du poids pour ses genoux et se sentir mieux physiquement, moins lourd. Motivation 8 , gourmand, aime manger, rentre tard le soir et peu de temps pour cuisiner. Veut qq chose de rapide au départ pour le soulager vite puis tranquille. S’occupe de logistique ds une société de communication. Travail très stressant depuis 2 ans. Appareillé pour les apnées.
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É Hg 15,3 g ,Gly: 1,02, HgG : 6,2,Vs nl, CRP nl, Ac.U.: 47, creat: 7, Tri: 1,5,CT: 2,13 , Ldl: 1,6, Hdl: 0,36, Ferr: 264, Transa: 20,27,TSH 2,07, Vit D 17 Bilan biologique
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É V- Cas cliniques QFP de Thierry
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É V- Cas cliniques QFP de Thierry
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É V- Cas cliniques QFP de Thierry
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  • L A M É D E C I N E D E S A N T É V- Cas cliniques QFP de Thierry
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É 239 Evaluez par une note de 0 à 10 les raisons qui vous poussent à fumer. Lisez chaque proposition et entourez le chiffre qui correspond à votre réponse : 0 signifie « jamais » et 10 signifie « toujours » Je fume… Parce que c’est un geste automatique : 0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10 Par convivialité : 0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10 Pour le plaisir : 0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10 Pour combattre le stress : 0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10 Pour mieux me concentrer : 0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10 Pour me soutenir le moral : 0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10 Pour ne pas grossir : 0____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É Propositions ? 1- QFP , décryptage 2- Tabagisme? 3- Motivation : souhaits, freins? 4- Attentes ? 5- Programme alimentaire, tabac? 6- Quelle complémentation?
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É ANTECEDENTS : - Personnels : rien - Familiaux : Diabète NI ( mère) TRAITEMENT: Pilule , Sport: 2h zumba , Tabac : - 1m 68 P: 83,9 IMC: 29,7 Mg: 32,4 Mm:28,4 Mh: 37,6 ECW/TBW:43,5% TxMv: 6 T 101/109 Aurore, 28 ans, Programmeuse informatique Motif de consultation : depuis la puberté, prend régulièrement du poids, mange mal, fast food, pizza par flemme de faire à manger, sort bcp. Mais là ne peut plus se voir devant une glace. Et depuis qq temps ronfle un peu! Se sépare de son copain. Très décidée à changer de vie. Veut réapprendre à manger et pouvoir remettre de jolis sous vêtements. Motivation 10. Veut perdre vite au départ et prendre son temps pour stabiliser.
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É NL, Ferritine 60, TSH 2,4, Tri : 1,6, Vit D:15 Bilan biologique
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É V- Cas cliniquesQFP - Aurélie
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É V- Cas cliniques QFP - Aurélie
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É V- Cas cliniques QFP - Aurélie
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É V- Cas cliniques QFP - Aurélie
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É V- Cas cliniques QFP - Aurélie
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É Propositions ? 1- QFP , décryptage 2- Personnalité? 3- Motivation : souhaits, freins? 4- Attentes ? 5- Programme alimentaire? 6- Quelle complémentation?
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É ANTECEDENTS : - Personnels : 2 césariennes, chirurgie esthétique des seins -Familiaux : Valvulopathie ( mère) TRAITEMENT: rien , Sport: déteste! , Tabac : - 1m 53 P: 59,1 IMC: 25,1 Mg: 19,3 (32,7%) Mm:37,8 Mh: 28,1 ECW/TBW:45,9% + TxMGvi: 7 os :2 + Prot: 9,7 + T 92, 100 Marie, 58 ans, secrétaire Motif de consultation : A pesé très longtemps 46 kilos et depuis qq années prend 3 kilos par an, a fait du 36 ou 38 très longtemps et là est « boudinée » ds le 40 et doit mettre du 42!.. Prend tout sur le ventre depuis la ménopause. Fait des apnées mais pas suffisamment pour être appareillée mais a de gros « coups de pompe » après le déjeuner et ds la journée, c’est aussi pourquoi elle souhaite perdre 10kilos, mais tranquille car elle vit seule et ne souhaite pas se priver qd elle voit ses amis le WE. Motivation 8 car dès soucis se jette sur le sucré. D’ailleurs elle mange des Lindor ds la matinée et ds l’après midi.Mange en petites quantités. Se pèse 3 fois par jour!
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É Cho: 3,30g, Tri 1,01, Hdl:0,62, LDL:2,48, TSH 3,75 Bilan biologique
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É V- Cas cliniques QFP - Marie
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É V- Cas cliniques QFP - Marie
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É V- Cas cliniques QFP - Marie
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É V- Cas cliniques QFP - Marie
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É V- Cas cliniques QFP - Marie
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É Propositions ? 1- QFP , décryptage 2- Personnalité? 3- Motivation : souhaits, freins? 4- Attentes ? 5- Programme alimentaire? 6- Quelle complémentation?
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É ANTECEDENTS : - Personnels : DNI, cholesterol -Familiaux : Surpoids TRAITEMENT: Metformine 850 x3, Lescol 40: 1jr sur 2 , Sport: footing mais tres irrégulier car « flemmard » , Tabac : - 1m 78 P: 80 IMC: 25,2 Mg: 17 (21,2) Mm:59,9 Mh: 43,3 ECW/TBW:42,7% TxMv: 11+ T 94,5/93 Michel, 60 ans, Pilote de ligne Motif de consultation : veut perdre 4 kilos , pour retrouver du « peps » et améliorer son bilan biologique. Prb de diarrhée, mycoses à repétition (prépuce,ongle), herpes labial à répétition. Trb de la libido. Aime la bonne cuisine et cuisine. Motivé 9 . Veut perdre tranquille et plutôt rééquilibrer ses repas car décalé avec les grds courriers.
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É HG 15,1g,CRP nl, Creat 11,Gly 1,47+, Hhglyc 7+ cho 2,28, HDL 0,57, LDL 1,46 Tri 1,24 Ac U 60 Transa 23,24 Vit D 22 Bilan biologique
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É V- Cas cliniques QFP Michel
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É V- Cas cliniquesQFP - Michel
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É V- Cas cliniquesQFP - Michel
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É V- Cas cliniquesQFP - Michel
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É V- Cas cliniquesQFP - Michel
  • L A M É D E C I N E D E S A N T É Propositions ? 1- QFP , décryptage 2- Personnalité? 3- Motivation : souhaits, freins? 4- Attentes ? 5- Programme alimentaire? 6- Quelle complémentation?