Tout ce qui bouge n'est pas du TDA/H: Autres conditions pouvant se manifester en inattention - Le TDA/H à travers les âgesHôpital Rivière-des-Prairies - 18 septembre 2013

Hôpital Rivière-des-Prairies
Mercredi le 18 septembre 2013
8h30 à 16h30

2
Objectifs généraux du colloque :
1. Permettre aux participants de procéder au dépistage précoce du TDA/H, de
pouvoir en reconnaître les symptômes et de recommander les interventions
multimodales appropriées pour améliorer la qualité de vie des personnes de
0-12 ans atteintes de ce trouble.
2. Soutenir les médecins omnipraticiens à poser le diagnostic de TDA/H à l’aide
d’un outil reconnu.
3. Reconnaître et différencier les conditions s’apparentant au TDA/H et les
comorbidités courantes de ce dernier.
4. Optimiser la médication et fournir des outils efficaces de suivi.

Le TDA/H à travers les âges
Mercredi le 18 septembre 2013
Autres conditions pouvant
se manifester en inattention
TOUT CE QUI BOUGE
N’EST PAS DU TDA/H!
Vincenzo Di Nicola md

5
Vincenzo Di Nicola
MPhil, MD, PhD, FRCPC, FAPA
• Chef du Service de pédopsychiatrie et Responsable pour les
« Soins partagés » en pédopsychiatrie – HMR
• Président de l’APA, Filiale du Québec et de l’Est du Canada
• Professeur titulaire de psychiatrie – Université de Montréal

6
Vincenzo Di Nicola
MPhil, MD, PhD, FRCPC, FAPA
• Aucun conflit d’intérêt
• Aucune relation avec les compagnies pharmaceutiques
à déclarer

7
Objectifs pédagogiques de la présentation :
1. Le participant identifiera les autres conditions entraînant une
altération du potentiel attentionnel chez l’enfant.
2. Le participant identifiera pour chaque symptôme clé du TDA/H –
l’inattention, l’impulsivité, l’hyperactivité –
les faux frères du TDA/H.
3. Le participant recevra l’information soutenant l’investigation clinique
pour différencier le TDA/H des autres conditions.

9
La mission de HMR en psychiatrie et pédopsychiatrie
La mission du Département de psychiatrie HMR dans le Réseau
universitaire intégré de santé (RUIS) de l’Université de Montréal
• Service de Consultation-liaison
• Soins partagés
HMR est affilié à l’U de M et dans l’est de Montréal avec HRDP et
IUSMM (ancien HLHL et St-Jean-de-Dieu)

10
Partenaires en « Soins partagés »
• Département de pédiatrie
HMR
• Unité de médecine familiale
HMR
• CSSS Lucille-Teasdale & CSSS de Saint-Léonard et Saint-Michel
• GMF
Sélectionnés – dans l’est de Montréal

11
Problèmes/besoins identifiés par les pédiatres HMR
• Accès rapide à une consultation en pédopsychiatrie pour
diagnostiquer, investiguer et recommander un traitement
• Clarifier les rôles de la première ligne et les soins spécialisés
• Expertise en psychopharmacologie
• Meilleure compréhension et gestion de « cas complexes »
= comorbidité, chronicité, sévérité
• Identifier cas difficiles et réfractaires aux traitements

12
Motifs de consultation des pédiatres

13
Recommandations
• Amorcer une réflexion spécifique sur le TDA/H
• Clarifier les rôles respectifs des équipes de professionnels en pédiatrie
et en pédopsychiatrie dans le contexte des soins partagés
• Développer un formulaire de référence aux « Soins partagés » en
pédopsychiatrie
• Évaluer cet outil après son utilisation sur une période donnée par les
deux programmes
• Envisager l’élargissement des principes des soins partagés à l’Hôpital
de jour

15
Épidémiologie
• Autour du monde, environ 1 sur 5 enfants ont un trouble identifiable en
santé mentale
• Au Québec c’est 15% - en Hochelaga-Maisonneuve c’est 60%
• Aux États-Unis, 80% d’enfants souffrants d’un trouble mental ne sont
pas identifiés ou traités
• Suicide - la troisième cause de mortalité chez les jeunes - 10-24 ans

17
Épidémiologie : TDA/H
Prévalence du TDA/H dans la majorité de cultures
• Environ 5% chez les enfants
• Environ 2.5% chez les adultes
Référence : APA. DSM-5. (2013)

18
Santé mentale chez les jeunes : « une crise publique »
États-Unis 2001 :
« Surgeon General’s Report on Children’s Mental Health »
a indiqué que la santé mentale des jeunes (enfants et adolescents)
était une crise de santé publique

20
Diagnostic du TDA/H selon le DSM-5
Catégorie : Trouble neurodéveloppemental
Caractéristiques en commun :
• Début lors de la période développementale
• Le trajet développemental est impacté de façon négative

21
« Sous-types » selon le DSM-IV-TR (2000)
• Déficit de l’attention/hyperactivité, type mixte
• Déficit de l’attention/hyperactivité, type inattention prédominante
• Déficit de l’attention/hyperactivité, type hyperactivité-impulsivité
prédominante
Référence : APA. DSM-IV-TR. (2000)

22
« Présentations actuelles » selon le DSM-5 (2013)
• Déficit de l’attention/hyperactivité, présentation combinée
• Déficit de l’attention/hyperactivité, présentation inattention
prédominante
• Déficit de l’attention/hyperactivité, présentation hyperactivité-impulsivité
prédominante

23
« Comorbidité » versus « Diagnostic différentiel »
Selon le DSM, le patient peut être atteint de plus qu’une condition à la fois
(« comorbidité ») – ceci est considéré après le diagnostic du TDA/H
Avant d’arriver au diagnostic du TDA/H, il faut considérer d’autres
possibilités – ce qu’on appele en médecine le « diagnostic
différentiel »

24
« Comorbidité » : Un survol
Bien établi :
• Trouble oppositionnel avec provocation
• Trouble anxieux
• Trouble des conduites
• Dépression
Controversé :
• Trouble bipolaire
Référence : Lawrence J Greenhill et Lily I Hechtman (2009)

25
« Comorbidité » : Un survol
Selon le DSM-5 (APA, 2013) :
• Trouble oppositionnel avec provocation
• Trouble des conduites
• Trouble disruptif de la dysrégulation de l’humeur
• Troubles spécifiques des apprentissages
• Trouble anxieux et Dépression majeure
• Troubles liés à une substance
• Troubles de personnalité antisocial et autres
• TOC, Tics, Tb du spectre de l’autisme (TSA)

27
Normalité versus TDA/H
« Un enfant, c’est vrai que ça bouge! » - Dr Jacques Leroux, HRDP
Il est normal pour un enfant d’être :
– actif, distrait et spontané
mais le diagnostique d’un TDAH est posé lorsque :
– l’hyperactivité, l’inattention et l’impulsivité
entrainent des déficits fonctionnels selon l’âge de l’enfant
dans plusieurs milieux
Adapté de : Verreault, Martine (2009) par Dr Jacques Leroux, HRDP

28
Dissiper les mythes, démystifier les diagnostics
• Tout ce qui bouge n’est pas de l’hyperactivité
• Tout ce qui est distrait n’est pas de l’inattention
• Tout ce qui est spontané n’est pas de l’impulsivité

29
« Diagnostic différentiel » : Facteurs à considérer
• Âge/développement
• Capacités intellectuelles/Tr spécifiques des apprentissages
• Environnement familial, scolaire ou social/Attachement
• Tempérament/Personnalité
• Autres troubles neurodéveloppementaux
• Autres troubles psychiatriques
• Consommation de substances
• Effets de médicaments prescrits pour d’autres conditions

30
Concept de « raisonnement clinique »
Le raisonnement clinique est au coeur du processus diagnostic
• Connaissances – termes, definitions, outils
• Habiletés cliniques – créer un lien, questionner, collaborer, guider
• Jugement – par un processus de différentiation
ou « diagnostic différentiel » ,
on arrive à un hypothèse de travail ou « le diagnostic »

31
Concept de « faux frères »
Chaque symptôme clé du TDA/H –
l’inattention, l’impulsivité, l’hyperactivité –
a des « faux frères »

32
L’Inattention
• C’est la première caractéristique du TDA/H,
et probablement la plus importante.
• La difficulté qu’éprouve un enfant à contrôler son attention
au moment où il a une tâche à accomplir, et donc
de rester attentif lorsque la situation le demande.
• Il semble surtout qu’il soit incapable de se concentrer
suffisamment longtemps pour accomplir une tâche un peu
longue
et particulièrement monotone.
Référence : Sandra Garcia. Le TDAH. (2001)

33
L’Inattention
• Chez l’enfant de quatre à sept ans –
on remarquera le problème dès qu’il effectuera des tâches,
telles que faire un casse-tête ou même regarder une émission de
télévision.
• Chez l’enfant plus âgé –
c’est surtout à l’école que la difficulté à contrôler son attention sera
apparente. Les activités ou les tâches qui l’obligent à rester assis
seront celles qu’il aura le plus de difficulté à accomplir. Pour un
hyperactif la difficulté est de maintenir l’attention alors qu’un déficit
d’attention le problème se situera sur le plan de la focalisation, de la
mobilisation de l’attention.

34
L’Inattention
• Longtemps les experts ont cru que ces enfants hyperactifs étaient
non pas inattentifs, mais plutôt facilement distraits par tous les
stimulis qui les entouraient.
• Leur problème relevait, selon ces experts, d’une difficulté de
concentration. Il était alors recommandé, tant au enseignants
qu’aux parents, d’éliminer au maximum les stimuli qui avaient pour
effet de détourner ces enfants de leur tâche.
• Les résultats ont été très décevants, car souvent le fait de rendre
l’environnement plus monotone ne faisait qu’aggraver la situation.

35
« Faux frères » de l’inattention
• Troubles sensoriels (audition, vision)
• Troubles spécifiques des apprentissages
• Déficience intellectuelle
• Troubles du spectre de l’autisme
• Troubles anxieux
• Troubles dépressifs
• Troubles psychotiques

36
L’Impulsivité
• La difficulté à contrôler leur impulsivité constitue le deuxième
problème majeur des enfants hyperactifs, problème qui peut se
traduire de différentes façons.
• La première est marquée par une incapacité de penser avant d’agir,
ce qui les amène à adresser des paroles blessantes aux autres ;
paroles qu’ils oublient vite, mais qui sont mal accueillies, surtout par
les adultes en position d’autorité, comme leurs parents ou professeurs
et leurs directeurs d’école.

37
L’Impulsivité
• Ces enfants éprouvent aussi très souvent une grande difficulté à
attendre leur tour lors d’une activité de groupe, difficulté qui se
traduira par de l’agitation ou par un refus de participer, ou encore
par des tentatives grossières de prendre la place de ceux dont c’est
le tour.

38
L’Impulsivité
• On les verra aussi fréquemment s’immiscer dans les conversations
des adultes et donner leur point de vue sans qu’on le leur demande.
• Non pas dans le but d’attirer l’attention ou parce qu’ils attachent une
grande importance à ce qu'ils ont à dire, mais simplement parce
qu’ils ne peuvent s’en empêcher.
• Il est souvent difficile de faire la distinction entre un enfant qui agit
par impulsivité et celui que veut attirer l’attention.

39
L’Impulsivité
• En outre, cette impulsivité portera les enfants à prendre des risques
qui les feront souvent champions toutes catégories des accidents.
• Et ils n’ont pas ces accidents parce qu’ils veulent attirer l’attention
ou par goût du risque, mais simplement parce qu’ils éprouvent
énormément de difficulté à réfléchir avant d’agir. La plupart d’entre
eux ne parviennent pas à penser de manière séquentielle (c’est à
dire par petites étapes) ni à distinguer l’essentiel de l’accessoires.
• D’après certains chercheurs, l’impulsivité est la conséquence d’un
tout petit défaut dans la partie du cerveau dont le rôle est de freiner,
d’amortir (« inhiber ») les activités.

40
« Faux frères » de l’impulsivité
• Trouble oppositional avec provocation
• Trouble explosif intermittent
• Syndrome de Gilles de la Tourette
• Troubles du spectre de l’autisme
• Trouble réactionnel de l’attachement
• Troubles de la personnalité

42
L’Hyperactivité/agitation
• Pendant deux semaines, des enfants hyperactifs ont été observé
jour et nuit pour tenter de comprendre pourquoi ils sont si agités.
• Il a été remarqué que même si cette agitation varie énormément
d’un hyperactif à l’autre, ils sont plus actifs que les autres enfants
dans toutes leurs activités, et même, dans la plupart des cas durant
leur sommeil.
• Leur agitation est presque toujours gratuite.
Ils bougent, changent de position, jouent avec leur crayon, etc.

43
L’Hyperactivité/agitation
• Il s’agit de mouvements sans rapport avec le travail en cours.
Mais cette dépense d’énergie n’est pas dirigée vers
l’accomplissement d’une tâche.
• Imaginez un jeune enfant de deux/trois ans qui ouvre l’armoire de la
cuisine, en sort tout ce qu’elle contient et qui se met à défaire tout
ce qui est devant lui en l’espace de quelques minutes seulement.
• On pourrait penser qu’il est hyperactif, mais son énergie, il la
dépense pour réussir dans sa tâche, qui consiste à découvrir le
monde et à savoir comment les choses sont faites.
C’est l’agitation motrice normale d’un jeune enfant
qui n’a rien à voir avec celle des enfants hyperactifs,
qui est plutôt gratuite et due à un manque de contrôle.

44
« Faux frères » de l’hyperactivité/agitation
• Tics
• Trouble de mouvements stéreotypés
• Syndrome de Gilles de la Tourette
• Trouble réactionnel de l’attachement
• Troubles de la personnalité

45
Outils
• HMA
• Histoire de la maladie actuelle
• Antécédents
• Personnels (développement de l’enfant)
• Familiaux
• Observations en plusieurs contextes
• En famille – parent-enfant, fratrie
• En classe
• Dans la communauté, surtout en groupe
(Cf. US-UK Study)

46
Outils
• Évaluations
• Scolaires, médicales, psychologiques et autres
• Questionnaires
• SNAP-IV
• Conners Versional Parentale
• Évolution
• Amélioration versus detérioration
• Optimiser le traitement
• Cibler le fonctionnement global de la personne

47
Dissiper les mythes
De nombreux patients viennent pour une évaluation de TDA/H avec de
fausses informations ou des croyances. Par exemple :
• Ils ne sont que paresseux, se cherchant une excuse
• Je ne veux pas prendre un médicament qui pourrait changer ma personnalité
• Ce n’est pas moi qui ai un problème, c’est plutôt mon
conjoint/employeur/parent/enseignant/école qui a le problème
• J’en souffrais quand j’étais petit, mais c’est disparu
• Je n’ai pas tous les symptômes cliniques
• Le TDAH est juste ce qui est à la mode présentement
Référence : CADDRA. Lignes Directrices Canadiennes sur le TDAH. 3e édition (2011)

48
Dissiper les mythes
Conseil pratique :
• Il s'agit d'un diagnostic qui suscite beaucoup d'émotion. Il est très
important de s'assurer que les préoccupations du patients et de sa
famille soient entendues et non pas rejetées. Il s'agit d'un processus
de collaboration.
• C'est encore plus vrai quand il y a des divergences entre le patient et
la personne qui a initié la référence. Quand il y a des conflits, il est
utile de se concentrer sur les points forts de la personne et éviter de
la blâmer. Souvent, l'émotion négative émane de la peur et de la
perte de contrôle. Se responsabiliser aide au rétablissement.

50
Les « Soins collaboratifs »
« Les soins collaboratifs en santé mentale se réfère à un médecin de
famille ou autre clinicien de première ligne travaillant ensemble avec
un psychiatre ou autre clinicien en santé mentale dans un partenariat
mutuellement soutenant. Les responsabilités de soins sont partagées
et apportionnées selon les habiletés respectives des cliniciens et les
besoins de soins (changeants) du patient. »
- Nick Kates (2009)

51
• Le médecin de famille ou autre clinicien de première ligne joue un rôle
clé pour les soins en santé mentale
• 25% des individus vus par la première ligne ont un trouble
psychiatrique identifiable (mais pas toujours identifié)—souvent la
dépression et l’anxiété
• La majorité des cas sont traités par la première ligne et pas référés aux
services de santé mentale
Nick Kates (2009)
•

52
• Malgré la prévalence élevée des problèmes mentaux et le fardeau
assumé par la première ligne, l’interface entre la première ligne and les
services de santé mentale est caractérisée par la mauvaise
communication, un manque de compréhension mutuelle et une
collaboration limitée.
Nick Kates (2009)

53
Les « Partenariats collaboratifs »
• Avec la pénurie de ressources en santé mentale, c’est très important
d’établir des partenariats collaboratifs entre la santé mentale et les
services de première ligne
• Dont les psychiatres fonctionnent comme consultants, aidant les
médecins de famille à élargir la gamme de problèmes qu’ils peuvent
gérer
• Aidé par accès rapide aux services de santé mentale au besoin
Nick Kates (2009)

55
Pediatrician-Psychiatrist Partnerships Expand Access to Mental Health
Care
BM Kuehn, JAMA, Oct 12, 2011, 306 (14) : 1531-1533
Partenariats pédiatre-psychiatre augmentent l’accès aux soins en santé
mentale
• avec une combinaison de consultations indirecte, directe et prise en
charge pour les cas plus sévères
• l’ « effet multiplicateur » (Leverette, Froese & Di Nicola, 1996)

56
Plan d’action en santé mentale - PASM
Dre Odette Bernazzani – Conférence Scientifique HMR – 12 nov 2009
Omnipracticiens et PASM
• Défi majeur
• Acteurs essentiels pour la réussite du PASM
La deuxième ligne en santé mentale comporte deux volets:
• Le soutien à la première ligne
• Le traitement spécialisé dans les situations complexes

57
Rôles de la deuxième ligne en santé mentale - PASM
Le soutien à la première ligne
• Soins partagés
• Médecin spécialiste répondant en psychiatrie – MSRP

58
Sherlock Photo : V Di Nicola

59
Vers un continuum de « Soins collaboratifs »
Interfaces de collaboration
• Consultation-liaison – HMR Pédiatrie
• Soins partagés – HMR/communauté
• Médecin spécialiste répondant en pédopsychiatrie – CSSS
• Cliniques externes – HMR/HRDP
• Urgences en pédopsychiatrie – HMR-HRDP

60
Pratiques collaboratives
« Patient partenaire »
Le patient
– et ajoutons sa famille –
devient une partie intégrante de l’équipe.
—Dr Jacque Bernier, ex-directeur de l’enseignement,
HMR

61
Sherlock & Nina Photo : V Di Nicola

62
Spectre de soins
Première ligne
• Soins primaires
• Principalement soins
primaires
Deuxième ligne
• Soins spécialisés
• Principalement soins
psychiatriques

63
Continuum de « Soins collaboratifs »
Première ligne Deuxième ligne
• Pédiatrie Consultation-Liaison Pédopsychiatrie
• Pédiatrie, UMF, GMF Soins partagés
• CSSS
• Enfance-Famille
•SMJ Médecin spécialiste
répondant en
pédopsychiatrie

65
CanMEDS :
l'excellence des normes,
des médecins et des
soins

66
Conclusions : Identifier des « faux frères » des
symptômes du TDA/H
• Comment identifier les caractéristiques de chaque symptôme clé du
TDA/H – l’inattention, l’hyperactivité/agitation, l’impulsivité
• Comment identifier les faux frères de chaque symptôme

67
Conclusions : Différencier le TDA/H des autres
conditions
• Compréhension des caractéristiques du TDA/H et des autres
conditions
• Différencier l’un des autres est un processus de
« raisonnement clinique »

68
Conclusions: Dissiper les mythes,
démystifier les diagnostics
• Tout ce qui bouge n’est pas de l’hyperactivité
• Tout ce qui est distrait n’est pas de l’inattention
• Tout ce qui est spontané n’est pas de l’impulsivité

69
Conclusions : Valeur ajoutée des soins collaboratifs
• Enseignement
• « Patient/famille partenaire »
• Satisfaction de la clientèle ciblée: patients, familles, médecins référents
• « L’effet multiplicateur »
• Continuum de « soins collaboratifs »
• Recherche qualitative
• Identifier problèmes ensemble
• Mieux planifier les services
• Possibilité de prévention

71
Remerciements
Conférenciers
• Philippe Lageix, MD
• Jacques Leroux, MD
• Line Massé, PhD
• Dominique Panet-Raymond, MD
PANDA
• Mme Francine Demers
• Mme Eliane Goffoy
Hôpital Maisonneuve-Rosemont
• Mme Sylvie Giard

72
Remerciements
Ce colloque sur le TDA/H a été rendue possible grâce à
des subventions à l’éducation octroyées sans condition
par :
• Jannsen
• Purdue
• Shire

73
Après la Coupe mondiale - 2006 Photo : V Di Nicola

74
Bibliographie
• Craven M, Bland R. Better practices in collaborative mental health
care: an analysis of the evidence base. Can J Psychiatry. 2006; 51(6) :
S7-S72.
• Greenhill, LJ, Hechtman, LI. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder.
Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th ed. 2009, pp. 3560-3572.
• Kates N. Shared/collaborative mental health care. In JS Leverette, GS
Hnatko & E Persad, eds., Approaches to Postgraduate Education in
Psychiatry in Canada: What Educators and Residents Need to Know.
Ottawa: Canadian Psychiatric Association, 2009, pp. 183-197.

75
Bibliographie
• Kates N, Craven M, Bishop J, et al. Shared mental health care in
Canada: the way ahead. Can J Psychiatry. 1997; 42(8) : 809-812.
• Kates N, McPherson-Doe C, George L. Integrating mental health care
services within primary care settings: The Hamilton Family Health
Team. J Ambulatory Care Manage. 34(2) : 174-182.
• Kuehn BM. Pediatrician-psychiatrist partnerships expand access to
mental health care. JAMA. 2011, 306(14) : 1531-1533.
• Leverette J, Froese A, Di Nicola V. Building curriculum for training in
community child psychiatry. Can J Psychiatry. 1996, 41(6) : 400‑405.

76
Ressources sur l’internet
• Canadian Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Research Alliance
(CADDRA)
www.caddra.ca
• National Center for Complementary and Alternative Medicine
(NCCAM)
http://nccam.nih.gov/
• Regroupement des associations de parents PANDA du Québec
http://www.associationpanda.qc.ca/liens.htm

Tout ce qui bouge n'est pas du TDA/H: Autres conditions pouvant se manifester en inattention - Le TDA/H à travers les âgesHôpital Rivière-des-Prairies - 18 septembre 2013

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

En vedette

En vedette (20)

Similaire à Tout ce qui bouge n'est pas du TDA/H: Autres conditions pouvant se manifester en inattention - Le TDA/H à travers les âgesHôpital Rivière-des-Prairies - 18 septembre 2013

Similaire à Tout ce qui bouge n'est pas du TDA/H: Autres conditions pouvant se manifester en inattention - Le TDA/H à travers les âgesHôpital Rivière-des-Prairies - 18 septembre 2013 (20)

Plus de Université de Montréal

Plus de Université de Montréal (20)

Dernier

Dernier (7)