Os três principais determinantes da saúde mental discutidos no documento são: 1. Família, incluindo eventos adversos na infância 2. Fatores sociais, como desigualdades sociais e fragilidade social 3. Influências culturais, como encontros interculturais e terapia familiar cultural

1. Escola de Saúde Pública da Secretaria Estadual ddee SSaaúúddee ddoo RRSS
66 ddee mmaarrççoo ddee 22001144 ààss 1199hh0000
OOss DDeetteerrmmiinnaanntteess SSoocciiaaiiss
ddaa SSaaúúddee MMeennttaall::
FFaammiilliiaarreess,, ppssiiccoossssoocciiaaiiss ee ccuullttuurraaiiss
PPrrooffeessssoorr DDoouuttoorr VViinncceennzzoo DDii NNiiccoollaa

3. EEssccoollaa ddee SSaaúúddee PPúúbblliiccaa ddaa
SSeeccrreettaarriiaa EEssttaadduuaall ddee SSaaúúddee
ddoo RRiioo GGrraannddee ddoo SSuull
Diretor : Dr. Márcio Mariath Belloc
Secretaria : Dra. Sandra Maria Sales Fagundes

4. Primavera em Montreal, Quebec Photo : V Di Nicola

5. VViinncceennzzoo DDii NNiiccoollaa
MM..PPhhiill..,, MM..DD..,, PPhh..DD..,, FF..RR..CC..PP..CC,, FF..AA..PP..AA..
CChheeffee ddoo AAtteennddiimmeennttoo ddee PPeeddooppssiiqquuiiaattrriiaa ee
VViiccee--DDiirreeccttoorr ddoo DDeeppaarrttaammeennttoo ddee PPssiiqquuiiaattrriiaa
HHoossppiittaall MMaaiissoonnnneeuuvvee--RRoosseemmoonntt
PPrrooffeessssoorr TTiittuullaarr
DDeeppaarrttaammeennttoo ddee PPssiiqquuiiaattrriiaa
UUnniivveerrssiiddaaddee ddee MMoonnttrreeaall

6. OObbjjeettiivvooss
• Abranger algumas problemáticas
nos determinantes da saúde mental
Problemática:
s.f. Conjunto de problemas da mesma
natureza: a problemática da adolescência.
Natureza dos problemas que são propostos
por um filósofo

7. OObbjjeettiivvooss
• Problematizar a noção de saúde mental
Problematizar:
(lat problematizare) vtd
Dar forma de problema a

8. A comunidade fica estagnada sem o impulso
do indivíduo.
O impulso se esvai sem a simpatia da
comunidade.
–– WWiilllliiaamm JJaammeess

9. TTrrêêss pprroobblleemmááttiiccaass
Problematizar a saúde através das noções de:
• Família
• Social
• Cultural

10. PPrrooggrreessssoo ee oorrddeemm

11. OO SSoocciiaall

12. AA ppssiiqquuiiaattrriiaa ssoocciiaall ––
AAssppeeccttooss cchhaavveess
• Preocupa-se com grupos de pessoas (n > 1)
• Estuda relações entre transtornos mentais e
processos socioculturais
• Responsável a sociedade
• Transmite conhecimentos da psiquiatria
clínica aos pontos estratégicos no sistema
sociocultural para reduzir transtornos
psiquiátricos
• Conduz conhecimento das ciências sociais à
psiquiatria clinica

13. Determinantes ssoocciiaaiiss ddaa ssaaúúddee
ee ccrreesscciimmeennttoo eeccoonnôômmiiccoo
• WHO Commission on Social Determinants of
Health – A Comissão sobre os Determinantes
Sociais da Saúde da OMS liga a noção chave
da ladeira social da saúde à justiça social
• O desenvolvimento implica um laço entre
crescimento econômico e políticas sociais para
criar a saúde eqüitativa

14. Health EEqquuiittyy TThhrroouugghh AAccttiioonn oonn tthhee
SSoocciiaall DDeetteerrmmiinnaannttss ooff HHeeaalltthh::
OOvveerraarrcchhiinngg RReeccoommmmeennddaattiioonnss aanndd
PPrriinncciipplleess ooff AAccttiioonn
• 1. Improve daily living conditions—the circumstances in which people are
born, grow, live, work, and age.
• 2. Tackle the inequitable distribution of power, money, and resources—
the structural drivers of those conditions of daily life—globally,
nationally, and locally.
• 3. Measure the problem, evaluate the action, expand the knowledge base,
develop a workforce that is trained in the social determinants of health,
and raise public awareness about the social determinants of health.
Source: Adapted from CSDH 21

16. AA CCoommiissssããoo ssoobbrree ooss
DDeetteerrmmiinnaanntteess SSoocciiaaiiss ddaa SSaaúúddee
Os três princípios chaves são:
• Melhorar as condições cotidianas da vida
• Remediar a distribuição não eqüitativa das
causas estruturais das condições cotidianas da
vida
• Avaliar a ação

17. “A justiça social é uma questão de morte e de
vida. Ela afeta a maneira que pessoas vivem,
as chances delas adoecer em conseqüência,
e o risco de uma morte prematura.”
–– AA CCoommiissssããoo ssoobbrree ooss DDeetteerrmmiinnaanntteess SSoocciiaaiiss
ddaa SSaaúúddee ((OOMMSS,, 220088))

18. AAddvveerrssee CChhiillddhhoooodd EEvveennttss
AACCEE SSttuuddyy
• Adversidade durante a infância e a
adolescência – Vincent Felitti e colegas –
EUA
• Exposição ao abuso emocional, físico ou
sexual na infância é associado com hábitos
de risco e doenças na vida adulta

19. AAddvveerrssee CChhiillddhhoooodd EEvveennttss
AACCEE SSttuuddyy
• 70.5% de 9,508 pacientes completaram o
estudo sobre 7 categorias de adversidade
• > 50% tinham 1/+ evento
• 25% tinham 2/+ eventos
• Um crescente entre o número de eventos e
os riscos mais tarde na vida adulta

20. CCaappiittaall ssoocciiaall
XX
FFrraaggiilliiddaaddee ssoocciiaall

21. Verrão em Montreal, Quebec Photo : V Di Nicola

22. OO CCuullttuurraall
AA CCooppaa mmuunnddiiaall -- 22000066 PPhhoottoo :: VV DDii NNiiccoollaa

23. DDééffiinniiççããoo ddee ccuullttuurraa
A cultura é uma série de orientações
(tanto explícitas como implícitas)
que os indivíduos herdam como membros de uma
determinada sociedade, que lhes diz:
• como devem ver o mundo,
• como devem experienciá-lo emocionalmente, e
• como devem comportar-se em relação
às outras pessoas, às forças sobrenaturais ou
aos deuses, e ao meio ambiente natural.
— Cecil Helman

24. Léxico ddaa aaddaappttaaççããoo ccuullttuurraall
Cultura de origem
• Enculturação
Cultura hospedeira
• Aculturação

25. Léxico ddaa aaddaappttaaççããoo ccuullttuurraall
Na cultura de origem …
• Enculturação – um processo de lenta
aquisição das lentes culturais da nossa
sociedade; crescer numa cultura; isso
implica que a cultura é transmitida de
geração em geração

26. Léxico ddaa aaddaappttaaççããoo ccuullttuurraall
Na cultura hospedeira …
• Aculturação – um processo de refocalizar
ou mudar lentes culturais, que abrange o
espectro da assimilação (ou total imersão
na cultura hospedeira) ao afastamento (ou
total separação)

28. Léxico ddaa aaddaappttaaççããoo ccuullttuurraall
• Separação/partição (ghettos, favelas,
bidonvilles … segregação por classe social,
raça, lingua ou por religião)
• Integração (acomodações recíprocas)
• Assimilação (uma nova identidade solidária
com a sociedade hospedeira)

29. EEnnccoonnttrrooss IInntteerrccuullttuurraaiiss
Concepções negativas dos encontros interculturais
• Choque
• Trauma
• Ansiedade
• Luto
Tema geral: Ruptura, deslocação e derrota

30. EEnnccoonnttrrooss IInntteerrccuullttuurraaiiss
Concepções positivas dos encontros interculturais
• Surpresa
• Aprendizagem
• Encanto
• Celebração
Tema geral: Descobrimento e crescimento

31. EEnnccoonnttrrooss IInntteerrccuullttuurraaiiss
Concepções negativas
• Choque cultural
• Trauma
• Ansiedade
• Luto
Tema: Deslocação e
derrota
Concepções positivas
• Surpresa
• Aprendizagem
• Encanto
• Celebração
Tema: Descobrimento e
crescimento

33. TTeerraappiiaa ddee LLiimmiiaarr
Quando é aplicada ao trabalho com crianças e
famílias que estão passando por uma
mudança cultural e ao estudo das pessoas
limiares e estados transicionais, a terapia
familiar cultural pode ser chamada de terapia
de limiar.

34. TTeerraappiiaa ddee LLiimmiiaarr
Os objetivos de se estudar as pessoas limiares e os
estados transicionais são:
1. Identificar as condições da mudança cultural
2. Estudar seu impacto sobre as crianças (mutantes
culturais) e o ciclo de vida familiar
3. Catalogar padrões de a adaptação à mudança cultural
4. Reconhecer transtornos psiquiátricos que emergem
nas condições da mudança cultural
5. Construir modelos de formação de identidade e
mudança

35. AA FFaammíílliiaa

36. Eu vejo a humanidade como uma família
que apenas se encontrou.
–– TThheeooddoorr ZZeellddiinn

37. A terapia familiar
é o ponto de partida
para um estudo de unidades sociais
cada vez mais amplas.
–– MMaarraa SSeellvviinnii PPaallaazzzzoollii

38. TTeerraappiiaa FFaammiilliiaarr
A terapia familiar é o espaço que abrimos
para explorar as possibilidades da família.

39. A terapia familiar proporciona uma das
áreas mais proveitosas de cooperação
entre a psicologia, a psiquiatria e a
antropologia médica.
–– CCeecciill HHeellmmaann

40. AA TTeerraappiiaa FFaammiilliiaarr CCuullttuurraall
… um entrelaçamento de histórias e instrumentos
Histórias – as situações familiares difíceis
expressas nas narrativas da vida da
família
Instrumentos – métodos clínicos para se
compreender e se trabalhar com essas
histórias em contextos culturais

41. UUmm EEssttrraannhhoo nnaa FFaammíílliiaa
CCuullttuurraa,, FFaammíílliiaass ee TTeerraappiiaa ((11999988))

42. AAssppeeccttooss CChhaavveess ddaa
TTeerraappiiaa FFaammiilliiaarr CCuullttuurraall
• A TFC é um encontro cultural
• A TFC examina a cultura apresentada
• A TFC gera uma perspectiva subjectiva
• A TFC adiciona complexidade à terapia
familiar
• A TFC trata-se da mudança cultural
• A TFC em si é um produto cultural

43. IInnssttrruummeennttooss CCllíínniiccooss eemm
TTeerraappiiaa FFaammiilliiaarr CCuullttuurraall
Instrumento
• Espirais
• Máscaras
• Papéis
• Códigos
• Estratégias Culturais
• Pontes
• Histórias
• Sutura
Explicação
• Encontrando estranhos
• Camuflagem cultural
• Incluídos e excluídos
• A tradução – cultural e terapêutica
• A adaptação e a aculturação
• O ciclo da vida da família cultural
• A narrativa – um jardim de
caminhos que se bifurcam
• A TFC como a reparação de uma
história

44. FFaammíílliiaass IImmmmiiggrraanntteess ee
PPssiiccootteerraappiiaa TTrraannssccuullttuurraall ((22000044))

45. QQuueessttõõeess TTrraannssccuullttuurraaiiss
eemm PPssiiqquuiiaattrriiaa IInnffaannttiill ((11999922))

46. RReefflleexxõõeess
Na soleira entre o mundo que
conhecemos e o mundo que vira,
devemos construir novas definições
da pessoa (do ser humano ou seja da
identidade), da família e dos
problemas de saúde nos contextos
sociais e culturais

47. TTrraauummaa

48. RReefflleexxããoo
A infância é uma faca
plantada na garganta.
Não é tão facil retirá-la.
– Wajdi Mouawad
dramaturgo

49. CCoonncceeiittoo ddee ttrraauummaattiissmmoo
((SSiiggmmuunndd FFrreeuudd,, 11992266))
• Idéias conscientes que ultrapassem o ego
• A emergência de impulsões inaceitáveis
• Uma situação intolerável gerando afetos
impossiveis de lidar
• Sentimentos de impôtencia traumática

50. EEssttrreessssee ttrraauummááttiiccoo
((AAnnnnaa FFrreeuudd,, 11996699))
• Um evento devastador que muda o
desenvolvimento da criança

52. DDeeffiinniiççõõeess ddoo ccoonncceeiittoo
ddee ttrraauummaattiissmmoo
“Traumatismo como um evento além da gama das
experiências humanas habituais”
(DSM-III, 1980)
“Um evento tal que a morte, real ou ameaçada, ou
uma ferida séria ou uma ameaça à integridade
física de si mesmo ou de outros”
(DSM-IV, 1994)

53. TTyyppeess ddee ttrraauummaattiissmmee
LLeennoorree TTeerrrr
TRAUMATISME
TYPE I
Description : Évènement
singulier, dangereux, subit,
isolé
Réponse : Souvenirs intensément
vécus, récupération plus rapide,
meilleur pronostic
Exemples : Accident de voiture,
témoin d’homicide ou de suicide
TRAUMATISME
TYPE II
Description : Multiples,
chroniques, répétés
Réponse : Souvenirs vagues,
impuissance, dissociation,
changement de caractère, les
problèmes persistent
Exemples : Institutionalisation,
abus physique ou sexuel,
guerre, attentat, violence
sociale

54. TTyyppeess ddee ttrraauummaattiissmmee
JJuuddiitthh HHeerrmmaann
ESPT
du DSM-IV (1994) : PTSD
(TYPE I de Terr)
Description : Évènement
singulier, dangereux,
subit, isolé
Exemples : Accident de
voiture, témoin
d’homicide ou de suicide
ESPT Complex
de Herman (1992) : C-PTSD
(TYPE II de Terr)
Description : Multiples,
chroniques, répétés
Exemples : Abus physique,
emotionnel ou sexuel,
violence conjugale,
accumulation de stress
chez les thérapeutes et
guérisseurs

55. RReefflleexxõõeess
Na soleira entre paises, culturas,
realidades e epistemologías*
o que significam identidade, família e
saúde mental?
* Veja: Boaventura de Sousa Santos –
“Epistemologías do Sul”

56. EEppiisstteemmoollooggííaass ddoo SSuull
Uma epistemología do Sul assenta em três
orientações:
• aprender que existe o Sul;
• aprender a ir para o Sul;
• aprender a partir do Sul e com o Sul.1
1. Boaventura de Sousa Santos, Toward a New Common Sense:
Law, Science and Politics in the Paradigmatic Transition. New
York: Routledge, 1995.
Citado por Maria Paula Meneses, “Introdução: Epistemologías
do Sul.” Revista Crítica de Ciências Sociais, 80, Março 2008:
5-10.

57. Outono em Montreal, Quebec Photo : V Di Nicola

58. RReefflleexxõõeess
A saúde é antes de tudo social pelo qual:
• identidade é plural
• comunicação é dialógica
• ação comunitária é relacional

59. RReefflleexxõõeess
Trauma e evento
• Trauma destroi as possibilidades da vida
• O evento abre as possibilidades

60. RReefflleexxõõeess
Trauma e evento
• Trauma cultural
(transformação – “trauma como evento”)
• Transtorno pos-traumático
(destruição – “evento como trauma”)

61. CCoonncclluussõõeess
Podemos utilizar os termos
social, relacional e contextual
para descrever os determinantes
familiares, psicossociais e culturais da saúde

62. CCoonncclluussõõeess
A pesquisa em psiquiatria social mostra a utilidade
de noções de:
• Stress/ Estresse
• Life events/ Eventos da vida
• Social origins of depression/ Origens sociais da
depressão
• Expressed emotion/ Problemas da expressão
das emoções
• Adverse childhood events/ Adversidade durante
a infância e a adolescência

63. CCoonncclluussõõeess
A pesquisa em psiquiatria transcultural delineou:
• Cultural-change syndromes/
Transtornos de mudança cultural
• Explanatory models of illness/
Modelos explicativos das doenças
• Idioms of distress/
Idiomas de socorro

64. CCoonncclluussõõeess
A terapia familiar propõe tratamentos para
problemas psiquiátricos de crianças e familias e
a terapia familiar cultural oferece um paradigma
para tratamentos que levam em consideração a
cultura

65. CCoonncclluussõõeess
Novos modelos e definições de
• pessoa / identidade
• mente
• saúde mental
• transtornos mentais
Exemplos:
• adversidade durante a infância
• mudança cultural rapida

66. AAggrraaddeecciimmeennttooss
• Dr. Márcio Mariath Belloc
• Dra. Sandra Maria Sales Fagundes
• Escola de Saúde Pública da
Secretaria Estadual de Saúde do
Rio Grande do Sul
Turku, Finlândia Photo : V Di Nicola

67. RReeffeerrêênncciiaass BBiibblliiooggrrááffiiccaass
• Di Nicola, V.F. Le Tiers-monde à notre porte : Les immigrants et la
thérapie familiale, Systèmes Humains, 1(3), 1985, pp. 39-54.
• Di Nicola, V.F. De l’enfant sauvage à l’enfant fou : A prospectus for
transcultural child psychiatry. In Grizenko, N., et al. (ed.),
Transcultural issues in child psychiatry. Montréal, Éditions Douglas,
1992, pp. 7-53.
• Di Nicola, V.F. Ethnocultural aspects of PTSD and related disorders
among children and adolescents. In Marsella, A.J., Friedman, M.J.,
Gerrity, E.T. & Scurrfield, R.M. (eds.), Ethnocultural aspects of
posttraumatic stress disorder: Issues, research, and clinical
applications. Washington, DC, American Psychological Association,
1996, pp. 389-414.

68. Inverno em Montreal, Quebec Photo : V Di Nicola

69. RReeffeerrêênncciiaass BBiibblliiooggrrááffiiccaass
• Centeno Hint, H. & M.I. Godoy Rosa Santos. “Pão e Palavras”: Um
Diálogo Relacional com Prof. Doutor Vincenzo Di Nicola, MD, PhD.
Revista Pensando Famílias, 2014, 18: em impressão.
• Di Nicola, V. A Stranger in the family: Culture, families and therapy.
New York, W.W. Norton & Co., 1997.
• Versão portuguêsa: Um Estrahna na Família: Cultura, Famílias e
Terapia. Tradução por Maria Adriana Veríssimo Veronese. Porto
Alegre: Artes Medicas, 1998.
• Di Nicola, V. Famiglie sulla soglia. Città invisibili, identità invisibili.
In: Andolfi, M. (ed.), Famiglie immigrate e psicoterapia
transculturale. Milan, FrancoAngeli, 2004, p. 34-47.

70. LLeetttteerrss ttoo aa YYoouunngg TThheerraappiisstt ((22001111))
CCaarrttaass aa UUmm JJoovveemm TTeerraappeeuuttaa

71. RReeffeerrêênncciiaass BBiibblliiooggrrááffiiccaass
• Di Nicola, V. Letters to a Young Therapist: Relational Practices for
the Coming Community. Foreword by Maurizio Andolfi. NY: Atropos
Press, 2011.
• O primeiro capítulo traduzido em português: Carta a um jovem
terapeuta: “Pessoas iniciam terapia para não mudar.” Revista
Pensando Famílias, 2012, 16 (1): 15-27.

72. RReeffeerrêênncciiaass BBiibblliiooggrrááffiiccaass
• Di Nicola, V. Family, psychosocial, and cultural determinants of
health. In: Sorel, Eliot, ed., 21st Century Global Mental Health.
Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning, 2012, pp. 119-150.
• Foucault, M. A Ordem do Discurso. Lisboa: Relógio D’Água Editores,
1997.
• Gil, José. Em Busca da Identidade: O Desnorte. Lisboa: Relógio
D’Água Editores, 2009.
• Mollica, R.F. Healing Invisible Wounds: Paths to Hope and Recovery
in a Violent World. New York: Harcourt, International, 2006.

73. RReeffeerrêênncciiaass BBiibblliiooggrrááffiiccaass
• Pedneault, C., Ammara, G., Raphaël, F., Major, A., Fouquet, J., Di
Nicola, V. et Rashed, S. Un pas vers des soins mieux adaptés:
l’expérience de la Clinique de pédiatrie transculturelle de l’Hôpital
Maisonneuve-Rosemont. In: De Plaen, S. (ed.), Soins aux enfants et
pluralisme culturel. Montréal, Éditions de l’Hôpital Sainte-Justine,
2004, p. 79-86.
• Sousa Santos, B. Um Discurso Sobre as Ciências. 16a edição.
Porto: Edições Afrontamento, 2010.
• Terr, L. Too Scared to Cry: Psychic Trauma in Childhood. New York:
BasicBooks, 1990.

74. Inverno em Montreal, Quebec Photo : V Di Nicola

76. CCoonnttaattoo
E-mail: VincenzoDiNicola@gmail.com
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