Muerte fetal y diabetes mellitus final

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Lecciones aprendidas de la muerte fetal en la madre diabetica

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Muerte fetal y diabetes mellitus final

  1. 1. Lo Que la Muerte Fetal Asociado a la Diabetes Mellitus Nos Ha Enseñado Dr. Percy Pacora Portella Facultad de Medicina Humana UNMSM Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolome” www.perusaludable.org [email_address]
  2. 2. Seis Casos Clínicos
  3. 3. <ul><li>R.C.R. , Mujer, 53 años </li></ul><ul><li>Natural de Cerro de Pasco </li></ul><ul><li>Tiempo en Lima : 42 años </li></ul><ul><li>Diagnósticada de diabetes a los 34 años </li></ul><ul><li>Tratada con dieta e hipoglicemiante oral </li></ul><ul><li>desde hace 7 años </li></ul><ul><li>Cuatro hermanos diabéticos </li></ul><ul><li>Presenta cuadro de pielonefristis aguda </li></ul>Primer Caso
  4. 4. <ul><li>Talla : 148 cm, Peso 77.5 kg , IMC35.3 kg/m 2 </li></ul><ul><li>PA 150/70 </li></ul><ul><li>Historia Obstétrica </li></ul><ul><li>Gestaciones: 16 </li></ul><ul><li>Hijos vivos : 11 </li></ul><ul><li>Aborto espontaneo: 1 </li></ul><ul><li>Parto pretérmino: 1 </li></ul><ul><li>Glicemia en ayunas : 216 mg/dL </li></ul><ul><li>Colesterol : 237 mg/dL (VN < 200mg/dL) </li></ul>Primer Caso
  5. 5. <ul><li>G1: Parto vaginal, RN varón, 3500 g </li></ul><ul><li>fallece a los 5 meses de bronconeumonía </li></ul><ul><li>G2: Parto vaginal, RN mujer, 3500 g </li></ul><ul><li>G3: Parto vaginal, natimuerto mujer,3500g </li></ul><ul><li>G4-9: 5 partos vaginales, RN 3500-3600g </li></ul><ul><li>G10: Parto vaginal, RN varón 4800g </li></ul><ul><li>G11: Parto pretérmino (7 meses), 2300g </li></ul><ul><li>G12-15: 4 partos vaginales,RN 3500-3600g </li></ul><ul><li>G 16 : Un aborto espontaneo </li></ul>Primer Caso: Historia Materna Pre-diabética
  6. 6. <ul><li>Talla baja </li></ul><ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>Familiar diabético </li></ul><ul><li>Historia de natimuerto, malformación </li></ul><ul><li>Aborto espontaneo </li></ul><ul><li>RN macrosómico </li></ul><ul><li>RN pretérmino </li></ul>Primer Caso: Lección a Recordar Debe considerarse pre-diabética a toda mujer que presenta:
  7. 7. <ul><li>E.Q.J. , Mujer, 50 años </li></ul><ul><li>Talla 149 cm, Peso 94 kg, IMC 42.3 kg/m 2 </li></ul><ul><li>Natural de Ayacucho </li></ul><ul><li>Tiempo en Lima : 28 años </li></ul><ul><li>Diagnósticada de hipertensión arterial </li></ul><ul><li>hace un año </li></ul><ul><li>Presentó hiperglicemia gestacional en </li></ul><ul><li>última gestación 13 años antes del </li></ul><ul><li>diagnóstico de hipertensión arterial </li></ul>Segundo Caso
  8. 8. <ul><li>G1: Parto vaginal, RN varón 3500g </li></ul><ul><li>G2: Parto vaginal, RN mujer 3400g </li></ul><ul><li>G3: Parto vaginal, RN mujer 3500g </li></ul><ul><li>G4: Aborto espontaneo, 5 meses, RM </li></ul><ul><li>G5: Parto vaginal, RN mujer 3450 g </li></ul><ul><li>G6: Parto vaginal, RN mujer 3500 g, P 69 kg </li></ul><ul><li>G7: Parto vaginal, RN varón 4000 g,GA:87mg/dL </li></ul><ul><li>G8: Parto vaginal,RN varón 3720g,T53 cm,P71kg </li></ul><ul><li>PTOG(21 sem): Ayunas 88,1h 140, 2h 62 mg/dL </li></ul>Segundo Caso: Historia Materna Pre-Hipertensión
  9. 9. <ul><li>Talla baja </li></ul><ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>Mala historia obstétrica </li></ul><ul><li>Feto macrosómico </li></ul><ul><li>PTOG anormal (hiperglicemia) </li></ul><ul><li>Glicemia en ayunas > 79 mg/dL </li></ul>Segundo Caso: Lección a Recordar Toda mujer tiene riesgo de desarrollar hipertensión arterial con la edad si presenta:
  10. 10. <ul><li>L.G.S., Mujer, 38 años </li></ul><ul><li>Talla 143 cm; Peso 56 kg; IMC 27.3 kg/m 2 </li></ul><ul><li>PA 100/60 </li></ul><ul><li>Natural de Puno </li></ul><ul><li>Tiempo en Lima : 25 años </li></ul><ul><li>Desde hace 6 meses presenta:cefalea, </li></ul><ul><li>mareos, visión borrosa </li></ul><ul><li>Colesterol total 245 mg/dL (VN < 200) </li></ul><ul><li>Trigliceridos 319 mg/dL (VN < 200) </li></ul><ul><li>PTOG : Ayunas 96, 1h 151, 2h 85 </li></ul>Tercer Caso
  11. 11. <ul><li>G1: Parto cesarea por feto en transversa, </li></ul><ul><li>RN varón 5000g, T 55 cm </li></ul><ul><li>G2: Aborto espontaneo </li></ul><ul><li>G3:Amenaza de aborto, GA(39sem):64 mg/dL </li></ul><ul><li>Parto vaginal (8 meses antes del diagnóstico), </li></ul><ul><li>RN varón 3730g, EG 38, T 51, PC 36 </li></ul>Tercer Caso: Historia Materna Pre-Hiperlipemia
  12. 12. <ul><li>Talla baja </li></ul><ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>Mala historia obstétrica </li></ul><ul><li>Feto macrosómico </li></ul>Tercer Caso: Lección a Recordar Toda mujer tiene riesgo de desarrollar hiperlipemia con la edad si presenta: La GA < 80 mg/dL en la gestación no excluye la hiperglicemia gestacional, realizar PTOG
  13. 13. <ul><li>C.H.M., Mujer, 17 años, primigesta </li></ul><ul><li>Talla 161 cm; Peso 63 kg; IMC 24.3 kg/m 2 </li></ul><ul><li>PA 100/60 </li></ul><ul><li>Natural y procedente de Lima </li></ul><ul><li>Ganancia ponderal 12 kg, GA: 58 mg/dL </li></ul><ul><li>Ecografia (36 sem): CA= 340 mm (p.>90) </li></ul><ul><li>AU: 37 cm, Feto varón </li></ul><ul><li>Parto vaginal, RNV 4300 g EG 39 GEG </li></ul><ul><li>Talla 51 cm , PC: 37 mm </li></ul>Cuarto Caso
  14. 14. Infarto miocárdico (71 años) Tumor cerebral (62 años) 3300 gr 4200 gr 4000 gr 4650 gr 4to caso Peso al nacer Historia Familiar 3500 gr 3800 gr 4000 gr Obeso Obesa Obesa <500gr
  15. 15. <ul><li>G.M.C., Mujer, 31 años, G4P3013 </li></ul><ul><li>Talla 150 cm; Peso 62 kg; IMC 27.5 kg/m 2 </li></ul><ul><li>PA 100/60 </li></ul><ul><li>Natural y procedente de Lima </li></ul><ul><li>Ganancia ponderal 16 kg, GA: 70 mg/dL </li></ul><ul><li>Ecografia (35 sem): CA= 325 mm (p.>90) </li></ul><ul><li>AU: 37 cm, Feto mujer </li></ul><ul><li>Parto vaginal, RNV 4650 g EG 39 GEG </li></ul><ul><li>Talla: 53 cm , PC: 36 mm </li></ul>Madre del Cuarto Caso
  16. 16. <ul><li>G.M.C., Mujer, 37 años, G4P4014 </li></ul><ul><li>Talla 150 cm; Peso 80 kg ; IMC 35.5 kg/m 2 </li></ul><ul><li>PA 110/70 </li></ul><ul><li>Natural y procedente de Lima </li></ul><ul><li>PTOG: ayunas 104 mg/dL, </li></ul><ul><li>1h 141 mg/dL </li></ul><ul><li>2h 109 mg/dL </li></ul><ul><li>Colesterol HDL: 35 mg/dL (VN: 35-73) </li></ul><ul><li>Colesterol : 178 mg/dL (VN < 200) </li></ul><ul><li>Trigliceridos 102 mg/dL (VN: 40-200) </li></ul>Madre del Cuarto Caso
  17. 17. <ul><li>Historia familiar de macrosomia </li></ul><ul><li>Talla menor de 155 cm y obesidad </li></ul><ul><li>Feto varón </li></ul>Cuarto Caso: Lección a Recordar Toda mujer tiene riesgo de tener un feto obeso o macrosómico si presenta: La historia de feto macrosómico se asocia a desarrollo de enfermedad coronaria y neoplasia en la familia
  18. 18. Historia Natural de la Hiperglicemia en el Embarazo
  19. 19. <ul><li>M.R.P, Mujer, 21 años </li></ul><ul><li>Talla 160 cm; Peso 50 kg ; PA 100/60 </li></ul><ul><li>Natural de Huanuco </li></ul><ul><li>Tiempo en Lima : 7 años </li></ul><ul><li>Fumadora 1 cajetilla/semana </li></ul><ul><li>Madre hipertensa crónica </li></ul><ul><li>Suegro diabético </li></ul><ul><li>Cuñada tuvo RN de 5 kg al nacer </li></ul><ul><li>Aborto espontaneo en semana 13 </li></ul>Quinto Caso
  20. 20. <ul><li>M.R.P, Mujer, 23 años, G2P0010 </li></ul><ul><li>Talla 160 cm; Peso 60 kg; PA 100/60 </li></ul><ul><li>Madre hipertensa crónica </li></ul><ul><li>Esposo pre-diabético (padre y hermana) </li></ul><ul><li>Glicemia ayunas (sem 36): 81 mg/dL </li></ul><ul><li>Ganancia ponderal 16 kg, 2 internam. </li></ul><ul><li>Hipertensión arterial gestacional </li></ul><ul><li>Parto vaginal inducido x insuf placenta </li></ul><ul><li>RN mujer, 4000 g . T: 51 cm, GEG </li></ul>Quinto Caso
  21. 21. <ul><li>M.R.P, Mujer, 25 años, G3P1011 </li></ul><ul><li>Glicemia ayunas (sem 17): 89 mg/dL </li></ul><ul><li>Ganancia ponderal 19 kg, un internam . </li></ul><ul><li>Hipertensión arterial gestacional </li></ul><ul><li>PTOG (sem 33): ayunas 75 mg/dL </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li> 1h 109 mg/dL </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li> 2h 80 mg/dL </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Parto vaginal espontaneo </li></ul><ul><li>RN varón, 4090 g, T: 52 cm, GEG </li></ul>Quinto Caso
  22. 22. <ul><li>M.R.P, Mujer, 28 años, G4P2012 </li></ul><ul><li>Talla 160 cm; Peso 65 kg; PA 100/60 </li></ul><ul><li>Glicemia ayunas (sem 13): 87 mg/dL </li></ul><ul><li>Ganancia ponderal 12 kg </li></ul><ul><li>PTOG (sem 32): ayunas 85 mg/dL </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li> 1h 126 mg/dL </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li> 2h 171 mg/dL </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Parto cesarea x sufrimiento fetal </li></ul><ul><li>RN mujer, 3600 g T: 52 cm , PC: 34 cm </li></ul>Quinto Caso
  23. 23. Edad, años Mujer fumadora, madre hipertensa,esposo prediabético 21 23 25 28 Peso, kg 50 60 60 65 GA, mg/dL ND 81 89 87 Hipertensión ND Si Si No Obesidad No Si Si Si PTOG anormal ND ND No Si Peso RN,gr <500 4000 4090 3600 Quinto Caso: Resumen ND : No disponible
  24. 24. <ul><li>Historia familiar del sindrome metabólico </li></ul><ul><li>Esposo es prediabético </li></ul><ul><li>Glicemia en ayunas > 79 mg/dL </li></ul>Quinto Caso: Lección a Recordar Toda mujer tiene riesgo de tener un feto obeso o macrosómico si presenta: La PTOG disminuida se asocia con la edad, la obesidad y la hipertensión arterial. PTOG normal no descarta la obesidad fetal
  25. 27. Cesarea Hipertensión Cesarea Pelvis Estrecha Accidente Cerebro-vascular Cesarea Pelvis Estrecha 2 hermanas sanas 1 hermano sano 2 hermanas sanas Hipertensión Diabetes mellitus Preeclampsia severa, 38 sem RN Encefalopatía Hipóxica Isquémica Historia Familiar
  26. 28. <ul><li>SCV, 45 años </li></ul><ul><li>G4 P1021 </li></ul><ul><li>Raza Mestiza </li></ul><ul><li>Nacida en Puno </li></ul><ul><li>Procedente de Villa El Salvador </li></ul><ul><li>Instruccion 2 año de primaria. Conviviente </li></ul><ul><li>Peso pregravidico 62 kg </li></ul><ul><li>Talla:144 cm </li></ul><ul><li>IMC : 29.9 </li></ul><ul><li>Madre litiasis vesicular </li></ul><ul><li>Padre alcoholico falleció a los 75 años en accidente. </li></ul><ul><li>Hija tuvo TBC pulmonar hace 7 años.Tratada. </li></ul><ul><li>Esposo hipertenso crónico, sastre </li></ul>Sexto Caso
  27. 29. <ul><li>G1 (1981): Parto vaginal . RNV mujer 3950gr. Edad 29 años, sana. </li></ul><ul><li>G2 (2002): Aborto espontaneo en semana 8. </li></ul><ul><li>G3 (2005) : Aborto espontaneo en semana 12. </li></ul><ul><li>G4 (2010): No planeado. </li></ul><ul><li>Usuaria de T cobre 1981-2002 </li></ul><ul><li>Hace 2 años tuvo neumonia y fue hospitalizada </li></ul><ul><li>por 7 dias . Glicemia 500 mg/dL (Polidipsia, poli- </li></ul><ul><li>uria). </li></ul>Sexto Caso: Historia Obstétrica
  28. 30. Edad, años Mujer nacida en los Andes, madre con colelitiasis, padre alcoholico fallecido ,esposo hipertenso crónico e hija con TBC pulmonar en la adolescencia. 15 39 40 43 Peso, kg ND 74 70 65 GA, mg/dL ND ND ND 500 Hipertensión ND No No No Obesidad No Si Si Si PTOG anormal ND ND ND Si Peso RN,gr 3950 <500 Muerte sem 7 <500 Embrión ausente Sem 11 Sexto Caso: Resumen ND : No disponible 45 62 500 No No Si 1490 Muerte fetal Sem 37
  29. 31. EG, semanas HC,mm 267 226 BPD,mm 61 FL, mm ND : No disponible 25 26 AC, mm 194 261 74 45 59 Sexto Caso: Crecimiento Fetal (US) 230 63 190 44 Placental Thickness, mm Polihidramnios Observacion 31 35 ND Muerto EFW (US), gr 702 1471 ND ND 32 15 ND 19 ND Hb 12.7g/dL ND ND ND 21 ND ND ND 37 ND Glicemia, mg/dL 173* 118 ND ND 72 * Postprandial HbA1 5.9% 3.3 mm/sem
  30. 32. Sexto Caso: Emergencia <ul><li>Acude a las 23 : 25 horas refiriendo disminución </li></ul><ul><li>de MF desde hace 24 horas y ausencia de MF </li></ul><ul><li>desde hace 12 horas. </li></ul><ul><li>Al examen : AU 28 cm, Ausencia LCF, PF 2000gr. </li></ul><ul><li>No DU, Cx posterior, 2 cm largo, Os cerrados. </li></ul><ul><li>Se le ingresa con Dx: </li></ul><ul><li>1) Gestante 37 semanas </li></ul><ul><li>2) Diabetes mellitus no controlada </li></ul><ul><li>4) Muerte fetal </li></ul><ul><li>5) No Trabajo de Parto </li></ul>
  31. 33. Sexto Caso: Evolución <ul><li>Se induce el parto con 1 dosis de Misoprostol 25 </li></ul><ul><li>microgramos via vaginal. </li></ul><ul><li>Parto vaginal a las 19:18 horas </li></ul><ul><li>RNV mujer, 1490 gr, EG 37 sem, Apgar 0 </li></ul><ul><li>Placenta en raqueta, 160 gr. </li></ul><ul><li>Estenosis de cordon en inserción al abdomen </li></ul><ul><li>Dos vasos : 1A/ 1V. </li></ul><ul><li>Talla 37.5 cm. </li></ul><ul><li>PC 25.5 cm </li></ul><ul><li>PA 24.0 cm </li></ul>
  32. 34. <ul><li>De que se enferma y muere los miembros de la familia: H i storia familiar </li></ul><ul><li>El estado nutricional </li></ul><ul><li>La existencia de trastorno del animo </li></ul><ul><li>La existencia de violencia domestica </li></ul><ul><li>Examinar el estado del niño en desarrollo. </li></ul><ul><li>Iniciar estilos de vida saludable </li></ul><ul><li>Establecer red social de ayuda </li></ul>Sexto Caso: Lección a Recordar En toda mujer que acude para atención se debe determinar:
  33. 35. Las Cinco Grandes Lecciones Aprendida con la Muerte Fetal Asociada a la Diabetes Mellitus
  34. 36. “ La diabetes mellitus nos ha enseñado muchas lecciones: Una de ellas es la implicancia de los nutrientes y el ambiente materno para el desarrollo fetal. Este conocimiento va más allá de la diabetes en el embarazo. Se extiende a todos los embarazos y a todas las generaciones.” Freinkel N. Of Pregnancy and Progeny . Diabetes 1980;29:1032 Primera Lección
  35. 38. “ El estadio prediabetico precede al desarrollo de la hiperglicemia clínica y se asocia a la enfermedad vascular del embarazo.” Segunda Lección
  36. 39. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 14 8 10 12 6 4 2 0 -2 -8 -6 -10 -12 -16 -20 -25 -30 Años a partir del diagnóstico Función de las células beta (%) Hiperglicemia postprandial Hiperglicemia en ayunas Etapa latente y silenciosa Prediabetes Aumenta el depósito de amiloide en los islotes y la función de las células beta se deteriora con el tiempo Diabetes mellitus La Diabetes Mellitus es un Proceso Continuo
  37. 40. <ul><li>Descendientes de padres diabéticos </li></ul><ul><li>y/o hipertensos crónicos </li></ul><ul><li>Historia previa de hiperglicemia </li></ul><ul><li>(diabetes gestacional) </li></ul>Prediabetes
  38. 41. ¿Es importante el diagnóstico antenatal de la prediabetes?
  39. 42. La mayoría de las mujeres que han tenido un hijo y luego presentan la diabetes mellitus no han sido diagnosticadas de diabetes gestacional La DMG no es reconocida en la mayoría de las mujeres diabéticas que embarazan
  40. 43. 403 Mujeres diabéticas 1054 Cuestionario 1024 Recién nacidos vivos 22 Natimuertos 8 Muerte neonatal < 7 dias Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752 Embarazos prediabéticos Prediabetes y Mortalidad Perinatal Edad 60 Edad Dx 54 No embarazo 59 Marzo 1997-Marzo 1998 343 Embarazaron Diabetes gestacional 27 (7%)
  41. 44. Mortalidad perinatal 20 años antes del diagnóstico de diabetes mellitus ajustado para la edad Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752 Prediabetes y Mortalidad Perinatal Muerte OR IC 95% Perinatal Natimuerto 4,06 1,79 - 9,36 3,35 1,25 - 9,05
  42. 45. Existe un riesgo de muerte fetal y neonatal 20 años antes del diagnóstico de diabetes mellitus en la mujer Conclusión Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752 Prediabetes y Mortalidad Perinatal
  43. 46. El riesgo de muerte fetal antes y después del inicio de la diabetes mellitus Embarazos prediabeticos 913 Mujeres diabeticas 10,000 Mujeres no diabeticas 19.7/1000 * Pareados de cuatro nacidos vivos para la edad materna y año de nacimiento. Embarazos diabéticos 33.7/1000 Frecuencia de muerte fetal Embarazos no diabéticos* 5.5/1000 Wood SL, Jick H, Sauve R. Diabet Med. 2003 ;20(9):703-7
  44. 47. El riesgo de muerte fetal antes y después del inicio de la diabetes mellitus en 913 mujeres diabeticas comparado con 10,000 mujeres no diabéticas Wood SL, Jick H, Sauve R. Diabet Med. 2003 ;20(9):703-7 Embarazos prediabeticos 4.68 Embarazos diabéticos 4.39 OR IC 95% 1.67- 13.08 2.22- 8.64
  45. 48. Riesgo Relativo de Preeclampsia y Cesarea en 849 Gestantes Hiperglicémia Comparado con 44,812 Gestantes Normoglicémicas. Hospital “San Bartolomé”, Lima 1992-1999 Preeclampsia RR IC 95% 1.38 - 2.0 1.73 Cesarea 1.33 - 1.60 1.46
  46. 49. Riesgo Relativo de Parto Pretérmino, Feto Grande, Muerte Fetal y Muerte Perinatal en 849 Gestantes Hiperglicémicas Comparado con 44,812 Gestantes Normoglicémicas. Hospital San Bartolomé, Lima 1992-1999 Parto Pretérmino RR IC 95% 1.10 - 1.62 1.34 Feto Grande EG 2.40 - 3.81 2.64 Muerte Fetal 1.12 0.60 - 2.08 Muerte Perinatal 1.55 1.06 - 2.28
  47. 50. Traumatismo Obstétrico Caso Peso RN Observación 1 4900 gr DG no TX . Paralisis permanete plexo raquial,simpático, hemidiafragma 2 4360 gr DG no TX . Paralisis III par craneal. Resuelto en 4 meses 3 4360 gr DG no TX . Fractura de clavícula 4 3580 gr DG no TX . Fractura de clavícula 5 3540 gr DG con dieta. Leve paralisis braquial. Se resolvió en 2 semanas 6 3875 gr DG con insulina.Fractura de clavícula Adams K et al. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1321-32
  48. 51. <ul><ul><li>Mujeres con intolerancia gestacional a la glucosa tienen mal pronóstico </li></ul></ul><ul><ul><li>Yang X et al. Diabetes Care 2002 ;25(9):1619-24 </li></ul></ul>9 , 471 84 Maternidades, Tianjin , China Dicembre 1988 – Diciembre 1999 154 (1,6%) Test 50 gr > 140 mg/dL Gestantes 26-30 semanas PTOG 75gr
  49. 52. <ul><ul><li>Ajustado para la edad materna, IMC pre - grav í d ico , nivel de atención y otros facores confusores </li></ul></ul>Riesgo en 102 gestantes hiperglicémicas comparado con 302 gestantes normales OR IC 95% R.P.M. fetales 10 , 07 2 , 90 – 34 , 93 Nacimiento pretérmino 6 , 42 1, 46 – 28 , 34 Presentación podálica 3 , 47 1 , 11 – 10 , 84 Neonato GEG 2, 4 2 1,07 – 5, 4 6 <ul><ul><li>Yang X et al. Diabetes Care 2002 ;25(9):1619-24 </li></ul></ul>
  50. 53. <ul><ul><li>La presencia de intolerancia a la glucosa en el embarazo es predictor de complicaciones perinatales </li></ul></ul>Conclusión Yang X et al. Diabetes Care 2002 ;25(9):1619-24 <ul><ul><li>Mujeres con intolerancia gestacional a la </li></ul></ul><ul><ul><li>glucosa tienen mal pronóstico </li></ul></ul>
  51. 54. “ Las complicaciones del embarazo son manifestaciones clinicas de la enfermedad vascular de la mujer y el niño en desarrollo. Y su aparición depende de factores hereditarios y ambientales.” Tercera Lección
  52. 55. Riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres Finlandesas de 50-74 años (n:3,937 mujeres) que habían abortado comparado con las mujeres que no presentaron aborto Riesgo de infarto al miocardio *Ajustado para la edad, habito de fumar, índice de masa corporal, índice cintura/cadera, actividad física, educación , número de embarazos previos, presión arterial, glicemia y colesterol en ayunas. OR* 2.1 IC 95% 1.0-4.3 Riesgo de infarto al miocardio por cada aborto ajustado a la edad 1.4 1.1-1.8 Kharazmi E, Fallah M, Luoto R. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(2):284-8
  53. 56. Aborto y Riesgo de enfermedad cardiovascular Las mujeres que experimentan abortos repetidos presentan riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular en el futuro. Conclusiones Kharazmi E, Fallah M, Luoto R. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(2):284-8
  54. 57. Edad, años ± DE 30 ± 4 44± 5 49± 8 Obesidad 17% (10) 65%(40) 83% (25) Hipertensión arterial 0 10% (6) 37% (11) PTOG anormal 7% 10% (6) 37% (11) Hiperglicemia 7% 6% (4) 20% ( 6) Diabetes mellitus 0 4% (2) 17% ( 5) Enfermedad Crónica en Mujeres Hiperglicémicas luego de parir un Feto Macrosómico Tiempo de Seguimiento 5 años (n=60) 10 años (n=62) 15 años (n=30)
  55. 58. Riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres Finlandesas de 50-74 años que abortaron comparado con mujeres (n:3,937 mujeres) que no tuvieron aborto durante el embarazo Riesgo de infarto al miocardio *Ajustado para la edad, habito de fumar, índice de masa corporal, índice cintura/cadera, actividad física, educación , número de embarazos previos, presión arterial, glicemia y colesterol en ayunas. OR* 2.1 IC 95% 1.0-4.3 Riesgo de infarto al miocardio por cada aborto ajustado a la edad 1.4 1.1-1.8 Kharazmi E, Fallah M, Luoto R. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(2):284-8
  56. 59. Aborto y Riesgo de enfermedad cardiovascular Las mujeres que experimentan abortos repetidos presentan riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular en el futuro. Conclusiones Kharazmi E, Fallah M, Luoto R. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(2):284-8
  57. 60. Factores de Riesgo para la Diabetes en el Embarazo
  58. 61. 1. Edad mayor de 30 años 2. Obesidad 3. Historia familiar de diabetes 4. Historia de intolerancia a la glucosa 5. Hipertensión arterial 6. Historia de natimuertos 7. Historia de fetos macrosómicos 8. Historia de malformación congénita Factores de Riesgo para Diabetes
  59. 62. 9. Historia de prematuridad o Amenaza 10. Historia de preeclampsia en multípara 11. Polihidramnios 12. Historia de traumatismo obstétrico 13. Infección genito-urinaria recurrente 14. Ganancia ponderal excesiva 15. Placenta previa Factores de Riesgo para Diabetes
  60. 63. Los factores de riesgo para la diabetes en el embarazo representan las complicaciones vasculares de la prediabetes Factores de Riesgo Factores de Riesgo Complicación de la prediabetes Complicación de la prediabetes Vascular Vascular
  61. 64. “ El estadio prediabetico es sinónimo del síndrome metabólico del embarazo y se asocia a la enfermedad vascular de la madre y el niño en desarrollo.” Cuarta Lección
  62. 65. La Obesidad es un Factor Independiente de Riesgo para la Salud de la Mujer Y el Niño en Desarrollo
  63. 66. Estado nutricional en 2,147 la mujeres Peruanas (1975-1976) Edad Porcentaje Indice de Masa Corporal < 20 20-25 > 25 20 - 29 100 9.5 60.5 30.1 30 - 39 100 6.5 53.0 40.4 40 - 49 100 9.0 46.3 44.7 50 - 59 100 10.7 43.2 46.0 > 59 100 26.3 48.4 25.3 Pajuelo J .Estado nutricional del adulto en el Perú Acta Médica Peruana 1992; Vol XVI, No1:22-32
  64. 67. Complicac. Materna 1,30 1,07 – 1,59 Prediabetes-diabetes 2,10 1,28 - 3,43 Preeclampsia 1,66 1,32 - 2,08 Cesarea electiva 1,47 1,18 - 1,83 Talla menor 156 cm 1,27 1,05 – 1,56 Educación > 10 años 0,70 0,56 – 0,89 Parto espontáneo 0,56 0,46 - 0,67 <ul><ul><ul><li>Riesgos de la salud materna de 591 mujeres nuliparas obesas menores de 30 años comparado con 1,491 mujeres nuliparas no obesas menores de 30 años. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”. Enero 1991-Diciembre 1999 </li></ul></ul></ul>Morbilidades OR IC 95%
  65. 68. Sepsis neonatal 1,62 1,10 - 2,42 Grande para la edad 1,60 1,10 - 2,31 Alumbramiento espontáneo 0,52 0,44 - 0,64 <ul><ul><ul><li>Riesgos de la salud fetal y neonatal en 591 gestantes obesas nuliparas menores de 30 años comparado con el de 1,491 gestantes no obesas nuliparas menores de 30 años. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”. Enero 1991-Diciembre 1999 </li></ul></ul></ul>Morbilidades OR IC 95%
  66. 69. Obesidad materna es un factor de riesgo en el desarrollo neurologico del infante
  67. 70. La ganancia ponderal no se relaciono con DHDA Obesidad Materna Previo al Embarazo Asociado a Desorden de Hiperactividad y Deficit de Atención (DHDA) en los Hijos niños en edad escolar en Suecia, Dinamarca y Finlandia Profesores calificaron síntomas de DHDA Ajustado para la edad gestacional , peso al nacer, ganancia ponderal, habito de fumar, edad materna, educación materna, sexo del niño, estructura familiar y país de origen. Estado Nutricional OR IC 95% Sobrepeso 1,37 1,07 – 1,75 Obesidad 1,89 1,13 – 3,15 12,556 Análisis de regresión logística Rodriguez A, Miettunen J,et al. Int J Obes (Lond). 2007 Oct 16; [Epub ahead of print]
  68. 71. La obesidad previo al embarazo se asocia con niños con desorden de hiperactividad y deficit de atención. Obesidad Materna Previo al Embarazo Asociado a Desorden de Hiperactividad y Deficit de Atención (DHDA) en los Hijos Los niños de mujeres que presentaban sobrepeso y ganancia de peso excesivo durante el embarazo tuvieron 2 veces mayor síntoma de ADHD (OR: 2,10; IC 95%: 1,19- 3.72) comparado con mujeres con peso normal. Conclusión Rodriguez A, Miettunen J,et al. Int J Obes (Lond). 2007 Oct 16; [Epub ahead of print]
  69. 72. La calidad del alimento materno es Importante para conservar la salud de la madre y la del niño
  70. 73. El riesgo de DTN fue el mas elevado en mujeres cuyo índice glicemico alimentario se encontraba en el cuartil mas elevado comparado con el cuartil mas bajo (OR ajustado 1,9; IC95%:1.3–2.7), especialmente cuando el IMC periconcepcional estaba elevado (OR ajustado 4,0; IC 95%: 1.0–15.7) 1 . La alimentación elevada en calorías y la vida sedentaria en la madre son factores de riesgo independiente de defecto del tubo neural en el niño <ul><li>Shaw GM, Quach T, Nelson V, et al. Am J Clin Nutr 2003, 78: 972-8. </li></ul><ul><li>Carmichael SL, Shaw GM, Neri E, et al. Matern Child Health J 2002, 6: 151-7. </li></ul>
  71. 74. Poca ganancia ponderal en la gestante obesa se asocia a favorable resultado obstétrico La ganancia ponderal en gestantes con sobrepeso u obesa menor que 7 kg se asocia a significativo menor riesgo de preeclampsia, parto por cesarea y neonato GEG y mayor riesgo de PEG 120,251 Gestantes Kiel DW, Dodson EA, Artal R, et al. Obstet Gynecol. 2007 Oct;110(4):752-8.
  72. 75. Preeclampsia 0,56 ( 0,49-0,64) 1,0 1,88 (1,74-2,04) Desproporción Cefalo-pelvica 0,64 (0,55-0,75) 1,0 Inducción fallida 0,68 (0,59-0,78) 1,0 1,51 (1,39-1,64) Parto cesárea 0,82 (0,78-0,87) 1,0 1,35 (1,29-1,40) RN GEG 0,40 (0,37-0,44) 1,0 2,43 (2,30- 2,56) RN PEG 2,14 (2,01-2,27) 1,0 0,48 (0,45-0.50) Ganancia ponderal en el embarazo en mujeres con peso normal para la talla y Resultado Perinatal Menor de 11,4 kg (n: 16,852) Ganancia Ponderal Entre 11,4 -15,9 kg (n: 37,292) Mayor de 15,9 kg (n: 40,552) Resultado Perinatal Devader SR, Neeley HL, Myles TD, Leet TL. Obstet Gynecol 2007 Oct;110(4):745-51
  73. 76. Ganancia ponderal en el embarazo en mujeres con peso normal para la talla y Resultado Perinatal Devader SR, Neeley HL, Myles TD, Leet TL. Obstet Gynecol 2007 Oct;110(4):745-51 En mujeres de peso normal: 1) La ganancia ponderal excesiva se asocia a mayor complicación materna y perinatal. 2) La poca ganancia ponderal se asocia a menos complicaciones maternas y recién nacido pequeño para la edad
  74. 77. Young TK, Woodmansee B. Am J Obstet Gynecol. 2002 Aug;187(2):312-8. El riesgo de parto por cesárea aumenta significativamente con el aumento del IMC debido a desproporción cefalopelvica y/o falla del progreso del parto. Las nuliparas con IMC >30 kg/m 2 tiene seis veces Mayor probabilidad de parto por cesarea de urgencia por desproporción cefalopelvica/falla del progreso del parto comparado con las nulipara con IMC <20 kg/m 2 . Esta diferencia se mantenia cuando se controla para peso al nacer, edad gestacional, edad y talla materna. La ganancia ponderal excesiva aumenta dos veces la posibilidad de parto distocico en nuliparas no obesas
  75. 78. La obesidad materna es un factor de riesgo para la salud de la mujer y su hijo en desarrollo independiente de otros factores Conclusión
  76. 79. La Obesidad Materna se Asocia a Alteración Metabólica, Vascular, e inflammatoria Delgadas (n = 24) Obesas (n = 23) IMC,kg/m2 22,1 31,0*** La edad, paridad , hábito de fumar, Colesterol-LDL,HbAC fue similar en ambos grupos Triglicéridos ayunas, mmol/L 2,70* (2,3-3,21) 2,20 (2,0-2,6) *p = 0.02 Colesterol-HDL,mmol/L 1,72 (1,4-2,0) 1,55* (1,1-1,7) Leptina,ng/mL 55,6**** (45,0-64,4) 23,8 (13,2-35,2) ****p < 0.0001 Insulina ayunas,mUg/L 14,5**** (11,4-27,3) 6,5 (4,6-9,7) 2,1 (1,7-2,8) IL-6,pg/mL 3,15*** ( 2,4-3,5) **p < 0.001 Proteina C-reactiva,mg/mL 4,45** ( 2,9-6,6) 2,2 (0,9-3,6) Ramsay JE, et al. Clin Endocrinol Metab 2002 ;87(9):4231-7
  77. 80. Las respuestas vasodilatadoras dependiente e independiente del endotelio estubo disminuida (p = 0.0003 y p = 0.02, respectivamente, ANOVA) y la presión sistólica fue más alta en las mujeres obesas (p = 0.01). Los factores metabólicos, la proteina C-reactiva (r = 0.289, p = 0.049), y la insulina (r = 0.339, p = 0.02) estuvo inversamente relacionada a la función dependiente del endotelio La Obesidad Materna se Asocia a Alteración Metabólica, Vascular, e inflammatoria Ramsay JE, et al. Clin Endocrinol Metab 2002 ;87(9):4231-7
  78. 81. Al igual que los individuos obesos no gestantes, la obesidad en el embarazo se asocia no sólo con marcada hiperinsulinemia (sin necesaria alteración de la glucosa) y dislipidemia, sino también con alteración en la función endotelial, mayores presión sanguinea, y un aumento en la regulación de la inflamación . Tales fenómenos contribuirían a las complicaciones en la mujer obesa,resultando en la programación fetal de la enfermedad vascular del adulto. La Obesidad Materna se Asocia a Alteración Metabólica, Vascular, e inflammatoria Ramsay JE, et al. Clin Endocrinol Metab 2002 ;87(9):4231-7
  79. 82. Glicemia Materna y Obesidad Fetal Ayunas > 79 mg/dL 21.6% 83.8% 21.7% 83.7% 2-horas > 110 mg/dL 20.7% 85.3% 22.8% 83.8% Glicemia Sensib. Especif. VPP VPN Pacora P. Ginecol Obstet (Peru) 1993;Vol XXXIX;17:45.
  80. 83. <ul><ul><li>La obesidad y la diabetes pregestacional se asocian independientemente al riesgo de macrosomia fetal . </li></ul></ul><ul><ul><li>El impacto sobre el embarazo aumenta a medida que </li></ul></ul><ul><ul><li>aumenta el indice de masa corporal . </li></ul></ul><ul><ul><li>La diabetes tiene el mayor impacto en la población de peso normal y de bajo peso . </li></ul></ul><ul><ul><li>Con la mayor pevalencia del sobrepeso/obesidad comparado con el de la diabetes (46.7% vs 4.1%), el sobrepeso y la obesidad ejerce el mayor efecto en la prevalencia de la macrosomia fetal . </li></ul></ul>Ehremberg HM et al. Am J Obstet Gynecol. 2004 Sep;191(3):964- La obesidad materna tiene el mayor efecto en la mayor prevalencia de la macrosomia fetal
  81. 84. Las complicaciones maternas y fetales representan las complicaciones vasculares del síndrome metabólico del embarazo Complicaciones Maternas y Fetales Complicaciones Maternas y Fetales Complicación Sindrome Metabólico del Complicación Sindrome Metabólico del Vascular del Vascular del Embarazo Embarazo
  82. 85. Sindrome Ovario Poliquístico 7 veces mayor Riesgo de Enfermedad vascular infertilidad Abortos recurrentes Prediabetes - Diabetes Mellitus Hiperinsulinemia Diabetes gestacional Intolerancia a la glucosa Obesidad Hipertensión arterial Hipofibrinolisis hipertrigliceridemia Colesterol - HDL Espectro Subclínico - Clínico del Sindrome Metabólico
  83. 86. “ La enfermedad y la muerte del niño en desarrollo obedece a la participación de ocho factores estresores.” Quinta Lección
  84. 87. Herencia Ambiente Factores Patógenos Local/ Específica General/ Inespecífica SALUD Enfermedad Anatómico Vascular Infección Social Metabólico Nutricional Toxico Psicológico Madre/ Placenta/ Embrión-Feto Respuesta Adaptativa Muerte
  85. 88. Evaluación de Factores Patogenicos de la Mujer y el Niño en 48,000 embarazos en el Hospital Madre- Niño San Bartolome Lima, 1991-1999
  86. 89. Herencia Madre/ Placenta/ Embrión-Feto Respuesta Adaptativa Local/ Específica General/ Inespecífica Anatómico Vascular Infección Social Muerte Fetal Ambiente Nutricional Toxico Psicológico Metabólico Factores Patógenos SALUD 50,7% 32,2% 73,6% 7,0% 87,3% 59,0% 0,6% 20,1%
  87. 90. <ul><li>La muerte fetal asociada a la diabetes mellitus nos </li></ul><ul><li>ha enseñado cinco grandes lecciones: </li></ul><ul><li>La importancia de los nutrientes y el ambiente </li></ul><ul><li>materno para el desarrollo fetal. </li></ul><ul><li>2. La importancia de identificar el estadio prediabetico o sindrome metabolico </li></ul><ul><li>3. Que las complicaciones de la salud materna y </li></ul><ul><li>fetal son manifestciones de la enfermedad vacular </li></ul><ul><li>del embarazo y es de origen hereditario y/o ambiental </li></ul>Resumen
  88. 91. 4. La importancia de determinar el origen de las enfermedad y la muerte de los miembros de la familia para cambiar el curso de la enfermedad. 5. Identificar los ocho factores estresores de la salud a fin de tratar en forma efectiva la enfermedad y evitar la muerte prematura. Resumen
  89. 92. Muchas gracias, por la atencion ! “ Familias saludables para un pais desarrollado” www.perusaludable.org

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