La historia del parto pretérmino

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La historia del parto pretérmino

  1. 1. Día Internacional de la Obstetriz/Obstetra VIII JORNADA DE ACTUALIZACION EN OBSTETRICIA SOCIEDAD FRANCESA DE BENEFICIENCIA Departamento de Obstetricia de las Clínicas Maison de Santé Lima, 25 -27 de Agosto 2004
  2. 2. El Sindrome del Parto Pretérmino Dr. Percy Pacora Portella Dpto. Gineco-Obstetricia, U.N.M.S.M. Secretario de Asuntos Científicos APEMEF Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé” [email_address]
  3. 3. Parto Pretérmino : Definiciones <ul><ul><ul><li>Sindrome </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gestación pretérmino </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Amenaza de parto pretérmino </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cambios cervicales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Irritabilidad uterina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Parto pretérmino </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nacimiento pretérmino </li></ul></ul></ul>
  4. 4. Sindrome: Definición <ul><ul><ul><li>Conjunto de signos y sintomas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ocasionado por varias causas que </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>tienen en común un mismo mecanismo etiopatogénico </li></ul></ul></ul>
  5. 5. Gestación Pretérmino: Definición <ul><ul><ul><li>Gestación menor de 37 semanas </li></ul></ul></ul>
  6. 6. Amenaza de Parto Pretérmino: Definición Presencia de por lo menos seis contracciones uterinas en 1 hora y que se acompaña con cambios cervicales en un embarazo menor de 37 semanas.
  7. 7. Presencia de una incorporación mayor de 80% y dilatación mayor de 2 cm. Cambios Cervicales: Definición
  8. 8. Presencia de contracciones uterinas una cada 10 minutos durante una hora sin cambios cervicales. Es posible que la irritabilidad uterina sea un precursor del parto pretérmino en cierto grupo de pacientes. Irritabilidad Uterina (Contracciones Pretérmino): Definición
  9. 9. ¿Por qué es importante Identificar al parto pretérmino?
  10. 10. San Bartolomé 6,828 78 (1,14) 28 (35,9) 50 (64,1) Maternidad Lima 21,408 179 (0,67) 77 (43,0) 102 (57,0) Maria Auxiliadora 5,369 49 (0,91) 40 (81,6) 9 (18,4) Rebagliati* 6,608 142 (2,00) 51 (35,9) 91 (64,1) Santa Rosa, Lima 4,671 35 (0,79) 18 (51,4) 17 (48,6) Loayza 3,890 48 (1,23) 29 (60,4) 19 (39,6) Almenara* 2,177 73 (3,35) 31 (42,5) 42 (57,5) 2 de Mayo 2,056 33 (1,60) 13 (39,4) 20 (60,6) Trujillo 3,256 50 (1,53) 33 (66,0) 17 (34,0) Piura 2,959 58 (1,96) 49 (84,5) 9 (15,5) Tacna 2,514 25 (0,99) 16 (64,0) 9 (36,0) Arequipa* 1,183 26 (2,19) 12 (46,1) 14 (53,8) Huancayo* 1,271 16 (1,26) 8 (50,0) 8 (50,0) Cuzco* 1,483 14 (0,94) 7 (50,0) 7 (50,0) Iquitos 1,854 20 (1,07) 14 (70,0) 6 (30,0) Prevalencia y sobrevida del recién nacido con muy bajo peso al nacer ( < 1500gramos) en 15 hospitales del Perú en el año 2001 (%) Hospitales No. Total RN No. RNMBP No. RNMBP Fallecidos No. RNMBP Sobrevivietes Total 67,527 846 (1,25) 426 (51,7) 420 (49,6)
  11. 11. Menor de 28 193 24 (12,5) 169 (87,5) 28 – 30 218 111 (23,9) 107 (49,0) 31 – 33 252 164 (65,1) 88 (34,9) 34 – 36 94 67 (71,3) 27 (28,7) Mayor de 36 9 6 (66,7) 3 (33,3) Sob r evivencia de 766 recién nacidos de muy bajo peso De acuerdo a la edad gestacional en la Costa, Sierra y Selva del Peru en el año 2001 Edad Gestacional ,sem Recién Nacidos Total Vivos (%) Muertos (%) Total 766 372 (48,5) 394 (51,4) Oliveros M. Revista Peruana de Pediatria 2002;55:2:60-62
  12. 12.   Categoría gramos   Bajo peso al nacer <2,500gr Muy bajo peso al nacer <1,500gr Extremadamente de muy bajo peso < 1,000 gr Bajo peso extremo < 750 gr Categorías del Peso al Nacer
  13. 13. B ajo peso al nacer y prematuridad Económico Social E mocional Hereditario Fetal Materno
  14. 14. <ul><li>Pobreza </li></ul><ul><li>Desempleo </li></ul><ul><li>Estado socioeconómico bajo del abuelo </li></ul><ul><li>A usencia de seguro médico </li></ul><ul><li>Pobre acceso a la alimentación </li></ul>Factor Económico
  15. 15. <ul><li>Nivel educativo bajo </li></ul><ul><li>Ausencia del cuidado personal </li></ul><ul><li>Ausencia o deficiente cuidado prenatal </li></ul><ul><li>Edad menor de 16 años o mayor de 35 años </li></ul><ul><li>Madre soltera </li></ul><ul><li>Intervalo intergenésico corto </li></ul><ul><li>Ausencia de apoyo familiar (esposo y familia) </li></ul><ul><li>Poca ganancia ponderal durante el embarazo </li></ul><ul><li>Raza negra </li></ul><ul><li>Iatrogenia </li></ul>Factor Social
  16. 16. <ul><li>Estrés (físico o sicológico) </li></ul><ul><li>Trastorno del animo (depresión, ansiedad) </li></ul><ul><li>Ausencia de apoyo familiar (esposo y familia) </li></ul><ul><li>Abuso de cigarro, alcohol y drogas </li></ul><ul><li>Incesto, violación o maltrato físico </li></ul><ul><li>Nuliparidad </li></ul><ul><li>Multiparidad </li></ul>Factor Emocional
  17. 17. <ul><li>Hijo previo con bajo peso al nacer </li></ul><ul><li>Bajo peso al nacer de la madre de la paciente </li></ul><ul><li>Raza negra </li></ul><ul><li>Bajo peso para la talla </li></ul><ul><li>Talla baja y malnutrición </li></ul><ul><li>Incesto </li></ul><ul><li>Efectos intergeneracionales </li></ul>Factor Hereditario
  18. 18. <ul><li>Estrés </li></ul><ul><li>Enfermedades médicas crónica </li></ul><ul><li>Anomalía uterinas </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul><ul><li>Enfermedad vascular </li></ul>Factor Materno
  19. 19. <ul><li>Embarazo múltiple </li></ul><ul><li>Ruptura prematura de membranas </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul><ul><li>Enfermedad vascular </li></ul><ul><li>Anomalías placentarias y umbilicales </li></ul><ul><li>Enfermedad fetal </li></ul>Factor Fetal
  20. 20. ¿Cómo ocurre el parto Humano?
  21. 21. Maduración Cervical Contracción Uterina Activación Decidua-Membrana Via Fisiológica Común del Parto Humano
  22. 22. Líquido Amniótico Interfase Decidua-Membrana Corio-amniótica Orificio interno Vejiga Fornix posterior Vagina Cervix Tapón Mucoso Pared uterina posterior *
  23. 23. Protrución de la membrana Pared uterina posterior Orificio Interno Vejiga Fornix posterior Vagina Cervix Líquido Amniotico * Activación Interfase Decidua-Membrana Corio-amniótica
  24. 24. Apertura del orificio interno ( incorporación ) Fornix Vagina Líquido Amniotico Vejiga Cervix * Interfase Decidua-Membrana Corio-amniótica activada
  25. 25. Orificio Interno Cervical Fornix Vagina Líquido Amniótico Vejiga Cervix Protrusion de la membrana * Interfase Decidua-Membrana Corio-amniótica activada
  26. 26. MacDonald and Casey, 1994 Bolsa amniótica Decidua Parietalis expuesta Parto (Dilatación 6 cm) Cabeza Fetal
  27. 27. Trofoblasto Hipotalamo Hipófisis Adrenales Estrés Prenatal Placenta Feto CRH Cortisol ± Sulfato ACTH Cortisol Sulfatasa + + CRH + + + + Cortisol Cortisol
  28. 30. ¿Cómo medimos la maduración cervical?
  29. 31. Oririficio Cervical Interno Longitud cervical Orificio Cervical Externo Apertura del Orifico Interno Longitud embudo (Funnel) Longitud del Cervix Medición de la maduración cervical por ultrasonido
  30. 32. T Y V U Correlación Entre la Longitud del Cervix y Cambios con el Orificio Cervical por Ultrasonido Zilianti et al. J Ultrasound Med 14:719-724, 1995.
  31. 33. A las 24 semanas de gestación, la determinación de fibronectina fetal en la vagina identifica a más del 50% de los nacimientos espontaneos menor de 30 semanas de gestación Activación Decidua-Membrana Goldenberg R et al. AJOG 1995.
  32. 34. 1) Malnutrición materna 2) Infecciones locales o sistémicas 3) Habitos nocivos 4) Estrés emocional 5) Malformaciones uterina 6) Alteraciones endocrinas y metabólicas 7) Alteraciones de la placenta y membranas fetales 8) Alteraciones Fetales 9) Incompetencia cervical 10) Isquemia utero-placentaria Parto Pretermino : Factores Condicionantes
  33. 35. Porcentaje Dpto. Gineco-Obstetricia (1992-1999), Hospital San Bartolome,Lima , Peru 4.5% 10% 1.5% Talla/Peso Pregestacional y Utero Irritable Talla,cm . 120-155 156-159 160-179 0 2 4 6 8 10 12 Peso, kg 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99
  34. 36. 120-155 156-159 160-179 0 5 10 15 20 25 30 35 Peso, kg 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 Porcentaje Dpto. Gineco-Obstetricia (1992-1999), Hospital San Bartolome,Lima , Peru 10.7% 10% 33% Talla/Peso Pregestacional y Parto Pretérmino Talla,cm
  35. 37. <ul><ul><ul><ul><li>Locales: </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Bacteriuria asintómáticas </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>infección cervico-vaginal </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Vaginosis bacteriana </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Gingivitis y caries dental </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sistémicas: </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Pielonefritis aguda </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Bacteriuria asintomática </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Fiebre materna </li></ul></ul></ul></ul></ul>Infecciones
  36. 38. <ul><ul><ul><ul><li>Pobreza </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Falta de control prenatal </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ignorancia </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Bajo estado socio-económico </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Depresión emocional </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Abandono familiar </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Retardo mental </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Negligencia </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Empleo de agentes tóxicos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Malos habitos de higiene (sexo) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Violencia familiar </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Actividad en el trabajo </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Actividades diarias </li></ul></ul></ul></ul>Estrés emocional
  37. 39. <ul><ul><ul><li>Desprendimiento prematuro de placenta </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Placenta previa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Placenta circunvalata </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Placenta pequeña (< 300 g) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Placenta isquémica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Placenta insuficiente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Corioamnionitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Polihidramnios </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ruptura de membranas fetales </li></ul></ul></ul>Alteraciones de la Placenta y Membranas Fetales
  38. 40. <ul><ul><ul><ul><li>Embarazo múltiple </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Anomalías congénitas anatómicas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Infección fetal </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Restricción del crecimiento uterino </li></ul></ul></ul></ul>Alteraciones Fetales
  39. 41. <ul><ul><ul><ul><li>Desnutricióm materna-fetal </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Preeclampsia </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hipertensión arterial </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Insuficiencia placentaria: </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>- oligohidramnios </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>- restricción del crecimiento fetal </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>- cuña diatólica durante la velocimetría </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>de ambas arterias uterina o </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>indice de resistencia > 0.6 </li></ul></ul></ul></ul>Isquemia utero-placentaria
  40. 42. Velocimetría de las Arterias Uterinas En Embarazos con RPM Pretérmino Grupo Controles (n = 150) Grupo de Estudio (n = 52) Maymon E. et al. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;68:585-91. La Resistencia al flujo sanguineo de la arteria uterina esta significativamente incrementada en embarazos con RPM pretérmino Estudio Caso- Control
  41. 43. Vasculopatía Placentaria en Fetos con Parto Pretérmino y RPM Pretérmino Grupo Controles (n = 105) Grupo de Estudio (n = 105) RPM Pretérmino 35.1% (19/63) Parto Pretérmino 34.1% (14/42) Arias F. et al. AJOG 1993;68:585-91. 11.8% (9/105) Vasculopatía Placentaria Estudio Caso- Control
  42. 45. Predicción del Nacimiento Pretérmino Espontaneo Asociación importante: Odds ratio >5: Asociación Modesta: odds ratio <2: Goldenberg R. et al. Am J Public Health 1998;88:233 <ul><li>Cervix corto </li></ul><ul><li>Fibronectina fetal </li></ul><ul><li>Parto pretérmino anterior </li></ul><ul><li>Raza negra </li></ul><ul><li>Contracción pretérmino (irritabilidad uterina) </li></ul><ul><li>Indice de Masa Corporal >19.8 </li></ul><ul><li>Sangrado vaginal </li></ul><ul><li>Vaginosis bacteriana </li></ul><ul><li>Infección Pélvica </li></ul>
  43. 46. Riesgo de Nacimiento Pretermino Espontaneo <32 Semanas 0.1 10 Indice Masa Corporal > 19.8 Sangrado vaginal Vaginosis Bacteriana Parto pretérmino espontaneo anterior en multiparas Cuello corto (< 25 mm) Fibronectina fetal Goldenberg R. et al. Am J Public Health 1998;88:233 1.0
  44. 47.  0 10 20 30 40 50 60 70 80 Longitud del Cervix (mm) 0 10 20 30 40 50 Riesgo (%) Probabilidad de Nacimiento Pretérmino Espontaneo <32 Semanas según la Longitud del Cervix
  45. 48. Riesgo de Nacimientos Espontaneos < 33 Semanas según la longitud del Cervix a las 23 semanas 0 20 40 60 80 Longitud del Cervix (mm) 0 20 40 60 80 100 Frecuencia de Riesgo (%) Simple Gemelar Souka et al. Obstet & Gynecol 1999;94:450-54.
  46. 49. Causa de Muerte Perinatal en Lima Dpto . Anatom í a - Patol ó gica , Hospital San Bartolome ,Lima 1996-1999, Peru Prematuridad PEG FIRS Defecto Asfixia 0 20 40 60 80 Porcentaje 72% (n = 155) 32.6% (n = 70) 25.6% (n = 55) 42.8% (n = 92) 27% (n = 58)
  47. 50. Factores preconcepcionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital “ San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru. Factores Frecuencia Prematuros Prevalencia Riesgo Atribuible (IC95% Una muerte infantil 0,2% 2,3% 0,97 (0,93-0,98) Ausencia control prenatal 24,7% 52,7% 0,21 (0,20-0,22) Intervalo genésico <12 mes 4,8% 8,6% 0,17 (0,16-0,19) Natimuerto previo 1,3% 2,1% 0,16 (0,15-0,16) Muerte neonatal previa 0,9% 1,6% 0,11 (0,09-0,13) Un hijo previo de bajo peso 0,3% 0,5% 0,13 (0,08-0,15) Privación social 39,2% 61,7% 0,10 (0,10-0,11) Edad mayor de 29 años 27,2% 38,2% 0,07 (0,07-0,08) Cesárea previa 6,1% 8,0% 0,05 (0,05-0,06) Abortó previo 23,3% 29,3% 0,04 (0,04-0,05) Un hijo previo 46,5% 54,8% 0,03 (0,03-0,03) Duda FUR 18,7% 21,0% 0,02 (0,02-0,02)
  48. 51. Factores gestacionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital “ San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru. Factores Frecuencia Prematuros Prevalencia Riesgo Atribuible (IC95% Sangrado vaginal 6,7% 36,7% 0,84 (0,81-0,86) Sangrado primer trimestre 5,4% 33,0% 0,95 (0,93-0,97) Sangrado tercer trimestre 1,1% 2,7% 0,68 (0,64-0,72) Embarazo múltiple 1,8% 8,4% 0,67 (0,64-0,70) Muerte materna 0,03% 0,1% 0,60 (0,42-0,86) Sangrado segundo trimestre 0,2% 1,1% 0,50 (0,40-0,62) Amenaza parto pretérmino 1,4% 4,8% 0,45 (0,43-0,46) Neonato PEG 7,0% 24,6% 0,27 (0,25-0,28) Podálico/transverso 4,2% 12,3% 0,21 (0,20-0,23) Pielonefritis 1,2% 2,3% 0,13 (0,11-0,15) Eclampsia 0,1% 0,2% 0,13 (0,08-0.21)
  49. 52. Factores gestacionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital “ San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru. Factores Frecuencia Prematuros Prevalencia Riesgo Atribuible (IC95% Internamiento en gestación 4,4% 9,7% 0,12 (0,11-0,13) Parto por cesárea 23,6% 47,0% 0,11 (0,10-0,11) RPM> 12 horas 8,6% 13,1% 0,06 (0,05-0,06) Preeclampsia 12,8% 14,1% 0,02 (0,02-0,02) Parto inducido 5,1% 6,7% 0,02 (0,02-0,02) RPM 9,2% 9,9% 0,01 (0,01-0,01)
  50. 53. Factores Desencadenantes Madre/Embrión-Feto/Placenta (Organismo) Respuesta Adaptativa Local/ Específica General/ Inespecífica Mecánico/ Anatómico Nutricional/ vascular Infeccioso/ Contaminante Social/ Afectiva Disfunción de la célula endotelial Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 ( Supl ):47 Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 ( Supl ):48
  51. 54. Genes Madre/Embrión-Feto/Placenta (Organismo) Respuesta Adaptativa Local/Específica General/Inespecífica Disfunción del Endotelio Vascular Ambiente <ul><li>Alteración perfusión placentaria </li></ul><ul><li>Respuesta inflamatoria </li></ul><ul><li>Activacion corio-decidual </li></ul><ul><li>Maduración cervical </li></ul><ul><ul><ul><li>Respuesta inflamatoria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipertensión arterial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteración metabólica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estrés oxidativo </li></ul></ul></ul>Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 ( Supl ):47 Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 ( Supl ):48
  52. 55. <ul><ul><ul><li>Contracciones uterinas prematuras </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteración del crecimiento fetal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Defectos congénitos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ruptura prematura de membranas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cambios cervicales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sangrado via vaginal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fiebre </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipertensión arterial </li></ul></ul></ul>Genes Madre/Embrión-Feto/Placenta (Organismo) Daño endotelial Ambiente Disminución de la perfusión placentaria Deficiencia de Prostaciclina/Oxido nítrico <ul><ul><ul><li>Sensibilidad a sustancias vasopresores </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Actividad plaquetaria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trombogénesis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteración metabólica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estrés oxidativo </li></ul></ul></ul>Morbililidad y/o Muerte Perinatal Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 ( Supl ):47 Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 ( Supl ):48
  53. 56. La Gran Lección
  54. 57. Inflamatorio Anatómico Nutricional Social / Afectivo Nacimiento Pretermino / Morebilidad Neonatal
  55. 58. Actividades Científicas APEMEF 2004 I. Viernes 17 de Setiembre : “ Infección Fetal por HIV” Moderador : Dr. Sixto Sanchez Temas Expositores : Epidemiologia Dr. Carlos Velasquez Diagnostico y Prevención Dr. Eduardo Gotuzzo Experiencia en Lima Dr. Juan Mere
  56. 59. “ Curso Internacional de Medicina Materno-Fetal” 30 de Setiembre y 1ero de Octubre 2004 Organiza : Unidad de PostGrado UNMSM Facultad de Medicina UNMSM Hospital San Bartolomé Expositores : Dr. Roberto Romero, PRB/NICHD, USA Dr. Moshe Mazor, Bersheva, Israel Dr. Enrique Oyarzún, Santiago de Chile, Chile Informes: [email_address] Actividades Científicas APEMEF 2004
  57. 60. 1) Historia clínica - Anamnesis: Historia familiar y personal - Examen físico: - Aspecto general (Ectoscopía) - Peso, talla, ganancia peso - Evaluación cervix-vaginal: Característica del cervix pH vaginal,Ex. Fresco, PAP Parto Pretérmino: Evaluación
  58. 61. Estudios de laboratorio : 1) Estudios microbiológicos/inmunológicos:BA 2) Estudio por ultrasonido 3) Evaluación electrónica de LCF 4) Estudios hematológicos: Hemoglobina Hemograma completo Recuento de plaquetas Parto Pretérmino: Evaluación
  59. 62. Parto Pretérmino: Manejo 1) Reposo en cama 2) Sedación: Fenobarbital 100mg c/ 12 horas 3) Hidratación: Dos litros de agua VO 4) Iniciar antibioticoterapia profiláctica: - Ampicilina 1-2 gr EV c/6 horas y - Metronidazol 2 gr VO Una sóla toma 5) Continuar con Ampicilina hasta obtener resultado de: - Urocultivo y antibiograma - Estudio de la flora vaginal - Líquido amniótico
  60. 63. En caso que estos estudios resultan positivo : continuar el antibiótico según la sensibilidad en el antibiograma En caso de resultar negativo: se debe suspender el antibiótico. En caso de alergia a la peniciliana:, se recomienda dar Clindamicina 600 mg EV cada 6 horas.
  61. 64. En Gestaciones < 35 semanas, dar: - Betametazona 12 mg IM en una dosis y repetir la misma dosis en 24 horas (Un ciclo) El beneficio de madurez pulmonar fetal se logra 24 horas después de la segunda dosis Parto Pretérmino: Empleo de Corticosteroides
  62. 65. Los corticoides aceleran la aparición del surfactante pulmonar y disminuye la muerte: - muerte neonatal - dificultad respiratoria - hemorragia cerebral y - enterocolitis necrotizante. Parto Pretérmino: Empleo de Corticosteroides
  63. 66. Empleo de Corticosteroides en Hiperglicémicas/diabéticas <ul><ul><ul><li>Se debe determinar la glicemia antes y </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>después de la aplicación del corticoide. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>El control de la glucosa se debe realizar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>en colaboración con un médico internista. </li></ul></ul></ul>
  64. 67. <ul><ul><ul><li>Bloquea las contracciones del músculo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>liso uterino inhibiendo la entrada del </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>calcio intracelular. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dosis recomendada es: 10 a 20 mg SL c/ 6 h </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se ha empleado dosis de carga de hasta </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>10mg cada 20 minutos hasta tres dosis. </li></ul></ul></ul>Tocolíticos: Nifedipina.
  65. 68. <ul><ul><ul><li>Falla cardiaca congestiva </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estenosis aórtica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Empleo de SO4Mg </li></ul></ul></ul>Nifedipina: Contraindicación
  66. 69. <ul><ul><ul><li>Infección intrauterina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infección intra-amniótica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Corio-amnionitis </li></ul></ul></ul>Infección fetal Debe excluirse antes de dar tratamiento tocolítico en gestaciones < 34 semanas
  67. 70. <ul><li>Fiebre materna (>38ºC) </li></ul><ul><li>Leucocitosis (>12000/mm3) </li></ul><ul><li>Sensibilidad uterina </li></ul><ul><li>Contracción uterina </li></ul><ul><li>Fluido vaginal con mal olor </li></ul><ul><li>Ocurre en sólo el 12% de los casos </li></ul><ul><li>comprobados histológicamente </li></ul><ul><li>como coriamnionitis. </li></ul>Infección fetal: Signos Materno
  68. 71. <ul><ul><ul><li>Falta de reactividad en el </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>monitoreo electrónico (NST no reactivo) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Variabilidad disminuida en el NST </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Taquicardia fetal (> 160 x min) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Oligohidramnios (Indice LA < 5) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ausencia de movimientos respiratorios y </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Líquido amniótico no transparente </li></ul></ul></ul>Infección fetal: Signos Fetales
  69. 72. <ul><ul><ul><li>Placenta con membranas frágiles </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Membranas fetales teñidas de color: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- amarillo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- verde </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- con mal olor. </li></ul></ul></ul>Infección fetal: Signos Placentarios
  70. 73. <ul><ul><ul><li>Apgar bajo (<7 en 1 minuto) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>pH en arteria umbilical > 7 .2 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vómitos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sindrome de dificultad respiratoria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sindrome de aspirado meconial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiperbilirrubinemia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Signos de sepsis </li></ul></ul></ul>Infección fetal: Signos Neonatales
  71. 74. Estudio del líquido amniótico - Tinción Gram - Leucocitos - Glucosa - Interleuquina 6 Infección fetal: Diagnóstico Prenatal
  72. 75. Indicador Sens Esp VPP VPN Tinción Gram 64% 99% 88% 96% Leucocitos > 50 /mm3 63% 95% 54% 96% Glucosa < 14 mg/dL 82% 82% 31% 98% Gram+Leuc+Glucosa 91% 78% 29% 99% IL- 6 > 11 ng/dL 100% 83% 34% 100% Todos 100% 70% 25% 100% VPP: Valor predictivo positivo, VPN:Valor predictivo negativo Diagnóstico de Infección intra-amniótica
  73. 76. No hay infección si no se halla germenes en la tinción Gram, la glucosa es > 14 mg/dL y los leucocitos es < 50 / mm3 ó la interleuquina-6 < 11 ng/dL.
  74. 77. Infiltrado leucocitario en: 1) la membrana corioamniótica y placa basal ( corioamnionitis ) 2) espacios intervellosos ( villitis ) 3) vasos fetales umbilicales ( funisitis ) o vasos coriónicos ( vasculitis coriónica ) Infección fetal: Diagnóstico Postnatal
  75. 78. <ul><li>Leucocitos PMN o bacterias en: </li></ul><ul><li>Aspirado gastrico </li></ul><ul><li>Hisopado de conducto auditivo externo </li></ul><ul><li>Sangre vena de cordón umbilical </li></ul><ul><li>IL-6 > 6 pg/dL </li></ul><ul><li>Proteina C -Reactiva </li></ul>Infección fetal: Diagnóstico Neonatal
  76. 79. <ul><ul><ul><li>Admininistración de antibióticos EV </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>antes del parto es obligatorio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se debe inducir el parto ante una </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>gestación > 34 semanas o con </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>comprobada madurez pulmonar fetal </li></ul></ul></ul>Infección fetal: Manejo
  77. 80. <ul><ul><ul><li>Discutir el caso con el neonatólogo y </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>juntos deben informar a la paciente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>y su familia sobre el pronóstico neonatal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si las posibilidades de sobrevida </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>neonatal es < 50%, y si así lo aceptan </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>los padres, se permite el parto vaginal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Esta aceptación debe ser firmada por </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>los padres (Consentimiento informado). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En estos casos , no es necesario vigilar LCF </li></ul></ul></ul>Infección fetal: Manejo Gestación < 28 semanas
  78. 81. La Gran Lección
  79. 82. Maduración Cervical Contracción Uterina Activación Decidua-Membrana Sindrome del Parto Pretérmino
  80. 83. Cervix Corto Irritabilidad Uterina Ruptura de Membranas Manifestaciones Clínicas
  81. 84. Medición de la longitud del Cervix (US) Vigilancia de Contracción Uterina (Electrónica) Medición de fibronectina fetal en vagina Estrategia de Detección
  82. 85. Agradecimiento Dra. Lilia Huiza, Dpto. Anat-Patológica,UNFV Dr. Giancarlo Conoscenti, PRB, NICHD Dr. Roberto Romero, PRB,NICHD Dr. Eli Maymon,Ben-Gurion Hospital,Israel Dra. Maria Teresa Gervasi, Trieste, Italia
  83. 86. Muchas gracias, por la atencion ! “ Familias saludables para un pais desarrollado” www.perusaludable.org

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