Infeccion intrauterina y lesiones cerebrales

XI CURSO INTERNACIONAL DE NEURODESARROLLO DEL FETO Y DEL RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO ASOCIACION PERUANA DE PERINATOLOGIA SERVICIO DE NEONATOLOGIA Hospital Edgardo Rebagliati Martins Lima, 16 y 17 de Febrero 2007

Infeccion Intrauterina y Lesion Cerebral fetal Dr. Percy Pacora Portella Facultad de Medicina-Instituto de Patología Jefe de la Seccion de Obstetricia Dpto. Gineco-Obstetricia, U.N.M.S.M. Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé” [email_address]

“ El Ser Humano se inicia con la concepcion”

Williams SR.NEJM2002:347:610 Zigote Oocito Espermatozoide

0 75 100 20 24 28 40 Permeabilidad Placentaria (porcentaje de máximo) 0 Duración del Embarazo (semanas) Nutrición Fetal Adaptado de Guyton AC. Textbook of Medical Physiology,1981 25 32 36 4 16 8 12 50 placentaria Ovulación Parto Nutrición trofoblástica Permeabilidad

La madre es la fuente de alimento al feto MADRE FETO PLACENTA Glucosa Glucosa Aminoácidos Aminoácidos Acidos grasos libres Acidos grasos libres Cetonas Cetona Glicerol Glicerol INSULINA Insulina Lactógeno Placentario Adaptado de Freinkel N, 1980 Oxígeno Oxígeno

0 2 21 28 35 40 7 14 45 350 500 1000 2000 2500 3250 4000 1 año sem Trimestre Primero Segundo Tercero Concepción Concepción Edad Gestaciónal Muerte infantil Muerte perinatal Aborto Muerte fetal Prematuro Maduro Muerte neonatal Postmaduro Nacimiento gr Peso del concebido Definiciones Perinatales Modificado de Pernoll ML,1991 Nacimiento

0 20 40 Semanas de Gestación Enfermedades del Ser Humano Antes de Nacer Eventos
Muerte
Teratogénesis
Aborto
Muerte
Restricción/crecimiento acelerado
Defecto congénito
Parto pretérmino
Muerte
Morbilidad
Anomalía congénita
Secuela neurológica
Discapacidad
Recién nacido e Infante Embrión Feto

0 900 32 44 X1000 nacimientos 24 Duración del Embarazo (semanas) Prevalencia de la Muerte Fetal en Embarazos Simples sin Anomalías Anatómicas, Lima 1992-1999 50 36 28 26 40 42 30 34 38 300 8 X1000 nacimientos 10 100 300 600 600 900 Multíparas (n=21,942) Nulíparas (n=25,703) Dpto. Gineco-Obstetricia, Hospital San Bartolomé

0 400 32 44 X1000 nacimientos 24 Duración del Embarazo (semanas) Prevalencia de Muerte Fetal y Neonatal en 21, 940 Embarazos Simples Sin Anomalías en Multíparas, Lima 1992-1999 50 36 28 26 40 42 30 34 38 150 50 X1000 nacimientos 10 100 150 200 200 400 Muerte Fetal (n= 1,316) Muerte Neonatal (n= 193) Dpto. Gineco-Obstetricia, Hospital San Bartolomé 10 100

0 400 32 44 X1000 nacimientos 24 Duración del Embarazo (semanas) Prevalencia de la Muerte Fetal en 25,703 Embarazos Simples sin Anomalías Anatómicas en Nulíparas, Lima 1992-1999 50 36 28 26 40 42 30 34 38 150 50 X1000 nacimientos 10 100 150 200 200 400 Muerte Fetal (n= 977) Muerte Neonatal (n= 150) Dpto. Gineco-Obstetricia, Hospital San Bartolomé 100 10

0 14 275 303 Número X1000 embarazos 259 Numero de días del Embarazo Frecuencia Acumulada de la Muerte Fetal y Neonatal en 656,134 Embarazos Simples sin Anomalías ,Suecia 1987-1996 4 283 267 263 291 295 271 279 287 10 6 Número X 1000 embarazos 2 6 8 10 12 14 Muerte Fetal Muerte Neonatal Dyvon MY et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:423-426 8 2 12 0 4 299 307

Placa Coriónica Vaso fetal en la vellosidad Trofoblasto Decidua

I II III IV

“ El inicio del parto pretérmino es un mecanismo de sobrevivencia fetal..” Romero R et al. Clin Obstet Gynecol, 1988

Manejo Clínico Tocolisis Parto Pretérmino Observación RPM Pretérmino

Prevalencia de la Infección Intra-amniótica Trimestre medio 0.4% Amenaza parto pretérmino 12% RPM pretérmino 30% Parto a término 18% RPM a término 30% Incompetencia cervical 50% Romero R et al. Am J Obstet Gynecol, 1989

“ El Feto y/o la Madre inicia el parto pretérmino para salir de un ambiente intrauterino hostil que amenaza la vida del producto de la concepción” Romero R et al. Am J Obstet Gynecol, 1989

Estandar de Oro
- Cultivo positivo (sangre, LCR, orina)
Técnica Microbiológica
- Mycoplasmas - Chlamydia trachomatis
Cultivos neonatales positivos
- Número - Volumen sanguineo
Infección severa puede llevar a bacteremia
- Neumonía - Meningitis Diagnóstico del Estadio IV de la Infección Intra-amniótica: Problemas

El diagnóstico de la sepsis
neonatal es problemático
Su Frecuencia es subestimada

Frecuencia de la Enfermedad Neonatal en 47,192 Recién Nacidos Vivos, Lima 2000-2006 Enfermos 5,414 11,5% Total patologias 7,396 100,0% Sepsis bacteriana 1169 15,8% Neumonia Congenita 371 5,0% Conjuntivitis neonatal 102 1,4% Otras infecciones 42 0,6% Sifilis congenita 30 0,4% Meningitis 23 0,3% Onfalitis 6 0,1% 23,6%

Respuesta del Huesped a la Infección Bacteria Macrófago TNF IL-6 IL-1 IL-8 PCR

Glucosa en líquido amniótico
Cuenta de glóbulos blancos en LA
Interleuquina- 6 en LA
Pruebas Recomendadas

Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal (FIRS) Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal

Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica Sepsis sospechada Sepsis Choque Muerte

Pacientes y Métodos
157 Parto pretérmino / 52 RPMP
Hutzel Hospital/ Wayne State University
Amniocentesis y Cordocentesis
Aprobación Junta Científica
Consentimiento informado

Transducer Syringe

Morbilidad Neonatal Severa
Sindrome de dificultad respiratoria
Sepsis neonatal probada /sospecha
Pneumonía
Displasia broncopulmonar
Hemorragia intraventricular
Enterocolitis necrotizante

Concentración de IL-6 en Plasma Fetal y Morbilidad Neonatal Severa dentro de los 7 dias de la Cordocentesis Sí No Morbilidad Neonatal Severa 0 1 10 100 1000 IL-6 Plasma Fetal (pg/ml) Gomez R et al. Am J Obstet Gynecol 1998;179:194-202 P <0.005

Analisis de la curva ROC en la Relación entre Morbilidad Neonatal Severa y la Concentración de IL-6 en Plasma Fetal Gomez R et al. Am J Obstet Gynecol 1998;179:194-202  1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Especificidad 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Sensibilidad Z = 3.91 P <0.0001 34 11.3 5.5 4.6

Probabilidad Predictiva de la Morbilidad Neonatal Severa en Función de la Edad Gestacional al Nacimiento y la Presencia o Ausencia de IL-6 en Plasma Fetal > 11 pg/ml  20 24 28 32 36 40 Edad Gestacional al Nacimiento (semanas) 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Morbilidad neonatal severa Si No FP IL-6 >11 pg/ml Gomez R et al. Am J Obstet Gynecol 1998;179:194-202

Morbilidad Neonatal Severa de Acuerdo al Cultivo del Líquido Amniótico y la Concentración de IL-6 en Sangre Fetal n 27 10 26 10 Morbilidad neonatal severa 7 (25.9%) 1 (10.0%) 22 (84.6%) 6 (60%) Edad gestacional al nacimiento (sem, x ± DE) 32.1 + 3.1 31.9 ± 2.3 29.3 ± 2.9 30.1 ± 4.9 IL-6 en L.A. (pg/ml) (mediana, rango) 1.2 (0.1-60.7) 2.0 (0.08-19.8) 36.7 (0.5-92.8) 22.0 (0.5-99.5) Cultivo LA negativo FP IL-6 < 11 pg/ml Cultivo L.A. positivo FP IL-6 < 11 pg/ml Cultivo L.A. positivo FP IL-6 > 11 pg/ml Cultivo L.A. negativo FP IL-6 > 11 pg/ml Gomez R et al. Am J Obstet Gynecol 1998;179:194-202

Sindrome distrés resp Sepsis (probada o sospechada) Hemorrágia Intraventrricular (grado III y IV) Leucomalacia periventricular Enterocolitis necrotizante Displasia broncopulmonar Morbilidad total Plasma Fetal IL6 > 11 pg/ml (n=36) 23 (63.9%) 12 (33.3%) 1 (2.4%) 2 (5.6%) 1 (2.8%) 4 (11%) 28 (77.8%) Plasma Fetal IL6 < 11 pg/ml (n=37) 9 (24.3%) 3 (8.1%) 4 (10.8%) 1 (2.7%) 2 (5.4%) 2 (5.4%) 11 (29.7%) Valor de p <0.005 <0.01 NS NS NS NS <0.001 Morbilidad Neonatal Severa y Concentración de IL-6 en Sangre de Fetos que Nacieron dentro de 7 dias de la Cordocentesis Gomez R et al. Am J Obstet Gynecol 1998;179:194-202 Morbilidad Neonatal

Intervalo de Tiempo del Procedimiento- al- Parto de Acuerdo a la Concentración de IL-6 en Líquido Amniótico y en Sangre Fetal n 14 5 6 5 Intervalo desde el Procedimiento al parto (mediana, rango, dias) 5 (0.2-33.6) 7 (1.5-32) 1.2 (0.25-2) 0.75 (0.13-10) Cultivo de L.A. positivo 4/14 (29%) 3/5 (60%) 6/6 (100%) 4/5 (80%) Concentraciónmaterna IL-6 (pg/ml) (mediana, rango) 4.8 (3.8-16.8) 7.5 (4.2-12.2) 4.4 (3.4-45.2) 4.8 (3.2-18.3) AF IL-6 < 7.9 ng/ml FP IL-6 < 11 pg/ml AF IL-6 > 7.9 ng/ml FP IL-6 < 11 pg/ml AF IL-6 > 7.9 ng/ml FP IL-6 > 11 pg/ml AF IL-6 < 7.9 ng/ml FP IL-6 > 11 pg/ml Romero R et al, Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 186-193

Parto pretérmino inminente Morbilidad neonatal severa Compromiso fetal multisistémico Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal (FIRS)

Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal (FIRS) Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal (FIRS) Subclínica Interleuquina-6 Plasma Fetal > 11 pg/ml RPM pretérmino: 39% Parto Pretérmino: 23% Falla en la tocólisis Parto pretérmino inminente Alta morbilidad perinatal • • • • • • • Gomez R et al, AJOG 1998;179: 194

Macrófago Bacteria IL-6 IL-8 TNF Epitelio MMP-9 MMP-9 Membrana Basal

Fetos con RPMP tienen evidencia de
disfunción cardiaca
Esta disfunción cardiaca se expresa por
un aumento del compliance bi-ventricular
Esta manifestación es mayor en el lado
izquierdo del corazón
Romero et al. AJOG 1998; 179: 100 Disfunción Cardiaca Fetal en la Respuesta Inflamatoria

Intervalo de Tiempo Procedimiento-al- Parto según el Cortisol Plasmático Fetal y Cultivo del Líquido Amniótico Grupo EG al nacimiento (semanas, media±DE) Intervalo 1 al parto (h) Parto espontáneo ( < 7 d) Grupo A Cortisol PF > 7ug/ml Cultivo LA (+) (n = 7) 34.6 (26.4-35.7) 35* ( 14 -101) 100% (5/5) * Grupo B Cortisol PF > 7ug/ml (n = 17) 33.6 (21.7-35.1) 6 (33%)* Group C (n = 3) 28.4 (24.7-29.0) 289 (84 - 428 ) 100% (1/1) Group D (n = 24) 31.7 (21.4-35.0) 405 (11-2590) 18% (3/17) 1 Valor en medias y rango * P < 0.05 comparado con grupo D Yoon BH et al AJOG 1998; 179:1107-14 Cultivo LA (-) Cortisol PF < 7ug/ml Cultivo LA (+) Cortisol PF < 7ug/ml Cultivo LA (-) 53* (4-1849 )

Una dramática elevación de la concentración de cortisol en sangre fetal se produce en fetos con RPMP y esta asociado con el inicio espontaneo del parto pretérmino Yoon BH et al AJOG 1998; 179:1107-14

Frecuencia de la Displasia Broncopulmonar Según la Concentración de IL-6 en L.A. y Plasma Fetal Grupo EG al nacimiento (semanas, media±DE) Cultivo LA positive Prevalencia de la DBP (%) Grupo A IL-6 LA > 15 ng/ml IL-6 PF > 25 pg/ml (n = 14) 29.8 + 2.3 6 (43%)* 7 (50%)* Grupo B IL-6 LA <15 ng/ml IL-6 PF > 25 pg/ml (n = 18) 30.7 + 2.1 3 (17%) 6 (33%)* Group C IL-6 LA > 15 ng/ml IL-6 PF <25 pg/ml (n = 9) 30.5 + 2.7 5 (56%)* 2 (22%) Group D IL-6 LA <15 ng/ml IL-6 LA <25 pg/ml (n = 55) 32.2 + 1.2 8 (15%) 4 (7%) * P < 0.05 comparado con grupo D Yoon BH et al AJOG 1997; 177:825-30

Corioamnionitis Histológica (Respuesta Materna) y Volumen del Líquido Amniótico Corioamnionitis histológica Cultivo LA Positivo Valor p Oligohidramnios 100% (17/17) 79% (15/19) <0.01 No oligohidramnios 69% (2/35) 30% (12/40) <0.05 Yoon B H et al. AJOG 1999;181:784-8.

pretérmino se asocia con una respuesta inflamatoria fetal y materna Oligohidramnios en RPM Yoon B H et al. AJOG 1999;181:784-8.

Ruptura de membranas Perdida de líquido amniótico Infección intrauterina

Digestión Enzimática Digestión Enzimática Anormalidades Hematológicas Anormalidades Hematológicas Disfunción Pulmonar Disfunción Pulmonar Disfunción Renal Disfunción Renal Activación Endocrina Activación Endocrina Disfunción cardiaca Disfunción cardiaca

MMP-9 , MMP-8 Número de g ranulocitos Factor estimulante colonia gránulocitos (G-CSF) Activación plaquetaria (s P-selectin ) Glóbulos rojos nucleados (GRN) Cortisol plasmático fetal Disfunción diastólica cardiaca • • • • • • • Conclusiones

Colagenasa del Neutrófilo (MMP-8) como Indice Diagnóstico del FIRS 102 gestantes con RPM
Cultivo de bacterias
Coloración Gram
Glucosa
Cuenta de leucocitos
MMP-8 (ELISA)
Maymon E et al AJOG 2001; 184:1107-14

Los fetos que presentaron morbilidad neonatal severa tuvieron mayor concentración de MMP-8 en líquido amniótico que los que no presentaron morbilidad neonatal Maymon E et al AJOG 2001; 184:1107-14 Colagenasa del Neutrófilo (MMP-8) como Indice Diagnóstico del FIRS

Sí No Morbilidad Neonatal Severa 0 1000 MMP-8 en Líquido Amniótico (ng/ml) Maymon E et al. Am J Obstet Gynecol 2001;184:194-202 P <0.05 Colagenasa del Neutrófilo (MMP-8) como Indice Diagnóstico del FIRS 1 10 100

Los fetos con mayor concentración de MMP-8 en el líquido amniótico presentaron el parto espontaneo en menor tiempo comparado con los fetos que presentaban menor concentración de MMP-8 Maymon E et al AJOG 2001; 184:1107-14 Colagenasa del Neutrófilo (MMP-8) como Indice Diagnóstico del FIRS

La concentración de MMP8 en líquido amniótico fue más sensible que la glucosa y la cuenta de leucocitos en el diagnóstico de infección intra- amniótica Maymon E et al AJOG 2001; 184:1107-14 Colagenasa del Neutrófilo (MMP-8) como Indice Diagnóstico del FIRS

La determinación de colagenasa del neutrofilo (MMP-8) en el líquido amniótico es un medio diagnóstico del sindrome inflamatorio fetal Maymon E et al AJOG 2001; 179:1107-14 Colagenasa del Neutrófilo (MMP-8) como Medio Diagnóstico del FIRS

Prevalencia del Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal

Causa de Muerte Perinatal USA 1 Africa 2 Número de necropsias 1,435 506 Inflamación Fetal (funisitis) 17% 33% Desprendimiento Placenta 11% 9% Defecto Congénito 9% 4% 1. Naeye R. JAMA 1977;238;3:228-229 2. Ross SM et al. S Afr Med 1982;61:405-8 Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal: Primera Causa de Muerte Perinatal

Prematuridad Infección Anomalía Hipoxia 0 10 20 30 40 50 Causa de 83 Muertes Fetales con Autopsia Hospital Madre-Niño "San Bartolomé", Año 2000 Porcentaje 42.1% 18.1% Dpto. Anatomía Patológica, Hospital San Bartolome,Lima , Peru 37.4% 2.4%

Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal: Causa de Muerte Perinatal en Lima Dpto. Anatomía-Patológica, Hospital San Bartolome,Lima 1996-1999, Peru Prematuridad PEG FIRS Defecto Asfixia 0 20 40 60 80 Porcentaje 72% (n = 155) 32.6% (n = 70) 25.6% (n = 55) 42.8% (n = 92) 27% (n = 58)

Diagnóstico del Sindrome de Respuesta Inflamatoria fetal (FIRS): Respuesta Materna
Contracción Uterina Pretérmino
Fiebre
Foco infeccioso

Diagnóstico del Sindrome de Respuesta Inflamatoria fetal (FIRS): Respuesta Fetal
Ruptura Prematura de Membranas
Restricción del crecimieto fetal
Oligohidramnios
Disminución de movimientos respiratorios
Disfunción cardiaca
NST no reactivo
Taquicardia fetal
Líquido amniótico meconial

Diagnóstico del Sindrome de Respuesta Inflamatoria fetal (FIRS): Pre-parto
Amniocentesis
Determinación de MMP-8 en líquido amniótico
Cordocentesis
Determinación de IL-6 en sangre plasmática
de cordón umbilical

Diagnóstico del Sindrome de Respuesta Inflamatoria fetal (FIRS): Al Nacimiento
Apgar bajo (<7) en 1 minuto
Ausencia de Asfixia perinatal
Placenta con cotiledones pálidos, con mal olor,
puede tener color amarillo-verdoso (meconio)
Membranas fetales frágiles, opacas
(no visualización al trasluz)
Neutrófilos en placa basal o aspirado gástrico

Placa basal Cordón umbilical Lamina Amnios Corion Neutrofilo Corioamnionitis Le Blanc, 1980

Infiltrado leucocitario en: 1) la membrana corioamniótica y placa basal ( corioamnionitis ) 2) espacios intervellosos ( villitis ) 3) vasos fetales umbilicales ( funisitis ) o vasos coriónicos ( vasculitis coriónica ) Diagnóstico del Sindrome de Respuesta Inflamatoria fetal (FIRS): Placenta

Leucocitos PMN o bacterias en:
- Aspirado gastrico
- Hisopado de conducto auditivo externo
Sangre vena de cordón umbilical:
- IL-6
- IL-8
- MMP-8
- proteina C-reactiva
Diagnóstico del Sindrome de Respuesta Inflamatoria fetal (FIRS): Neonato

Diagnóstico del Sindrome de Respuesta Inflamatoria fetal (FIRS): Postparto
Hallazgos en placenta de :
Corioamnionitis
Funisitis
Vasculitis coriónica
Sangre de plasmática de cordón umbilical :
IL-8, IL-6, MMP-8, proteina C-reactiva

Caso Clínicos

A.G.H. , Mujer, 28 años
Natural de Ancash
Tiempo en Lima : 10 años
Tia diabética
Acude por cefalea y escotomas
Gestante 39 semanas
Temperatura 38.4 ºC
Pulso materno 80 x min
Frecuencia respiratoria 20 x min
Caso Clínico

Presión arterial 130/80 mmHg
Talla 150 cm , Peso 60 kg
AU 35 cm, Albuminuria 3+
LCF : 160 x min
Cx I 90%, D= 3 cm, M =I , C -2
Dx : 1. Gestante a término
2. Fiebre materna
3. Preeclampsia
4. Trabajo de parto
Caso Clínico

Presión arterial 130/80 mmHg
Talla 150 cm , Peso 60 kg
AU 35 cm, Albuminuria 3+, ROT +++
LCF : 160 x min
Cx I 90%, D= 3 cm, M =I , C -2
2. Fiebre materna
3. Preeclampsia
4. Trabajo de parto
Caso Clínico

Seis horas y media después...

I 100%, D=9, M=R, C-1
Caput 1.5 x 1.5 cm
LCF : 90 x min, bradicardia
LA verde oscuro
Leucocitos 15,700/cc
Abastonados 15%
Segmentados 77%
Se indica Cesarea x SFA
Caso Clínico

Cuarenta minutos después se realiza cesarea

Cesarea segmentaria transversa
Varón natimuerto,
Peso 3,060 gramos
Talla 53 cm
LA verde meconial con mal olor
Se extirpa quiste paratubárico izquierdo
Cesarea : Hallazgos

Cuatros horas después...

Paciente polipneica
Abdomen distendido y doloroso
Dx: Endometritis puerperal
Ileo reflejo
Ecografía ( 5 horas más tarde):
Utero de 145 x 98 x 111 mm
Asas intestinales dilatadas
Se realiza laparatomía:
Histerectomía y
Salpingo-oforectomía bilateral

Cervix: cervicitis aguda
Endometrio: Endomiometritis aguda
Ovario derecho: Ooforitis aguda
cuerpo y quiste luteo
Salpingitis aguda
Ovario izquierdo: Quiste folicular y
seroso
Salpingitis aguda
Anatomía- Patológica : Hallazgos

Placenta : Placentitis aguda focal
Funisitis aguda
Corioamnionitis
Placenta : Anatomía- Patológica

Primer Caso : Lección a Recordar El sindrome de respuesta fetal se debe sospechar en toda gestante que presente fiebre durante el parto :

A.Q.I. , Mujer, 35 años
Natural de Chiclayo
Tiempo en Lima : 20 años
G1 P0
Acude por cefalea
Talla :155 cm
Peso : 58 Kg
Ganancia peso : 16.5 kg
AU 29 cm, No DU
Segundo Caso Clínico

PA 140/80, FP 82 x min
T 36.7ºC, FR 18 xmin
Cx 1 cm de largo, C-4
Os dehicente 1dedo
Dx : 1) Getante 40 semanas
2) Hipertensión arterial
3) No Trabajo de parto
Plan : 1.Prueba de bienestar fetal
2. Inducción del parto
Segundo Caso Clínico

NST : No reactivo
Recibe 6 dosis de Misoprostol (24 h)
Inducción con ocitocina por 6 h
Cx: I 100%, D=5,C-4, M=RAM
LA verde oscuro
Se indica cesarea por
insuficiencia placentaria
Segundo Caso

RNV varón 3020 gr
Apgar 3/7 a 1/5 min
T 50 cm, PC 35 cm
EG 40, AEG
Placenta 350 gr, LA verde espeso
RN presenta:
Sindrome de aspiración meconial
Sepsis
Segundo Caso : Cesarea

Corioamnionitis aguda severa
Funisitis
Hallazgos en Placenta : Anatomía- Patológica

Segundo Caso : Lección a Recordar
El sindrome de respuesta fetal se debe
sospechar en feto con:
Toxemia del embarazo
No reactividad (NST)
Líquido amniótico no transparente
Placenta pequeña/insuficiente
:

Sexto Caso: Lección a Recordar
El sindrome inflamatorio fetal se asocia
a la presencia de :
Obesidad previa a la concepción (IMC>25)
Ganancia ponderal excesiva
Placenta pequeña/anormal

Casos Clínicos Paralisis Cerebral

J.P.V. , Mujer, 28 años
G1P0
Madre hipertensa crónica
Tratada por TBC hace 6 años
Hermana asmática
Talla 156 cm
Peso 78 kg
IMC : 32
Primer Caso

PA 140/90 mmHg
T 38.5 ºC
FR 20 x min
AU 34 cm, Albuminuria (-)
LCF : 170 x min
Desaceleraciones espontaneas
Bradicardia de hasta 75 lat/min
Cx I 100%, D= 4 cm, M =I , C -3
Ingreso al hospital

2. Fiebre materna
3. Hipertensión arterial
4. Obesidad
5. Trabajo de parto
Ingreso al hospital

Edad fetal, sem ABB, 28 años, G1 P0, Talla:156 cm, IMC : 32, madre hipertensa crónica, Ganancia peso 10 kg. 9 26 34 39 Peso, kg 75 78 84 85 PA, mmHg 100/80 110/70 110/70 G-1h,mg/dL 85 ND ND 108 Alt. uterina,cm 8 18 29 30 GA,mg/dL ND ND 74 CA, mm ND ND ND ND : No disponible 18 30 37 ND 80 26 ND 81 85 ND ND 34 34 G-2h,mg/dL ND ND ND 81 ND ND ND ND ND ND 261 ND 303 ND 110/70 130/80 42mm/4 sem = 10.5 mm/sem

Laboratorio Edad fetal, sem 9 18 40 Gardnerella Leucocitos/mm3 20,000 T. vaginalis Presente ND Segmentados ND ND : No disponible 9% Abastonados ND 65% 4% 9,100 Turbia Leuc 2-3/c Germenes 1(+) 88% Orina Presente Turbia Leuc 5-6/c Germenes 1(+) 37 Creat 0.79 Plaquet 372000 Ac. Urico 2.7 0.74 383000 2.40 TGO 22 U/L

Parto vaginal
RN mujer 3040 g
LA verde oscuro
Apgar 4/7 a 1/5 min
T 51 cm
PC 32 mm
Primer Caso: Parto

Placenta : Placentitis aguda focal
Funisitis aguda
Corioamnionitis
Placenta : Anatomía- Patológica

Tono muscular incrementado
Infante : A mes de Edad

E.H.A. , Mujer, 26 años
G3P2002
Usuaria de T cobre desde hace 4 años
Talla 164 cm, Peso 68 kg (IMC : 25.3)
G1: Parto vaginal, 3850 gr, mujer
G2: Parto vaginal, 3800 gr, mujer
Utero didelfo (Ecografía)
Recibe Dexametasona en semana 31
Segundo Caso

Hematocrito : 27%
Grupo O Rh (+)
RPR y HIV : Negativo
Creatinina : 0.63 mg/dL
PAP :
G. vaginalis
Monilia
Examen de orina :
Leucocitos 4-5/c
Germenes 1(+)
Laboratorio (EG: 14 sem)

Perdida L.A. claro por vagina
PA: 159/90 mmHg, FP:96 xmin
T36.8ºC, FR 20 x minuto
AU: 26 cm, LCF 156 x min,DU c/5’, 25”,1+
Cx 1.5 cm,blando,dehicente 1 dedo, C-3
Dx: 1. Gestante 32 sem x UR
2. Amenaza parto pretérmino
3. RPM 3 horas
Segundo Caso: Emergencia

Hemograma Ingreso Emergencia Dos dias después Leucocitos Hemoglobina Abastonados Segmentados Plaquetas 16,700/cc 8% 18,500/cc 7.7 gr/dL 8 gr/dL 3% 82% 62% 272,000/cc ND

Parto vaginal, RPM 32 horas
RN mujer, 1890gr
EG: 35, PEG
Apgar 8/9 a 1/5 min
Grupo B Rh (-)
Hematocrito 51%
Leucocitos 27,800 (Abast 6%)
BT 6.9 : BD 0.1, BI 6.82 mg/dL
Proteina C reactivo: negativo
Segundo Caso: Parto (24 horas después de ingreso)

Membranas fetales: Corioamnionitis
Segundo Caso: Anatomía Patológica

Evaluación neurológica (1 año)
Retardo del desarrollo sicomotriz
Niño Hipertónico
Probable paralisis cerebral

I.J.J. , Mujer, 26 años
G1P0
LN: Chiclayo; LP: SMP
Talla 146 cm
Peso 60 kg
IMC : 28.1
Madre hipertensa crónica y diabética
Ganancia ponderal 13.8 kg
Peso postparto: 71.2 kg
Tercer Caso

PA: 130/80 mmHg, FP:82 xmin
T36.2ºC, FR 20 x minuto
AU: 33 cm, LCF 144 x min, No DU
PF 3200gr
Cx 1 cm,blando,dehicente 1 dedo, C-4
2. Pelvis gineco-androide
4. No T. de Parto
Tercer Caso: Emergencia

T38ºC, FR 20 x minuto, FP 96 x min
LCF 165 x min, Sensibilidad uterina 3(+)
Cx I 80%, D=5 C-4 M=I
Amniocentesis: Abundantes PMN
Bacilos Gram (+), Glucosa 8 mg/dL
2. Corioamnionitis
3. Pelvis gineco-androide
4. T. de Parto
Tercer Caso: 6 horas después

Hcto:39%, Glucosa 77 mg/dL
Leucocitos 11,100/mm3
Abastonados 6%
Segmentados 71%
Plaquetas 293,000/mm3
Orina: Cels epiteliales 20-25/c
Leucocitos 4-6/C
Hematies 35-40/C
Germenes móviles 1(+)
Tercer Caso: Laboratorio

I 100%, D=10,C-1,OIDT, M=R
Caput 4 x 4 x 2 cm
Dx: 1) Gestante 39 sem x UR
2) Corioamnionitis
3) T. de parto : 2do periodo
4) Desproporción feto-pélvica
Plan : Cesarea stat
Tercer Caso: 6 horas más tarde

RNV,mujer, 3200 gr
Apgar 4/5 a1/5 min
Placenta 500 gr
LA caliente,volumen normal, no olor
Tercer Caso: Cesarea

Placenta :
Placentitis aguda por presencia
intervillitis e intravillitis
Vasculitis corionica y áreas de infarto
Membranas fetales : Coriamnionitis aguda
Cordón umbilical : Funisitis aguda
Tercer Caso: Anatomía Patológica

Conclusión El sindrome inflamatorio fetal constituye el proceso patogénico que a largo plazo puede conducir a defecto del desarrollo neurologico Del recien nacido

Factores Estresores (Desencadenantes ) Madre/Embrión-Feto/Placenta (Organismo) Respuesta Adaptativa Local/Específica General/Inespecífica ( Sindrome del estrés ) Traumatismo Hemorragia Infección Emociones

Ruptura Membrana Fetales Pretérmino Contracción Uterina Prematura y Maduración Cervical Muerte Fetal Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal (FIRS)

Parto pretérmino inminente Morbilidad neonatal severa Compromiso fetal multisistémico Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal (FIRS)

Perinatal Research Branch, NICHD, NIH Dr. Roberto Romero RN. Virginia Sabo Dr. Eli Maymon Dra. Maria Teresa Gervasi Dr. Giancarlo Conoscenti AGRADECIMIENTO

Hospital Nacional Docente “SanBartolomé” Dr. Joaquín Fuentes Dr. Horacio Polo Dr. Julio Cano Dra. Aurora Villar Dr. Fernando Bautista AGRADECIMIENTO

Infeccion intrauterina y lesiones cerebrales

by Percy Pacora

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