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La Salud
SALUD Organismo Humano Medio  Ambiente
Ser  Biológico Ser Social Ser Anímico Ser Humano SALUD
Salud Organismo Factores  Estresores
Evaluacion del riesgo materno-perinatal Edad < 20: 1 > 30: 2   Paridad 0 : 2 Talla < 156 cm : 2 Historia familiar (1) o pe...
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La Enfermedad/ y la Muerte Perinatal
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“ El clínico que se toma el tiempo de escuchar al paciente y presta atención a la relación médico-paciente esta haciendo m...
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  1. 1. Historia Clinica Obstétrica con Enfoque de Riesgo Dr. Percy Pacora Portella Facultad de Medicina, U.N.M.S.M. Hospital Nacional Docente Madre-Niño &quot;San Bartolomé“ [email_address] Departamento de Ginecologia y Obstetricia
  2. 2. “ La gestación se inicia con la concepción”
  3. 3. Williams SR.NEJM2002:347:610 Zigote Oocito Espermatozoide
  4. 4. 0 75 100 20 24 28 40 Permeabilidad Placentaria (porcentaje de máximo) 0 Duración del Embarazo (semanas) Nutrición Fetal Adaptado de Guyton AC. Textbook of Medical Physiology,1981 25 32 36 4 16 8 12 50 placentaria Ovulación Parto Nutrición trofoblástica Permeabilidad
  5. 5. 0 20 100 50 30 40 Concentración Plasmática de Hormona (ng/mL) 0 Semanas de Gestación Adaptado de Picciano MF, 1997 2 10 20 10 200 500 1,000 5,000 5 2,000 10,000 E2 E3 E1 PRL P4 Cortisol hCG hPL Estrógenos Algunas Hormonas en Plasma Materno
  6. 6. MADRE FETO PLACENTA Glucosa Glucosa Aminoácidos Aminoácidos Acidos grasos libres Acidos grasos libres Cetonas Cetona Glicerol Glicerol INSULINA Insulina Lactógeno Placentario Adaptado de Freinkel N, 1980 Oxígeno Oxígeno La madre es la fuente de alimento al feto Amor Desarrollo
  7. 7. SALUD Organismo Humano Medio Ambiente
  8. 8. Exposición Embarazo Consecuencia Macro-nutrientes Semana 14-26 Semana 1-13 Semana 27-40 Postparto/ neonatal Malnutrición Micro-nutrientes Toxinas Trastorno del animo Herencia Genética y No Genetica Complicaciones del embarazo <ul><li>Anomalías anatómicas </li></ul><ul><li>Anomalías funcionales </li></ul><ul><li>Abortos espontaneos </li></ul><ul><li>Partos pretérminos </li></ul><ul><li>Macrosomía fetal </li></ul><ul><li>Hipertensión arterial </li></ul><ul><li>Defectos en placentación </li></ul><ul><li>Infecciones maternas </li></ul><ul><li>Infecciones fetales </li></ul><ul><li>Falla placetaria </li></ul><ul><li>Anomalías placenta/anexos </li></ul><ul><li>Hemorragia </li></ul><ul><li>Muerte fetal </li></ul><ul><li>Morbilidad/muerte neonatal </li></ul><ul><li>Anomalías congénitas </li></ul><ul><li>Asfixia </li></ul><ul><li>Sepsis </li></ul><ul><li>Enfermedad metabolica </li></ul><ul><li>Parto inducido/cesarea </li></ul><ul><li>Obesidad gestacional </li></ul>Infecciones Privacion Social
  9. 9. 0 20 40 Semanas de Gestación Complicaciones del Embarazo Sucesos <ul><li>Muerte </li></ul><ul><li>Teratogénesis </li></ul><ul><li>Aborto </li></ul><ul><li>Muerte </li></ul><ul><li>Restricción/crecimiento acelerado </li></ul><ul><li>Defecto congénito </li></ul><ul><li>Parto pretérmino </li></ul><ul><li>Muerte </li></ul><ul><li>Morbilidad </li></ul><ul><li>Anomalía congénita </li></ul><ul><li>Secuela neurológica </li></ul><ul><li>Discapacidad </li></ul>Recién nacido e Infante Embrión Feto
  10. 10. <ul><li>Perdida de la salud fetal debido a: </li></ul><ul><li>Estrés </li></ul><ul><li>Hipoxia </li></ul><ul><li>Desnutrición </li></ul><ul><li>Anormalídad anatómica/funcional </li></ul><ul><li>Infección </li></ul>Sufrimiento Fetal : Definición
  11. 11. Etiológico Patogenia Externo Interno Fisico Químico Biológico Estrés sico-social Predisposición Genética Predisposición Adquirida Cambios Fisológicos Salud Enfermedad Bioquímico Biofísico Cambios Anatómicos Alteración Fisiológica Percepción consciente Dolencia Patogénico Alteración Fisiopatológica Enfermedad-Dolencia
  12. 12. El diagnóstico consiste en comprender profundamente lo que ocurre en el cuerpo y la mente de las personas que solicitan nuestros cuidados Laín Entralgo P. El diagnóstico médico. Historia y Teoría, Salvat Editores, 1982
  13. 13. Diagnosticar consiste en comprender profundamente los múltiples factores determinantes y la naturaleza de la enfermedad y la dolencia que presenta una persona Laín Entralgo P. El diagnóstico médico. Historia y Teoría, Salvat Editores, 1982
  14. 14. La Historia Familiar
  15. 15. Ca. Lengua Infarto cardiaco (72 años) 62 años 36 sem,SFA Incubadora 10 dias 3,600g Feto c/anomalía Historia Familiar Falleció meningitis Sicosis HTA emotiva Violenta, Desmayos Madre soltera Suicida 16 años Tetralogia Fallot Cesarea SFA 19 años intervalo TBC renal Depresión Suicida 45 años
  16. 16. Cesarea Hipertensión Cesarea Pelvis Estrecha Accidente Cerebro-vascular Cesarea Pelvis Estrecha 2 hermanas sanas 1 hermano sano 2 hermanas sanas Hipertensión Diabetes mellitus Preeclampsia severa, 38 sem RN Encefalopatía Hipóxica Isquémica Historia Familiar
  17. 17. Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 Gestantes Nuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000-2004 Hipertension arterial Epilepsia Embarazo gemelar Diabetes mellitus Neoplasia Alergias Otras Peso Neonato < 2,5 kg Muerte Neonatal Cesárea 0,7 (0,5-0,9) 0,6 (0,4-0,8) 0,7 (0,4-1,5) 1,1 (1,1-1,3) 0,4 (0,3-0,6) 0,9 (0,5-1,8) 0,8 (0,6-1,2) 8,5 (4,6-15,7) 1,1 (0,2-5,5) 1,3 (1,2-1,5) 1,1 (0,8-1,3) 1,9 (1,0-1,4) 1,2 (1,1-1,4) 1,3 (0,9-1,7) 2,1 (1,1-3,9) 0,8 (0,5-1,3) 0,5 (0,2-1,2) 0,4 (0,1-1,2) 1,4 (1,1-1,8) 1,4 (0,9-2,0) 0,4 (0,1-1,2) Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60
  18. 18. Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 Gestantes Nuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000-2004 Hipertension arterial Epilepsia Embarazo gemelar Diabetes mellitus Neoplasia Alergias Otras Prevalencia Internamiento antenatal Morbilidad Materna 11,2% 2,4 (1,9-3,0) 1,8 (1,6-2,0) 10,1% 1,9 (1,5-2,5) 1,6 (1,4-1,8) 1,1% 1,2 (0,5-1,6) 0,4 (0,2-0,9) 7,6% 1,4 (1,1-1,9) 1,2 (0,5-1,6) 2,6% 1,8 (1,3-2,6) 1,6 (1,4-1,9) 1,0% 1,8 (1,3-2,4) 1,8 (1,3-2,4) 2,0% 2,3 (1,5-3,6) 1,6 (1,3-2,0) Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60
  19. 19. Historia Familiar y Nacimiento Prematuro
  20. 20. Historia Familiar y Riesgo de Parto Prematuro en 40,007 Nacimientos. Hospital Madre Niño “San Bartolomé”. Lima-Peru, 2000-2004 Historia Familiar Prevalencia OR IC 95% Hipertension arterial 2,11 1,70 – 2,62 Neoplasia 2,04 1,47 – 2,84 Gemelar 1,44 1,09 – 1,91 Otros 1,82 1,14 – 2,89 Diabetes mellitus 1,24 0,95 – 1,63 Epilepsia 1,46 0,75 – 2,84 Alergias 1,92 1,05 – 3,51 Anomalias congenitas 1,61 0,51 – 5,07 Enfermedad congenita 1,10 0,27 – 4,45 0,97 8,79 3,34 6,58 1,79 0,31 0,30 8,11 1,03 TBC pulmonar 1,20 0,82 – 1,76 3,94
  21. 21. <ul><li>La presencia de enfermedad familiar en la madre </li></ul><ul><li>aumenta significativamente el riesgo de complicaciones </li></ul><ul><li>maternas y el parto por cesárea. </li></ul><ul><li>El cuidado prenatal disminuye el riesgo neonatal en </li></ul><ul><li>las enfermedades hereditarias de etiología ambiental. </li></ul><ul><li>El cuidado prenatal no disminuye el riesgo neonatal </li></ul><ul><li>en las enfermedades hereditarias de probable </li></ul><ul><li>etiología genética. </li></ul>Historia familiar y Riesgo Materno Conclusiones Pacora P, Ingar W, Ayala M, Buzzio Y,Huiza H. Anales Fac Med UNMSM 2005
  22. 22. Gestación: Hechos <ul><li>Alrededor del 50% se pierden en forma inadvertida </li></ul><ul><li>Alrededor del 50% con cuidado prenatal presentan </li></ul><ul><li>alguna complicación en la salud </li></ul><ul><li>Alrededor del 20% presentan una complicación </li></ul><ul><li>obstétrica </li></ul><ul><li>Alrededor del 15% de los embarazos identificados </li></ul><ul><li>clínicamente se pierden como abortos </li></ul><ul><li>De los embarazos que llegan a término, el 3% </li></ul><ul><li>presentan defecto anatómico </li></ul>
  23. 23. Gestación: Hechos La mayoría de los defectos congénitos son funcionales y se manifiestan con el desarrollo del infante
  24. 24. Primer Trimestre Segundo Trimestre Tercer Trimestre SNC 1-2 3-5 6-8 9-12 13-20 21-26 27- 39 Corazón Extremidad Ojos Dientes Paladar Oidos Genital Ext Efecto Probable Aborto Anomalías Mayores Restricción del Crecimiento y Defectos Menores Massachusetts Coalition for Ocupational Safe and Health. Confronting reproductive hazards on the job, 1992
  25. 25. <ul><li>Alteraciones en la formación de órganos </li></ul><ul><li>fetales anatómica o funcionalmente. </li></ul><ul><li>Se manifiesta por: </li></ul>Teratogenesis Humana <ul><li>restricción del crecimiento, </li></ul><ul><li>muerte fetal, </li></ul><ul><li>carcinogénesis, y </li></ul><ul><li>malformaciones. </li></ul>
  26. 26. 0 20 100 50 30 40 Concentración Plasmática de Hormona (ng/mL) 0 Semanas de Gestación Adaptado de Picciano MF, 1997 2 10 20 10 200 500 1,000 5,000 5 2,000 10,000 E2 E3 E1 PRL P4 Cortisol hCG hPL Estrógenos Algunas Hormonas en Plasma Materno
  27. 27. Alteración humana pregestacional Alteración humana gestacional 0 20 40 Teratogénesis Mediada por Nutrientes Freinkel N. Diabetes 1980;29:1032
  28. 28. La talla materna menor de 156 cm es un factor de riesgo materno y perinatal
  29. 29. Muerte fetal tardía 6,33 5,00 – 8,00 Muerte fetal 2,02 1,55 – 2,64 Muerte neonatal 9,00 7,47 – 10,84 Muerte perinatal 5,58 4,83 - 6,44 Hiperglicemia/ Diabetes mellitus 5,67 4,91 – 6,55 Desprop.feto-pélvica 1,68 1,39 - 2,04 Parto cesárea 1,27 1,21 - 1,33 RN Apgar bajo 1- min 1,29 1,20 - 1,39 RN pretérmino 1,39 1,30 - 1,48 RN PEG 1,33 1,24 - 1,42 Riesgo materno-perinatal en gestantes con talla < 156 cm comparado con gestantes con talla > 155 cm en 41,834 embarazos con feto único Odds Ratio IC 95% Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 ( Supl ):46
  30. 30. Hipertensión arterial 0,92 0,87 - 0,97 Preeclampsia 0,93 0,88 – 0,98 Ruptura Prem.Memb. 0,75 0,70 – 0,80 Parto vaginal 0,78 0,74 - 0,81 RN GEG 0,68 0,64 – 0,73 Riesgo materno-perinatal en gestantes con talla < 156 cm comparado con gestantes con talla > 155 cm en 41,834 embarazos con feto único Odds Ratio IC 95% Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 ( Supl ):46
  31. 31. Conclusión El sindrome de preeclampsia-eclampsia se puede manifiestarse clínicamente por Insuficiencia placentaria (restricción del crecimiento fetal y oligoamnios) con hipertensión arterial y sin proteinuria Las gestantes con talla baja deben ser consideradas como gestantes de riesgo alto obstétrico y perinatal. Estas pacientes requieren consejo nutricional,apoyo social y familiar previo al embarazo Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 ( Supl ):46 La talla materna menor de 156 cm es un factor de riesgo materno y perinatal
  32. 32. La Privación social y afectiva en la madre se asocia a alteraciones anatomicas y funcionales en el feto y recien nacido
  33. 33. Infeccion puerperal 1,52 1,25 – 1,84 Complicacion materna 1,28 1,22 - 1,35 Anemia crónica 1,08 1,01 - 1,13 Desnutrición fetal 1,47 1,26 - 1,71 Recién nacido PEG 1,31 1,19 - 1,40 Trastorno metabólico RN 1,23 1,03 - 1,47 Morbilidad neonatal 1,22 1,12 - 1,32 Rotura premat membran 1,20 1,11 – 1,31 Preeclampsia 1,16 1,07 – 1,24 <ul><ul><ul><li>Riesgos de la salud materna y perinatal de 6561 mujeres solteras comparado con 40629 mujeres en unión estable. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”. Enero 1992-Diciembre 1999. </li></ul></ul></ul>Morbilidades OR IC 95% Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 ( 2) :282-289
  34. 34. Hemorragia posparto 2,09 1,39 - 3,13 Muerte perinatal 3,02 2,24 – 4,07 Muerte fetal 2,89 1,85 - 4,50 Muerte neonatal 2,56 1,88 – 3,48 Hipoxia/isquemia cerebral 2,73 1,33 – 5,58 Parto pretérmino 1,63 1,39 - 1,91 Sepsis neonatal 1,54 1,19 – 1,99 Dificultad respiratoria RN 1,51 1,10 – 2,06 Recién nacido PEG 1,25 1,08 - 1,44 Morbilidad neonatal 1,23 1,07 - 1,41 Uso anticonceptivo pospar 0,82 0,72 – 0,93 <ul><ul><ul><li>Riesgos de la salud de 2131 mujeres adolescentes sin cuidado prenatal comparado con 7644 mujeres adolescentes con cuidado prenatal. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”. Ene 1992- Dic 1999. </li></ul></ul></ul>Morbilidades OR IC 95% Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 ( 2) :282-289
  35. 35. Ausencia cuidado prenatal 1,22 1.13 - 1.32 Desproporción F-P 1,49 1,11 – 2,02 Neonato PEG 1,29 1,17 – 1,42 Parto cesarea 1,28 1,19 – 1,38 Prematuridad neonatal 1,12 1,00 – 1,26 Parto inducido 1,10 1,02 – 1,19 Apgar bajo min 1 1,20 1,07 – 1,35 Riesgos de la salud de 35722 primigestas con talla menor de 160 cm comparado con 5264 primigestas con talla mayor de 159 cm. Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”. Enero 1992-Diciembre 1999. Complicaciones OR IC 95% Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 ( 2) :282-289
  36. 36. 0 900 32 44 X1000 nacimientos 24 Duración del Embarazo (semanas) Prevalencia de la Muerte Fetal en Embarazos Simples sin Anomalías Anatómicas, Lima 1992-1999 50 36 28 26 40 42 30 34 38 300 8 X1000 nacimientos 10 100 300 600 600 900 Multíparas (n=21,942) Nulíparas (n=25,703) Dpto. Gineco-Obstetricia, Hospital San Bartolomé
  37. 37. 0 400 32 44 X1000 nacimientos 24 Duración del Embarazo (semanas) Prevalencia de Muerte Fetal y Neonatal en 21, 940 Embarazos Simples Sin Anomalías en Multíparas, Lima 1992-1999 50 36 28 26 40 42 30 34 38 150 50 X1000 nacimientos 10 100 150 200 200 400 Muerte Fetal (n= 1,316) Muerte Neonatal (n= 193) Dpto. Gineco-Obstetricia, Hospital San Bartolomé 10 100
  38. 38. 0 400 32 44 X1000 nacimientos 24 Duración del Embarazo (semanas) Prevalencia de Muerte Perinatal en 25,703 Embarazos Simples sin Anomalías Anatómicas en Nulíparas, Lima 1992-1999 50 36 28 26 40 42 30 34 38 150 50 X1000 nacimientos 10 100 150 200 200 400 Muerte Fetal (n= 977) Muerte Neonatal (n= 150) Dpto. Gineco-Obstetricia, Hospital San Bartolomé 100 10
  39. 39. *Estos efectos permanece siendo estadísticamente significativo aún cuando se controla para variables confusoras tales como las complicaciones obstétricas . R. Relativo* Interv. Conf. 95% Analgesia epidural 2.56 1.24 - 5.30 Nacimientos por cesarea 2.28 1.15 - 4.53 Ingreso RN a U CI 2.18 1.02 - 4.66 Complicaciones en gestantes con depresión emocional comparado con gestantes sin depresión <ul><ul><ul><li>Chung TK, et al. Psychosom Med 2001 ;63(5):830-4 </li></ul></ul></ul>
  40. 40. Privación Social Privación Afectiva Estrés Materno Epinefrina y Norepinefrina Exceso de Cortisol Placenta Sistema Nervioso Autonomico Eje hipotalamo- hipofisis-adrenal cardiovascular Metabolico Inmunologico Sistema Teratogenesis Crecimiento somático Defecto del desarrollo sistema neuro- endocrino Afectivo Cardiovascular Metabólico Inmunológico Feto Sistema Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 ( 2) :282-289
  41. 41. Las mujeres con falta de apoyo social y afectivo, como son las madres solteras, las mujeres adolescentes sin cuidado prenatal y las mujeres de talla baja, presentan aumentados riesgos en la salud materna y perinatal. La Privación social y afectiva en la madre se asocia a alteraciones anatomicas y funcionales en el feto y recien nacido Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 ( 2) :282-289
  42. 42. Alteracion del Desarrollo Cerebral y el Resultado Perinatal
  43. 43. Factores de Riesgo para Retardo Mental Severo sin Anormalidad Neurológica A la Edad de 7 años Factor de Riesgo Tasa de Retardo X 1000 Niños con Factor de Riesgo Riesgo Relativo (IC 95%) Riesgo Atribuible (IC 95%) Total (56,092 niños) 2 (114) Pobreza 5 (46), p < 0.001 2.0 (1.2, 3.2) 0.18 (0.13, 0.24) Recién Nacido PEG 6 (23), p < 0.001 3.0 (1.6, 5.7) 0.13 (0.6, 0.19) Microcefalia 8 (20), p < 0.001 3.7 (1.9, 7.0) 0.11 (0.04, 0.18) Maduración desigual Vellosidades coriales 4 (34), p < 0.02 1.2 (1.1, 1.3) 0.03 (0.00,0.06) No Fibrina subcoriónica 4 (17), p < 0.05 1.2 (1.1,1.3) 0.04 (0.01, 0.07) Nacimiento pretérmino 4 (26), p < 0.001 1.9 (1.2, 3.1) 0.11 (0.06, 0.16) Riesgo Atribuible a la población 0.88 (0.85, 0.91) Raza negra 4 (49), p < 0.001 1.7 (1.0, 2.7) 0.15 (0.11, 0.20) Sexo varón 4 (47), p < 0.001 1.5 (1.0, 2.4) 0.13 (0.09, 0.17) Naeye R. Disorders of the Placenta, Fetus and Neonate,Mosby Year Book,USA, p.293-352
  44. 44. Factores de Riesgo para Retardo Mental Leve sin Anormalidad Neurológica A la Edad de 7 años Factor de Riesgo Tasa de Retardo X 1000 Niños con Factor de Riesgo Riesgo Relativo (IC 95%) Riesgo Atribuible (IC 95%) Total (56,092 niños) 70 (4,053) Raza negra 196 (1,908), p < 0.001 2.5 (2.1, 2.8) 0.37 (0.36, 0.39) Sexo varón 77 (1,285), p < 0.001 1.2 (1.1, 1.3) 0.05 (0.03, 0.07) Defectos congénitos 92 (422), p < 0.001 1.1 (1.0, 1.3) 0.02 (0.01, 0.03) Maduración desigual Vellosidades coriales 80 (918), p < 0.02 1.2 (1.1, 1.3) 0.05 (0.03,0.07) No Fibrina subcoriónica 98 (622), p < 0.05 1.3 (1.0,1.6) 0.03 (0.01, 0.05) Nacimiento pretérmino 93 (715), p < 0.001 1.2 (1.1, 1.4) 0.04 (0.03, 0.06) Riesgo Atribuible a la población 0.91 (0.89, 0.93) Pobreza 150 (3,042), p < 0.001 2.0 (1.8, 2.1) 0.20 (0.19, 0.22) Madre trabaja fuera 92 (1,154), p < 0.001 1.2 (1.1, 1.3) 0.07 (0.05, 0.09) Naeye R. Disorders of the Placenta, Fetus and Neonate,Mosby Year Book,USA, p.293-352 Retardo mental padres 250 (35), p < 0.001 2.4 (1.7, 3.4) 0.02 (0.01, 0.03) Recién nacido PEG 120 (242), p < 0.001 1.4 (1.2, 1.6) 0.02 (0.01, 0.03)
  45. 45. Factores Condicionantes Madre/Embrión-Feto/Placenta (Organismo) Respuesta Adaptativa Local/ Específica General/ Inespecífica Hereditario/ Anatómico Nutricional/ vascular Infeccioso/ Contaminante Social/ Afectiva Disfunción de la célula endotelial Pacora P. Rev Per Ginecol Obstet 2005;51;1:39-48 Genes Ambiente
  46. 46. Genes Madre/Embrión-Feto/Placenta (Organismo) Respuesta Adaptativa Local/Específica General/Inespecífica Disfunción del Endotelio Vascular Ambiente <ul><li>Alteración perfusión placentaria </li></ul><ul><li>Respuesta inflamatoria </li></ul><ul><li>Activacion corio-decidual </li></ul><ul><li>Maduración cervical </li></ul><ul><ul><ul><li>Respuesta inflamatoria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipertensión arterial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteración metabólica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estrés oxidativo </li></ul></ul></ul>Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 ( Supl ):47 Pacora P. Rev Per Ginecol Obstet 2006;52;4: 208
  47. 47. <ul><ul><ul><li>Contracciones uterinas prematuras </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteración del crecimiento fetal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Defectos congénitos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ruptura prematura de membranas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cambios cervicales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sangrado via vaginal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fiebre </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipertensión arterial </li></ul></ul></ul>Genes Madre/Embrión-Feto/Placenta (Organismo) Daño endotelial Ambiente Disminución de la perfusión placentaria Deficiencia de Prostaciclina/Oxido nítrico <ul><ul><ul><li>Sensibilidad a sustancias vasopresores </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Actividad plaquetaria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trombogénesis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteración metabólica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estrés oxidativo </li></ul></ul></ul>Morbililidad y/o Muerte Perinatal Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 ( Supl ):47 Pacora P. Rev Per Ginecol Obstet 2006;52;4: 208
  48. 48. Asfixia Perinatal: Experiencia en el Peru
  49. 49. 0 900 32 44 X1000 nacimientos 24 Duración del Embarazo (semanas) Prevalencia de la Muerte Fetal en Embarazos Simples sin Anomalías Anatómicas, Lima 1992-1999 50 36 28 26 40 42 30 34 38 300 8 X1000 nacimientos 10 100 300 600 600 900 Multíparas (n=21,942) Nulíparas (n=25,703) Dpto. Gineco-Obstetricia, Hospital San Bartolomé
  50. 50. El 30% de los Racién Nacidos Pretermino y el 30% de los Recién Nacidos de Bajo Peso se Asocian a Asfixia Perinatal
  51. 51. Menor de 28 193 24 (12,5) 169 (87,5) 28 – 30 218 111 (23,9) 107 (49,0) 31 – 33 252 164 (65,1) 88 (34,9) 34 – 36 94 67 (71,3) 27 (28,7) Mayor de 36 9 6 (66,7) 3 (33,3) Sob r evivencia de 766 recién nacidos de muy bajo peso De acuerdo a la edad gestacional en la Costa, Sierra y Selva del Peru en el año 2001 Edad Gestacional ,sem Recién Nacidos Total Vivos (%) Muertos (%) Total 766 372 (48,5) 394 (51,4) Oliveros M. Revista Peruana de Pediatria 2002;55:2:60-62
  52. 52. Frecuencia de asfixia perinatal por edad gestacional en el Hospital San Bartolome, Lima 1992-1999 Edad Gestacional Apgar <7 en minuto 5 Reanimación Total 37 287 (9,0) a 273 (8,6) a 3,173 38-39 1,171 (5,2) 1,143 (5,1) 22,352 40 940 (6,5) a 914 (6,4) a 14,264 41 225 (9,4) a 222 (9,2) a 2,392 > 42 47 (17,7) a 46 (17,3) a 266 a: p < 000,1
  53. 53. Medio Ambiente y Enfermedad del Feto y Recién Nacido en Tacna y Lima. 1981-2000 Indicadores Tacna 1 Lima 2 Preeclampsia 3.0% 13.1% R.P.M. fetales 6.6% 9.3% Morbilidad neonatal 6.7% 14.2% Prematuridad 2.6% 8.5% RN PEG 1.7% 10.1% RN GEG 16.3% 7.9% <ul><ul><ul><li>1. Ticona M, Huanco D y Tejada E. Salud Perinatal en Tacna. Principales Indicadores. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>UPCH, Universidad San Agustin , Univ. Jorge Basadre de Tacna, p.34-37, 2001. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Hospital San Bartolomé 1992-2000 </li></ul></ul></ul>Valor de p < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
  54. 54. B ajo peso al nacer y prematuridad Económico Social E mocional Hereditario Fetal Materno
  55. 55. Factores preconcepcionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital “ San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru. Factores Frecuencia Prematuros Prevalencia Riesgo Atribuible (IC95% Una muerte infantil 0,2% 2,3% 0,97 (0,93-0,98) Ausencia control prenatal 24,7% 52,7% 0,21 (0,20-0,22) Intervalo genésico <12 mes 4,8% 8,6% 0,17 (0,16-0,19) Natimuerto previo 1,3% 2,1% 0,16 (0,15-0,16) Muerte neonatal previa 0,9% 1,6% 0,11 (0,09-0,13) Un hijo previo de bajo peso 0,3% 0,5% 0,13 (0,08-0,15) Privación social 39,2% 61,7% 0,10 (0,10-0,11) Edad mayor de 29 años 27,2% 38,2% 0,07 (0,07-0,08) Cesárea previa 6,1% 8,0% 0,05 (0,05-0,06) Abortó previo 23,3% 29,3% 0,04 (0,04-0,05) Un hijo previo 46,5% 54,8% 0,03 (0,03-0,03) Duda FUR 18,7% 21,0% 0,02 (0,02-0,02)
  56. 56. Prematuridad Hipoxia Anomalías Infecciones 0 10 20 30 40 50 60 70 Causa de 417 Muertes Fetales en Lima 1996-2000 Frecuencia (%) 60.5% (n=252) 15.6% (n=65) 14.6% (n=61) 12.9% (n=54) Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13-20
  57. 57. La mayoría de las encefalopatías Neonatales es el resultados de eventos antenatales. Sólo 8% de las paralisis cerebrales y del 4 – 30% de las encefalopatías neonatales pueden ser atribuidos a eventos intraparto. Bukowski R. et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1011-5
  58. 58. Aunque el momento de la lesión cerebral no de pudo determinar en todos los casos , la causa del daño cerebral ocurrió en el periodo antenatal e n por lo menos 51% de los neonatos a término y 17% de los neonatos pretérminos . Lesión cerebral fetal por asfixia ocurrió en 63% Noenatos a término y 20% neonatos pret é rm inos en Suecia Hagberg B, et al. Acta Paediatr 2001: 90:271-7
  59. 59. El daño cerebral fetal es un evento que ocurre con mayor frecuencia antes del parto <ul><li>Por lo menos el 34% de los fetos únicos </li></ul><ul><li>con parto pretérmino presentan un exceso de </li></ul><ul><li>base arterial > 12 mMol/L </li></ul><ul><li>Por lo menos 40% de las muertes fetales anteparto </li></ul><ul><li>de causa desconocida se asocian a restricción del </li></ul><ul><li>crecimiento fetal </li></ul><ul><li>Por lo menos 30% de los neonatos con </li></ul><ul><li>encefalopatía cerebral se encuentran por debajo </li></ul><ul><li>del percentil 10 de su potencial de crecimiento </li></ul>Low JA. et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188:461-5 Bukowski R. et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188:461-5
  60. 60. 40.0% 25.0% 35.0% Nacimiento Deseado Nacimiento No deseado Aborto Final de 1’004,000 embarazos ocurrido en el Peru 2000 Ferrando Delicia. El aborto Clandestino en el Perú,Hechos y Cifras. 2002
  61. 61. El 60% de los embarazos en el Peru 2000 no son deseados Ferrando Delicia. El aborto Clandestino en el Perú,Hechos y Cifras. Centro de la Mujer Peruana Flora Tristan. Pathfinder International 2002
  62. 62. Edad (x ± DE), años. 25,9 ± 6,1 (r: 10 - 49 ) Peso pregestacional (x ± DE), kg. 55,6 ± 7,9 (r: 30 - 99 ) Talla (x ± DE),cm 155,3 ± 5,9 (r: 101 - 199 ) Indice masa corporal (x ± DE),kg/mt2 23,0 ± 3,1 (r: 12 - 70 ) Años de educación 4,3 ±1,1 (r: 0 –10) Privación social 51,2% Multípara* 46,2% Edad mayor de 30 años 27,0% Menos de cinco años de educación 27,8% Un aborto previo 23,5% IMC mayor de 24,9 kg/mt2 30,8% IMC menor de 20,0 kg/mt2 13,1% Ausencia de control prenatal 20,9% Característica materna en 30,125 gestaciones atendidas en Hospital San Bartolomé, 1996-2000,Lima, Peru * Un hijo previo nacido Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13-20 43,9% Malnutrición
  63. 63. Nacimiento pretérmino 68,1% 346 Bajo peso al nacer 65,4% 332 Privación social 60,8% 309 Un hijo previo 51,4% 261 Ausencia de control prenatal 40,7% 207 Edad mayor de 30 años 31,9% 162 Abortó anteriormente 28,9% 147 Patologías maternas varias 27,1% 138 Madre hospitalizada previo al parto 25,8% 131 Feto PEG 22,3% 113 Feto podálico/transverso 16,2% 82 Sangrado vaginal en el embarazo 13,2% 67 Sangrado vaginal en tercer trimestre 9,7% 49 Madre hospitalizada antes del parto 8,4% 43  Frecuencia de los factores de Riesgo en 508 muertes fetales . Hospital San Bartolome, 1996-2000. Lima, Peru Porcentaje Privación social: ausencia control prenatal, menor de 5 años de educación o ser soltera No. Casos Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13-20
  64. 64. Riesgo de complicaciones en 56 gestantes maltratadas físicamente comparado con 4694 no maltratadas.Vancouver, Canada RR IC 95% Hemorragia anteparto 3,60 1,45 - 9,45 Desnutrición fetal 4,13 1,80 - 9,47 Muerte perinatal 7,61 1,97 - 29,38 Janssen PA et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188;1341-7
  65. 65.   Prematuridad 252 60,5% Anomalías congénitas 61 14,6% Defecto nutricional y/o vascular 325 78,1% - Peso menor de 2500 gr 260 62,5% - Hipoxia tisular 65 15,6% Respuesta inflamatoria 54 12,9% Hallazgos histológicos en 416 muertes fetales. Hospital San Bartolomé, Lima 1996-2000 Causa Número Porcentaje Hipoxia tisular : hemorragia pulmonar,anemia Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13-20
  66. 66. El análisis del estudio encontró que la alfabetización de la madre disminuían en forma significativa el riesgo de muerte fetal (OR: 0,18). Estos resultados nos señalan que el medio más eficaz para disminuir la muerte fetal consiste en mejorar la situación social de la mujer. El 61% de fetos muertos en Lima presentaban algún grado de privación social Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13-20
  67. 67. Fue necesario conocer la historia clínica materna-perinatal en más de la mitad de los casos para comprender la etiopatogenia de la muerte perinatal. Así, se encontró que en más del 60% de los casos de muerte fetal existía un factor de privación social materna y desnutrición fetal. Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13-20 La muerte fetal tiene origen multifactorial
  68. 68. <ul><ul><ul><ul><ul><li> </li></ul></ul></ul></ul></ul>Tasa de Mortalidad Perinatal con Estudios Anatomo-Patológicos en Tres Paises <ul><ul><ul><ul><ul><li>USA Etiopia Sud Africa </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Corioamnionitis aguda 6.2 21.8 15.9 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Desprendimiento placenta 3.9 5.5 9.5 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Sífilis congénita 0.1 4.9 3.2 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Parto obstruido 0.1 9.5 1.6 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Ruptura premat membrana 3.7 1.3 2.4 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Malformaciones congénitas 3.4 2.5 1.6 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hipoxia fetal 2.4 4.3 4.5 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Infartos placentarios 2.3 1.7 1.8 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Compresión del cordón 1.3 4.4 1.5 </li></ul></ul></ul></ul></ul>Tasa de Mortalidad 36.9 65.3 51.2 Naeye R.L and Tafari N: &quot;Risk Factors in Pregnancy and Disease of the Fetus and Newborn&quot;.Williams & Wilkins, Baltimore, USA 1983
  69. 69. Sindrome de Aspiración Meconial(SAM): Un Evento Prenatal 8 RN con SAM fallecieron en 48 horas 1979-1994 LCF anormal antes del parto 6 7 Asistido por obstetra y neonatólogo Thureen P et al .Am J Obstet Gynecol 1997;176:967-75
  70. 70. Cx materna Caso Observación Histología Preeclampsia Desaceleraciones variables Cesarea emergencia 1 Hipertensión pulmonar Isquemia vellosa moderada Daño vaso umbilical GEG 42 semanas 2 Hipertensión pulmonar Neumonía focal GEG 41 semanas 3 Corioamnionitis funisitis Neumonía a Enterobacter GEG SAM:Un Evento Prenatal Thureen P et al .Am J Obstet Gynecol 1997;176:967-75
  71. 71. Cx materna Caso Observación Histología Diabetes gestacional 4 Hipertensión pulmonar DPP crónico GEG Hipertensión crónica Hipotiroidismo 5 Corioamnionitis funisitis Trombosis vasos umbilicales Infarto hepático agudo Ninguno 6 Hipertensión pulmonar Neumitis Isquemia miocardica aguda SAM:Un Evento Prenatal Thureen P et al .Am J Obstet Gynecol 1997;176:967-75
  72. 72. Cx materna Caso Observación Histología Hipertensión crónica 7 Hipertensión pulmonar Neumonitis Corioamnionitis Funisitis Sepsis a estreptococo Diabetes gestacional 8 Neumonía extensa Hipertensión pulmonar Isquemia miocardica aguda SAM:Un Evento Prenatal Thureen P et al .Am J Obstet Gynecol 1997;176:967-75
  73. 73. Desproporción feto-pélvica en Lima: Prevalencia, Consecuencias, Prediccion y Prevencion <ul><li>Estudio retrospectivo,Hosp San Bartolome 1992-1999 </li></ul><ul><li>DFP se definió como la detención del parto </li></ul><ul><li>durante 2 horas en nulíparas y 1 hora en multíparas </li></ul><ul><li>durante el segundo estadío del parto </li></ul><ul><li>Nacimiento ocurrió por cesarea. </li></ul><ul><li>Analisis de regresión logística y ROC </li></ul><ul><li>Variables analizadas: la edad materna, talla, peso </li></ul><ul><li>pregestacional, IMC, edad gestacional, </li></ul><ul><li>circunferencia fetal (CC), indice ponderal neonatal </li></ul><ul><li>,talla, peso al nacer y sexo fetal </li></ul>Pacora P, Ingar W, Buzzio Y, Reyes M. Ginecol Obstet (Peru) 2006
  74. 74. DFP = -1,069 + 0,012 Perimetro cefalico fetal en mm + 0,001 Peso del RN en gramos - 0,498 Paridad - 0,057 Talla materna en cm - 0,005 Talla del RN en mm Predicción de la Desproporción Feto pélvica en Lima, 1991-1999 Pacora P, Ingar W, Buzzio Y, Reyes M. Ginecol Obstet (Peru) 2006
  75. 75. La circunferencia de la cabeza fetal como predictor de la desproporción feto-pélvica 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Especificidad Sensibilidad Circunferencia cefalica Peso al nacer Indice ponderal neonatal 0,656; p<0,001 Area 0,622 ; p <0,001 0,619; p0,001
  76. 77. PVE = -2,102 + 0,267 Paridad + 0,06 Edad del RN en semanas + 0,032 Talla materna en cm + 0,013 Talla del RN en mm - 0,064 Edad de la madre - 0,02 Peso materno previo en Kg - 0,024 Perimetro cefalico del RN en mm - 0,021 Numero de consultas prenatales Predicción del Parto Vaginal Espontáneo en Lima, 1991-1999 Pacora P. Ginecol Obstet (Peru) 2007
  77. 78. La circunferencia de la cabeza fetal es el factor predictor más importante de la desproporción feto-pélvica durante el parto La medición antenatal por ultrasonido de la Circunferencia cefálica puede ser una herramienta importante para la determinación correcta del riesgo de desproporción feto- pélvica Pacora P, Ingar W, Buzzio Y, Reyes M. Ginecol Obstet (Peru) 2006
  78. 79. El diagnóstico consiste en comprender profundamente lo que ocurre en el cuerpo y la mente de las personas que solicitan nuestros cuidados Laín Entralgo P. El diagnóstico médico. Historia y Teoría, Salvat Editores, 1982
  79. 80. La Salud
  80. 81. SALUD Organismo Humano Medio Ambiente
  81. 82. Ser Biológico Ser Social Ser Anímico Ser Humano SALUD
  82. 83. Salud Organismo Factores Estresores
  83. 84. Evaluacion del riesgo materno-perinatal Edad < 20: 1 > 30: 2 Paridad 0 : 2 Talla < 156 cm : 2 Historia familiar (1) o personal (2) de: <ul><li>Privacion social </li></ul><ul><li>Privacion afectiva </li></ul><ul><li>Enfermedad vascular (hipertension/diabetes/eclampsia/ECV) </li></ul><ul><li>Parto por cesarea </li></ul><ul><li>Parto pretermino </li></ul><ul><li>Muerte fetal (aborto), Natimuerto/ muerte neonatal/ muerte infantil </li></ul><ul><li>Asfixia/paralisis cerebral/anomalias/retardo mental </li></ul><ul><li>Desnutricion fetal/bajopeso/ Macrosomia </li></ul><ul><li>Hemorragia postparto </li></ul><ul><li>Fiebre puerperal </li></ul>Peso habitual < 50 kg : 2 Peso habitual > 69 kg : 2 Indice masa corporal > 25: 2 Indice masa corporal < 20: 2
  84. 85. Evaluacion del riesgo materno-perinatal Complicaciones del embarazo actual: <ul><li>Ausencia de control prenatal: 4 </li></ul><ul><li>Depresion emocional/violencia domestica: 4 </li></ul><ul><li>Ansiedad: 3 </li></ul><ul><li>Sangrado: 3 </li></ul><ul><li>Pielonefritis : 3 </li></ul><ul><li>Infeccion primer trimestre: 3 </li></ul><ul><li>Bacteriuria asintomatica: 2 </li></ul><ul><li>Vaginosis bacteriana: 2 </li></ul><ul><li>Parto pretermino: 3 </li></ul><ul><li>Embarazo multiple: 3 </li></ul><ul><li>Isoinmunizacion Rh : 3 </li></ul><ul><li>Desnutricion fetal (RCIU) : 3 </li></ul><ul><li>Anomalia congenita: 3 </li></ul><ul><li>Infeccion de transmision sexual (HIV, HBV): 3 </li></ul><ul><li>Preeclampsia/Eclampsia: 3 </li></ul><ul><li>Ictericia: 3 </li></ul><ul><li>Sindrome metabolico o Prediabetes/diabetes: 3 </li></ul><ul><li>Ruptura prematura de membranas: 3 </li></ul>19) Retardo mental: 4 20) Anemia : 1 21) Feto podalico/ transverso : 2 Alto riesgo > 2 Manejo en Hospital de 3er Nivel
  85. 86. La Gran Lección
  86. 87. La Enfermedad/ y la Muerte Perinatal
  87. 88. Inflamatorio Anatómico Nutricional Social / Afectivo Muerte Fetal / Neonatal
  88. 89. “ El clínico que se toma el tiempo de escuchar al paciente y presta atención a la relación médico-paciente esta haciendo mucho más que aplicar el arte de la medicina. Una comprensión de los factores interpersonales y sociales de la conducta humana en el diagnóstico y el manejo médico es importante para la práctica de una medicina científica” Sackett DL, Haynes RB, Guyatt G and Tugwell P. Clinical Epidemiology. P. 46 Little, Brown Company, Usa 1991
  89. 90. En realidad, el mismo Solomon, el rey, aunque sobresalió en la gloria de los tesoros y la magnificiencia de sus construcciones, de los barcos y la navegación, del servicio y la participación, de la fama y del renombre, y cosas parecidas, él no reclamó ninguna de esas glorias para sí, sino sólo la gloria de la inquisición de la verdad; porque él dijo expresamente, &quot;La gloria de Dios es esconder las cosas, pero la gloria del rey es encontrarla.&quot; Francis Bacon, The Advancement of Learning (1605)
  90. 91. Una madre, una familia o una sociedad, con depresión emocional no puede cuidar y estimular positivamente el desarrollo neurológico, cognitivo e intelectual del niño
  91. 92. El desarrollo social y la solidaridad humana disminuye la severidad de la enfermedad y el riesgo de muerte en la mujer y el niño Pacora P y col, Anales Fac Med UNMSM 2005;66 ( Supl 1):S61
  92. 93. Muchas gracias, por la atencion ! “ Familias saludables para un pais desarrollado” www.perusaludable.org
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