Hemorragia postparto, nacer 2009 final1

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  • En esta presentación se llevará a cabo lo siguiente: Revisar brevemente los dos métodos para el manejo del tercer período, y presentar las ventajas y desventajas de cada uno. Revisar brevemente el procedimiento de manejo activo. Presentar la evidencia respecto a la comparación del manejo activo y el manejo fisiológico. Presentar la evidencia disponible sobre la comparación de la tracción controlada del cordón y la intervención mínima. Presentar la evidencia disponible sobre medicamentos oxitócicos específicos. Discutir la evidencia disponible respecto a la evaluación de la estimulación del pezón y su efecto en la hemorragia postparto. La evidencia más reciente sobre los nuevos oxitócicos.
  • Hemorragia postparto, nacer 2009 final1

    1. 1. Sociedad Peruana de Estimulacion Prenatal y Postnatal Nacer en Familia 2009 Lima, 29 de Octubre - 1 de Noviembre 2009 Simposio : “ Urgencias en Obstetricia”
    2. 2. Prevención de la Hemorragia postparto Dr. Percy Pacora Portella Peru Saludable- Director Departamento de Gineco-Obstetricia UNMSM Presidente del Comité de Investigación Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé” [email_address]
    3. 3. La hemorragia postparto es la causa mas importante de muerte y morbilidad materna <ul><li>Es la tercera causa mas frecuente de muerte materna en el mundo. </li></ul>Pereira A et al Obstet Gynecol 2005; 106;3:569-572 <ul><li>En Inglaterra, es la causa de una muerte materna </li></ul><ul><li>por cada 100,000 nacidos vivos. </li></ul><ul><li>En Zimbabwe, es causa de 40 muertes maternas </li></ul><ul><li>en 100,000 nacidos vivos. </li></ul>
    4. 4. <ul><li>La hemorragia puerperal en el Perú constituye </li></ul><ul><li>la principal causa de muerte materna 1 . </li></ul>Hemorragia postparto en Peru <ul><li>Távara L y col . Ginecol Obstet (Perú) 1999;45:38-42.. </li></ul><ul><li>Beraún M y col. Anales Facultad Medicina UNSMSM 2004;65;Suppl:51 </li></ul><ul><li>Oficina Informática Perinatal,Hospital Madre-Niño “San Bartolomé” </li></ul><ul><li>El 70% de las muertes maternas en Lima </li></ul><ul><li>ocurren inmediatamente después del parto 2 . </li></ul><ul><li>La hemorragia puerperal se presenta en el 1% </li></ul><ul><li>del total de partos atendidos en el Hospital </li></ul><ul><li>Nacional Docente Madre Niño “San Bartolomé” </li></ul><ul><li>entre 1991- 2008 3 . </li></ul>
    5. 5. Hemorragia postparto: Definicion <ul><li>Perdida sanguinea promedio </li></ul><ul><li>- parto vaginal : 500 mL </li></ul><ul><li>- parto cesarea: 1000 mL </li></ul>Pritchard JA et al. Am J Obstet Gynecol 1962; 84:1271-1272 <ul><li>Hemorragia postparto se considera a valores </li></ul><ul><li>mayores de estas cifras. </li></ul>
    6. 6. El volumen del sangrado se subestima <ul><li>Un indice de severidad es la disminucion en 10% o mas del hematocrito o la necesidad de transfusion: </li></ul><ul><li> - 3.9 % en partos vaginales </li></ul><ul><li>- 6.4% en partos por cesarea </li></ul>Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Obstet Gynecol 1991;77:69 –76. Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Obstet Gynecol 1991;77:77–82. <ul><li>Sangrado es calculado subjetivamente. </li></ul><ul><li>Se subestima la severidad del sangrado. </li></ul>
    7. 7. Factores asociados a la Hemorragia Postparto: Parto Vaginal <ul><li>3 rd perido del parto prolongado : 7.56 </li></ul><ul><li>Preeclampsia : 5.02 </li></ul><ul><li>Episiotomia Mediolateral : 4.67 </li></ul><ul><li>Hemorragia postparto anterior: 3.55 </li></ul><ul><li>Embarazo gemelar: 3.31 </li></ul><ul><li>Detencion del descenso: 2.61 </li></ul><ul><li>Laceraciones de partes blandas: 2.02 </li></ul><ul><li>Estimulacion del parto: 1.66 </li></ul><ul><li>Empleo de Forceps/Vaccum: 1.66 </li></ul><ul><li>Etnia Asiatica: 1.73 </li></ul><ul><li>Etnia Hispanicica: 1.66 </li></ul><ul><li>Episiotomia Mediana: 1.58 </li></ul><ul><li>Nuliparidad: 1.45 </li></ul>OR ajustado Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Obstet Gynecol 1991;77:69 –76.
    8. 8. <ul><li>Anestesia general: 2.96 </li></ul><ul><li>Amnionitis : 2.69 </li></ul><ul><li>Preeclampsia: 2.18 </li></ul><ul><li>Fase activa enlentecida: 2.40 </li></ul><ul><li>Detencion del descenso: 1.90 </li></ul><ul><li>Etnia hispanica: 1.82 </li></ul>OR ajustado Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Obstet Gynecol 1991;77:77 –82. Factores asociados a la Hemorragia Postparto: Parto Cesarea
    9. 9. Hemorragia Puerperal: Experiencia en Lima
    10. 10. Prevalencia Hemorragia Puerperal Hospital San Bartolomé, Lima 1991 - 1999 Años Casos Total Embarazos 508 51,369 2000 - 2005 182 39,978 Tasa x 1000 9,9 4,5 1991 - 2005 690 91,347 7,5
    11. 11. Características Clínicas y Sociales de la Hemorragia Puerperal en 51,369 embarazos en el Hospital “San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru. Factores de riesgo NO (n: 50,861) SI (n: 508) Valor de p Talla materna, cm 154,63 +/-6,22 155,25 +/- 6,11 < 0,05 Numero de gestaciones 1,00 +/-1,53 1,18 +/- 1,56 < 0,05 Numero de partos previos 0,67 +/-1,15 0,87 +/- 1,24 < 0,0001 Numero de nacidos vivos 0,65 +/-1,12 0,86 +/- 1,23 < 0,0001 Numero de hijos vivos 0,63 +/-1,08 0,83 +/- 1,19 < 0,0001 Ganancia peso, kg 5,10 +/-6,60 4,31 +/-5,24 < 0,05 Edad gestacional, sem 38,47 +/-3,73 37,03 +/- 6,89 < 0,0001 Edad examen RN, sem 38,86 +/-2,17 38,80 +/- 1,83 N.S. Puntaje Apgar minuto 1 7,29 +/-2,00 7,66 +/- 1,35 < 0,0001 Puntaje Apgar minuto 5 8,45 +/-1,90 8,76 +/- 1,09 < 0,0001 Hemorragia Puerperal
    12. 12. Factores gestacionales de Riesgo de la Hemorragia Puerperal en 51,369 embarazos en el Hospital “San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Perú. Factores Riesgo de Probabilidad Prevalencia Intervalo Confianza (IC95%) Talla menor de 160 cm 75,1% 1,28 (1,02-1,60) < 0,05 Nulípara 53,3% 1,57 (1,31-1,89) < 0,001 Madre soltera 14,8% 1,26 (1,01-1,58) < 0,05 Anemia crónica 18,9% 1,61 (1,32-1,96) < 0,001 RN enfermo 14,3% 1,52 (1,22-1,89) < 0,001 Preeclampsia 13,2% 1,53 (1,22-1,91) < 0,001 Otras infecciones 0,97% 2,70 (1,54-4,72) < 0,01 Hemorragia tercer trimestre 1,1% 1,98 (1,08-3,62) < 0,05 Infección puerperal 1,4% 6,56 (4,74-9,07) < 0,001 Parto instrumentado 2,7% 4,24(3,11-5,79) < 0,001 Apgar < 7 minuto 1 8,3% 1,62 (1,24-2,11) < 0,001 Apgar < 7 minuto 5 2,4% 2,71 (1,87-3,91) < 0,001 Morbilidad neonatal 5,0% 1,65 (1,18-2,30) < 0,01 Resucitación neonatal 4,4% 1,64 (1,15-2,33) < 0,01 Hipoxia cerebral neonatal 0,39% 3,69 (1,72-7,89) < 0,01
    13. 13. Riesgo Atribuible al Factor Perinatal Identificado en la hemorragia puerperal en 51,369 embarazos en el Hospital “ San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru. Factores Identificado Prevalencia Riesgo Atribuible en la Población Talla menor de 160 cm 75,1% 17,3% Nuliparidad 53,3% 23,2% Anemia cronica 18,9% 10,3% Parto iatrogeno 27,4% 14,9% -Parto instrumentado 2,7% 8,0% Preeclampsia 13,2% 6,5% Infeccion puerperal 1,4% 7,2% Recien nacido enfermo 14,3% 6,9% Otras infecciones 1,0% 1,6% Hemorragia tercer trimestre 1,1% 1,1% 65,7% 21,6%
    14. 14. Causa de 44 Histerectomía Posparto por en el Hospital San Bartolomé 1998-2005, Lima, Perú Atonia uterina Causa Casos 20 45,5% Placenta acreta 13 29,5% Frecuencia (%) Infección Rotura uterina 6 4 13,6% 9,1%
    15. 15. Causa Básica de las Muertes Maternas en Hospitales de Lima 2000 - 2004 56 30 10 9 9 5 5 4 Preeclampsia, S. Hellp Sepsis y Shock Septico Hemorragia post parto, atonia Cancer Miscelania Cardiopatia TBC y otras neumopatias VIH N° casos Sanchez S,Beraun M, Perales MT y Pacora P.Anales Facultad Medicina UNMSM 2005
    16. 16. <ul><li>Diagnosticar el origen fuente del sangrado </li></ul><ul><li>Tratamiento farmacologico </li></ul><ul><li>- ocitocina </li></ul><ul><li>- methilergonovine </li></ul><ul><li>- prostaglandinas </li></ul><ul><li>Manejo mecanico </li></ul>Manejo de la Hemorragia Postparto
    17. 17. 1) Examen de la cavidad uterina y extracción de la placenta
    18. 18. 2) La compresión bimanual del útero
    19. 19. El rol de la sutura Compresiva del Utero
    20. 20. El empaquetamiento del útero.
    21. 21. El empaquetamiento del útero.
    22. 22. Atonia uterina o Acretismo placentario no controlado con uterotonicos o cirugia. Uso del Condón para controlar la hemorragia puerperal 152 Parturientas con hemorragia Dpto Gineco-Obstetricia de Dhaka Hospital, Bangladesh, Julio 2001-Diciembre 2002 Manejo medico : 109 : 20 Sutura compresiva Técnica B-Lynch : 23 Catéter con condón 12 (52%) pacientes en choque Akhter S, et al. MedGenMed Ob/Gyn & Women's Health 2003 Sep 11;5(3):38.
    23. 23. <ul><li>El condón inflado se mantiene por 24-48 </li></ul><ul><li>horas, dependiendo de la intensidad inicial </li></ul><ul><li>del sangrado y es gradualmente desinflado </li></ul><ul><li>cuando cesa el sangrado. </li></ul>Akhter S, et al. MedGenMed Ob/Gyn & Women's Health 2003 Sep 11;5(3):38. <ul><li>Se introduce dentro del útero un condón </li></ul><ul><li>unido a catéter estéril de jebe. </li></ul><ul><li>Se llena el condón con 250-500 mL </li></ul><ul><li>de solución salina. </li></ul>
    24. 24. En los 23 casos que se empleo el condón, el sangrado se detuvo a los 15 minutos. Ningún paciente requirió intervención adicional. Ningún paciente presento choque irreversible. No se encontró infección intrauterina clínica o por laboratorio. Resultado Akhter S, et al. MedGenMed Ob/Gyn & Women's Health 2003 Sep 11;5(3):38. Uso del Condón para controlar la hemorragia puerperal
    25. 25. El condón hidrostático con cateter puede controlar la hemorragia rápida y efectivamente. Su empleo es fácil, no costoso y seguro. Recomendamos este procedimiento para controlar la hemorragia puerperal severa. Conclusiones Akhter S, et al. MedGenMed Ob/Gyn & Women's Health 2003 Sep 11;5(3):38. Uso del Condón para controlar la hemorragia puerperal
    26. 26. <ul><li>3) Técnicas quirúrgicas : </li></ul><ul><li> ligadura arterias uterinas y arterias ovaricas </li></ul><ul><li> ligadura de arterias iliacas internas </li></ul><ul><li> sutura compresiva del útero </li></ul><ul><li> histerectomía abdominal </li></ul>La intervención medica oportuna y efectiva salva la vida de la madre
    27. 27. Ligadura arterias uterinas y arterias ovaricas
    28. 28. Ligadura de las arterias uterinas por via vaginal Hebisch G and Huch A. Obstet Gynecol 2002; 100:574-578 <ul><li>12 mujeres recibieron 4 unidades </li></ul><ul><li>plasma fresco (r: 2–10 U) </li></ul><ul><li>11 mujeres recibietron 4 unidades </li></ul><ul><li>de paquete globulo rojo (r: 2–10 U) </li></ul><ul><li>2 mujeres recibieron unidades de </li></ul><ul><li>plaquetas (1 y 2 U, respectivamente) </li></ul>13 Puerperas c/ hemorragia 1 Junio 1997-30 Junio 2001 Hospital de Mujeres Universidad Zurich,Suiza Menor de 24 horas luego parto vaginal o cesárea 11 14 a 22 días luego del parto por placenta acreta 2 Perdida sangre estimada 1500 mL (r: 1500–5200 mL).
    29. 29. Hebisch G and Huch A. Obstet Gynecol 2002; 100:574-578 Ligadura de las arterias uterinas por via vaginal Tuvo éxito en 12/13 casos (92.3%) Un caso requirió histerectomía abdominal por Placenta percreta
    30. 30. Arteria iliaca interna Ligadura baja Arteria uterina Ligadura alta arteria uterina Ovario Izquierdo Ovario Derecho Arteria Ovárica Ligamento redondo Riego Sanguineo del Utero
    31. 31. Ligadura de arterias iliacas internas
    32. 32. <ul><li>Sin embargo, se reportan menstruaciones regulares </li></ul><ul><li>y embarazos normales luego del procedimiento. </li></ul>Ligadura de arterias iliacas internas <ul><li>Clark SL, Phelan JP, Yeh SY, Bruce SR, Paul RH. Obstet Gynecol 1985;66:353–6 </li></ul><ul><li>Evans S, McShane P. Surg Gynecol Obstet 1985;160:250–3. </li></ul><ul><li>Solo 42% de las ligaduras tienen éxito debido a </li></ul><ul><li>la abundante circulación colateral del útero. 1 </li></ul><ul><li>Parece ser efectivo en atonia uterina y perforación </li></ul><ul><li>en la parte media, pero menos efectivo en placenta </li></ul><ul><li>acreta y no es útil en laceraciones uterinas. 2 </li></ul><ul><li>Hay riesgo de lesión de la vena iliaca común ubicada </li></ul><ul><li>dorsalmente del ureter y de isquemia pélvica central </li></ul><ul><li>de los nervios motores inferiores que lleva a </li></ul><ul><li>esfacelamiento de la piel perineal. </li></ul>
    33. 33. Sutura compresiva del útero Dr. Roberto Romero, Chief Perinatology Research Branch, NICHD, NIH Detroit , Michigan, E.U. de N.A., 2000
    34. 34. Sutura compresiva del útero Perinatology Research Branch, NICHD, NIH Detroit , Michigan, E.U. de N.A., 2004
    35. 35. “ La sutura compresiva (B-Lynch) del útero en la cesárea disminuye la pérdida sanguínea y evita la histerectomía en la hemorragia puerperal ” Dres. Percy Pacora, Alvaro Santivañez y Máximo Ayala . Departamento de Gineco-Obstetricia UNMSM Hospital Madre-Niño “San Bartolomé” Instituto de Patología-Facultad de Medicina UNMSM Anales de la Facultad de Medicina UNMSM 2004;65(4):243-246 http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/379/37965405.pdf
    36. 36. Utero con atonía úterina
    37. 38. En 1997, Lynch y colaboradores reportaron un Nuevo abordaje de tratamiento quirúrgico de la atonía uterina 1 . Esta técnica consiste en el pasaje de una sutura del útero con una sutura continua para aplicar una compresión sostenida de las paredes del útero . Lynch C et al. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: 372–375.
    38. 39. Anterior Posterior Sutura Compresiva (B-Lynch) Trompa Falopio Trompa Falopio Sutura Compresiva del Utero (B-Lynch)
    39. 40. Anterior Posterior Derecha Izquierda Vejiga Vejiga Utero (Seccion longitudinal) Utero (Vista Anteriorl) Fundamento de la Sutura de B-Lynch
    40. 41. Sutura Compresiva del Utero (B-Lynch)
    41. 42. Este procedimiento es mucho más rápido y simple que efectuar una histerectomía o la ligadura de la arteria iliaca interna y el reporte de una serie de casos en diversas partes del mundo sugiere que esta técnica es muy efectiva 1-7 . 1. Holtsema H, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 ; 15;115(1):39-42. 2. Pal M,et al. J Obstet Gynaecol Res. 2003 ;29(5):317-20. 3. Mazhar SB, et al. J Coll Physicians Surg Pak. 2003 ;13(1):51-2. 4. Smith KL, Baskett TF.J Obstet Gynaecol Can. 2003 ;25(3):197-200 5. Danso D, Reginald P. BJOG. 2002 ;109(8):963 6. Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Obstet Gynecol. 2002 ;99(3):502-6. 7. Ferguson JE, et al Obstet Gynecol. 2000 ;95(6 Pt 2):1020-2
    42. 43. Desde el año 2000 esta técnica ha sido empleada por nosotros y la hemos enseñado en divers a s maternidades de Lima y provincias. 1,2 Sativañez A. Gynaecia 2000;1:1:25-26 Santivañez A. Congreso Peruano de Obstetricia y Gibecología, Octubre 2000 Pacora P, Santivañez A, Ayala M. Anales Facultad de Medicina 2004;65; 4:243-246
    43. 44. Sutura compresiva del útero Dr. Christopher B. Lynch y Dr.Alvaro Santivanez Inglaterra, 2004
    44. 45. Sutura Compresiva del Útero posthisterorrafia en la cesárea: Técnica de San Bartolomé Pacora P, Ayala M y Santivañez A. Anales Facultad de Medicina 2007; 68 (Suppl1): C72
    45. 46. Identificación de la Atonía Uterina (Cabeza Clava Chavin) Plano Sagital Plano Antero-Posterior Segmento Inferior Fondo Uterino Fondo Uterino
    46. 47. Anterior Posterior Sutura Compresiva posthisterorrafia Trompa Falopio Trompa Falopio Técnica San Bartolomé de la Sutura Compresiva del Útero
    47. 49. Atonia Uterina en Cesárea Cara Anterior
    48. 50. Atonia Uterina en Cesárea Cara Posterior
    49. 51. Atonia Uterina en Cesárea
    50. 52. Atonia Uterina en Cesárea
    51. 53. Instrumentos Aguja redonda de 3,5 cm de diámetro y catgut cromico No. 2
    52. 54. Cara Anterior Sutura Compresiva
    53. 55. Sutura Compresiva Cara Anterior
    54. 56. Cara Posterior Sutura Compresiva
    55. 57. Cara Posterior Sutura Compresiva
    56. 58. Cara Posterior Sutura Compresiva
    57. 59. Cara Anterior Sutura Compresiva
    58. 60. Sutura Compresiva Cara Anterior
    59. 61. Sutura Compresiva
    60. 62. Sutura Compresiva
    61. 63. Sutura Compresiva
    62. 64. Sutura Compresiva
    63. 65. Sutura Compresiva
    64. 66. Sutura Compresiva: “ Cabeza Clava Chavin” Cara Anterior
    65. 67. Sutura Compresiva: “Utero en tamal” Cara Posterior
    66. 68. Sutura Compresiva Trabajo en equipo
    67. 69. Desde el año 2001 esta técnica ha sido empleada por nosotros en 120 casos. Es un método efectivo que evita la hemorragia por atonia y la histerectomia postcesarea. Agrega a la cesárea un tiempo adicional de menos de 5 minutos. Efectuada por médicos residentes en el 90% de los casos Pacora P, Ayala M y Santivañez A. Anales Facultad de Medicina 2007; 68 (Suppl 1): C72 Técnica San Bartolomé de la Sutura Compresiva del Útero: Experiencia 2001-2007
    68. 70. Los hilos desaparecen en el día 14 y el útero vuelve a funcionar normal
    69. 71. Resultado materno de la Técnica San Bartolome de sutura compresiva del utero en cesárea con atonia. Lima, 2000-2007 Variable Tecnica San Bartolome Sutura B-Lynch Valor Número de casos 120 16 de p Unidad de sangre Transfundida 0,01 ± 0,01 0,36 ± 0,66 <0,001 Volumen de sangre Perdida, cc 700 ± 201,7 1144,4 ± 311,7 <0,001 H isterectomía Postparto 1 2 <0,001 H ematoc rito prenatal,% 32,6 ± 3,55 31,25 ± 2,87 N.S. Hematocrito posnatal,% 26,64 ± 6,68 23,33 ± 4,04 N.S. Internamiento posparto,dias 3,12 ± 1,0 6 4,14 ± 1,0 N.S. Pacora P, Ayala M, Santivañez A. Anales Facultad de Medicina 2007;68 (Suppl1)C72
    70. 72. <ul><li>Comparado con la tecnica de B-Lynch ,l a sutura </li></ul><ul><li>compresiva del útero postcesarea luego de la </li></ul><ul><li>Histerorrafia, tecnica San Bartolome reduce </li></ul><ul><li>significativamente : </li></ul><ul><li>el sangrado vaginal </li></ul><ul><li>la transfusión sanguínea ; y </li></ul><ul><li>el empleo de la histerectomía. </li></ul>Conclusión Por tal motivo, se recomienda su empleo en los casos de hemorragia puerperal debida a atonía uterina durante la cesárea.
    71. 73. Placenta Accreta/Percreta/Increta: Manejo Conservador 21,259 Nacimientos Hospital Marsella,Francia Enero 1992-Julio 2002 23 Manejo conservador : 13 <ul><li>Cirugia uterina previa: 11 (84,6%) </li></ul><ul><li>Placenta previa: 11 (84,6%) </li></ul><ul><li>Cesarea previa: 7 (53,8%) </li></ul><ul><li>Dx antenatal: 7 (53,8%) </li></ul>Placenta acreta Courbière B et al. J Gynécol Obstét Biol Reprod 2003;32(6):549-554
    72. 74. Tratamiento coadyuvante : 10 Ligadura de arterias hipogástricas: 7 Metotrexate: 5 Embolizacion de arterias uterinas: 2 Éxito del tratamiento: 11 Falla de tratamiento : 2 Transfusion sanguinea: 7 Endometritis: 1 Hemorragia tardia : 1 Embarazo posterior : 2 Resultado de las 13 pacientes con placenta acreta con tratamiento conservador Courbière B et al. J Gynécol Obstét Biol Reprod 2003;32(6):549-554
    73. 75. Placenta Accreta/Percreta/Increta: Manejo Conservador El tratamiento conservador de la placenta acreta preservar la fertilidad Conclusion Courbière B et al. J Gynécol Obstét Biol Reprod 2003;32(6):549-554
    74. 76. Prevención de la Hemorragia postparto Diagnostico y tratamiento oportuno de : 1.- D epresión emocional 2.- Infecciones antenatales 3.- Anemia cronica 4.- Macrosomia fetal 5.- Útero distendido 6.- Útero con cicatriz uterina 6.- Partos distócicos 7.- Parto prolongado 8.- Manejo activo del parto 9.- Compresión bimanual del utero 10.- Sutura compresiva del utero en cesarea con atonia Parto vertical
    75. 77. Resumen La prevencion de la hemorragia postparto requiere la formacion de una familia y comunidad saludable: <ul><li>Mejorar el nivel de educacion de la mujer </li></ul><ul><li>Identificar y prevenir la denutricion infantil </li></ul><ul><li>Educar al personal de salud para identificacion </li></ul><ul><li>y el tratamiento oportuno de la hemorragia </li></ul><ul><li>puerperal </li></ul><ul><li>Compromiso del varon en el cuidado de la mujer </li></ul><ul><li>y el nino </li></ul>
    76. 78. Muchas gracias, por la atencion ! “ Familias saludables para un pais desarrollado” www.perusaludable.org
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