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Evaluacion de la gestante y la atencion prenatal mbe
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  • 1. Atención prenatal basado en evidencias Dr. Percy Pacora Portella Departamento de Gineco-Obstetricia y Pediatría UNMSM Presidente del Comité de Investigación Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé” [email_address]
  • 2. Atención del Niño Antes de Nacer Chile, 2010
  • 3. Siglo 21 : Siglo de la Aplicación del Conocimiento
  • 4. Gestación humana: Hechos <ul><li>El 50% se pierden en forma inadvertida </li></ul><ul><li>El 50% con cuidado prenatal presentan </li></ul><ul><li>alguna complicación en la salud </li></ul><ul><li>El 20% presentan una complicación obstétrica </li></ul><ul><li>El 15% de los embarazos identificados </li></ul><ul><li>clínicamente se pierden como abortos. </li></ul><ul><li>Mas de la mitad de los abortos presentan defectos </li></ul><ul><li>anatomicos. </li></ul><ul><li>Solo 20% de las concepciones dan un individuo </li></ul><ul><li>adulto y sano. </li></ul><ul><li>De los embarazos que llegan a término, el 3% </li></ul><ul><li>presentan defecto anatómico </li></ul>
  • 5. Gestación La mayoría de los defectos congénitos son funcionales y se manifiestan con el desarrollo del infante
  • 6. Objetivo de la atenci ó n prenatal Asegurar el nacimiento de un ni ñ o sano con el mínimo riesgo para la madre
  • 7. <ul><li>Determinaci ó n temprana y exacta del tiempo de </li></ul><ul><li>gestación. </li></ul><ul><li>2. Evaluación del estado de salud de la madre y </li></ul><ul><li>el niño. </li></ul><ul><li>3. Identificación de los ocho factores condicionantes de </li></ul><ul><li>la enfermedad humana. </li></ul><ul><li>4. Reforzar e iniciar un estilo de vida saludable </li></ul><ul><li>5. Educación de la mujer gestante y su familia </li></ul><ul><li>6. Establecer y mantener redes de comunicación y </li></ul><ul><li>vigilancia durante las 24 horas. </li></ul>Seis Componentes de la atenci ó n prenatal
  • 8. ¿Cómo se determina temprana y exacta del tiempo de gestación?
  • 9. Tiempo de Gestación en semanas 0 2 Hallazgos 3 4 5 6 7 a 12 13 a 28 29 a 36 Calculo de la Edad Gestacional del Nino Nacimiento 37 a 42 Primer día Ultima Regla <ul><li>Ovulación, Copula y fecundación </li></ul><ul><li>Implantación </li></ul><ul><li>Beta hCG (sangre) </li></ul><ul><li>Ausencia menstruación </li></ul><ul><li>Beta hCG (orina) </li></ul><ul><li>Saco gestacional en cavidad uterina </li></ul><ul><li>Nauseas /Hipersomnia / Trastorno animo </li></ul><ul><li>Beta hCG mayor 2000 mUI /mL </li></ul><ul><li>Embrión visible por ultrasonido </li></ul><ul><li>Latidos cardiacos del embrión visible </li></ul><ul><li>Tamaño uterino en cm </li></ul><ul><li>Longitud corona nalga </li></ul><ul><li>Percepción movimientos fetales: </li></ul><ul><li>multipara (sem 16), nulipara (sem 22) </li></ul><ul><li>Altura uterina en cm </li></ul><ul><li>Diámetro biparietal </li></ul><ul><li>Longitud femur </li></ul><ul><li>Diámetro cefalico </li></ul><ul><li>Diametro transverso cerebelo </li></ul><ul><li>Longitud femur </li></ul><ul><li>Diámetro cefalico </li></ul><ul><li>Examen del </li></ul><ul><li>recién nacido </li></ul>
  • 10. Historia Clinica <ul><li>Filiacion </li></ul><ul><li>Historia Personal y sicosocial </li></ul><ul><li>- Violencia domestica </li></ul><ul><li>- Trastorno del animo (depresion) </li></ul><ul><li>3. Historia Reproductiva </li></ul><ul><li>4. Historia familiar </li></ul><ul><li>5. Examen fisico </li></ul>
  • 11. “ La duda en la edad menstrual o discordancia entre la edad gestacional por la fecha de ultima menstruación con el ultrasonido es un marcador de privaci ó n social y se asocia a mayor riesgo de enfermedad y muerte perinatal.” Pacora P y col. Ana Fac Med Lima 2010
  • 12. A ñ os de educaci ó n 9.79 ± 2.2 9.85 ± 2.13 0.02 Hijos nacidos vivos 0.91 ±1.25 0.84 ± 1.19 < 0.001 Hijos que aun viven 0.81 ± 1.19 0.88 ± 1.22 <0.001 Numero de cesareas previas 0.09 ± 0.35 0.08 ± 0.32 <0.001 Numero de consultas 3.74 ± 3.27 4.10 ± 3.23 <0.001 Edad gestacional (EG),sem 36.85 ± 7.10 37.07 ± 6.82 <0.01 EG por examen fisico,sem 38.81 ± 1.85 38.87 ± 1.77 <0.001 Puntaje Apgar min-1 7.61 ± 1.43 7.66 ± 1.34 0.001 Puntaje Apgar min-5 8.74 ± 1.16 8.77 ± 1.07 0.02 Peso al nacer, gr 3207.7± 573.74 3230.7 ± 550.9 <0.001 No. de gestaciones previas 1.23 ± 1.56 1.16 ± 1.52 <0.001 No. de partos previos 0.92 ± 1.26 0.85 ± 1.24 <0.001 Intervalo en meses desde Ultimo embarazo 46.60 ± 29.33 48.74 ± 29.17 <0.001 EG 1ra consulta, sem 24.32 ± 8.95 23.67 ± 9.02 <0.001 Peso materno en 1ra consulta,kg 60.02 ± 9.60 59.44 ± 9.36 <0.001 EG ultima consulta,sem 36.88 ± 4.24 37.04 ± 3.91 <0.01 Peso materno en ultima consulta 65.13 ± 9.48 64.79 ± 9.05 <0.01 Internamiento postparto,dias 3.58 ± 7.88 3.78 ± 9.05 <0.05 Caracter í stica Duda sobre FUR (n: 9,622) Hubo certeza en el FUR (n: 41,689) Valor p Característica de mujeres y niños con discordancia entre edad menstrual y edad gestacional
  • 13. Características y riesgos asociados en 9,622 gestantes con embarazos simples que presentaron duda en la edad menstrual comparado con 41,689 gestantes con embarazos simples con certeza en la edad gestacional en el Hospital Madre-Niño “San Bartolome”, Lima-Perú 1991-1999
  • 14. Edad menor de 20 a ñ os 1.09 1.02-1.16 <0.01 Madre soltera 1.20 1.13-1.28 <0.001 Un hijo previo 1.15 1.10-1.20 <0.001 Ces á rea previa 1.22 1.12-1.33 <0.001 Intervalo <24 meses de ultimo embarazo 1.21 1.13-1.29 <0.001 Ausencia de control prenatal 1.28 1.22-1.35 <0.001 IMC >29.9 kg/m2 1.14 1.01-1.29 <0.05 IMC>34.5 kg/m2 1.50 1.13-1.98 <0.01 Sangrado primer trimestre 1.10 1.00-1.22 0.05 Edad gestacional <21 semanas (aborto) 1.10 1.01-1.21 0.02 Edad gestacional < 37 semanas 1.19 1.12-1.26 <0.001 Parto inducido 1.14 1.03-1.26 0.01 Ces á rea electiva 1.15 1.08-1.23 <0.001 Parto ces á rea 1.16 1.10-1.22 <0.001 Muerte fetal 1.11 1.02-1.21 0.01 Muerte perinatal 1.11 1.03-1.20 <0.01 Apgar < 7 en min-1 1.11 1.03-1.21 <0.01 Apgar < 7 en min-5 1.22 1.06-1.40 <0.01 Peso al nacer < 2.5 kg 1.22 1.13-1.33 <0.001 Infeccion neonatal 1.13 1.00-1.28 <0.05 Morbilidad neonatal 1.01 1.00-1.02 <0.01 Factor de riesgo OR IC95% Valor de p
  • 15. Intervalo > 60 meses de ultimo embarazo 0.88 0.82-0.94 <0.001 Control prenatal antes semana 14 0.86 0.80-0.92 <0.001 Control prenatal a partir semana 26 1.08 1.03-1.14 <0.01 Factor de riesgo OR IC95% Valor de p Riesgos asociados en 9,622 gestantes con embarazos simples que presentaron duda en la edad menstrual comparado con 41,689 gestantes con embarazos simples con certeza en la edad gestacional en el Hospital Madre-Ni ñ o “ San Bartolom é” , Lima-Per ú 1991-1999
  • 16. Conclusión Duda de fecha de ultima menstruación o discordancia entre la edad menstrual y la edad gestacional del embrión- feto por ultrasonido La duda en la edad menstrual o discordancia entre la edad gestacional por la fecha de ultima menstruación con el ultrasonido es una característica del embarazo con privaci ó n social y este embarazo se asocia en forma significativa a riesgo de enfermedad y muerte perinatal. Pacora P y col. An Fac Med Lima 2010
  • 17. ¿Que es fecha de ultima regla Confiable? <ul><li>Edad de inicio de la primera menstruación </li></ul><ul><li>Característica de la periodicidad de la menstruación </li></ul><ul><li>Oligomenorrea </li></ul><ul><li>Amnesia </li></ul><ul><li>Estrés : Depresión </li></ul><ul><li>Violencia domestica </li></ul>Aplicación del Conocimiento
  • 18. “ El tener un hijo en casa es un factor sico-social de estrés intenso, el cual se asocia a mayor riesgo de enfermedad y muerte perinatal.” Pacora P y col. Ana Fac Med Lima 2010
  • 19. Características de 23,163 gestantes multíparas con embarazos simples comparado con 26,667 gestantes nulípara con embarazos simples en Lima. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999. Lima-Perú
  • 20. Edad materna, a ñ os 29.30 ± 5.83 23.05 ± 4.87 <0.001 A ñ os de educaci ó n 9.61 ± 2.27 10.06 ± 1.98 <0.001 No. de abortos previos 0.46 ± 0.76 0.18 ± 0.46 <0.001 No. de nacidos vivos 1.81 ± 1.21 0.00 ± 0.09 <0.001 No. de cesareas previas 0.17 ± 0.46 0.00 ± 0.04 <0.001 No. de nacidos muertos 0.03 ± 0.19 0.00 ± 0.01 <0.001 No. de hijos que aun viven 1.03 ± 1.36 0.82 ± 1.19 <0.001 Peso pregestacional, kg 56.91 ± 8.45 54.57 ± 7.29 <0.001 Talla materna, cm 154.98±6.15 155.51±6.03 <0.001 Peso pregestacional, kg 56.91 ± 8.45 54.57 ± 7.29 <0.001 Indice masa corporal, Kg/m2 23.69 ± 3.49 22.57±2.90 <0.001 Numero de consultas 3.71 ± 3.20 4.34 ± 3.27 <0.001 No. de gestaciones previas 2.30 ± 1.52 0.18 ± 0.48 <0.001 No. de partos previos 1.84 ± 1.22 0.00 ± 0.00 <0.001 No. de cigarrillos fumados/dia 0.01 ± 0.42 0.01 ± 0.21 0.23 Edad gestacional 1ra consulta 23.78 ± 9.05 23.81 ± 9.01 0.74 Edad gestacional ultima consulta 36.80 ± 4.15 37.30 ± 3.74 <0.001 Peso materno primera consulta 61.26 ± 9.82 58.10 ± 8.80 <0.001 Peso materno ultima consulta 66.05 ± 9.59 63.82 ± 8.60 <0.001 Caracteristicas maternas Multipara ( n: 23,163) Nulipara ( n: 26,667) Valor p
  • 21. Edad gestacional,semanas 36.50 ± 7.73 37.55 ± 6.13 <0.001 Puntaje Apgar en minuto-1 7.69 ± 1.35 7.63 ± 1.33 <0.001 Puntaje Apgar en minuto-5 8.76 ± 1.14 8.77 ± 1.03 0.25 Peso neonatal en gramos 3315.63 ± 554.66 3192.91 ± 506.98 <0.001 Talla neonatal en mm 491.49 ± 27.80 489.09 ± 26.74 <0.001 Perimetro cef á lico neonatal 342.33 ± 18.66 339.42 ± 18.34 <0.001 Caracteristica del ni ño Multipara ( n: 23,163) Nulipara ( n: 26,667) Valor p Características del recién nacido de 23,163 gestantes multíparas con embarazos simples comparado con 26,667 gestantes nulípara con embarazos simples en Lima. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999. Lima-Perú
  • 22. Características y riesgos asociados de 23,163 gestantes multíparas con embarazos simples comparado con 26,667 gestantes nulípara con embarazos simples en Lima. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999. Lima-Perú
  • 23. Edad mayor de 30 a ñ os 7.40 7.06-7.76 <0.001 IMC > 24.99 kgm2 2.01 1.92-2.10 <0.001 IMC > 29.99 Kg/m2 2.75 2.46-3.07 <0.001 Menos de 6 a ñ os de educaci ó n 2.44 2.25-2.64 <0.001 Tuvo abortos previamente 2.92 2.80-3.05 <0.001 Tuvo muerte infantil previa 118.65 16.54-850.73 <0.001 Tuvo muerte neonatal previa 179.80 57.76-559.63 <0.001 Un aborto previo 2.92 2.80-3.05 <0.001 Hipertensi ó n previa 2.80 1.16-6.75 0.01 Duda FUR 1.15 1.10-1.20 <0.001 Características y riesgos asociados de 23,163 gestantes multíparas con embarazos simples comparado con 26,667 gestantes nulípara con embarazos simples en Lima. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999 Factor de riesgo OR IC95% Valor de p
  • 24. Sangrado primer trimestre 1.79 1.65-1.94 <0.001 Sangrado segundo trimestre 1.63 1.14-2.35 <0.001 Sangrado tercer trimestre 1.27 1.08-1.51 <0.01 Hemorragia anteparto 1.70 1.58-1.83 <0.001 Aborto 1.78 1.65-1.92 <0.001 Prediabetes-diabetes 1.82 1.59-2.09 <0.001 Amenaza de parto pretermino 1.23 1.05-1.43 <0.001 Parto pretermino 1.47 1.39-1.54 <0.001 Hemorragia antes del nacimiento 1.94 1.23-3.06 <0.001 Placenta previa 1.75 1.33-2.30 <0.001 Infecci ó n puerperal 2.40 1.06-5.45 <0.05 Neonato GEG 2.10 1.95-2.26 <0.001 Muerte fetal 1.72 1.60-1.84 <.0.001 Muerte neonatal 1.22 1.02-1.46 0.02 Muerte perinatal 1.65 1.55-1.77 <0.001 Muerte materna 1.31 0.47-3.63 0.61 Riesgo de complicaciones del embarazo en 23,163 gestantes multíparas con embarazos simples comparado con 26,667 gestantes nulípara con embarazos simples en Lima. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999 Factor de riesgo OR IC95% Valor de p
  • 25. Neonato PEG 0.57 0.52-0.61 <0.001 Edad menor de 20 a ñ os 0.81 0.07-0.08 <0.001 Mas de 10 a ñ os de educaci ó n 0.68 0.65-0.72 <0.001 Madre soltera 0.13 0.12-0.14 <0.001 IMC < 18.5 kg/m2 0.68 0.62-0.75 <0.001 Preeclampsia 0.61 0.58-0.65 <0.001 Preeclampsia-eclampsia 0.61 0.58-0.65 <0.001 Infecci ó n urinaria 0.70 0.66-0.74 <0.001 Desproporci ó n cefalopelvica 0.49 0.41-0.59 <0.001 RPM 0.61 0.57-0.65 <0.001 RPM > 6 horas 0.61 0.57-0.65 <0.001 RPM > 24 horas 0.62 0.58-0.67 <0.001 Infeccion puerperal 0.61 0.51-0.70 <0.001 Hemorragia puerperal 0.63 0.52-0.76 <0.001 Ganancia ponderal excesivo 0.83 0.79-0.87 <0.001 Menores riesgo de complicaciones en 23,163 gestantes multíparas con embarazos simples comparado con 26,667 gestantes nulípara con embarazos simples en Lima. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999 Factor de riesgo OR IC95% Valor de p
  • 26. Maternal deaths associated to arterial hypertension in pregnancy. Hosp“San Bartolomé”. January 1991-December 2006. Lima, Perú Maternal Age 36 Parity Prenatal care Gestational age Delivery Birthweight 2 35 weeks C-S Abruptio placenta 2290 gr Male baby HELLP Liver rupture MOF Absent Cause of death 36 6 32 weeks C-S 2080 gr Male baby Eclampsia Brain Hemoprraghe Absent 32 1 32 weeks C-S 2100 gr Male baby HELLP Liver rupture MOF Absent from 17wk Mother diabetic Father hypertension 44 3 35 weeks C-S 1100 gr Male baby HELLP Liver rupture MOF Absent Pacora P et al. Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53(4):263-72.
  • 27. Maternal deaths associated to arterial hypertension in pregnancy. Hosp“San Bartolomé”. January 1991-December 2006. Lima, Perú Maternal Age 28 Parity Prenatal care Gestational age Delivery Birthweight 1 32 weeks C-S and Hysterectomy Abruptio Placenta Fetal death Uterine atony 2900 gr Female baby HELLP Liver rupture MOF Cause of death Seven* Mother diabetic Father hypertension *Three days before her entrance by emergency, she complained of epigastric pain on the prenatal visit . Because the patient did not have arterial hypertension nor qualitative proteinuria, the patient was sent home. Pacora P et al. Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53(4):263-72.
  • 28. Paridad y Salud Materna e Infantil: Conclusión Pacora P y col. An Fac Med Lima 2010 <ul><li>El vivir con un hijo es un factor psico-social que se asocia a: </li></ul><ul><li>Privación social y afectivo </li></ul><ul><li>Trastorno inmunológico </li></ul><ul><li>Síndrome metabólico </li></ul><ul><li>Enfermedad vascular </li></ul><ul><li>Aborto y nacimiento prematuro; y </li></ul><ul><li>Mayor riesgo de enfermedad y muerte perinatal. </li></ul>
  • 29. “ El habito de fumar se asocia a la privación social y afectiva de la madre.” Pacora P y col. Ana Fac Med Lima 2010
  • 30. Características de 180 gestantes fumadoras con embarazos simples comparado con 50,014 gestantes no fumadoras con embarazos simples en Lima. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999. Lima-Perú
  • 31. Edad materna, a ñ os 26.64 ± 6.41 25.94 ± 6.17 0.12 A ñ os de educaci ó n 9.49 ± 2.00 9.85 ± 2.14 0.02 Numero de abortos previos 0.52 ± 0.83 0.31 ± 0.64 <0.001 Numero de nacidos vivos 1.06 ± 1.37 0.84 ± 1.22 0.01 Numero de hijos que aun viven 1.03 ± 1.36 0.82 ± 1.19 0.01 Peso pregestacional, kg 57.99 ± 8.00 55.63 ± 7.93 <0.001 Talla, cm 157.25±6.19 155.24±6.09 <0.001I Indice masa corporal, Kg/m2 23.41 ± 3.09 23.09±3.23 0.19 Numero de consultas 3.04 ± 3.05 4.05 ± 3.25 <0.001 Edad gestacional 35.86 ± 8.86 37.09 ± 6.89 0.01 Numero de gestaciones previas 1.60 ± 1.76 1.16 ± 1.52 <0.001 Numero de partos previos 1.05 ± 1.37 0.86 ± 1.23 0.03 Numero de cigarrillos fumados/dia 2.63 ± 4.95 0.00 ± 0.00 <0.001 Peso materno primera consulta 61.26 ± 9.03 59.51 ± 9.40 0.05 Peso materno ultima consulta 65.42 ± 8.32 64.81 ± 9.12 0.50 Peso neonatal en gramos 3196.25 ± 580.52 3249.32 ± 531.87 0.20 Talla neonatal en mm 487.76 ± 26.66 490.20 ± 27.27 0.27 Perimetro cefalico neonatal 339.52 ± 20.20 340.75 ± 18.52 0.41 Caracteristica Fumadora ( n: 180) No Fumadora ( n: 50,014) Valor p
  • 32. Control prenatal antes semana 14 14.67 11.87-18.13 <0.001 Hipertensi ó n arterial previa 3.67 1.38-9.74 0.01 Intervalo intergenesico < 12 meses 3.07 2.64-3.58 <0.001 Intervalo intergenesico <24 meses 1.15 1.04-1.28 <0.01 Un aborto previo 1.91 1.41-2.58 <0.001 Madre soltera 1.45 1.01-2.10 0.05 Sangrado primer trimestre 1.96 1.19-3.24 0.01 Aborto 1.92 1.20-3.06 0.01 Hemorragia antes del nacimiento 1.94 1.23-3.06 <0.01 Hemorragia peri-parto 1.85 1.19-2.88 <0.01 Infeccion puerperal 2.40 1.06-5.45 <0.05 Riesgos de complicaciones en 180 gestantes fumadoras comparado con 50,014 gestantes no fumadoras en embarazos simples en Lima. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999 Factor de riesgo OR IC95% Valor de p
  • 33. El habito de fumar en el embarazo: Conclusión Pacora P y col. Ana Fac Med Lima 2010 El habito de fumar en el embarazo se asocia a : 1. Privaci ó n afectiva 2. Sentimiento de desesperanza 3. Enfermedad vascular 4. Amenazar de aborto y aborto; e 5. Infecci ó n puerperal
  • 34. “ El aborto se asocia a la privación social y afectiva de la madre.” Pacora P y col. Ana Fac Med Lima 2010
  • 35. Edad materna, a ñ os 28.76 ± 6.85 25.81 ± 6.08 <0.001 Peso pregestacional, kg 56.63 55.59 <0.001 Talla, cm 156.0±5.28 155.20±6.15 <0.001 Indice masa corporal, Kg/m2 23.23 ± 2.99 23.09±3.26 0.03 Numero de abortos previos 0.46±0.78 0.30±0.633 <0.001 Numero de cesareas previas 0.08±0.34 0.08±0.32 0.002 Características de las 3,135 mujeres gestantes con embarazos simples que abortaron comparado con 48,369 gestantes con embarazos simples que no abortaron. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999. Lima-Perú Caracteristica del ni ño Abortaron ( n: 3,135) No abortaron ( n: 48,369) Valor p
  • 36. Edad mayor de 30 a ñ os 2.23 2.07-2.40 <0.001 Menos de 6 a ñ os de educaci ó n 1.29 1.12-1.49 <0.001 Un aborto previo 1.68 1.56-1.82 <0.001 Un hijo previo 1.77 1.64-1.90 <0.001 Una muerte infantil previa 30540.80 12955.11-71997.90 <0.001 Muerte neonatal previa 1.56 1.14-2.14 <0.001 Ausencia de control prenatal 23.52 21.22-26.06 <0.001 Duda FUR 1.10 1.01-1.21 0.02 Habito de fumar 1.88 1.18-3.00 0.01 Sangrado primer trimestre 1343.05 1107.63-1628.51 <0.001 Intervalo gen é sico < 12 meses 3.07 2.64-3.58 <0.001 Intervalo genésico <24 meses 1.15 1.04-1.28 <0.01 Control prenatal < semana 14 14.67 11.87-18.13 <0.001 Hipertensi ó n arterial previa 3.67 1.38-9.74 0.01 Factores de riesgo de 3,135 mujeres gestantes con embarazos simples que abortaron comparado con 48,569 gestantes con embarazos simples que no abortaron en Lima. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999 Factor de riesgo OR IC95% Valor de p
  • 37. Significado del aborto humano : Conclusión Pacora P y col. An Fac Med Lima 2010 <ul><li>Las mujeres que abortan presentan un estado de estrés </li></ul><ul><li>intenso caracterizado por: </li></ul><ul><li>Malnutrición </li></ul><ul><li>Violencia domestica </li></ul><ul><li>Trastorno del animo con conducta de riesgo </li></ul><ul><li>Trastorno inmunológico </li></ul><ul><li>Síndrome metabólico; y </li></ul><ul><li>Enfermedad vascular </li></ul>
  • 38. Significado del Aborto Humano <ul><li>Representa la interrupción de la vida humana debido </li></ul><ul><li>a factores de origen hereditario y medio ambiental. </li></ul><ul><li>Los factores que condicionan la muerte del niño </li></ul><ul><li>antes de nacer son de ocho tipo de naturaleza : </li></ul><ul><li>Privación social (87%) </li></ul><ul><li>Privación afectiva (59%) </li></ul><ul><li>Defecto anatómico (51%) </li></ul><ul><li>Defecto Vascular (74%) </li></ul><ul><li>Alteración metabólica (20%) </li></ul><ul><li>Alteración nutricional (32%) </li></ul><ul><li>Toxico (1%) </li></ul><ul><li>Infeccioso (10%) </li></ul>Pacora P, Oliveros M, Kendall R, Calle MC, Cano B, Guivobich A, Cueva G. “ Atencion Primaria de la Salud de la Mujer, la Ninez y la Adolescencia: Principios y Estrategias, Peru Saludable ,Lima-Peru 2009
  • 39. Complicaciones Medicas del Embarazo <ul><li>Depresión anímica </li></ul><ul><li>Malnutrición materna </li></ul><ul><li>Enfermedad de la glándula tiroides </li></ul><ul><li>Prediabetes y diabetes mellitus </li></ul><ul><li>Hipertensión arterial </li></ul><ul><li>Infección de la vía urinaria </li></ul>
  • 40. Lam N y col. An Fac Med 2009; 70;1:28-32 Escalas de sintomas depresivos en la mujer
  • 41. Lam N y col. An Fac Med 2009; 70;1:28-32 Sintomas anímicos en 307 mujeres gestantes en Lima 2009
  • 42. Lam N y col. An Fac Med 2009; 70;1:28-32 Sintomas anímicos en 307 mujeres gestantes en Lima 2009
  • 43. Lam N y col. An Fac Med 2009; 70;1:28-32 Ambas escalas se correlacionan bien para la identificación de síntomas depresivos
  • 44. Escala de Edinburgo : 46.9% Cuestinario de Beck: 57% Frecuencia de sintomas depresivos en mujeres gestantes en Lima, Mayo-Junio 2008 La mitad de las mujeres gestantes presentan síntomas de depresión en la consulta prenatal en Lima Dra. Nelly Lam. Comunicación Personal
  • 45. Epidemiología de la Depresión en la Mujer <ul><li>Una de cinco mujeres (20%) presentaran depresión mayor </li></ul><ul><li>en algún momento de su vida. </li></ul><ul><li>Desorden sicótico cronico : 1% </li></ul><ul><li>El riesgo de desarrollar trastorno depresivo aumenta a </li></ul><ul><li>partir de los 20 años. </li></ul><ul><li>50% de las mujeres en Lima presentan síntomas depresivos </li></ul><ul><li>durante el embarazo. </li></ul><ul><li>18% de puerperas en Lima presentan sintomas depresivos y </li></ul><ul><li>esta asociado a violencia domestica </li></ul>Yonkers K. Chapter 53 in Creasy and Resnick’s Maternal Fetal Medicine.6 th Edition. Saunder Elsevier. 2009 Dra. Nelly Lam. Comunicación Personal Escobar JM. http://www.cybertesis.edu.pe/sisbib/2008/escobar_mj/pdf/escobar_mj.pdf
  • 46. Escala de Edinburgo para Detección de Síntomas de Depresión Nos gustaría saber como se ha estado sintiendo. Por favor, subraye la respuesta que más se acerca a como se ha sentido en los últimos 7 días. <ul><li>He podido reír y ver el lado bueno de las cosas:    </li></ul><ul><li>0 Siempre    </li></ul><ul><li>1 No tanto ahora    </li></ul><ul><li>2 Mucho menos   </li></ul><ul><li>3 No, no he podido </li></ul>2. He mirado el futuro con placer:     0 Siempre      1 Algo menos de lo que solía hacer     2 Definitivamente menos    3 No, nada
  • 47. Escala de Edinburgo para Detección de Síntomas de Depresión 3. Me he culpado sin necesidad cuando las cosas marchaban mal:    3 Sí, casi siempre    2 Sí, algunas veces    1 No muy a menudo    0 No, nunca 4. He estado ansiosa y preocupada sin motivo:    0 No, nada    1 Casi nada   2 Sí, a veces    3 Sí, a menudo
  • 48. Escala de Edinburgo para Detección de Síntomas de Depresión 5. He sentido miedo o pánico sin motivo alguno:   3 Sí, bastante     2 Sí, a veces    1 No, no mucho    0 No, nada 6. Las cosas me oprimen o agobian:     3 Sí, casi siempre    2 Sí, a veces    1 No, casi nunca    0 No, nada
  • 49. Escala de Edinburgo para Detección de Síntomas de Depresión 7. Me he sentido tan infeliz, que he tenido dificultad para dormir:   3 Sí, casi siempre     2 Sí, a menudo    1 No muy a menudo    0 No, nada 8. Me he sentido triste y desgraciada:    3 Sí, casi siempre   2 Sí, bastante a menudo   1 No muy a menudo    0 No, nada
  • 50. Escala de Edinburgo para Detección de Síntomas de Depresión 9. He estado tan infeliz que he estado llorando:    3 Sí, casi siempre    2 Sí, bastante a menudo   1 Sólo ocasionalmente    0 No, nunca 10. He pensado en hacerme daño a mí misma:     3 Sí, bastante a menudo    2 Sí, a menudo    1 Casi nunca    0 No, nunca Puntaje mayor de 11, señalan síntomas depresivos que deben ser tratado con sicoterapia.
  • 51. <ul><li>Presencia por mas de 2 meses de uno o más episodios de 5 o </li></ul><ul><li>más de los siguientes síntomas: </li></ul><ul><li>Estado de ánimo de tristeza o de sentirse vacío o de observarle triste. </li></ul><ul><li>2. Disminución del interés o de la capacidad para sentir placer </li></ul><ul><li>3. Pérdida importante de peso o aumento significativo de peso o disminución o aumento del apetito. </li></ul><ul><li>4. Insomnio o hipersomnia. </li></ul><ul><li>5. Agitación o enlentecimiento psicomotores. </li></ul><ul><li>6. Fatiga o pérdida de la energía. </li></ul><ul><li>7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos. </li></ul><ul><li>8. Disminución de la autoestima y de la confianza en si mismo. </li></ul><ul><li>9. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse. </li></ul><ul><li>10. Visión pesimista, poco promisoria o &quot;negra&quot; del futuro. </li></ul><ul><li>11. Pensamientos recurrentes de muerte , ideación suicida recurrente, tentativa de suicidio o planear suicidarse. </li></ul>Diagnostico de Depresion Mayor
  • 52. Efecto de la depresión anímica sobre el embarazo <ul><li>Pobre autocuidado </li></ul><ul><li>Uso de drogas o sustancias nocivas </li></ul><ul><li>Incapacidad para cuidar al niño o a otros: </li></ul><ul><li>- Muerte fetal </li></ul><ul><li>- Restricción del crecimiento fetal </li></ul><ul><li>- Nacimiento prematuro </li></ul><ul><li>- Anomalía congénita (funcional o anatómica) </li></ul><ul><li>- Muerte neonatal e infantil </li></ul><ul><li>Victima de violencia domestica y social </li></ul><ul><li>Preeclampsia </li></ul><ul><li>Infecciones recurrente </li></ul><ul><li>Suicidio </li></ul><ul><li>Homicidio </li></ul>
  • 53. ¿ Como se realiza la historia familiar?
  • 54. Numero de hermanos vivos (cuadrados) Historia Familiar <ul><li>Peso al nacer </li></ul><ul><li>Nacieron sanos </li></ul><ul><li>Nacieron enfermos. Causa de la enfermedad: </li></ul><ul><li>enfermedad mental; 2) adiccion; 3) cancer/neoplasia; </li></ul><ul><li>4) diabetes mellitus; 5) hipertensión arterial; 6) tuberculosis, </li></ul><ul><li>7) enfermedad coronaria; 8) sindrome metabolico; 9) defecto </li></ul><ul><li>Anatomico ; 10) depresion /suicidio; 11) homicidio ; 12) asma. </li></ul>
  • 55. Numero de hermanas vivas (circulos) Historia Familiar <ul><li>Peso al nacer </li></ul><ul><li>Nacieron sanos </li></ul><ul><li>Nacieron enfermos. Causa de la enfermedad: </li></ul><ul><li>enfermedad mental; 2) adiccion; 3) cancer/neoplasia; </li></ul><ul><li>4) diabetes mellitus; 5) hipertensión arterial; 6) tuberculosis, </li></ul><ul><li>7) enfermedad coronaria; 8) sindrome metabolico; 9) defecto </li></ul><ul><li>Anatomico ; 10) depresion /suicidio; 11) homicidio ; 12) asma. </li></ul>
  • 56. Numero de hermanos muertos (cuadrados tachado) Historia Familiar <ul><li>Peso al nacer </li></ul><ul><li>Nacieron sanos </li></ul><ul><li>Nacieron enfermos. Causa de la enfermedad: </li></ul><ul><li>enfermedad mental; 2) adiccion; 3) cancer/neoplasia; </li></ul><ul><li>4) diabetes mellitus; 5) hipertensión arterial; 6) tuberculosis, </li></ul><ul><li>7) enfermedad coronaria; 8) sindrome metabolico; 9) defecto </li></ul><ul><li>Anatomico ; 10) depresion /suicidio; 11) homicidio ; 12) asma. </li></ul>
  • 57. Numero de hermanas muertas (circulo tachado) Historia Familiar <ul><li>Peso al nacer </li></ul><ul><li>Nacieron sanos </li></ul><ul><li>Nacieron enfermos. Causa de la enfermedad: </li></ul><ul><li>enfermedad mental; 2) adiccion; 3) cancer/neoplasia; </li></ul><ul><li>4) diabetes mellitus; 5) hipertensión arterial; 6) tuberculosis, </li></ul><ul><li>7) enfermedad coronaria; 8) sindrome metabolico; 9) defecto </li></ul><ul><li>Anatomico ; 10) depresion /suicidio; 11) homicidio ; 12) asma. </li></ul>
  • 58. Numero de niños muertos antes de los 5 meses de gestación o abortos (triangulo) Historia Familiar <ul><li>Peso al nacer </li></ul><ul><li>Factores asociados: </li></ul><ul><li>Depresion materna; 2) abandono social; 3) violencia fisica; </li></ul><ul><li>4) Infección genitourinaria; 5) fiebre materna (viremia, bacteremia, parasitemia); 6) ingesta de medicamento o sustancia toxica,7) defecto anatomico; 8) prediabetes o sindrome metabolico; 9) desnutricion materna ; 10) Enfermedad vascular: vasculitis, trombosis. </li></ul>
  • 59. Historia Reproductiva
  • 60. <ul><li>Preguntar a la madre, tias, hermanas, suegras y cuñadas: </li></ul><ul><li>1. Numero de embarazos. </li></ul><ul><li>2. Numero de ninos a termino vivos. </li></ul><ul><li>3. Numero de ninos preterminos. </li></ul><ul><li>4. Numero de abortos. </li></ul><ul><li>En cada embarazo, averigiuar : </li></ul><ul><li>Fue planeado (Si,No) </li></ul><ul><li>Estuvo contenta (Si, No) </li></ul><ul><li>Tuvo control prenatal (Si, No) </li></ul><ul><li>Complicación materna (Si, No). Especificar. </li></ul><ul><li>Complicación fetal o neonatal (Si, No). Especificar </li></ul><ul><li>Parto vaginal espontaneo (Si, No). Causa de la cesarea o distocia. </li></ul><ul><li>Parto prolongado (Si, No) </li></ul><ul><li>8. Peso al nacer </li></ul><ul><li>9. Edad gestacional. </li></ul><ul><li>10. Estuvo sano al nacimiento (Si, No). Causa de enfermedad. </li></ul><ul><li>11. Duracion de lactancia (meses). </li></ul><ul><li>12. Edad actual y estado de salud actual (sano, enfermo). Especificar: </li></ul>
  • 61. Ca. Lengua Infarto cardiaco (72 años) 62 años 36 sem,SFA Incubadora 10 dias 3,600g Historia Familiar de la Enfermedad Mental Falleció meningitis Sicosis HTA emotiva Violenta, Desmayos Madre soltera Suicida 16 años Tetralogia Fallot Cesarea SFA 19 años intervalo TBC renal Depresión Suicida 45 años Gastrosquisis
  • 62. Aborto de Feto de 9 semanas Falta de alimento al niño
  • 63. La madre es la fuente de alimento al feto MADRE FETO PLACENTA Glucosa Glucosa Aminoácidos Aminoácidos Acidos grasos libres Acidos grasos libres Cetonas Cetona Glicerol Glicerol INSULINA Insulina Lactógeno Placentario Oxígeno Oxígeno Pacora P. Nutrición y Desarrollo Fetal. En Crecimiento Fetal y Neonatal en en Peru, 2007 http://www.perusaludable.org/LIBRO_NEO.pdf Amor Desarrollo
  • 64. ¿Cómo se evalúa el estado nutricional materno?
  • 65. Indice de Masa Corporal (IMC) IMC Peso en kg (Talla en m) 2 =
  • 66. Bajo peso < 18.5 kg/m 2 Peso normal 18.5-24.9 kg/m 2 Sobre peso 25.0- 29.9kg/m 2 Obesidad Clase I 30.0-34.5 kg/m 2 Obesidad Clase II 35.0-39.9 kg/m 2 Obesidad Clase III > 40,o Kg/m2 Categoría Indice de Masa Corporal Categorias de Indice de Masa Corporal O.M.S.
  • 67. Estado nutricional en 2,147 la mujeres Peruanas (1975-1976) Edad Porcentaje Indice de Masa Corporal < 20 20-25 > 25 20 - 29 100 9.5 60.5 30.1 30 - 39 100 6.5 53.0 40.4 40 - 49 100 9.0 46.3 44.7 50 - 59 100 10.7 43.2 46.0 > 59 100 26.3 48.4 25.3 Pajuelo J .Estado nutricional del adulto en el Perú Acta Médica Peruana 1992; Vol XVI, No1:22-32 Mas del 50% de las mujeres en edad reproductiva estan malnutridas 10% 45%
  • 68. 120 -145 146 -155 156 -159 160 -169 170 -179 0 10 20 30 40 50 60 70 Talla Materna en 26,747 Mujeres Peruanas Frecuencia (%) 2.0% 23.6% 61.8% 11.9% 0.7% 75.1% ENDES 2000 , Peru Talla (cm)
  • 69. Talla Baja en Mujer Talla menor de 156 cm OMS 2009
  • 70. Clasificación de la Malnutrición 1. Desnutrición 2. Sobrepeso y Obesidad 3. Malnutrición mixta
  • 71. Clasificación de la Desnutrición 1. Desnutrición neonatal ( Peso y talla < perc.10) 2. Peso bajo materno ( IMC < 18.5 kg/m2 y talla > 155 cm) 3. Desnutrición gestacional (Poca Ganancia ponderal ó < 350 g/sem) 4. Desnutrición mixta ( 1 ó 2 + 3)
  • 72. La paciente de la figura Peso al nacer 2200 g en semana 36. Talla al nacer 45 cm. Mide 1.48 m. Peso previo al embarazo 39 kg IMC: 17.8 kg/m 2 Actualmente pesa 50 kg en semana 36 El diagnostico nutricional de la paciente es: a. Desnutricion neonatal b. Desnutricion pregestacional Desnutrición mixta
  • 73. La paciente de la figura Peso al nacer 3200 g a termino. Talla al nacer 50 cm. Mide 1.50 m. Peso previo al embarazo 40 kg IMC: 17.7 kg/m 2 Actualmente pesa 50 kg en semana 38 El diagnostico nutricional de la paciente es: a. Desnutricion pregestacional b. Desnutricion gestacional Desnutrición mixta
  • 74. Clasificación de la Obesidad Materna 1. Obesidad neonatal ( Peso al nacer > perc. 90 de peso para EG) 2. Obesidad pregestacional (IMC > 30 kg/m 2 y talla > 155 cm) 3. Obesidad gestacional ( Ganancia ponderal excesiva) 4. Obesidad mixta (1 ó 2 + 3)
  • 75. La paciente de la figura Peso al nacer 4100 g a termino. Talla al nacer 52 cm. Mide 1.56 m. Peso previo al embarazo 76 kg IMC: 31.2 kg/m 2 Actualmente pesa 86 kg en semana 36. El diagnostico nutricional de la paciente es: a. Obesidad pregestacional b. Obesidad gestacional Obesidad mixta
  • 76. Asociación entre Desnutrición y Obesidad Malnutrición Mixta
  • 77. Indice de Masa Corporal (IMC) de la Mujer previo al Embarazo y las Consecuencias en el Embarazo, Feto y Recién Nacido
  • 78. <20 20-25 >25 0 10 20 30 40 50 Porcentaje 5% (n=2113) 47% (n=19,643) 48% (n=20,114) Indice de Masa corporal (kg/mt 2 ) Indice de Masa Corporal Pregestacional en 41870 gestantes en Lima, 1992-1999 Dpto. Gineco-Obstetricia (1992-1999), Hospital San Bartolome,Lima , Peru
  • 79. Riesgo Relativo Intervalo de Confianza 95% Valor de p Cx neonatales Materna Preeclampsia Parto cesarea Embarazo gemelar 2.02 1.97 - 2.08 Complicaciones Maternas Riesgo de Complicaciones Maternas en Mujeres con IMC pregestacional > 25 Comparado con Mujeres con IMC 20-25 1.22 1.16 -1.28 <0.001 <0.001 1.25 1.21 - 1.29 <0.01 1.42 1.18 - 1.71 <0.001 1.06 1.01 - 1.12 <0.05
  • 80. Riesgo Relativo Inervalo de Confianza 95% Valor de p Muerte perinatal Apgar < 6,1 min Metabólico 1.47 1.25 - 1.73 Complicaciones Neonatales Riesgo de Complicaciones Neonatales en Mujeres con IMC pregestacional > 25 Comparado con Mujeres con IMC 20-25 1.12 1.05 -1.20 <0.001 <0.01 2.43 2.10 - 2.81 <0.001 1.24 1.16 - 1.33 <0.001 1.16 1.02 - 1.32 <0.05 Neonato GEG 1.11 1.00 - 1.22 =0.05 Dificultad respirar Infección neonatal
  • 81. IMC < 20 RN PEG 1,29 RN bajo peso 1,24 Muerte fetal 0,58 Talla < 156 cm 0,76 0,88 0,89 Antropometria materna y Resultado Perinatal en 47, 198 embarazos en Lima 1991-1999, Peru Resultado Perinatal <ul><ul><li>Pacora P . Efecto de la Malnutricion en la Progenia, Lima, Peru 2005 </li></ul></ul>IMC > 25 1 ,32 1,15 0,83 RN pretérmino 0,88 1,00 0,93 Muerte neonatal 1,00 1,00 1,20 Muerte perinatal 0,62 0,89 0,87
  • 82. El significado de la ganancia excesiva en el embarazo
  • 83. Características de las 11,264 mujeres gestantes con embarazos simples que presentaron ganancia ponderal excesiva comparado con 20,967 gestantes con embarazos simples que presentaron ganancia ponderal recomendada. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999. Lima-Perú
  • 84. Edad, a ñ os 25.27 ± 5.78 26.11 ± 6.16 <0.001 No. de abortos previos 0.29 ± 0.62 0.32 ± 0.64 <0.001 No. de hijos nacidos vivos 0.68 ±1.06 0.79 ± 1.14 < 0.001 No. de hijos que aun viven 0.65 ± 1.03 0.77 ± 1.11 <0.001 No. de hijos fallecidos> 7d 0,01 ± 0.13 0.01 ± 0.11 0.01 Peso pregestacional, kg 57.17± 7.65 54.71 ± 8.14 <0.001 Indice masa corporal (kg/m2) 23.76 ± 3.07 22.76 ± 3.38 <0.001 No. de consultas 5.71 ± 2.37 5.98 ± 2.33 <0.001 No. de gestaciones previas 0.98 ± 1.36 1.12 ± 1.45 <0.001 No. de partos previos 0.69 ± 1.07 0.81 ± 1.16 <0.001 Intervalo intergenesico, meses 48.26 ± 28.88 50.33 ± 29.66 <0.001 EG en primera consulta 24.57 ± 8.27 21.75 ± 8.57 <0.001 EG en ultima consulta 37.51 ± 2.92 37.48 ± 3.01 0.33 Peso materno en primera consulta 59.87 ± 9.41 58.46 ± 8,96 <0.001 Peso materno en ultima consulta 68.54 ± 8.24 63.44 ± 8.30 <0.001 Caracteristica y Ganancia de Peso Excesiva ( n: 11,264) Normal (n:20,967) Valor p
  • 85. Peso del neonato en gramos 3335.04 ± 486.37 3261.55 ± 474.18 <0.001 Talla del neonato en mm 493.09 ± 23.85 491.34 ± 24.01 <0.001 Perimetro cefalico en mm 342.70 ± 17.02 341.17 ± 17.16 <0.001 Edad gestacional 38.84 ± 2.21 38.81 ± 2.25 0.17 Puntaje Apgar min-1 7.71 ± 1.21 7.72 ± 1.19 0.68 Puntaje Apgar min-5 8.83 ± 0.85 8.83 ± 0.86 0.82 Peso al nacer 3335.04± 486.37 3261.5 ± 474.18 <0.001 Caracteristica del niño Excesiva ( n: 11,264) Normal (n:20,967) Valor p Ganancia Ponderal en el embarazo Características del recién nacidos de 11,264 mujeres gestantes con embarazos simples que presentaron ganancia ponderal excesiva comparado con 20,967 recién nacidos de gestantes con embarazos simples que presentaron ganancia ponderal recomendada. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999. Lima-Perú
  • 86. Edad menor de 20 a ñ os 1.11 1.04-1.19 < 0.001 Mas de 6 a ñ os de educaci ó n 1.18 1.06 – 1.31 <0.01 IMC >24.9 kg/m2 2.51 2.38-2.66 <0.001 Duda FUR 1.06 1.00-1.13 <0.05 Preeclmapsia 1.78 1.67-1.90 <0.001 Eclampsia 1.95 1.00-3.78 0.05 Preeclampsia-eclampsia 1.78 1.67-1.90 <0.001 Parto vaginal asistido 1.16 1.01-1.33 <0.05 Parto inducido 1.16 1.05-1.28 < 0.01 Cesarea electiva 1.22 1.14-1.30 <0.001 Parto cesarea 1.25 1.19-1.32 <0.001 Control prenatal > 26 semana 1.70 1.63-1.79 <0.001 Hipertension arterial previa 1.75 1.13-2.72 0.01 Neonato GEG 1.37 1.26-1.50 <0.001 Neonato en UCI 1.08 1.00-1.16 <0.05 Enfermedad metabolica neonatal 1.18 1.00-1.40 <0.05 Factores de riesgo de 11,264 mujeres gestantes con embarazos simples que presentaron ganancia ponderal excesiva comparado con 20,967 gestantes con embarazos simples que presentaron ganancia ponderal recomendada en Lima. Factor de riesgo OR IC95% Valor de p
  • 87. Edad mayor de 30 a ñ os 0.72 0.68-0.76 <0.001 Un aborto previo 0.89 0.84-0.94 <0.001 Un hijo previo 0.83 0.79-0.87 <0.001 Peso pregestacional < 50 kg 0.52 0.49- 0.56 <0.001 Peso pregestacional > 79 kg 0.58 0.45-0.73 <0.001 Talla < 156 cm 0.95 0.90-0.99 <0.05 IMC >29.9 kg/m2 0.68 0.60-0.78 <0.001 IMC>34.5 kg/m2 0.35 0.24-0.52 <0.001 Prediabetes 0.80 0.68-0.94 <0.01 Amenaza de parto pretermino 0.72 0.58-0.89 <0.01 Sangrado primer trimestre 0.58 0.40-0.84 <0.01 Sangrado tercer trimestre 0.78 0.61-0.99 <0.05 Hemorragia anteparto 0.71 0.59-0.86 <0.001 Parto vaginal 0.79 0.75-0.83 <0.001 Peso al nacer < 2.5 kg 0.87 0.78-0.97 <0.05 Factores de riesgo de 11,264 mujeres gestantes con embarazos simples que presentaron ganancia ponderal excesiva comparado con 20,967 gestantes con embarazos simples que presentaron ganancia ponderal recomendada en Lima. Factor de riesgo OR IC95% Valor de p
  • 88. Muerte neonatal 0.73 0.54-0.99 <0.05 Muerte perinatal 0.76 0.62-0.93 <0.01 Intervalo mayor de 60 meses 0.86 0.80-0.92 <0.001 Control prenatal antes semana 14 0.49 0.46-0.52 <0.001 Control prenatal antes semana 27 0.87 0.84-0.92 <0.001 Factores de riesgo de 11,264 mujeres gestantes con embarazos simples que presentaron ganancia ponderal excesiva comparado con 20,967 gestantes con embarazos simples que presentaron ganancia ponderal recomendada en Lima. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”, 1991-1999 Factor de riesgo OR IC95% Valor de p
  • 89. Significado de la ganancia ponderal excesiva en el embarazo : Conclusión Pacora P y col. An Fac Med Lima 2010 Las mujeres que presentan ganancia ponderal excesiva en el embarazo presentan complicaciones relacionadas al síndrome metabólico y la enfermedad cardiovascular.
  • 90. Malnutrición mixta 6.7% Sobrepeso y obesidad 3.8% Estado Nutricional Porcentaje <ul><li>Desnutrición materna </li></ul><ul><li>Aguda (peso bajo) </li></ul><ul><li>Crónica (talla baja) </li></ul>52.4% 26.7% 25.7% Normal 37.1% Evaluación Nutricional en 105 gestantes en Hospital “San Bartolomé”, Feb-Mar 1993 63% de las mujeres puerperas presentan malnutrición
  • 91. Malnutricion Materna y Embarazo <ul><li>La malnutricion materna ocurre en el 50% de la población </li></ul><ul><li>y se asocia a la malnutricion infantil y la talla baja. </li></ul><ul><li>La malnutricion materna se asocia a muerte embrionaria y fetales, infertilidad, pre-eclampsia, infecciones ante-natales, alteraciones placentarias, partos distócicos, traumatísmos obstétricos, sufrimiento fetal, anomalías congénitas, crecimiento fetal anormal e infecciones perinatales. . </li></ul><ul><li>El sobrepeso materno se asocia a complicaciones en la </li></ul><ul><li>salud materna, fetal y neonatal </li></ul>
  • 92. ¿Como se evalúa los ocho factores condicionantes de la enfermedad Humana?
  • 93. Nutricional/ Factores Condicionantes de la enfermedad humana Infeccioso/ Anatómico/ Social / Enfermedad/ Muerte Humana Pacora P, Oliveros M, Kendall R, Calle MC, Cano B, Guivobich A, Cueva G. “ Atencion Primaria de la Salud de la Mujer, la Ninez y la Adolescencia: Principios y Estrategias,Lima- Peru, 2009 Toxico Vascular Metabolico Psicol ó gico
  • 94. ¿Cómo de realiza el examen físico en la mujer?
  • 95. Técnica del médico mano de seda
  • 96. Buen Trato e Incorporar a la familia en el examen
  • 97. Observar cuidadosamente a la paciente y su relaci ó n familiar
  • 98. Distinguir lo normal de lo anormal
  • 99. Inicio del examen p é lvico con la paciente relajada
  • 100.  
  • 101.  
  • 102.  
  • 103.  
  • 104. 6. Laboratorio <ul><li>Ultrasonido p é lvico </li></ul><ul><li>Grupo sanguineo y factor Rh </li></ul><ul><li>Hemoglobina y volumen corpuscular medio </li></ul><ul><li>Citologia cervical </li></ul><ul><li>Examen de orina y urocultivo </li></ul><ul><li>RPR , HBsAg y HIV </li></ul><ul><li>Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). </li></ul><ul><li>Anticuerpos contra virus de la rubeola y varicela </li></ul><ul><li>Estudio de flora vaginal : pH, examen en fresco </li></ul><ul><li>Frotis endocervical para prueba de amplificacion de acido nucleico para Clamidia y PAP </li></ul><ul><li>TSH, T4 y T3 </li></ul>
  • 105. Educación de la Familia <ul><li>Participaci ó n activa del esposo en la educación </li></ul><ul><li>del niño durante su desarrollo. </li></ul><ul><li>2. Participación activa de todos los miembros </li></ul><ul><li>de la familia. </li></ul><ul><li>3. Impulsar y estimular la cultura de paz y del </li></ul><ul><li>buen trato. </li></ul><ul><li>4. Estimular estilo de vida saludable. </li></ul><ul><li>5. La prueba del amor del varón. </li></ul>
  • 106. Atención interdisciplinaria de la salud <ul><li>Sicoterapia </li></ul><ul><li>Consejeria y vigilancia nutricional. </li></ul><ul><li>Estimulaci ó n prenatal. </li></ul><ul><li>Preparación física para el parto. </li></ul><ul><li>Manejo con medico especialista. </li></ul><ul><li>Fortalecer la fé. </li></ul><ul><li>Desarrollar la espiritualidad de la esperanza. </li></ul>
  • 107. Estilo de vida saludable 1. Empleo del cintur ó n de seguridad 2. Realizar actividad fisica aerobica, recreativa y placentera. 3. Evitar sustancias toxicas ambientales y la automedicacion 4. Nutrición, vitaminas y ganancia de peso. 5. Evitar: - comer en la calle - subir a un bus o combi. - Contacto con personas enfermas, violentas, animales y mascotas. - cargar peso 6. Desarrollar la buena comunicación 7. Desarrollar la espiritualidad
  • 108. Fecha Probable del Parto : Si Dios Participa (Fecha ultima regla + 7 días ) – 3 meses
  • 109. 0 20 40 Semanas de Gestación Consecuencias Infección Intra-utero Sucesos <ul><li>Muerte </li></ul><ul><li>Teratogénesis </li></ul><ul><li>Aborto </li></ul><ul><li>Muerte </li></ul><ul><li>Restricción crecimiento </li></ul><ul><li>Defecto congénito </li></ul><ul><li>Parto pretérmino </li></ul><ul><li>Muerte </li></ul><ul><li>Morbilidad </li></ul><ul><li>Anomalía congénita </li></ul><ul><li>Secuela neurológica </li></ul><ul><li>Discapacidad </li></ul>Recién nacido e Infante Embrión Feto
  • 110. Herencia Madre/ Placenta/ Embrión-Feto Respuesta Adaptativa Local/ Específica General/ Inespecífica Anatómico Vascular Infección Social Enfermedad Fetal Ambiente Nutricional Toxico Psicológico Metabólico Factores Patógenos SALUD 10,1% 23,8% 63,3% 25,0% 27,4% 41,2% 0,2% 34,0% Muerte Fetal/ Neonatal
  • 111. Se comprueba bradicardia fetal e infecci ó n antebrazo derecho A las 4 a.m., mujer de 18 a ñ os con 30 semanas de gestación acude por Fiebre desde desde hace dos d í as y Disminucion de movimientos fetales.
  • 112. Luego de realizado el diagnostico, se le explica a la paciente y a su madre sobre la situaci ó n, indic á ndosele medicamentos, parto operatorio y atencion de la madre y el niño por todo el equipo de profesionales de la salud.
  • 113. Los profesionales del cuidado de la salud podemos estar cansados, pero siempre contentos a la 5: 15 a.m. de la ma ñ ana
  • 114. La madre ora por su hija , por su nieto y por los m é dicos para que Dios les ayude
  • 115. La paciente se da cuenta que no esta sola y tiene fe
  • 116. Dios gu í a nuestras manos para llevar esperanza
  • 117. Y Dios interviene para que las mujeres y los ni ñ os vivan con salud y los adultos hagamos un Perú Saludable
  • 118. Conclusión La calidad de la vida humana (salud/ enfermedad) es consecuencia de la participación individual o simultanea de los ocho factores estresores
  • 119. Gestación Semana 1-14 1) Calcular el tiempo de gestación 2) Establecer ubicación del embarazo 3) Establecer el número de embriones, morfología del embrión y tejido extra-embrionario 4) Establecer el estado de animo 5) Establecer el estado nutricional <ul><li>Registrar y analizar (Pagina 4 y Fig.1) : </li></ul><ul><li>Fecha ultima menstruación (FUR), </li></ul><ul><li>uso anticonceptivos, </li></ul><ul><li>síntomas del embarazo, </li></ul><ul><li>tamaño uterino, </li></ul><ul><li>b-hCG en sangre, </li></ul><ul><li>medición del saco gestacional (SG), </li></ul><ul><li>medición longitud corono-nalga. </li></ul>Ver saco gestacional (SG) dentro del útero Ver número de embriones, característica de SG, cordón umbilical, saco vitelino y placenta Aplicar Escala de Edimburgo: Anexo I . Sicoterapia con puntaje >11 Calcular el índice de masa corporal (IMC=peso en kg/talla en m 2 ). Determinar la ingesta de proteínas, vitaminas y minerales OBJETIVOS ACTIVIDADES
  • 120. 6) Identificar violencia domestica 7) Identificar enfermedades hereditarias 8) Identificar los ocho factores asociados a la enfermedad Preguntar si la paciente se siente apoyada por la pareja/ la familia o si es victima de maltrato psicológico, físico o sexual. Entregar cartilla para realizar la historia familiar :Anexo II Factores 1) Sociales : soltería, violencia física, baja educación 2) Psicológicos: violencia sicológica, trastorno mental 3) Vasculares: hemorragia, hipertensión arterial, agenesia 4) Defectos anatómicos: genéticos, tumores , cervix corto 5) Metabólicos: síndrome metabólico, trastorno tiroideo 6) Nutricional: desnutrición, obesidad 7) Infección: microorganismos, transmisión sexual 8) Tóxicos: tabaco, alcohol , drogas, pululantes ambientales <ul><li>Solicitar: </li></ul><ul><li>Hemoglobina y hemograma </li></ul><ul><li>Recuento plaquetas, </li></ul><ul><li>4) Grupo sanguíneo y Rh, </li></ul><ul><li>5) RPR ó VDRL y HIV, </li></ul><ul><li>6) Antígeno Australiano (HBs), </li></ul><ul><li>7) Examen de orina, </li></ul><ul><li>Urocultivo y antibiograma, </li></ul><ul><li>Glicemia en ayunas. </li></ul><ul><li>10) Ultrasonografía transvaginal </li></ul>OBJETIVOS ACTIVIDADES
  • 121. 9) Educación de la madre y la familia en el cuidado de la salud. <ul><li>Enseñar y fortalecer estilos de vida saludable : </li></ul><ul><li>los signos de alarma (Pág.6) , </li></ul><ul><li>consecuencia de la violencia domestica, </li></ul><ul><li>las infecciones de transmisión sexual y </li></ul><ul><li>los del trastorno del animo, </li></ul><ul><li>3) evitar riesgos ambientales: Anexo III </li></ul><ul><li>4) alimentación saludable : Anexo IV </li></ul><ul><li>5) vacunación en el embarazo: Anexo V </li></ul>10) Establecer red de apoyo nutricional <ul><li>Manejo conjunto con nutricionista </li></ul><ul><li>para ganancia de peso adecuado </li></ul><ul><li>IMC < 18.5 kg/m 2 : 0.51 cm/sem </li></ul><ul><li>IMC 18.5 a 24.9 kg/m 2 : 0.5 a 0.2 kg/sem </li></ul><ul><li>IMC 25 a 29.9 kg/m 2 : 0 a 0.2 kg/sem </li></ul><ul><li>IMC > 30 kg/m 2 : 0 kg/sem </li></ul>11) Establecer red de apoyo social Trabajar en conjunto con otros profesionales para mantener la homeostasis materna: psiquiatra, líder religioso, terapeuta de familia, trabajadora social, obstetriz, medicina interna, cardiólogo, entre otros. 12) Vigilancia y monitoreo del embarazo Controles posteriores cada 4 semanas. Brindar número telefónico para contactar en caso de emergencia OBJETIVOS ACTIVIDADES
  • 122. 1) Confirmar el tiempo de gestación 2) Establecer sexo y morfología fetal, actividad cardiaca, característica de placenta, cordón umbilical y liquido amniótico. <ul><li>Registrar y analizar (Pagina 4 y Fig.1) : </li></ul><ul><li>Fecha ultima menstruación (FUR), </li></ul><ul><li>uso anticonceptivos, </li></ul><ul><li>síntomas del embarazo, </li></ul><ul><li>altura uterina en cm, </li></ul><ul><li>percepción materna diario de MF y </li></ul><ul><li>medición del DBP, CC, LF y CA fetal, </li></ul>Examen ultrasonográfico del feto, cavidad amniótica y placenta. Ultrasonografía genética en mujeres con edad > 34 años. OBJETIVOS ACTIVIDADES 3) Vigilar el estado de animo 4) Vigilancia del estado nutricional Aplicar Escala de Edimburgo: Anexo I . Evaluacion por siquiatria si puntaje>11 <ul><li>Manejo conjunto con nutricionista </li></ul><ul><li>para ganancia de peso adecuado </li></ul><ul><li>IMC < 18.5 kg/m 2 : 0.51 cm/sem </li></ul><ul><li>IMC 18.5 a 24.9: kg/m 2 : 0.42 kg/sem </li></ul><ul><li>IMC 25 a 29.9 kg/m 2 : 0.28 kg/sem </li></ul><ul><li>IMC > 30 kg/m 2 : 0.22 kg/sem </li></ul>Gestación Semana 15-28
  • 123. 5) Identificar factores de riesgo específicos Signos de alarma (Pág.6) Solicitar PTOG con 75gr en: 1) Descendientes de enfermedad vascular (diabetes, hipertensión) 2) Edad > 24 años 3) Glicemia en ayunas > 79 mg/dL 4) IMC > 24.9 kg/m2 5) Mala historia obstétrica 6) Ganancia ponderal excesiva (> 6 kg en sem 15) 7) Polihidramnios 8) malformación fetal o placentaria 6) Identificar violencia domestica y grado de apoyo de la familia 7) Identificar enfermedades hereditarias <ul><li>Realizar dos preguntas: </li></ul><ul><li>¿ se siente apoyada por la pareja/ la familia? </li></ul><ul><li>¿ es victima de maltrato psicológico, físico o sexual?. </li></ul>Evaluar la historia familiar ( heredograma) según Anexo II
  • 124. 8) Establecer factores asociados a la enfermedad En semana 16 a 26, solicitar: 1) ultrasonografía del feto, placenta y membranas corioamnióticas para establecer anomalías anatómicas, sexo fetal y ubicación placentaria. 2) Solicitar velocimetria Doppler de arterias uterinas en: 1) Índice masa corporal > 25 kg/m2) 2) Embarazo múltiple 3) Historia familiar o personal de hipertensión arterial y/o preclampsia 4) Primer hijo de la pareja 5) Parto prematuro previo Factores 1) Sociales : soltería, violencia física, baja educación 2) Psicológicos: violencia sicológica, trastorno mental 3) Vasculares: hemorragia, hipertensión arterial, agenesia 4) Defectos anatómicos: genéticos, tumores , cervix corto 5) Metabólicos: síndrome metabólico, trastorno tiroideo 6) Nutricional: desnutrición, obesidad 7) Infección: microorganismos, transmisión sexual 8) Tóxicos: tabaco, alcohol , drogas, pululantes ambientales Gestación Semana 15-28 OBJETIVOS ACTIVIDADES 9) Establecer el desarrollo fetal
  • 125. Controles posteriores cada 4 semanas. Brindar número telefónico para contactar en caso de emergencia 11) Establecer red de apoyo social 12) Vigilancia y monitoreo del embarazo Trabajar en conjunto con otros profesionales para mantener la homeostasis materna: psiquiatra, líder religioso, terapeuta de familia, trabajadora social, obstetriz, medicina interna, cardiólogo, entre otros. OBJETIVOS ACTIVIDADES 10) Educación de la madre y la familia en el cuidado de la salud. <ul><li>Enseñar y fortalecer estilos de vida saludable : </li></ul><ul><li>los signos de alarma (Pág.6) , </li></ul><ul><li>consecuencia de la violencia domestica, </li></ul><ul><li>las infecciones de transmisión s)5exual y </li></ul><ul><li>los del trastorno del animo, </li></ul><ul><li>3) evitar riesgos ambientales: Anexo III </li></ul><ul><li>4) alimentación saludable : Anexo IV </li></ul><ul><li>vacunación en el embarazo: Anexo V </li></ul><ul><li>Iniciar la estimulacion temprana </li></ul><ul><li>7) Iniciar la psicoprofilaxis </li></ul>Gestación Semana 15-28
  • 126. Gestación Semana 29-42 1) Corroborar la edad del feto <ul><li>Analizar la Edad del Niño (Pagina 4 y Fig.1) : </li></ul><ul><li>Fecha ultima menstruación (FUR), </li></ul><ul><li>altura uterina en cm, </li></ul><ul><li>percepción materna diario de MF, </li></ul><ul><li>medición de CC, LF y DTC fetal. </li></ul>OBJETIVOS ACTIVIDADES 2) Identificar violencia domestica y grado de apoyo de la familia 3) Identificar enfermedades hereditarias Evaluar la historia familiar del peso al nacer, distocia del parto,prematuridad y enfermedad vascular ( heredograma) :Anexo II <ul><li>Realizar dos preguntas: </li></ul><ul><li>¿ se siente apoyada por la pareja/ la familia? </li></ul><ul><li>¿ es victima de maltrato psicológico, físico o sexual?. </li></ul>
  • 127. 4) Vigilar el estado de animo 5) Vigilancia del estado nutricional Aplicar Escala de Edimburgo: Anexo I . Evaluacion por siquiatria si puntaje>11 <ul><li>Manejo conjunto con nutricionista </li></ul><ul><li>para ganancia de peso adecuado </li></ul><ul><li>IMC < 18.5 : 0.51 cm/sem </li></ul><ul><li>IMC 18.5 a 24.9: 0.42 kg/sem </li></ul><ul><li>IMC 25 a 29.9: 0.28 kg/sem </li></ul><ul><li>IMC > 30: 0.22 kg/sem </li></ul>6) Establecer el bienestar fetal <ul><li>Determinar desarrollo fetal normal por ultrasonido: CA feto normal crece 1 cm /sem </li></ul><ul><li>Iniciar registro diario de movimientos fetales (MF). </li></ul><ul><li>3) Solicitar NST si presenta: </li></ul><ul><li>1. MF disminuidos y </li></ul><ul><li>2. Historia de natimuerto </li></ul>OBJETIVOS ACTIVIDADES Gestación Semana 29-42
  • 128. Solicitar glicemia PTOG con 75gr en: 1) Glicemia en ayunas > 79 mg/dL 2) IMC > 24.9 kg/m2 3) Ganancia ponderal > 0.5/sem 4) Placenta previa 5) Malformación fetal 6) Feto grande (CA> 28 mm en sem 30) 7) Establecer síndrome metabólico 9) Establecer el grado de control de los factores asociados a la enfermedad Factores 1) Sociales : soltería, violencia física, baja educación 2) Psicológicos: violencia sicológica, trastorno mental 3) Vasculares: hemorragia, hipertensión arterial, agenesia 4) Defectos anatómicos: genéticos, tumores , cervix corto 5) Metabólicos: síndrome metabólico, trastorno tiroideo 6) Nutricional: desnutrición, obesidad 7) Infección: microorganismos, transmisión sexual 8) Tóxicos: tabaco, alcohol , drogas, pululantes ambientales Solicitar nueva VDRL y VIH en la semana 35 8) Cuando haya dudas sobre la fidelidad de la pareja OBJETIVOS ACTIVIDADES Gestación Semana 29-42
  • 129. 10) Internar a la gestante antes del parto En los siguientes casos: 1) Muerte fetal 2)Sangrado y/ó pérdida de líquido por vagina. 3)Fiebre. 4)Dolor abdominal, torácico , cefalea constante o intenso 5) Dolor lumbar o presión constante en la parte baja del vientre 7) Disminución de movimientos fetales 8) Pensamientos suicidas y victima de violencia donde peligra su vida 9) Sospecha de preclampsia 10) Embarazo de muy alto riesgo por enfermedad crónica no controlada. En caso de contracciones uterinas cada 10 minutos en 1 hora, o dolor hipogástrico antes de semana 34, 1) Medir la longitud del cervix ; 2) establecer el desarrollo fetal y característica de la placenta y anexos fetales por ultrasonografía. OBJETIVOS ACTIVIDADES Gestación Semana 29-42
  • 130. 11) Educación de la madre y la familia en el cuidado de la salud <ul><li>Reforzar el estilo de vida saludable : </li></ul><ul><li>evitar riesgos ambientales: Anexo III </li></ul><ul><li>alimentación saludable : Anexo IV </li></ul><ul><li>vacunación en el embarazo: Anexo V </li></ul><ul><li>estimular la psicoprofilaxis y el ejercicio </li></ul><ul><li>estimular la atención institucional del </li></ul><ul><li>parto con presencia de la pareja o familiar, </li></ul><ul><li>la lactancia materna y la paternidad </li></ul><ul><li>responsable. </li></ul><ul><li>enviar a la pareja al Servicio de </li></ul><ul><li>Planificación familiar </li></ul>12) Establecer red de apoyo social, vigilancia, monitoreo del embarazo y transporte <ul><li>Trabajar en conjunto con psiquiatra, </li></ul><ul><li>líder religioso ,terapeuta de familia, trabajadora social,obstetriz, enfermera, </li></ul><ul><li>medicina interna y otros profesionales. </li></ul><ul><li>2) Controles posteriores cada 2 </li></ul><ul><li>semanas hasta semana 36 y </li></ul><ul><li>semanalmente a partir de semana 37. </li></ul><ul><li>3) Brindar número telefónico para </li></ul><ul><li>contactar en caso de emergencia </li></ul><ul><li>Planear transporte de la paciente </li></ul><ul><li>en caso de urgencia </li></ul>Gestación Semana 29-42 OBJETIVOS ACTIVIDADES
  • 131.  
  • 132. Manejo trastorno del animo en el embarazo <ul><li>Participación activa de la pareja o familia en el cuidado: </li></ul><ul><li>- Educar a la familia sobre su historia familiar para no repetirla </li></ul><ul><li>- Mejorar la expresión del amor entre los miembros </li></ul><ul><li>- Intervención del sacerdote o pastor de la iglesia para que </li></ul><ul><li>desarrolle la terapia espiritual : la confesión, el arrepentimiento, </li></ul><ul><li>el perdón y la oración. </li></ul><ul><li>Participación en grupos de autoayuda : amigos y familiares </li></ul><ul><li>Desarrollar la mente brillante en el niño </li></ul><ul><li>Realizar ejercicios y actividades recreativas </li></ul><ul><li>Manejo en conjunto con psiquiatra para sicoterapia conductual </li></ul><ul><li>y empleo de antidepresivos y/o antipsicóticos </li></ul><ul><li>Vigilar a la paciente y resolver cualquier preocupación o duda </li></ul>
  • 133. La mujer es fuente de alimento para el niño
  • 134. Manejo trastorno del animo en el embarazo <ul><li>Participación activa de la pareja o familia en el cuidado: </li></ul><ul><li>- Educar a la familia sobre su historia familiar para no repetirla </li></ul><ul><li>- Mejorar la expresión del amor entre los miembros </li></ul><ul><li>- Intervención del sacerdote o pastor de la iglesia para que </li></ul><ul><li>desarrolle la terapia espiritual : la confesión, el arrepentimiento, </li></ul><ul><li>el perdón y la oración. </li></ul><ul><li>Participación en grupos de autoayuda : amigos y familiares </li></ul><ul><li>Desarrollar la mente brillante en el niño </li></ul><ul><li>Realizar ejercicios y actividades recreativas </li></ul><ul><li>Manejo en conjunto con psiquiatra para sicoterapia conductual </li></ul><ul><li>y empleo de antidepresivos y/o antipsicóticos </li></ul><ul><li>Vigilar a la paciente y resolver cualquier preocupación o duda </li></ul>
  • 135. Manejo de la Malnutricion Materna <ul><li>Educar a la mujer y su familia de la calidad de los alimentos peruanos. </li></ul><ul><li>Vigilar junto con la nutricionista la ganancia de peso </li></ul><ul><li>durante el embarazo. . </li></ul><ul><li>Fomentar el ejercicio aerobico y actividades recreativas: </li></ul><ul><li>Trabajo domestico </li></ul><ul><li>jardineria </li></ul><ul><li>Danza </li></ul><ul><li>Baile </li></ul><ul><li>Caminar </li></ul><ul><li>4. Vigilar la ganancia de peso de la mujer luego del embarazo para prevenir el sindrome metabolico. </li></ul>
  • 136. <ul><li>Animo alegre y optimista : Aprender matemáticas, utilizar palabras de amor, seguridad y confianza (Angel Gabriel) </li></ul><ul><li>Apropiada ganancia ponderal </li></ul><ul><li>Apropiada actividad fisica </li></ul><ul><li>4. Consumo de variedad de alimentos en cantidades apropiadas. </li></ul><ul><li>5. Apropiadas cantidad de vitaminas y minerales </li></ul><ul><li>6. Evitar el alcohol, tobaco y otras sustancias dañinas. </li></ul><ul><li>7. Manejo seguro de los alimentos. </li></ul>El Embarazo Como Oportunidad Para Aprender A Alimentarse
  • 137. Perinatal Research Branch, NICHD, NIH Dr. Roberto Romero RN. Virginia Sabo Dr. Eli Maymon Dra. Maria Teresa Gervasi Sr. Pat Schoff Ing. Gerardo Rodriguez AGRADECIMIENTO
  • 138. Muchas gracias, por la atencion ! “ Familias saludables para un pais desarrollado” www.perusaludable.org

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