Diabetes y embarazo
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  • Diabetes Mellitus y Gestacion ( Diabetes Mellitus and Pregnancy) Texto de Ginecología , Obstetricia y Reproducción.(Ed. José Pacheco),REP
    SAC, LimaPeru, 2007, p. 1169-1187.
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Diabetes y embarazo Diabetes y embarazo Document Transcript

  • ENFERMEDADES INTERCURRENTES DE LA GESTACIÓNDiabetes mellitus y gestaciónOlga Núñez, Percy PacoraDEFINICIONES Tabla 2. La intolerancia a la glucosa aumenta con cada década de edad a Tabla 1. Clasificación de la diabetes mellitus en la población generalLa diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica he- partir de los 29 años en las mujeres no gestantes. Enero 1997-diciembre ■ Prediabetes (Riesgo estadístico aumentado) 2001. Lima, Perú(19)terogénea y compleja, caracterizada por una elevación perma- – Familiares directos de pacientes con el síndrome metabóliconente de los niveles de glucosa en sangre, debida a una menor – Historia previa de intolerancia a la glucosa Edad, años N Peso, kg GA, mg/dL G1h, mg/dL G2h, mg/dL IG – Diabetes gestacional (rango) (rango) (rango) (rango)producción de insulina y/o acción de la insulina, que tienen ■ Diabetes mellituscomo resultado la incapacidad del organismo para utilizar los ■ 10-29 55 65,5 78,0 101,0 85,0 3,0% – No insulinodependiente (44-95) (57-106) (50-192) (50-162)nutrientes adecuadamente. Varios factores genéticos y ambien- – Insulinodependiente ■ 30-49 149 71,2 79,0 118** 92,0* 8,0%tales condicionan la etiología y la evolución de la DM, habién- (47-108) (56-732) (69-574) (52-565)dose descrito importantes diferencias entre los distintos paí- ■ 50-78 29 65,0 103,0*** 172*** 109*** 27,6%ses y grupos étnicos o culturales, respecto a la prevalencia de (51-95) (65-213) (81-358) (64-242) La DG puede ser considerada como un estadio prediabético, ella enfermedad y a la frecuencia de sus complicaciones(1). cual es descubierto por primera vez durante el embarazo en curso, *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001 comparado con el grupo etáreo de 10-29 años IG: Intolerancia a la glucosaSe reconoce el metabolismo anormal a la glucosa por la pre- debido a la presencia de hiperglicemia. Las mujeres con DG tie- GA: Glicemia en ayunas nen una mayor probabilidad de desarrollar más adelante enfer- G1h: Glicemia 1 hora post sobrecarga de glucosasencia de hiperglicemia en pruebas de laboratorio; se le cono- G2h: Glicemia 1 hora post sobrecarga de glucosace también como intolerancia a la glucosa. El diagnóstico de medad vascular y DM tipo 2 (DM-2). La presencia de DM pre- Intolerancia a la glucosa: hiperglicemia y diabetes mellitus (OMS)DM se hace cuando los niveles de glucosa son mayores a 126 via al embarazo es denominada diabetes pregestacional.mg/dL en ayunas en dos oportunidades diferentes o son ma- Muchas de las gestantes con hiperglicemia en el embarazoyores a 200 mg/dL a cualquier hora del día con o sin sínto- ignoran el antecedente familiar de DM y se las identifica a tra- liares de mujeres embarazadas que acudieron a control prena-mas(1). vés de una prueba de tolerancia anormal como prediabéticas y tal en el Hospital San Bartolomé en Lima(4). De manera que, laLa intolerancia a la glucosa o prediabetes puede preceder a la deben ser recategorizadas en el posparto, para definir si la frecuencia de prediabetes, por historia familiar y epidemiolo-aparición clínica de la DM. Se reconoce como intolerancia de paciente tenía la DM previamente(1). gía clínica, en la mujer de la costa no es menor de 10%. Singlucosa en ayunas cuando la glicemia está entre 111 y 125 mg/ embargo, la frecuencia de la DM con embarazo varía de acuer- EPIDEMIOLOGÍA do al criterio utilizado para el diagnóstico y a la población in-dL y propiamente intolerancia a la glucosa cuando luego deuna sobrecarga de 75 g de glucosa el valor de la glicemia a las La población peruana, constituida por una mixtura de razas vestigada y, generalmente, es menor de 5%(4) (Tabla 3). Estasdos horas está entre 140 y 199 mg/dL. Esta situación puede –entre ellas, la indígena, la española, la negra y la asiática–, cifras revelan que el criterio diagnóstico internacionalmentecomprometer a los familiares de diabéticos y puede ir acom- tiene mayor predisposición genética de desarrollar un tras- aceptado de DG no permite identificar a más del 50% de mu-pañada de obesidad, hipertensión, triglicéridos altos, HDL torno en el metabolismo de la glucosa a edad temprana(4-6). jeres que desarrollarán DM después de la edad reproductiva.bajo y presentar mayor riesgo de enfermedad vascular(2). Esta Encuestas epidemiológicas en el Perú han señalado que la in- Por otro lado, se ha encontrado que 20% de las gestantes inves-alteración de la glucosa en una mujer gestante puede conlle- tolerancia a la glucosa es más frecuente en la costa y la selva tigadas mediante prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)var a mayor riesgo de complicaciones maternas, fetales y que en la sierra, especialmente en el norte del país, con fre- en la ciudad de Lima es intolerante gestacional a la glucosa: 18%neonatales, independiente del valor de las cifras de la glicemia cuencias que fluctúan entre el 20 y 30%(5-18). Estas variaciones presenta PTOG anormal (hiperglicemia no diabética) y 2%, DM.o de la presión arterial en el embarazo. Adicionalmente, son están influenciadas por la edad, el estilo de vida, el sedentaris- Además, el 80% de las pacientes con intolerancia gestacional afactores de riesgo para DM la hiperglicemia en alguna época de mo, el tabaquismo, la ingesta de grasas y de alcohol. La fre- la glucosa que ignoraba la existencia de enfermedad vascularla vida de una persona, así como las mujeres que fueron diag- cuencia de DM en las mujeres de la costa peruana después de (presencia de DM y/o hipertensión arterial) en la familia, al ave-nosticadas de diabetes gestacional (DG) en embarazos anterio- los cuarenta años ha sido reportada en alrededor de 10%(14,15,117) riguar con sus familiares después de la primera visita, se encon-res y presentaron recién nacidos de más de 4 kilos. Tabla 1. (Tabla 2). Esta misma frecuencia ha sido encontrada en fami- tró el antecedente de enfermedad vascular en la familia(19). 1169
  • GINECOLOGÍA, OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN DE PACHECO der del tiempo de duración de la intolerancia a la glucosa(26,27). Tabla 3. Prevalencia de la diabetes mellitus gestacional en el Perú Por tanto, cualquier estrategia eficaz de prevención del daño 140 glucosa (mg/dL) Año Hospitales Personas encuestadas Prevalencia en la salud del ser humano debe identificar a la prediabetes y 120 ■ 1961-1971 San Bartolomé 36 911 partos 0,35% a la DM a través de un diagnóstico precoz en las personas 100 gestantes ■ 1972-1989 San Bartolomé 70 434 partos 0,76% asintomáticas. (n = 8) ■ 1961-1991 San Bartolomé 92 317 gestantes 0,7% 80 no gestantes ■ 1961-1991 San Bartolomé 17 540 gestantes 3,8% Los adultos y los niños constituyen la población en riesgo en (n = 8) 60 ■ 1989-1992 San Bartolomé 1 560 gestantes 1,7% la cual se debe realizar la prevención primaria. Se debe traba- ■ 1997-2001 San Bartolomé 2 523 gestantes 1,7% jar en la modificación del estilo de vida a través de campañas 300 ■ 2000 Instituto Materno Perinatal 165 gestantes 1,8% ■ educativas. Las mujeres en edad reproductiva (15 a 40 años) y 250 insulina (μU/mL) 2002 Hospital A. Loayza 91 gestantes 4,4% ■ 1971 Cayetano Heredia No consignado 0,2% los niños constituyen la población que acude a buscar servicio 200 ■ 1971 Inpromi No consignado 0,7% médico con mayor frecuencia en todo el mundo y, particular- 100 gestantes ■ 1978 Inpromi 47 398 partos 1,3% 100 (n = 8) mente, en los países en desarrollo, lo que permite realizar una no gestantes ■ 1971-1980 Edgardo Rebagliati No consignado 0,2% 50 ■ 1973-1975 Edgardo Rebagliati 8 377 gestantes 1,3% prevención primaria de la enfermedad vascular. De manera que 0 (n = 8) ■ 1975 Edgardo Rebagliati 5 637 gestantes 1,1% la prevención del daño vascular de la prediabetes y de la DM 8 am 1 pm 6 pm 12 pm ■ 1986 Arequipa 100 gestantes 4,0% debería empezar en el periodo preconcepcional de la mujer. ■ 1992 Cusco 50 gestantes 5,8% ■ 1991-1993 Dos de Mayo 8 220 recién nacidos 0,14% METABOLISMO DE LA GLUCOSA Figura 2. Perfil de la glicemia e insulina en mujeres gestantes del tercer ■ 1993 Chiclayo 591 gestantes 0,16% trimestre y mujeres no gestantes. Las mujeres recibieron alimentos líquidos EN EL EMBARAZO en las horas señaladas con las flechas y la sangre fue colectada cada hora Referencias: 4,17-19. mediante catéteres endovenosos. El panel superior muestra como la glicemia Con respecto al estado no grávido, la mujer embarazada en en ayunas en la mujer gestante (rojo) es significativamente menor que la mujer ayunas presenta menores concentraciones sanguíneas de glu- no gestante (amarillo). Luego de cada alimento, la glicemia materna es 50% cosa, aminoácidos e insulina y elevados niveles de lípidos y mayor que la glicemia posprandial de la mujer no gestante (amarillo). El panel inferior muestra que una vez producida la hiperglicemia posprandial, las célulasInvestigaciones realizadas en Colombia, Brasil y México cuerpos cetónicos(28). Figura 1, 2 y 3. beta del páncreas materno (rojo) libera 3 a 4 veces mayor concentración de insulina que la mujer no gestante (amarillo), a fin de mantener la glicemia enrevelaron también que la intolerancia a la glucosa en la mu- limites normales. Adaptado de Phelps RL, y col. Am J Obstet Gynecol.jer en edad reproductiva ocurre en 20% de la población estu- 191;140:730diada(9-11). Esto ubica a la población latinoamericana comouna de las que tiene mayor frecuencia de intolerancia a la Madre Placenta Fetoglucosa(20).Lecciones aprendidas oxígeno oxígenoLa epidemiología clínica de la DM nos ha enseñado que: 1) glucosa glucosaexiste un riesgo incrementado de muertes fetal y neonatal en 700 ácidos grasos libresla mujer prediabética(21); 2) el 90% de las mujeres diabéticas, aminoácidos aminoácidos 600 gestantes (µmol/L)en la etapa prediabética, no es reconocido como diabética ges- 500 (n = 8)tacional durante los embarazos(21,22); 3) la retinopatía diabé- ácidos grasos libres ácidos grasos libres 400 no gestantes 300 (n = 8)tica aparece por lo menos 4 a 7 años antes que el diagnóstico cetonas cetonasclínico haya sido realizado(23); 4) la DM puede permanecer 200 glicerol glicerol 400sin diagnóstico un promedio de 9 a 12 años(24); 5) en el mo-mento del diagnóstico de la DM, 30 a 40% de los pacientes 300 triglicéridos insulina insulina (mg/L)presenta enfermedad microvascular y 22%, enfermedad 200 gestantesmacrovascular(23,24); y, 5) casi 50% de los diabéticos muere lactógeno placentario (n = 8) 100ignorando su enfermedad(25,13). 0 no gestantes (n = 8)Los estudios epidemiológicos han revelado que: 1) el esta- 8 am 1 pm 6 pm 12 pmdio prediabético de la mujer acarrea un riesgo importante en Figura 1. Transferencias de nutrientes de la madre al feto.La madre transfiere oxígeno, glucosa, aminoácidos, triglicéridos, ácidos grasos y oligoelementos alla salud de la descendencia; 2) la DM no es una condición feto. Este los recibe mediante receptores transportadores o difusión facilitada Figura 3. Perfil de las ácidos grasos libres y triglicéridos en mujeres gestantesbenigna, ya que en el momento de su diagnóstico, hasta 50% debido a cambios de presión osmótica. El lactógeno placentario en concierto del tercer trimestre y mujeres no gestantes. Las mujeres recibieron alimentosde los pacientes presenta una importante morbilidad; 3) las con el estradiol, la progesterona y la prolactina contribuyen a la reducción de líquidos en las horas señaladas con las flechas y la sangre fue colectada cada la sensibilidad a la insulina y favorecen la dirección de los nutrientes maternos hora mediante catéteres endovenosos. El panel superior muestra cómo lamanifestaciones tardías de la DM parecen depender del tiem- al feto.La concentración adecuada de nutrientes en el compartimiento materno concentración de los ácidos grasos libres en ayunas y posprandial en la mujerpo de duración de la hiperglicemia y la presencia de factores obedece a una normal secreción y actividad de la insulina materna en los tejidos; gestante (rojo) es significativamente mayor que en la mujer no gestantede riesgo cardiovascular asociados (hipertensión arterial, la insulina materna no atraviesa la placenta. El feto utiliza los nutrientes y, (amarillo). El panel inferior muestra que la concentración de los triglicéridos mediante la producción de la insulina fetal y factores similares a la insulina en ayunas y posprandial en la mujer gestante (rojo) es 1,5 a 2 veces mayor quehiperlipemia posprandial, obesidad central, inactividad físi- (IGF), emplea los nutrientes que recibe para su crecimiento y desarrollo. la mujer no gestante (amarillo),durante las 24 horas del día.Adaptado de Phelpsca); 4) el origen de la aterosclerosis acelerada parece depen- Adaptado de (34) RL, y col. Am J Obstet Gynecol. 191;140:730 1170
  • ENFERMEDADES INTERCURRENTES DE LA GESTACIÓNMejoría de la tolerancia a la glucosa en la primera 800 zo. Los niveles de glucosa posprandiales, comparados con losmitad del embarazo: Desnutrición acelerada 700 de la mujer no embarazada, son similares. Sin embargo, los Alanina (µg/dL) 600 gestantes niveles preprandiales de glucosa son ligeramente menoresEn las semanas iniciales del embarazo, antes que las deman- (n = 8) 500das del feto sean evidentes, la tolerancia a la glucosa mejora no gestantes durante todo el embarazo. Por otra parte, los valores de insu- 400 (n = 8) lina basales y en respuesta a una carga de glucosa son mayo-debido a: 1) disminución de la ingesta calórica por las náu- 300seas frecuentes del embarazo y el efecto de la hormona go- 200 res durante el embarazo normal y esta diferencia se incrementanadotropina coriónica (hGC), ya que esta última estimula a 300 con el avance de la gestación. Tabla 4.la glándula tiroides y aumenta el metabolismo basal; 2) el 250 Leucina (µg/dL) Los niveles de glicemia posprandial en el embarazo normal 200 gestantesmayor gasto energético, que permite el desarrollo de tejido 150 (n = 8) no exceden de un valor de glicemia de 140 mg/dL en la prime-nuevo, tal como ocurre en las mamas, útero, placenta, feto y el 100 no gestantes ra hora y 110 mg/dL a las dos horas(29,31-33) (Figura 5). Estecordón umbilical; 3) el aumento del plasma sanguíneo, que 50 (n = 8) incremento se debe al efecto de hormonas antagonistas de la 0disminuye la concentración de los compuestos sanguíneos, 8 am 1 pm 6 pm 12 pm insulina (lactógeno placentario, estrógeno, progesterona, cor-como la glucosa; 4) la disminución de aminoácidos gluconeo- tisol, prolactina), cuyas concentraciones aumentan conformegénicos (alanina); y, 5) el aumento de la filtración glomerular avanza la gestación, las que incrementan la resistencia a la Figura 4. Perfil de los aminoácidos alanina y leucina en mujeres gestantes dely la disminución de la resorción tubular de glucosa, los que tercer trimestre y mujeres no gestantes. Las mujeres recibieron alimentos insulina. Tabla 5.permiten la pérdida de este compuesto por la orina. líquidos en las horas señaladas con las flechas y la sangre fue colectada cada A partir de la semana 20 de gestación, las hormonas antago- hora mediante catéteres endovenosos. Los paneles superior e inferior muestranEn estado de ayuno, la glicemia tiene valores normales de que la alanina y la leucina en la mujer gestante (n= 8; rojo) aumentan nistas de la insulina progresivamente disminuyen la toleran-50 a 90 mg/dL, desde el inicio del embarazo hasta la semana significativamente luego de los alimentos, pero la concentración de estos cia a la glucosa. El máximo pico de glucosa después de una aminoácidos en la mujer gestante es significativamente menor durante las 2428 de gestación, y de 50 a 80 mg/dL, a partir de la semana 28 horas del día comparado con la mujer no gestante (n= 8; amarillo). Adaptado carga de glucosa es alcanzado 20 minutos más tarde en elde gestación hasta el término del embarazo normal(29). Esto de Phelps RL, y col.Am J Obstet Gynecol. 191;140:730. último trimestre del embarazo que en el primer trimestre. Lasignifica una disminución de 20% (15 a 20 mg/dL) de los secreción de insulina aumenta durante el embarazo normal yvalores en estado no grávido. Este fenómeno es más pronun- tiene un pico en horas de la mañana. Tanto la insulina en ayu-ciado en el tercer trimestre del embarazo, debido a la mayor Disminución de la tolerancia a la glucosa en la nas como la insulina posprandial se incrementan conformedemanda del feto, quien utiliza rápidamente la glucosa y segunda mitad del embarazo: avanza el embarazo. Cuando se administra agentes beta-aminoácidos maternos para sus requerimientos energéticos. Resistencia a la insulina y anabolismo facilitado miméticos, la secreción de insulina aumenta tres veces en 60Así, el feto llega a sustraer 30 a 50 gramos de glucosa al día La respuesta metabólica de la embarazada después de la in- minutos(34).en el último trimestre del embarazo. gestión de alimentos se caracteriza por hiperglicemia, hiper- La hiperinsulinemia fetal reactiva obedece a la hiperplasia e hi-Los bajos niveles de glucosa y aminoácidos en ayunas produ- insulinemia, hipertrigliceridemia y resistencia periférica a la pertrofia de las células beta pancreáticas, debido a un exceso decen una disminución de los niveles de insulina y ocasionan un insulina. Los niveles de insulina como respuesta a la ingesta nutrientes mixtos (glucosa, aminoácidos, ácidos grasos, glice-aumento de los productos de degradación de grasas y proteí- se incrementan a medida que aumenta el tiempo del embara- rol), los que atraviesan la placenta y estimulan a las células betanas. Consecuentemente, los niveles de ácido acetoacético ybeta-hidroxibutírico aumentan de 2 a 4 veces después de unayuno de 12 horas. A este fenómeno se le ha denominado ‘des- 120nutrición acelerada’ en el estado de ayuno de la embarazada. 110 Tabla 4. Efecto del embarazo sobre la glucosa y el metabolismo de la 100Las necesidades del feto son del orden de los 20 mg por mi- insulina 90nuto de glucosa al final del embarazo, lo que representa dos Glucosa plasmática Ayunas Posprandial 80 glicemia (mg/dL)veces los requerimientos del adulto. El feto obtiene la gluco- 70 ■ Secreción de insulina 60sa de la madre por un mecanismo de ‘difusión facilitada’, – Ayunas Embarazo normal 50 semana de gestaciónque se lleva a cabo debido al mantenimiento de la glicemia ■ Diabetes gestacional 28 – Luego de sobrecarga 40 30fetal 10 a 20 mg por debajo del nivel materno. • Primera fase Embarazo normal Diabetes gestacional 30 32 • Segunda fase Embarazo normal Diabetes gestacional 20 34Insulina fetal ■ Resistencia a la insulina Embarazo normal Diabetes gestacional 10 36 38El feto comienza a sintetizar su propia insulina en la semana – Órgano blanco Tejido muscular esquelético 0 – Mecanismo molecular Actividad de la tirosina quinasa 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 0:00 2:00 4:00 6:0011 de edad intrauterina(30). Tanto la insulina materna como la PC1 horainsulina fetal no atraviesan la placenta. La insulina fetal no IRSsolo regula el metabolismo energético del feto, sino que ac- TNF-α Figura 5. Variación de glicemia durante las 24 horas en 51 mujeres gestantes Glut 4 normoglicémicas con feto único en el tercer trimestre de la gestación. Lastúa como hormona importante del crecimiento fetal. La in- flechas señalan las horas en que recibieron los alimentos sin restricción dietética.sulina fetal es liberada como respuesta al pasaje de nutrientes, Adaptado de referencia (41) Las pacientes realizaron autodeterminación de la glicemia en su domicilio desde Diabetes gestacional: Prediabetes. IRS: Sustrato del receptor de la insulinaprincipalmente de glucosa, aminoácidos (alanina) y trigli- PC1: Glicoproteína de la de la diferenciación celular plasmática que puede modular la acción de las 28 hasta las 38 semanas.La glicemia capilar en ningún momento del embarazo la insulina.TNF-α: Factor de necrosis tisular alfa. Glut 4:Transportador 4 de la glucosa fue mayor de 110 mg/dL. Adaptado de Parretti E, y col. Diabetes Care.céridos (ácidos grasos y glicerol). Figura 4. 2001;24:1319-23 1171
  • GINECOLOGÍA, OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN DE PACHECO Tabla 5. Hormonas asociadas a la modificación de la acción y liberación Insulina en líquido amniótico de niveles elevados de insulina (> 15 uU/dL) o glucosa (> 50 de la insulina La insulina llega al líquido amniótico a través de la orina fetal mg/dL) en líquido amniótico(34-36). Si continúa la fetopatía bio- Hormonas Efectos a partir de las 12 semanas, pero solo se detecta concentracio- química, gradualmente se transforma en ‘fetopatía somáti- nes escasas de 1,3 a 2,5 μU/mL entre las semanas 12 a 16. En ca’, con neonatos grandes para la edad de gestación, lipogé- ■ Estrógenos Concentración de insulina Unión de la insulina la semana 16, la concentración se eleva a cerca de 4,3 μU/mL. nesis aumentada, visceromegalia y típico rasgo cushinoide. ■ Progesterona Transporte de glucosa Entre las 16 y 42 semanas, la concentración de insulina se ele- Figura 6. Unión a la insulina va de 4,3 μU/mL a 9,1 μUL/mL. En las últimas cinco semanas Supresión de la gluconeogénesis Anormalidades en los tejidos sensibles a la insulina hepática inducida por la insulina de gestación, la relación de la concentración de insulina en La sensibilidad de las células beta de la mujer con intole- ■ Cortisol Resistencia a la insulina sangre de cordón umbilical con relación a la orina fetal y al Fosforilación del receptor de la insulina IRS-1 líquido amniótico es de 100 a 92 y a 77, respectivamente(34). rancia a la glucosa es anormal y se manifiesta por una res- ■ Lactógeno placentario humano Sensibilidad a la insulina puesta inadecuada de insulina para un nivel dado de glice- (hPL, GH, PRL) Secreción de insulina Hipertrofia e hiperplasia de las células beta de mia. Estudios recientes de anticuerpos contra las células Síntesis de insulina Utilización y oxidación de la glucosa los islotes del páncreas beta en estas pacientes con anticuerpos monoclonales es- Metabolismo del AMPc Sabemos que el exceso de nutrientes estimula a las células beta pecíficos han encontrado una incidencia de 1 a 2%, sugi- Número de células beta riendo un menor riesgo de DM tipo 1 (DM-1) en las muje- Masa de células beta de los islotes del páncreas fetal, produciendo gradualmente hi- ■ Leptina Resistencia a la insulina pertrofia e hiperplasia. El volumen de las células de los islotes res con DG(37). Estas mujeres presentan defectos en la res- ■ Glucagón Resistencia a la insulina de fetos en las semanas 11 a 15 de gestación de madres diabé- puesta secretoria de insulina y disminución de la sensibili- IRS-1: Sustrato 1 del receptor de la insulina ticas con control metabólico pobre es todavía normal (110%). dad de la insulina(38); las alteraciones en el metabolismo de Pero, en las semanas 20 a 26 incrementa a 127%. A medida la glucosa son similares a las diabéticas tipo 2. De manera que el embarazo avanza, la respuesta de insulina a una carga que, el embarazo desenmascara a la mujer con susceptibi-del páncreas fetal (Figura 6). La hiperinsulinemia fetal ocurre, de nutrientes se vuelve rápida y más pronunciada. El estímulo lidad genética de desarrollar la DM tipo 2 (DM-2).por lo general, cuando la glicemia capilar-1 hora posprandial es de glucosa que no despierta una respuesta en un feto normal Las mujeres que desarrollan DG presentan menor sensibili-mayor de 160 mg/dL o mayor de 140 mg/dL en sangre veno- ocasiona incremento en la secreción de insulina en las células dad a la insulina en la etapa preconcepcional; comparado consa(35,36). El que los niveles de glucosa cambien muy poco, sugie- hiperdinámicas de los islotes pancreáticos de estos fetos. En el grupo control (Figura 7). La diferencia en sensibilidad a lare que hay un factor de resistencia periférica a la insulina. La general, la cantidad de insulina producida por los islotes del insulina entre ambos grupos es mayor antes y durante la ges-respuesta disminuida a la acción de la insulina durante el emba- páncreas fetal hiperdinámico puede tener efecto en la toleran- tación temprana y es menos pronunciada, pero todavía signi-razo hace que éste sea considerado ‘diabetogénico’. cia materna a la glucosa, especialmente debido a que el feto ficativo, al final del embarazo. toma la glucosa dos veces más rápido que el adulto. Hasta la semana 24 de gestación, la concentración de glucosa en vivo puede solo estimular moderadamente a las células beta Madre Placenta Feto fetales. Solo en embarazos diabéticos con pobre control me- 0,20 Controles delgadas Exceso de nutrientes mixtos Exceso de nutrientes mixtos tabólico después de las 26 semanas de gestación puede encon- Controles obesas oxígeno oxígeno trarse elevada la insulina en líquido amniótico. Otros estudios Diabéticas gestacionales delgadas Índice de sensibilidad a la insulina glucosa glucosa en fetos de madres diabéticas han encontrado principalmente 0,15 Diabéticas gestacionales obesas aminoácidos aminoácidos un incremento del volumen de las células de los islotes y lue- go un incremento en el contenido de insulina solo a partir de ácidos grasos libres ácidos grasos libres 0,10 las semanas 21 a 26 de gestación. La fetopatía diabética so- cetonas cetonas mática no ocurre antes de la semana 28 de gestación(34). glicerol glicerol ‘Síndrome del robo fetal’ 0,05 mayor desarrollo Como regla general, la tolerancia a la glucosa materna empeora insulina mayor depósito insulina de nutrientes músculo en el curso del embarazo normal. Sin embargo, en pacientes con 0,00 lactógeno placentario hueso IGFs grasa DG se observa una aparente mejoría en la tolerancia a la gluco- Preconcepción Gestación temprana Gestación tardía Macrosomía sa en un promedio de 20 mg/dL después de las 35 semanas de gestación, en mujeres con exagerado crecimiento fetal. Esto se Figura 7. Cambios en el índice de sensibilidad a la insulina en el periodoFigura 6. Exceso de nutrientes mixtos (ENM) cuando hay menor liberación preconcepcional y durante el embarazo. El índice de sensibilidad a la insulinade insulina o menor sensibilidad de la acción de la insulina materna en los tejidos. debe a que el hiperinsulinismo fetal facilita el metabolismo de fue calculado determinando la tasa de infusión de glucosa ajustado a laLa insulina materna es el principal mediador para la transferencia de nutrientes los carbohidratos maternos. El estado metabólico materno apa- producción endógena de glucosa y a la concentración de insulina alcanzadaal feto en cantidad adecuada. La menor liberación de insulina provoca un ENM rentemente mejora, pero a costa del estado del feto, que en reali- durante el clampeo de glucosa en mujeres delgadas y obesas con tolerancia(hiperglicemia, hiperlipidemia, hiperaminoacidemia, hipercetonemia) en el normal a la glucosa y diabéticas gestacionales, durante el periodo pregestacional,compartimiento materno,que difunde a través de la placenta al compartimiento dad empeora (‘síndrome del robo fetal’: aparente mejoría de la en el embarazo temprano y el embarazo tardío. Adaptado de Landon MB,fetal.El páncreas fetal responde con aumentada producción/liberación de insulina tolerancia a la glucosa en el tercer trimestre del embarazo). Esta Catalano PM, Gabbe SG. Diabetes mellitus. En: Obstetrics: Normal and Problemy los factores de crecimiento similar a la insulina, que actúan como hormona de fetopatía bioquímica puede ser detectada por la demostración Pregnancies (Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds.),2001;1081-116. 4th Edition.crecimiento fetal en forma asimétrica y provocan macrosomía fetal. New York, Churchill Livingstone. 1172
  • ENFERMEDADES INTERCURRENTES DE LA GESTACIÓNDurante el embarazo normal existe una menor sensibilidad a Tejido adiposo El aumento en la utilización de aminoácidos por los tejidos fe-la insulina, debida a un defecto posreceptor de la insulina en LPL Resistencia tales y maternos representa una condición anabólica típica que a la insulinalos músculos estriados humanos y el tejido adiposo. Se ha de- Estrógenos ocurre en el embarazo. El aumento en el volumen de muchosmostrado que no hay diferencia significativa en la concentra- tejidos maternos (útero, mamas, tejido adiposo, fluidos extra- AGLción del transportador de glucosa (GLUT 4), responsable de TG-VLDL TG-VLDL celulares, entre otros) da cuenta de cerca del 60% de la ganan- LPLla acción de la insulina en el músculo esquelético de la gestan- Hígado cia ponderal en el embarazo. Esta condición anabólica se hace VLDL TGte comparado con la no gestante, a pesar de un reducido trans- objetiva por un balance nitrogenado positivo. Estudios conporte de glucosa estimulado por la insulina(39). Se ha identifi- EC EC trazadores han demostrado que la mayor disponibilidad de ni- LDL rico TG HDL rico TGcado varios defectos en la actividad de la insulina al final del CETP trógeno, particularmente durante la segunda mitad del embara-embarazo normal, pero se ha reconocido otros defectos adi- HL HL zo, da cuenta de aproximadamente 1,3 g/día, por tres meses. Este Estrógenoscionales en mujeres con DG. La gestante parece tener dismi- Resistencia balance positivo revela una reducción concomitante de la utili-nuida la expresión del sustrato-1 receptor de la insulina; esta a la insulina zación de aminoácidos para propósitos de energía y una excre- LDL pequeñas y densas HDL2 pequeñas y densas ción urinaria reducida de catabolitos. La síntesis de urea, en rea-disminución (down regulation) refleja cercanamente la capa-cidad disminuida de la insulina en inducir los pasos adiciona- Figura 8. Cambios aterogénicos del perfil lipídico producido por el embarazo. lidad, disminuye en un 30% en los primeros tres meses delles en la cascada iniciada por la insulina. Esto ocasiona una El embarazo se caracteriza por cambios aterogénicos del perfil lipídico,aumento embarazo aumentando en 45% en los últimos tres meses.(41) de lipoproteínas ricas en triglicéridos (TG-VLDL) y LDL pequeñas y densas. Ladisminución en la captación in vitro de la 2-deoxiglucosa in- abundancia de triglicéridos en VLDL lleva a una transferencia acelerada deducida por la insulina. Además, las mujeres con DG demues- triglicéridos a LDL, con intercambio del colesterol por la transferasa éster de PATOGENIAtran una disminución marcada en la capacidad de la subuni- colesterol (CETP). La depuración de triglicéridos-LDL por la lipasa hepática (HL), aún cuando la actividad de esa enzima es baja durante el embarazo, es La DM y la intolerancia a la glucosa pueden ser ocasionadasdad beta del receptor de la insulina para la fosforilación de la responsable del cambio de las subclases LDL hacia las clases pequeñas y densas.(35) por varias causas, los cuales por su origen, pueden ser agrupa-tirosina. Este defecto adicional en la cascada inducida por la dos en dos factores patogénicos: el genético y el ambiental.insulina disminuye en 25% del transporte de glucosa en el mús-culo, comparado con la mujer gestante no diabética(40). Factores genéticos La abundancia en los triglicéridos VLDL se asocia con una trans- La DM es un desorden crónico autoinmune que ocurre en indi-METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS ferencia acelerada de triglicéridos hacia el HDL mediante la pro- viduos genéticamente susceptibles. Está claro que la DM-1 y laDurante el embarazo, los cambios metabólicos a nivel del híga- teína transferasa éster de colesterol (CETP). Por tanto, la activi- DM-2 surgen de dos loci genéticos diferentes(42). Mientras que dad reducida de HDL ocasiona la formación de partículas gran- la DM-2 es poligénica, los haplotipos de histocompatibilidaddo y el tejido adiposo tienen un gran impacto en los triglicéri- des HDL, ricas en triglicéridos y menos densas, esto ocurre carac- dentro del complejo HLA (en el brazo corto del cromosoma 6)dos, ácidos grasos, el colesterol y los fosfolípidos. Luego de una terísticamente en la gestación avanzada. Concomitantemente, influyen fuertemente para la susceptibilidad a la DM-1. La re-reducción inicial durante las primeras ocho semanas del embara- las partículas LDL se vuelven más ricas en triglicéridos a medi- gión asociada con la DM-1 se encuentra en la región D (clase II)zo, la concentración de lípidos en el plasma tiende a aumentar. da que reducen su tamaño y aumentan su densidad (LDL peque- del gen HLA. Más de 90% de pacientes con DM-1 posee losEl colesterol es empleado por la placenta para la síntesis de suptipos HLA DR3 o DR4. En pacientes asintomáticos que tie-hormonas esteroides, mientras que los ácidos grasos son oxida- ñas y densas). Estos singulares cambios en el perfil de las lipopro- teínas pueden favorecer el daño endotelial en el embarazo (Figu- nen ambos alelos DR3 y DR4, el riesgo de desarrollar DM-1 esdos y empleados para la síntesis de membrana celular. Los cam- 15 veces mayor que si un solo alelo es heredado(43). El riesgobios en la concentración del colesterol total reflejan modifica- ra 8). En las gestantes intolerantes a la glucosa, el perfil lipídico es muy similar al del síndrome metabólico. Así, en las diabéti- absoluto de DM-1 en caucásicos es de 1 en 42 para el grupociones en varias fracciones de lipoproteínas. El colesterol-HDL fenotípico HLA de riesgo alto (heterocigotes DR3/DR4), y deaumenta desde la semana 12 en respuesta a la elevación de es- cas gestacionales, la concentración de triglicéridos está aumenta- 1 en 2500 en aquellos con DR2 y DR5(44,45).trógenos y permanece elevado durante toda la gestación. El da asociada a menores concentraciones de colesterol HDL, com- parado con las gestantes con tolerancia normal a la glucosa. En Las características fisiopatológicas de la DM-1 difieren en loscolesterol total y el colesterol-LDL aumentan progresivamente las gestantes intolerantes a la glucosa los ácidos grasos libres individuos DR3 y DR4, tal como se observa en la Tabla 6. Lascon el inicio del segundo trimestre. Un cambio similar ocurre también están aumentados; esto puede contribuir a la situación diabéticas con fenotipo DR3 tienen una herencia para la enfer-en la concentración plasmática de las lipoproteínas de muy baja de resistencia a la insulina y al desarrollo de la macrosomía fe- medad autoinmune en general, como por ejemplo, tiroiditis dedensidad (VLDL) y los triglicéridos. Este último aumenta no tal, dado que los lípidos pasa libremente a través de la placenta. Hashimoto, enfermedad de Addison y gastritis autoinmune.solo en las lipoproteínas VLDL, sino también en las lipoproteí-nas de baja densidad (LDL) y en las lipoproteínas de alta densi- En contraste, las pacientes con DR4 tienen respuesta aumen-dad. Estos cambios ocurren muy probablemente por aumento METABOLISMO PROTEICO tada de anticuerpos a la insulina endógena (antes que sea clí-en la síntesis y reducción en la depuración de los triglicéridos. Durante el embarazo, la concentración de aminoácidos tiende nicamente manifiesta) y exógena y mayor riesgo de retinopa-El aumento en la síntesis ocurre a nivel del hígado bajo los efec- a disminuir en ayunas y en el periodo posprandial. En respuesta tía proliferativa. La diferencia en estos subgrupos de DM-1 estos de la alta concentración de estrógenos, con una baja activi- a un ayuno prolongado, la concentración plasmática de ami- importante, porque afecta el curso del embarazo(46). Tabla 6.dad de la lipasa lipoproteica (LPL) y la lipasa hepática (LH), noácidos gluconeogénicos (alanina, serina, treonina) dismi- Sin embargo, otros genes en la región D del complejo HLAque conduce a una falla en su remoción del torrente circulato- nuye en mayor grado debido a un aumento de la captación y la pueden ser igualmente importantes. El análisis de las secuen-rio. Es muy probable que la mayor reducción de la sensibili- síntesis de glucosa de novo. El aumento en la utilización ma- cias del ADN de diabéticos indica que los alelos en el complejodad a la insulina también contribuya al incremento de la con- terna y fetal, las modificaciones en el volumen de distribución DQ mejoran la susceptibilidad para la DM-1 conferido porcentración de triglicéridos en el embarazo.(41) contribuyen a la hipoaminocidemia posprandial (Figura 4). los genes HLA-D4. El análisis de la secuencia del producto 1173
  • GINECOLOGÍA, OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN DE PACHECO Tabla 6. Heterogenicidad en la diabetes insulinodependiente: comparación Tabla 7. Esquema de la patogénesis de la diabetes insulinodependiente Tabla 8. Análisis de regresión logística para establecer las relaciones entre DR3 y DR4 de las complicaciones del embarazo y del parto por cesárea con varias Etapa Suceso Ejemplos variables maternas en 2 170 gestantes Característica DR3 DR4 ■ 1 Susceptibilidad genética HLA-DR3/DR4, HLA-DQ3 Variable historia familiar de diabetes Riesgo Intervalo de Valor p ■ Anticuerpo de insulina Bajo o ausente Alto ■ 2 Factores desencadenantes Estrés, crecimiento esquelético relativo confianza 95% ■ Anticuerpo de células de islotes Persistente Desaparece rápido, infecciones virales. posdiagnóstico ■ 3 Autoinmunidad activa Anticuerpos antiinsulina y ■ Complicaciones del embarazo 2,94 1,14-7,6 0,02 ■ Inmunidad mediada por células Aumentada No aumentada anticélulas de los islotes ■ Parto por cesárea 2,5 1,1-5,4 0,02 antipancreáticas ■ 4 Abatimiento progresivo de la secreción Fase subclínica detectable en ■ Enfermedad tiroidea y otras autoinmune Frecuente Menos frecuente de insulina inducida por la glucosa parientes de DID Riesgo relativo ajustado a edad materna, bebe grande anterior, muerte fetal o ■ Edad de aparición Cualquiera Edad joven ■ 5 Diabetes clínica temprana DID fácilmente controlable neonatal previa, talla materna, obesidad, ganancia de peso gestacional, glicemia ■ Aparición con variación estacional Ninguna Sí plasmática en ayunas, glicemia 1 h postsobrecarga, glicemia 2 h postsobrecarga, ■ 6 Diabetes clínica con destrucción DID refractaria hematocrito, sexo fetal, neonato pequeño para la edad de gestación en actual ■ Función de las células beta residual, Alta Baja completa de las células beta poco después del diagnóstico embarazo, neonato grande para la edad de gestación en actual embarazo. ■ Puede presentarse como DNID Sí No DID: Diabetes insulinodependiente. Adaptado de Reece y col. Obstet Gynecol Surv. 1991;46:225. ■ Asociación con retinopatía proliferativa Normal Aumentada ■ Gen trasmitido mayormente por madres Sí No ■ Gen trasmitido mayormente por padres Sí Sí DNID: Diabetes no insulinodependiente Extraído de: Rotter JI, Rimoin DL. The genetics of diabetes. Hosp Pract. 1987;22:86 conocimiento o protección de los propios antígenos de las variables, tales como la edad materna, la obesidad, la talla células de los islotes, la coincidencia de factores ambienta- materna, la ganancia ponderal, la glicemia en ayunas, la glice- les, tales como infecciones virales, el crecimiento esqueléti- mia 1-hora, y la glicemia 2-horas postsobrecarga de glucosa, co rápido(54) y activación de los linfocitos T y macrófagos, el sexo fetal, el hematocrito y la presencia de neonato peque- con la subsecuente destrucción progresiva de las células beta ño o grande. Encontramos, además, que la historia de DM esdel gen HLA-DQ3 ha demostrado que la diferencia de un solo del páncreas(55-57). un factor independiente para el desarrollo de complicación ma-aminoácido en posición 57 influye en la susceptibilidad y la El estadio prediabético terna, sufrimiento fetal y parto por cesárea debido a despro-resistencia para la enfermedad(47,48). Los pacientes que son porción fetopélvica. Tabla 8.homocigotes negativos para el ácido aspártico en posición Es la etapa previa a la identificación clínica o bioquímica de la57 tienen el riesgo más alto. En la población peruana, la pre- diabetes mellitus. Comprende a las mujeres con: Además, Buzzio y col.(58) han encontrado que las mujeres nu-sencia de este ácido aspártico en la posición mencionada hace líparas con familiares directos hipertensos crónicos y/o dia- Historia familiar de enfermedad vascular béticos presentan mayor número de internamiento antenatales,que la incidencia de DM-1 sea muy baja: 0,4/100000.(49) En una encuesta realizada en 2 215 gestantes que acudieron mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales compara-Tillil y Kobberling(50) reportaron empíricamente estimacio- para control prenatal al Hospital San Bartolomé en Lima, de do con las gestantes nulíparas sin historia de enfermedad vas-nes de riesgo genético en parientes de primer grado de dia- enero 1989 a junio 1992, se encontró que 10% tenía historia cular (DM o hipertensión arterial).béticos tipo 1. Ellos calcularon que el riesgo calculado hasta familiar de DM en abuelos, padres, tíos directos y hermanos.la edad de 80 años es de 6,6 ± 1,1% en hermanos y 4,9 ± 1,7% Debido a estos hechos, se debería emplear la denominaciónen hijos. Independiente de la edad de aparición, los hijos de Comparado con las gestantes que no tenían antecedente fami- de ‘prediabetes’ a toda persona que por condición hereditariapadre diabético siempre tienen casi el doble riesgo que los liar, estas pacientes tuvieron en forma significativa un emba- presenta mayor riesgo estadístico de desarrollar enfermedadhijos de madre diabéticas (4,1 ± 0,9% versus 1,7 ± 0,6%, razo de riesgo obstétrico alto, una mayor frecuencia significa- vascular en el futuro, ya sea durante el embarazo o posterior arespectivamente). El riesgo para los hermanos del paciente tiva de fetos macrosómicos, historia de natimuertos y, la ma- él. Así, Wood y col.(21) han demostrado que durante la etapaera mayor cuando uno de los padres tenía DM-1 (25,2 ± 10,3 yoría de ellas, a pesar de haber tenido el parto en un hospital, prediabética (20 años antes de ser diagnosticadas de diabéti-versus 5,8 ± 1,0% para los pacientes restantes) no había sido diagnosticada de intolerancia a la glucosa pre- ca) estas mujeres presentaron mayor riesgo significativo de via. Tabla 8.Los estudios en gemelos monocigóticos indican que los fac- muerte fetal y neonatal. Sorprendentemente, 93% de estastores genéticos son responsables de DM-1 en solo 50 a 70% Además, las gestantes con historia familiar de DM y sin otro pacientes no había sido identificada como diabética gestacio-de los casos(51). Por lo que, los factores que contribuyen a la factor de riesgo obstétrico reconocible y prueba de tolerancia nal, pese a haber sido atendido su embarazo en un centro hos-manifestación fenotípica de genotipos genéticamente suscep- oral a la glucosa (PTOG) normal presentaron mayor frecuen- pitalario del Canadá(21). Similar experiencia presentan Alarcóntibles son complejos, donde posiblemente interactúan genes cia de ganancia ponderal excesiva y parto por cesárea (p < y col.(22), quienes encuentran que solo 5% de las mujeres dia-susceptibles, producción de citoquinas y factores ambienta- 0,01), comparado con gestantes sin historia familiar de DM béticas fue identificada como diabética gestacional durante sules(52). Reece y col(53) han propuesto un modelo de 6 etapas de la misma edad(16). Tabla 8. embarazo. Esto nos señala que la mayoría de las mujeres quepara describir los sucesos que ocurren desde el genotipo DR3 El análisis de regresión logística en 2 170 gestantes que pu- desarrolla diabetes mellitus en la etapa posmenopáusica no esy DR4 hasta la expresión clínica de la DM-1. Tabla 7. dieron ser seguidas durante el parto y el período neonatal en- identificada como diabética gestacional, empleando los crite-En su forma final, la DM-1 resulta de una completa destruc- contró que la historia familiar de DM aumentaba significati- rios internacionales de la ADA(1) y la OMS(3). Es muy proba-ción de las células de los islotes pancreáticos por el propio vamente en 3 veces el riesgo de presentar complicaciones ble que estas mujeres pueden ser identificadas por historia fa-mecanismo inmune celular del paciente. Las teorías actua- maternas y en 2,5 veces el riesgo de presentar el parto por ce- miliar de enfermedad vascular o por presentar grados meno-les postulan un defecto determinado genéticamente en el re- sárea en el embarazo actual. Este riesgo fue ajustado para otras res de intolerancia a la glucosa. 1174
  • ENFERMEDADES INTERCURRENTES DE LA GESTACIÓNIntolerancia gestacional en el embarazo Tabla 9. Criterio maternofetal (CMF) versus Criterio de la OMS: Tabla 11. Resultado perinatal en 849 recién nacido de madre intolerantesCuando se emplea sobrecarga oral de 50, 75 y 100 gramos de Detección de complicaciones maternas y perinatales en 3 270 embarazos gestacionales a la glucosa comparado con el de 44 812 recién nacidosglucosa en gestantes sin factores de riesgo para diabetes, no con feto único normoglicémicas. Lima, 1992-1999.existe diferencia significativa en los valores de glicemia en Resultados Prevalencia Sensibilidad Especificidad VPP VPN’ Resultado RR IC 95%ayunas, 1 hora y 2 horas (Figura 9). El menor grado de hiper- ■ Morbilidad materna 62,2% ■ Apgar menor 7 al minuto 1 1,34 1,10-1,62glicemia (grado 1), o valor promedio + 1 DE, correspondió a – CMF 18,6% 3,9% 90,9% 97,9% ■ Apgar menor 4 al minuto 1 2,35 2,03-2,72los valores en ayunas, 1 hora y 2 horas de 80, 130 y 110 mg/ – OMS 77,3% 78,6% 59,6% 33,9% ■ Hipoglicemia 1,85 1,32-2,60dL, respectivamente. Cuando se evaluó el resultado materno- ■ Hipertensión arterial 16,2% ■ Recién nacido pretérmino 1,34 1,10-1,62 – CMF 23,4% 3,5% 86,2% 96,8%perinatal en 1 006 embarazos únicos sin factores de riesgo para ■ Recién nacido GEG 2,35 2,03-2,72 – OMS 23,4% 20,0% 86,2% 81,6%diabetes, encontramos que dos o más valores de glicemia mayor ■ Cesárea 23,2% ■ Muerte neonatal 2,05 1,88-2,24o igual a estos valores (hiperglicemia grado 1) identificaba a – CMF 19,5% 4,3% 86,3% 97,0% RR: Riesgo relativo. IC95%: Intervalo de confianza al 95%los embarazos con mayor riesgo materno y perinatal signifi- – OMS 29,8% 30,3% 78,3% 77,0% GEG: grande para la edad gestacional ■ Morbilidad neonatal 44,6%cativo. Por tal motivo, este criterio fue denominado ‘criterio – CMF 17,0% 4,4% 86,3% 97,5%maternofetal’ (CMF). Este criterio fue comparado con el crite- – OMS 46,6% 55,4% 59,6% 59,0%rio de la OMS(3) en una cohorte prospectiva de 3 270 gestaciones ■ Recién nacido GEG 16,1%simples de la población general, quienes fueron sometidas a – CMF 18,8% 4,6% 85,6% 97,0% – OMS 19,8% 23,5% 84,0% 83,6% mos que el cuidado de la salud de estas pacientes con riesgo altoPTOG de 75 gramos antes de la semana 36.(59) Comparado con ■ Recién nacido > 4 kgel criterio OMS, el CMF identificó cuatro veces mayor número – CMF 7,4% 22,2% 5,8% 85,5% 96,9% de enfermedad vascular en el embarazo resultaría más efectivode gestantes con morbilidad maternas, hipertensión arterial, parto – OMS 11,1% 14,3% 93,2% 92,1% si el cuidado de la salud se trasladase a la etapa preconcepcionalpor cesárea, morbilidad neonatal, neonato grande para la edad y Pre: prevalencia; Sen: sensibilidad; Esp: especificidad; GEG: grande para la edad gestacional de la mujer, antes de que ocurran las alteraciones en la embrio-recién nacido mayor de 4 kg. La especificidad y los valores pre- VPP: valor predictivo positivo;VPN: valor predictivo negativo génesis y la placentación.(60,61)dictivos y negativos del CMF fueron similares a los de la OMS Debido a los hechos expuestos, proponemos el término de(Tabla 9). Por tal motivo, recomendamos el empleo del CMF ‘prediabetes’ a ser utilizado en las mujeres portadoras de into-para la interpretación de la PTOG en el embarazo, porque nos lerancia gestacional a la glucosa y a los descendientes direc-permite identificar mayor número de gestaciones con riesgo intolerantes a la glucosa presentaban en forma significativa tos de familiares diabéticos y/o hipertensos crónicos, pueselevado de enfermedad materna y perinatal.(59) mayor riesgo de preeclampsia, infección urinaria, contraccio- ambos grupos humanos presentan riesgo estadístico alto de de- nes uterinas pretérmino, sangrado vaginal, parto por cesárea, sarrollar DM y/o enfermedad vascular en el futuro.De enero 1992 a diciembre 1999, hemos tratado en forma inter-disciplinaria a 849 gestantes intolerantes gestacionales a la nacimiento pretérmino, Ápgar bajo al primer minuto, recién nacido grande para la edad de gestación, hipoglicemia neonatal Factores ambientalesglucosa empleando el CMF y hemos comparado los resulta- y muerte neonatal (Tablas 10 y 11). Estos hallazgos nos señalan Nutrientes y malformación congénitados con el de 44 812 gestantes normoglicémicas atendidasdurante ese mismo periodo. Encontramos que las gestantes que el tratamiento interdisciplinario de estas pacientes reduce La excesiva transferencia de nutrientes al feto (glucosa, áci- el riesgo de muerte fetal a cifras similares a las normoglicémicas. dos grasos, aminoácidos, glicerol, cuerpos cetónicos) que ocu- Sin embargo, la hipertensión arterial, la hemorragia vaginal, el rre en la diabética metabólicamente no controlada, antes de la parto por cesárea, el parto pretérmino y el recién nacido grande octava semana de gestación, así como la susceptibilidad ge- para la edad y la muerte neonatal, como riesgo, no es posible nética, son causantes de los defectos en la embriogénesis, oca- 140 evitarlos con el ‘control prenatal’ de estas pacientes. Propone- sionando las malformaciones congénitas características del hijo 130 120 de madre diabética. Figura 10. 110 100 La hipótesis de Pedersen(62), de que la hiperglicemia materna Glicemia (mg/dL) 90 estimula prematuramente la maduración e hipertrofia del pán- 80 creas fetal, ocasionando el hiperinsulinismo y la macroso- 70 Tabla 10. Resultado materno de 849 intolerantes gestacionales a la glu- 60 cosa comparado con 44812 gestantes normoglicémicas. Lima, 1992-1999. mía fetal, fue ampliado por Freinkel(21), para incluir el con- 50 Resultado RR IC 95% cepto de que la mezcla de nutrientes alterados (glucosa, 40 100 gramos (n = 1 384) aminoácidos, cuerpos cetónicos y lípidos en cantidad anor- 30 75 gramos (n = 454) ■ Preeclampsia 1,73 1,38-2,00 20 mal) temprano en el embarazo influye adversamente en la 50 gramos (n = 66) ■ Contracciones uterinas prematuras 3,03 2,18-4,24 10 ■ Infección urinaria 1,61 1,40-1,84 organogénesis fetal (teratogénesis mediada por nutrientes). 0 Esta teoría está respaldada por estudios in vivo e in vitro. Así, ayuno 1 hora 2 horas 3 horas ■ Parto inducido 1,74 1,57-1,93 Hora ■ Cesárea 1,44 1,33-1,60 embriones de roedores sujetos a altas concentraciones de ■ Sangrado vaginal 2,51 1,77-3,56 glucosa en los cultivos presentan restricción del crecimiento ■ Sangrado tercer trimestre 2,03 1,29-3,20 y aumento de las malformaciones estructurales(63,64). LasFigura 9. Valores de glicemia durante prueba de sobrecarga oral de glucosade 50, 75 y 100 gramos en mujeres limeñas en el tercer trimestre del embarazo RR: Riesgo relativo cetonas (beta-hidroxibutirato) independientemente provocansin riesgo de diabetes mellitus. No se encuentra diferencia en los valores IC95%: Intervalo de confianza al 95%promedio de glicemia en ayunas, 1 hora y 2 horas.(36) malformaciones en embriones de ratas(65) y en asociación con 1175
  • GINECOLOGÍA, OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN DE PACHECO Nutrientes y macrosomía fetal A nivel experimental se ha demostrado que la infusión de Genes Ambiente beta-hidroxibutirato en la oveja disminuye la oxigenación En la mujer con predisposición genética, debido a los cam- bios metabólicos que ocasiona el embarazo, la placenta pro- fetal durante los periodos de hipercetonemia(76). La hipergli- anatómico nutricional infeccioso emocional factores estresores duce y libera hormonas antagonistas a la insulina, desenca- cemia inducida experimentalmente en la oveja disminuye la dena la intolerancia a la glucosa, manifestada por niveles oxigenación fetal en forma progresiva durante el periodo de madre/embrión-feto/placenta elevados en sangre materna de glucosa, lípidos y aminoáci- hiperglicemia(77). En varios experimentos realizados, la hi- respuesta desadaptativa dos, los cuales al atravesar la placenta estimulan a las célu- poxemia era de tal grado que era capaz de precipitar la muer- radicales te fetal. Miodovnik y col.(78), empleando ovejas preñadas con- libres las beta del páncreas fetal, produciendo hiperinsulinemia y alteración de la síntesis ocasionando hiperplasia e hipertrofia de las glándulas supra- vertidas en diabéticas por naloxona, encontraron que la hiper- preoxidación lípidos de prostaglandinas rrenales y de las células intersticiales de las gónadas(72,73). Fi- glicemia materna causó hiperinsulinemia fetal (un incremen- gura 6. to mayor del doble), hipoxemia fetal (caída en 37%) y nati- embrión-feto/placenta deficiencia de muertos. ácido araquidónico La hiperinsulinemia fetal es la responsable del crecimiento alteración de la y mioinositol En embarazos humanos, se ha registrado cambios patológi- celular acelerado que produce el crecimiento esquelético ace- transducción de la señal genética lerado, la visceromegalia, el depósito excesivo de grasa y la cos en la frecuencia cardiaca fetal (disminución de la varia- consecuente macrosomía. La macrosomía fetal es responsa- bilidad, desaceleraciones tardías) durante periodos de hiper- anomalía congénita anatómica ble de la desproporción feto pélvica y causa de la mayor in- glicemia(79-81). Por análisis del flujo sanguíneo umbilical fe-Figura 10. Patogenia de la embriopatía diabética. Los genes y el medio ambiente cidencia de traumatismo obstétrico en la madre (injuria en el tal mediante ondas Doppler, se ha documentado el incrementode la madre y el concebido determinan la presencia de factores estresores, de la resistencia vascular placentaria cuando los niveles detales como defectos anatómicos, nutricionales (exceso de nutrientes, canal del parto y hemorragia posparto) y del recién nacidovasculopatía), infecciosas y trastornos emocionales (privación social/afectiva). (aspiración de meconio, distocia de hombros, fractura de glucosa materna se encuentran elevados(82). Estos hallazgosDebido a la intensidad y duración de estos factores estresores, la unidad madre/ clavícula, parálisis del plexo braquial e injuria del nervio indican fuertemente que el suministro de oxígeno al feto estáplacenta-embrión-feto responde en forma desadaptativa, aumentando los disminuido por la hiperglicemia.radicales libres, la peroxidación de lípidos y la alteración en la síntesis de facial).prostaglandinas (aumento del estrés oxidativo). La alteración de la síntesis de En la fisiopatología de este fenómeno puede intervenir laprostaglandinas produce deficiencia de ácido araquidónico y mioinositol. Este La macrosomía fetal ocurre en un tercio de las mujeres dia-factor, con el aumento del estrés oxidativo, determina la alteración en la béticas independiente de la clase de la DM y constituye el constricción de la vasculatura placentaria en respuesta a latransducción de la señal genética del embrión-feto/placenta, que permite principal factor de incremento de cesáreas en mujeres dia- hiperglicemia o a la hiperinsulinemia, pero muy probable-controlar los mecanismos del desarrollo o producir el tipo de diferenciación mente esté relacionado al aumento del metabolismo fetal y acelular necesario para construir los tejidos normales del adulto humano, béticas(19). Estudios recientes señalan que el control metabó-ocasionando la anomalía anatómica de los embarazos prediabéticos-diabéticos. lico materno es predictivo de la macrosomía; además de ser la incapacidad de la placenta para abastecer el oxígeno nece-Modificado de Reece EA, y col. Diabetes Mellitus in Pregnancy, 2nd Ed., 1995. importante el control de la glicemia en ayunas, es crítico li- sario. mitar la magnitud de los incrementos de la glucosa después Exceso de nutrientes, dificultad respiratoria, accidentes de los alimentos(74). de cordón, hemorragia e hipertensión arterialla hiperglicemia(66). Styrud y Eriksson correlacionaron las Datos recientes indican que los niveles de insulina materna, La inmadurez cronológica de órganos vitales, como el pulmónmalformaciones embrionarias en la rata con las concentra- además de la glucosa, pueden influir en el crecimiento fetal. e hígado de estos niños, conducen a la dificultad respiratoria eciones maternas séricas de glucosa, triglicéridos, ciertos Estudiando los niveles de insulina en suero de cordón umbi- hiperbilirrubinemia neonatal.aminoácidos, creatinina, urea y factor 1 de crecimiento si- lical en recién nacidos de diabéticas que recibían insulina ani- Por otro lado, el exceso de nutrientes mixto que le llega al fetomilar a la insulina(67). El mecanismo preciso por el cual la mal o humana, Menon y col.(75) demostraron una correlación de la sangre materna a través de la placenta le estimula vigo-hiperglicemia altera la embriogénesis aún no ha sido aclara- significativa entre las concentraciones de anticuerpo antiin- rosamente, provocándole movimientos enérgicos y mayor diu-do. Se ha sugerido a la reducción de los niveles del ácido sulina en sangre materna y sangre de cordón y la concentra- resis. Estos movimientos vigorosos ocasionan elongación delaraquidónico y mioinositol, a la acumulación del sorbitol y ción de insulina animal en el bebé. La insulina animal trans- cordón y circulares de cordón; en algunos casos son causa deoligoelementos(68). Un mecanismo fisiopatológico probable ferida a través de la placenta como un complejo anticuerpo- accidentes de cordón (prolapso, sufrimiento fetal) y mala pre-de la teratogénesis diabética involucra a la producción anor- insulina, fue encontrada casi tres veces más alta en el cordón sentación(83-87). El feto con movimientos fuertes puede trauma-mal de radicales libres. Esta teoría establece que la hipergli- umbilical de recién nacidos macrosómicos que en los de peso tizar la placenta y ocasionar sangrado en el tercer trimestre decemia produce aumento del transporte de electrones a la normal; lo que sugiere que la insulina puede ser transferida gestación(88,89).mitocondria, lo cual genera radicales libres(69). Estos poten- en forma transplacentaria, manteniendo su actividad bioló- La diuresis osmótica fetal(90-92), la disminución o ausencia detes agentes químicos reactivos aumentan la peroxidación de gica. la deglución del feto(93), el balance osmótico amniótico/ma-los compuestos lipídicos nativos, produciendo hidropero-xidasas. Las hidroperoxidasas son inhibidores reconocidos Hiperglicemia e hipoxia terno anormal y las anomalías congénitas, especialmente delde las prostaciclinas. Ellas posiblemente alteran el balance Conforme avanza la gestación y aumentan los requerimien- sistema nervioso central y del tracto gastrointestinal(94), pue-de tromboxano y prostaciclina en el embrión en crecimien- tos nutricionales del feto, la placenta envejece precozmente den ocasionar el polihidramnios. Figura 11.to(70). En apoyo de esta teoría, la adición de inhibidores de y se vuelve insuficiente para la transferencia de oxígeno; esto La hiperglicemia predispone a una mayor severidad de las in-prostaglandina al medio de cultivo en un estudio reciente estimula la eritropoyesis fetal y condiciona a que el recién fecciones antenatales y a la aparición de hipertensión arterialevitó la embriopatía inducida por glucosa(71). nacido presente policitemia. gestacional (preeclampsia). 1176
  • ENFERMEDADES INTERCURRENTES DE LA GESTACIÓN Exposición Tiempo del embarazo Consecuencia retroalimentación probablemente mediado por hormonas, au- medio para la edad) por la talla relativa. La curva de peso de- I defectos en placentación mento de la presión arterial para un mejor pasaje de oxígeno y mostró que, a los 12 meses de edad, el grupo control y los hijos I anomalías anatómicas nutrientes al feto; sin embargo, la insuficiencia placentaria oca- de diabética tuvieron masa corporal equivalente. Sin embargo, Malnutrición Semana I anomalías placenta/anexos 1-13 I infecciones maternas siona constricción de las arterias espirales del útero, la cual pro- a la edad de 8 años, aproximadamente la mitad pesaba más que macronutrientes I infecciones fetales voca aumento de la resistencia periférica y mayor incremento el 10% de los niños de mujeres no diabéticas más pesados. El micronutrientes I abortos espontáneos I anomalías funcionales de la presión arterial. Ésta puede ocasionar infartos y hemorra- índice de simetría era 30% mayor en los hijos de diabéticas que I partos pretérmino gias en la placenta, agravando la transferencia de oxígeno y en los controles a la edad de 8 años. Interesante fue hallar que el Alteración genética Semana I falla placentaria 14-26 I muerte fetal convirtiendo insuficiente a la placenta u ocasionar su despren- IS al nacimiento no se correlacionaba con el IS a los 8 años. El Toxinas/infecciones I obesidad gestacional dimiento antes del parto (desprendimiento prematuro). peso pregravídico materno y los valores de la insulina en el lí- I macrosomía fetal Semana I hipertensión arterial quido amniótico fueron mucho más predictivos. Vasculopatía y restricción del crecimiento intrauterino Trastorno del ánimo 27-40 I hemorragia I parto inducido/cesárea La restricción del crecimiento fetal (RCF) es más frecuente cuan- La menor transferencia de nutrientes, en particular proteínas, al I desgarros perineales feto dañan el normal desarrollo de las células del organismo fetal, I morbilidad/muerte neonatal do la madre tiene una enfermedad arterial o arteriolar. Esto tam- Posparto/ I anomalías congénitas bién ocurre cuando se asocia la nefropatía a la intolerancia a la particularmente de las células beta del páncreas fetal, pudiendo neonatal I asfixia glucosa. Las lesiones vasculares uterinas restringen el flujo san- inclusive disminuir su número y alterar su función en la vida I sepsis guíneo del útero a la placenta, lo que produce infartos y una extrauterina. Esta alteración del desarrollo y del crecimientoFigura 11. Factores estresores genéticos y medioambientales, tiempo del desigual maduración acelerada de las vellosidades placentarias. celular fetal normal se manifiesta en el peso y la talla al nacer.embarazo y consecuencias maternofetales en mujeres en estado de prediabetes- Cuando la enfermedad vascular uterina es severa, el tamaño de Así, los niños que nacen con RCIU, prematuridad e infeccionesdiabetes. Las complicaciones maternas y perinatales que presentan las mujeresantes del desarrollo de la diabetes clínica son del estadio prediabético. la placenta puede ser normal, aún cuando el control de la gluco- antenatales están en mayor riesgo de presentar resistencia a la sa ha sido irregular en el embarazo(101). En algunos casos, la RCF insulina a lo largo de su vida, con alteraciones en el metabolismo empieza muy temprano y se acompaña de restricción en el cre- de los carbohidratos, dislipidemia e hipertensión arterial a tem-Infección e insuficiencia placentaria cimiento placentario (RCP)(102). Pedersen y col han sugerido que prana edad. Además de presentar mayor riesgo de daño neu-El medio ambiente de los pueblos subdesarrollados como el el RCP puede ser el factor que causa RCF. Las placentas asocia- rológico, problemas de lenguaje y pobre desarrollo intelectual.nuestro, donde existe pobreza e ignorancia, contribuye a la pro- das con fetos de crecimiento restringido tienen un número reduci- En conclusión, los padres trasmiten la predisposición genéti-miscuidad en los hábitos dietéticos, higiénicos y sexuales, oca- do de receptores de unión a la insulina. Tanto las placentas como ca al hijo y las condiciones ambientales intra y extrauterinassionando alta prevalencia de malnutrición y de infecciones en- los fetos de diabéticas tienen una mayor frecuencia de trombo- condicionan a un mayor riesgo en la salud de la progenie. Ladémicas, tales como la tuberculosis, la malaria, la sífilis, la rubéo- sis vascular. Adicionalmente, mantener la glucosa muy baja du- Figura 12 muestra la historia natural de la DM.la, las infecciones urinarias e infestaciones intestinales. Las en- rante el embarazo de diabéticas puede conducir a RCF y RCP(102).fermedades virales, tales como la hepatitis, citomegalovirus yvirus lentos, son determinantes de la salud materna y neonatal, La herencia y la progenieal contribuir en gran medida a la aparición de infecciones Las complicaciones maternas, fetales y neonatales son significa- 100antenatales. Estas infecciones pueden afectar el estado metabó- tivamente mayores en la gestante con intolerancia a la glucosa 90 Aumenta el depósito delico de la madre y agravar el estado catabólico del embarazo, que en la mujer con tolerancia normal a la glucosa. Aunque la amiloide en los islotes mayoría de las pacientes normaliza la glucosa después del par- 80 y la función de las células betacomo también inducir un estado cetoacidótico(95). Se ha encontra- Función de las células beta (%) Etapa latente y silenciosa se deteriora con el tiempodo complejos inmunes similares en placentas de pacientes diabé- to, las mujeres con DM gestacional posteriormente pueden pre- 70ticas y pacientes con malaria(96). La sífilis congénita se asocia sentar obesidad central asociada a hipertensión arterial, 60con los principales cambios patológicos de la DM en el pán- dislipidemia e intolerancia a la glucosa en ayunas (> 100 mg/ 50 Hiperglicemia posprandialcreas fetal, incluyendo su parte endocrina(97). El citomegalovi- dL), con casi un 50% de posibilidades de hacer DM-2 en 10 años. 40 Hiperglicemiarus puede afectar el páncreas endocrino fetal(98) y la rubéola con- Hasta el momento está claro que la fetopatía diabética ocurre 30 en ayunasgénita puede provocar un síndrome diabético en la infancia(99). por un exceso o disminución de pasaje de nutrientes de la ma- 20Las infecciones urinarias, las infecciones de transmisión sexual, dre al feto, donde juega un papel importante la insulina mater- 10particularmente los microorganismos involucrados en la vagi- na y la función placentaria, lo cual está en íntima relación con Prediabetes Diabetes mellitus 0nosis bacteriana, infectan la cavidad amniótica en forma ascen- factores genéticos y ambientales. -30 -25 -20 -16 -12 -10 -8 -6 -2 0 2 4 6 8 10 12 14dente, lo que ocasiona rotura prematura de membranas y parto Silverman y col.(103) han reportado el seguimiento de los hijos Años a partir del diagnósticoprematuro(100). Otras veces, estas infecciones promueven un de- de 205 mujeres diabéticas desde el nacimiento hasta la edad de Figura 12. Historia natural de la diabetes mellitus.Al momento del diagnósticosarrollo placentario anormal, lo que conduce a la mala implan- 8 años. Durante el embarazo, estas mujeres mantuvieron acep- de la diabetes mellitus tipo 2 las pacientes presentan una reducción del 50% detación de la placenta (placenta previa) o crecimiento anormal table control glicémico. Sin embargo, la mitad de los hijos fue- la función de las células beta del páncreas. La diabetes mellitus se caracteriza(placenta grande o pequeña); esto altera la función placentaria por presentar cuatro estadios:I) Periodo latente (historia familiar de enfermedad ron macrosómicos (percentil > 90). Después del nacimiento, vascular);II)Transición silente (daño en menos del 50% de células beta, síndromey produce menor transferencia de oxígeno y nutrientes al feto todos los infantes fueron controlados anualmente. Se evaluó el metabólico, hiperinsulinemia y amiloidemia aumentada); III)Tolerancia anormalhipermetabólico e hiperdinámico, el cual detiene su crecimien- crecimiento en la infancia comparando estándares de peso y talla a la glucosa (amiloide 50-75% de las células beta e hiperglicemia posprandial);to (restricción del crecimiento intrauterino). Esta menor trans- IV) Glicemia en ayunas anormal (110-125 mg/dL y amiloide en el 75% de las de la población. Se calculó un índice de obesidad o índice de células beta) y V) Diabetes mellitus (amiloide en más del 75% de las células betaferencia de oxígeno al feto ocasiona, mediante mecanismo de simetría (IS), dividiendo el peso relativo (peso observado/peso e hiperglicemia en ayunas y posprandial). Modificado de (7) 1177
  • GINECOLOGÍA, OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN DE PACHECOLa aparición más precoz de la diabetes mellitus en la mujer que Tabla 12. Etapas de la diabetes mellitus tipo 2 Prueba de tolerancia a la glucosa anormalen el hombre obedece al efecto de la obesidad producida des- (hiperglicemia-DM)pués de los partos como consecuencia de conceptos equivoca- ■ I Latente ■ II Transición silenciosa ■ La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) debe serdos de nutrición, durante el embarazo e ignorancia sobre el con- ■ III Hiperglicemia posprandial solicitada en la semana 20 a 30 de la gestación en toda ges-trol de la natalidad como un medio de preservar la salud. ■ IV Hiperglicemia en ayunas tante mayor de 20 años con glicemia en ayunas mayor de ■ V Diabetes mellitusFactores de riesgo de diabetes en el embarazo y 79 mg/dL.el síndrome metabólico Características I II III IV V ■ Dos valores de glicemia plasmática durante la prueba deTradicionalmente, se ha considerado los siguientes antece- ■ Historia familiar* Sí Sí Sí Sí Sí tolerancia oral con sobrecarga de 75 gramos de glucosa ■ Síndrome metabólico** No Sí Sí Sí Sí (PTOG) igual o mayor a:dentes como factores de riesgo de diabetes mellitus en el em- ■ Amiloide en páncreas 0% 25-50% 50-75% 75% 75-100%barazo: – Ayunas 80 mg/dL ■ Amiloidemia Elevada Elevada Elevada Elevada Elevada■ Antecedentes de DM en familiares de primer grado ■ Insulinemia Elevada Elevada Elevada Elevada Elevada – 1 hora 130 mg/dL ■ Glicemia en ayunas Normal Normal Normal Elevada Elevada – 2 horas 110 mg/dL■ Edad materna superior a 30 años ■ PTOG Normal Normal Anormal Anormal Anormal ■ Las gestantes prediabéticas o con embarazo de riesgo alto■ Obesidad ■ Hemoglobina glicosilada Normal Normal Normal Normal Elevada deben ser sometidas a una PTOG desde la primera visita■ DMG en embarazos previos ■ Tratamiento – Cambio estilo de vida D, E D, E D, E, M D, E, M D, E, M, prenatal. Si la prueba resulta negativa, se les debe solici-■ Mortalidad perinatal inexplicada – Hipoglicemiantes No No No No Sí tar una nueva PTOG entre las semanas 20 y 30 de gesta- – De las complicaciones No No No No Sí ción.■ Macrosomía fetal (RN con peso al nacer > 4 000 g) Adaptado de Hadden MR. J Pancreas. 2002;3(5):126-38.■ Malformaciones congénitas Glicemia posprandial >110 mg/dL * Historia de enfermedad vascular (hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad■ Glicosuria positiva en la primera orina de la mañana coronaria, cerebrovascular, hiperlipidemia, disfibrinogenemia) Se la emplea en la gestante prediabética mayor de 36 semanas ** Historia personal de hipertensión arterial, hiperglicemia, obesidad, hiperlipidemia,■ Polihidramnios PTOG: Prueba de tolerancia oral a la glucosa y/o sospecha de macrosomía fetal (circunferencia abdominal D: DietaEl síndrome metabólico (SM) es una condición de riesgo para E: Ejercicios y recreación > 28 mm en la semana 30). M: Medicación sensibilizadores de insulina (metformina, tiazolidinedionas)desarrollar DM-2 y enfermedad cardiovascular. Así, en el Cuando existe sospecha de macrosomía fetal ycohorte del estudio del corazón de San Antonio, los que se la PTOG es normal, se debe determinar:convirtieron en diabéticos al cabo de 7 años de seguimiento 1. Insulina en líquido amniótico > 10 μU/mLtenían una mayor prevalencia de los componentes del SM CLASIFICACIÓN 2. Glucosa en líquido amniótico > 50 mg/dLque les confería un perfil de riesgo aterogénico. El SM esprobablemente el marcador más cercano a la fase de normo- De acuerdo a la aparición de la intolerancia a la glucosa con Después del partoglicemia de la DM-2, aunque no todas las personas con SM respecto al embarazo actual, las pacientes pueden ser clasifi- 1. Glicemia en ayunas > 90 mg/dLson obesas y desarrollan DM. Esto se debe probablemente a cadas en(104-107): 2. Insulina en cordón umbilical > 15 μU/dLque para ello se requiere un segundo componente fisiopato- ■ Prediabetes o con riesgo estadístico aumentado de diabetes 3. Placenta con aumento de la vascularidad de las vellosida-lógico relacionado con un defecto en la secreción de insuli- mellitus des coriales, hiperplasia de la íntima de los vasos coriónicosna por las células beta, que determinará la aparición de la in- y/o lesión vascular. Figuras 13 y 14. – Familiares directos de pacientes con el síndrome plurime-tolerancia a la glucosa. La identificación clínica del síndro- tabólico. 4. La autopsia del feto o recién nacido muestra hiperplasia eme metabólico asociados a la resistencia a la insulina pro-puesto por el ATP III son: obesidad abdominal (circunferen- – Historia previa de intolerancia a la glucosa. hipertrofia de las glándulas suprarrenales, de las células betacia abdominal > 102 cm en varones y > 88 cm en mujeres), – Diabetes gestacional de los islotes de Langerhans y de las células intersticiales ■ Diabetes mellitus de las gónadas.triglicéridos altos > 150 mg/dL, colesterol HDL bajo < 50mg/dL en mujeres, hipertensión arterial > 130/85 e hipergli- – DM tipo 1 (DM-1) 5. El examen del recién nacido muestra perímetro cefálico me-cemia en ayunas > 110 mg/dL. Se hace el diagnóstico de SM nor que el diámetro torácico o abdominal. Característica- – DM tipo 2 (DM-2) mente estos recién nacidos muestran mayor diámetrocuando están presente tres o más de los factores de riesgodescritos. Tabla 12. DIAGNÓSTICO escapular, torácico y abdominal que la circunferencia cefá- lica y el índice entre los diámetros cefálico-torácico o cefá-El síndrome metabólico del embarazo se caracteriza por obe- Se realiza mediante la presencia de algunos de los siguientes lico-abdominal es menor que la unidad(108,109). Figura 15.sidad gestacional, hiperglicemia, hipertrigliceridemia, hiper- hallazgos:tensión arterial y enfermedad vascular (isquemia uteropla- Prueba de tolerancia a la glucosa (PTOG)centaria, parto prematuro, preeclampsia, daño vascular ma- Prediabetes Toda gestante debe ser sometida a PTOG desde la primera vi-ternofetal, defectos anatómicos congénitos y asfixia perina- Identificación de familiares directos o gestantes portado- sita si tiene historia familiar de familiares directos, DG previatal). En realidad, los factores de riesgo de la diabetes en el ras del síndrome metabólico, que característicamente pre- o es portadora del síndrome metabólico. En caso de resultarembarazo representan la manifestación clínica del síndrome sentan en la piel acantosis nigricans y acrocordones en el negativo, se debe repetir la prueba en la semana 20 a 26 de lametabólico del embarazo. Figura 11. cuello. gestación. 1178
  • ENFERMEDADES INTERCURRENTES DE LA GESTACIÓN Figura 15. Característica antropométrica del recién nacido de gestante prediabética. El neonato varón presentó distocia de hombros; peso, 3 450 g; talla, 52 cm; perímetro cefálico,35 cm; perímetro torácico, 37 cm; circunferencia abdominal, 37 cm. El índice cefalotorácico o cefaloabdominal fue menor que la unidad. La causa de la muerte fetal fue la isquemia placentaria crónica por infartos antiguos en más de 50% de la placenta. MANEJO El principal objetivo en el tratamiento del embarazo compli-Figura 13. Placenta de gestantes prediabéticas a las 37 semanas con muerte cado con DM es lograr el control metabólico de estas pacien-fetal debido a enfermedad vascular. En A (400X, H-E), se observa destrucción tes, para evitar las complicaciones maternas y perinatales. Ladel estroma de las vellosidades coriales (infarto placentario). En B (400X, paciente y su familia deben estar advertidas de los riesgos quecolágeno IV teñido marrón por IHQ), se observa que los vasos endotelialesde los vasos coriónicos presentan hiperplasia de las células intimales (daño tienen si no son tratadas adecuadamente. Los riesgos mater-endotelial). Paciente primigesta de 28 años con historia familiar de enfermedad Figura 14. Placenta en la gestante diabética. Además del mayor tamaño y nos y fetales son descritos en las Tablas 10 y 11.vascular, presentó glicemia en ayunas de 84 mg/dL y ganancia ponderal de 13 alteraciones morfológicas placentarias, es característico encontrar aumentokg. La paciente había presentado amenaza de aborto a las 8 semanas y 8 días de la vascularidad de vellosidades coriales (A, 400X, H-E) e hiperplasia de las Toda mujer en quien se confirme el diagnóstico de DG deberáantes de su ingreso por emergencia refería cefalea y zumbido de oídos. Su células endoteliales de los vasos coriónicos, demostrando daño de la célula ser referida de inmediato al consultorio de alto riesgo obsté-presión arterial hasta antes de su ingreso por emergencia fue menor de 140/ endotelial (B, 400X, Colágeno IV marcado marrón por IHQ). (Cortesía Dra. trico (ARO), el cual trabajará coordinadamente con los espe-80 mmHg. (Cortesía Dra. Lilia Huiza). Lilia Huiza) cialistas en DM o internistas adiestrados. MEDIDAS GENERALES 1. Establecer el estado nutricional de la paciente y en base aLa PTOG debe cumplir con los siguientes requisitos: cosa diluidos en 300 mL de agua en el lapso de 5 minu- esta evaluación programar el plan de alimentación de la pa- tos. Se puede agregar a la solución zumo de limón o de ciente con el(la) nutricionista.1. Dieta irrestricta en carbohidratos (ingesta diaria de por lo naranja. menos 150 g de carbohidratos/día) y actividad física usual 2. Determinación precisa de la edad gestacional desde la pri- ■ Se toma la muestra sanguínea 1 hora y 2 horas después de mera consulta, uso de gonadotropinas beta y de ecogra- tres días antes de la prueba. la ingesta oral. fía; a las 20 semanas, determinación de malformaciones2. Ayuno de 8 a 14 horas, solo es permitido que beba agua. ■ Todas las muestras sanguíneas son extraídas de la vena del congénitas, seguida de ecocardiografía entre las 20 y 233. No se le permite fumar durante la prueba. semanas; la ecografía sirve además para evaluar el creci- pliegue del codo.4. Es preferible que no tenga una infección u otra infección miento fetal y la posibilidad de macrosomía. ■ La determinación de glucosa debe ser realizada de inme- intercurrente. 3. Determinar presencia de infecciones subclínicas (bacteriu- diato. En su defecto, la muestra de sangre debe ser recogida5. Registrar la ingesta de medicamentos que pueden alterar la ria asintomática, cervicitis, vaginitis y vaginosis bacteriana). en un tubo que contenga fluoruro de sodio (6 mg por mL de prueba (hormonas, antiinflamatorios, otros); serán descon- sangre entera) y ser centrifugada para separar el plasma. El 4. Realizar examen de fondo de ojo, para determinar retino- tinuados 12 horas previas aquellos que pueden alterar la glu- plasma puede ser congelado hasta que se realice la deter- patía. cosa, como los corticosteroides. minación. Se recomienda emplear el método de hexoquinasa 5. Determinar proteínas en orina de 24 horas y creatinina sé-Procedimiento (glucosa-oxidasa). rica desde la primera visita. Una albúmina en orina de 24■ En condiciones de ayuno, se toma una muestra sanguí- ■ Toda gestante sin factor de riesgo debe ser sometida a PTOG horas > 300 mg/24 horas antes de la semana 20 en ausencia nea de glucosa; luego, la paciente debe beber 75 g de glu- en la semana 20 a 26 de gestación. de infección urinaria es diagnóstico de nefropatía. 1179
  • GINECOLOGÍA, OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN DE PACHECO Si la creatinina sérica es mayor de 0,8 mg/dL, debe orde- Nutrición y alimentación Autocontrol domiciliario de la glicemia narse una depuración de creatinina. Toda gestante diabética debe recibir un plan de alimentación Es necesario conocer los niveles de glucosa que alcanza la pa-6. El estudio y el control metabólico de estas pacientes estará acorde a su estado nutricional y a su actividad física. La nutri- ciente después de cada comida en casa. La paciente debe me- a cargo del internista o endocrinólogo, quien: ción es la piedra angular del éxito del tratamiento y debe estar a dir sus niveles de glucosa, especialmente después de las co- a. En caso de sospecha de DM 1, solicitará anticuerpos cargo de la nutricionista, quien enseñará a identificar los alimen- midas, luego de iniciar los cambios de estilos de vida, lo que antimicrosomales antitiroideos (anticuerpos tiropero- tos de elevado valor calórico, cómo combinarlos y las cantida- la motivará a seguir la dieta estrictamente a fin de mantener la xidasa: TPO-Ab). des permitidas. En nuestra experiencia, la paciente muy bien glucosa de todo el día cerca de lo normal. b. Iniciará educación nutricional y diabetológica de la pa- motivada entiende los riesgos de no controlar la glucosa y res- A fin de lograr esto, la paciente debe ser instruida acerca del ciente y su familia. peta las indicaciones impartidas. autocontrol de glucosa, empleando tiras reactivas de glucosa para c. Iniciará en la paciente un programa de actividad física y Se recomienda utilizar de 25 a 30 cal/kg del peso ideal por día sangre capilar (Haemoglucotest®), a fin de comparar los valo- ejercicio. (1 500 a 1 800 calorías/día), que deben estar distribuidas en la res obtenidos con una escala que da la información. Debido a d. Promoverá el autocontrol, es decir, el control de la gluco- siguiente proporción de nutrientes : carbohidratos 50%, proteí- que esta interpretación puede ser muy subjetiva, es preferible sa en casa, utilizando sangre capilar, cuyos resultados de- nas 20% y lípidos 30%. Ella debe recibir suplemento de hierro adquirir glucómetros que están disponibles en el mercado a pre- berán ser registrados en una libreta y traídos en cada con- y calcio como toda gestante normal a partir de las 20 semanas y cios accesibles y son fáciles de manejar. De esta manera, regis- sulta, lo que permitirá hacer los reajustes de la insulina. de ácido fólico para evitar las anormalidades congénitas. trará el nivel alcanzado de glucosa antes de los alimentos y 2 e. En casos que la orientación nutricional y el ejercicio no Requerimientos nutricionales de una mujer con DG: horas después del desayuno, almuerzo y comida. La frecuencia sean suficientes para normalizar las glicemias, deberá ini- del autocontrol en la DMG puede ser inicialmente en días ■ Ingesta mínima de 1 500 kcal diarias y 160 gramos de car- ciarse el uso de insulina de acción intermedia, explican- alternos y mayor cuando el control no es el adecuado o aumen- bohidratos, para evitar cetosis de ayuno, aunque el cálculo tan los requerimientos de insulina. En caso de la diabetes do su tiempo de acción, su pico de actividad y que la prin- según estado nutricional indique cantidades menores (ej: cipal complicación –si no se respeta los horarios de la pregestacional, los controles serán antes de los alimentos y dos diabética gestacional obesa) veces a la semana; se los hará seis veces por día y las pospran- comida– es la hipoglicemia o disminución de la glucosa ■ Tipo de carbohidratos: ingerir polisacáridos (cereales, pa- diales o controles 2 horas después de los alimentos principales. < 50 mg/dL, cuyos síntomas deberán reconocer y ser tra- pas, legumbres), suprimir la sacarosa (azúcar de mesa) y Este registro debe ser mostrado al médico, para reajustar las dosis tados de inmediato con azúcar o un equivalente. todos los alimentos que la contengan. Preferir la fruta ente- de insulina según los resultados, teniendo en mente siempre las f. Fijar los objetivos metabólicos: valores de glucosa en ayu- ra y evitar los jugos, especialmente el de naranja. nas y antes de los alimentos < 80 mg/dL, a la hora 90-130 metas del control de glucosa antes de los alimentos < 80 mg/dL ■ Fraccionamiento de la alimentación: distribución en 3 comi- y dos horas posprandial < 110 mg/dL. mg/dL y a las 2 horas o posprandial < 110 mg/dL. La ga- das principales y 3 pequeñas, lo que evitará las hiperglicemias nancia ponderal en la mujer con peso normal pregestacional Si después de dos semanas de tratamiento nutricional y activi- posprandiales, las hipoglicemias y la cetosis del ayuno. es de 10 a 12 kg y en la mujer con sobrepeso, de 6 a 10 kg. dad física, la paciente no logra el control de glucosa, se debe ■ Cantidad de fibra: consumir 20 a 35 gramos al día o alrede- iniciar la administración de insulina. Nosotros empleamos un7. Si después de dos semanas de tratamiento nutricional y ac- dor de 10 a 13/1000 calorías. sistema de cuatro inyecciones por día, considerando que el total tividad física la paciente no logra el control de glucosa, ini- ciará la administración de insulina bajo supervisión del Ganancia de peso (GP) durante el embarazo, de requerimiento de insulina es: médico internista o endocrinólogo. según el estado nutricional (EN) ■ 0,7 U/kg, para las semanas 6 a 188. En caso de identificarse anomalías congénitas anatómicas Estado nutricional previo Ganancia de peso recomendada ■ 0,8 U/kg, para las semanas 18 a 26 fetales, la gestante será evaluada por Neonatología y Ciru- Enflaquecida 15-18 kg ■ 0,9 U/kg, para las semanas 26 a 36 gía Pediátrica. Peso normal 10-12 kg Sobrepeso 6-10 kg ■ 1,0 U/kg, para las semanas 36 a 41TRATAMIENTO Obesidad 0-5 kg Para el cálculo inicial de la terapia insulínica se emplea la TablaLas bases del tratamiento son la psicoterapia, el apoyo so- 13. El ajuste de la dosis de insulina debe ser hecho de acuerdo Por lo general, al final del embarazo la gestante con desnutri-cial, la alimentación, la actividad física, la insulinoterapia al autocontrol de glicemia domiciliario, empleando las instruc- ción debe ganar más de 10 kg; la gestante normal, no obesa ni(si es necesaria), el autocontrol y la educación. ciones de la Tabla 14. desnutrida, menos de 10 kg; la gestante obesa, menos de 5 kg.Psicoterapia y apoyo social Actividad física y ejercicioSe debe establecer una adecuada relación médico-paciente, en la Se debe aconsejar que las pacientes realicen las labores domés- Tabla 13. Cálculo inicial para la terapia de insulina en cuatro inyeccionesque la paciente sea tratada en forma individual y humana, para ticas y actividades de recreación empleando las extremidades diariasque desarrolle el autocuidado y la confianza en el tratamiento. Es superiores, tales como lavado a mano, barrido, fregado de piso, Fracción de la dosis totalimportante que la paciente comprenda que esta complicación del jardinería y baile, sin que lleguen estas actividades a extenuarlas. Tiempo Insulina NPH Insulina regularembarazo puede ser controlada con su participación y la de su No se recomienda la siesta. De preferencia caminar durantefamilia. El médico debe estar dispuesto a resolver cualquier duda por lo menos 30 minutos después de cada comida. Además, ■ Antes del desayuno 5/18 2/9de la paciente. Para esto es conveniente establecer redes de apoyo ■ Antes del almuerzo 1/6 deben realizar ejercicios de preparación para el parto al aire ■ Antes de la cena 1/6con un equipo interdisciplinario en el que participen el médico, libre, bailar y ejercicios de contracción de los músculos ■ Al momento de acostarse 1/6la familia, el psicólogo, la nutricionista y la trabajadora social. perineales (ejercicios de Kegel). 1180
  • ENFERMEDADES INTERCURRENTES DE LA GESTACIÓN Tabla 14. Ajuste de la dosis de insulina basado en el autocontrol de la glicemia capilar do materno o fetal, el cual pone en extremo peligro la vida de alguno de ellos. Tiempo Insulina analizada Procedimiento de ajuste Se recomienda el parto con determinación de la madurez pul- ■ 7:30 am NPH al acostarse SI la GA > 80 mg/dL, chequear la HA y 3 am. monar fetal en caso de problemas en la salud de la madre o el Si la HA está alta, aumentar la Regular en la cena o disminuir el snack de la noche. Si la HA es normal pero a las 3 am está alta (>100 mg/dL), aumente la NPH a la hora de acostarse por 2. feto, que no signifiquen un riesgo inmediato. La madurez pul- Si a las 3 am está baja (< 60 mg/dL), disminuya la NPH por 2 al acostarse. monar fetal se determina por el índice lecitina/esfingomieli- Si a las 7:30 am es < 60 mg/dL, disminuya la NPH al acostarse por 2. na (L/E) y la presencia de fosfatidilglicerol (FG) de una mues- ■ 10:00 am Regular AM Si la GP > 110 mg/dL, aumente la Regular AM de mañana por 2. Si la GP < 110 mg/dL, disminuya la Regular AM de mañana por 2. tra de líquido amniótico. Debe tenerse cuidado en pacientes ■ 1:00 pm Regular almuerzo Si la GP > 110 mg/dL, aumente la Regular del almuerzo de mañana por 2. con índice L/E > 2, pero ausencia de FG. En caso de ausen- Si la GP < 110 mg/dL, disminuya la Regular del almuerzo de mañana por 2. cia de FG, es más seguro un índice L/E > 3. ■ 4:30 pm NPH PM Si la GA > 80 mg/dL, aumente la NPH AM por 2. La inducción del parto debe ser considerada a las 38 sema- Si la GA < 60 mg/dL, disminuya la NPH AM por 2. nas de gestación en embarazos no complicados, si el cuello ■ 6:00 pm Regular cena Si la GP > 110 mg/dL, aumente la Regular de la cena por 2. Si la GP < 110 mg/dL, disminuya la Regular de la cena por 2. está maduro y se documenta la maduración pulmonar fetal. GA = glicemia en ayunas El parto por cesárea en gestaciones a término debe reservarse HA = glucosa a la hora de acostarse; cuando el cuello no es favorable para la inducción o se sospe- GP = glucosa 1 hora después del alimento. cha en macrosomía fetal por signos clínicos o historia previa de distocia de hombros o traumatismo del canal del parto. La modalidad del parto en fetos de 3 800 a 4 500 gramos de- penderá de la historia de los partos anteriores, la pelvimetríaCUIDADO PRENATAL y el progreso del trabajo de parto. El peso fetal de 4,5 kg es ■ Disminución de los movimientos fetales. indicación de cesárea.A partir de las 28 semanas de gestación, la paciente debe re- ■ Preeclampsia.gistrar diariamente sus movimientos fetales. MANEJO DURANTE EL PARTO ■ Pérdida de sangre o líquido por vagina.La prueba no estresante y/o el perfil biofísico deben ser rea- El manejo es en equipo, incluyendo al ginecoobstetra, médi- ■ Fiebre.lizados a partir de la semana 36 de gestación, si la paciente co anestesiólogo, neonatólogo y el médico internista.presenta: ■ Contracciones uterinas, una cada 10 minutos. Si se va a emplear una solución intravenosa para la inducción■ Historia de natimuerto. Amenaza de parto pretérmino del parto, debe agregarse 70 mEq de ClNa en cada litro de dex-■ Hipertensión arterial. ■ El agente tocolítico de elección es el sulfato de magnesio. trosa al 5%. No exceder de 40 gotas/min (6 g de glucosa/hora),■ Disminución de movimientos fetales. Se administra con una dosis de carga de 4 g EV durante un a fin de evitar la hiperinsulinemia fetal e hipoglicemia neona- periodo de 15 minutos e infusión continua intravenosa de tal de rebote luego de la sección del cordón umbilical.■ Inadecuado control glicémico. 2 a 4 g, EV/hora. La vigilancia de la glucosa debe ser realizada cada 4 horas.El estudio ultrasonográfico debe realizarse en las semanas28 a 32 de gestación y se lo repetirá 4 a 6 semanas después, ■ Vigilar signos de toxicidad por magnesio. El valor normal es mantener la glicemia < 100 mg/dL.a fin de determinar anormalidad en el desarrollo. ■ Luego de 2 horas de cese de las contracciones uterinas, Parto por cesáreaUna altura uterina mayor de 35 cm, incremento de la circun- administrar salbutamol, 4 mg, cada 6 horas, vía oral. La anestesia epidural es preferible, porque permite la identifi-ferencia abdominal fetal > 1 cm/semana o una circunferen- ■ Solicitar opinión del internista para el empleo de antibió- cación precoz de signos de hipoglicemia.cia abdominal fetal > 35 cm, identifica macrosomía fetal, con ticos e insulina a fin de lograr un adecuado control meta-una sensibilidad de 90% y especificidad de 85%. bólico. Cesárea programadaLa frecuencia de visitas antenatales debe ser: ■ El control de la glucosa es el mejor coadyuvante para lo- De preferencia debe programarse la cesárea en la mañana y grar la maduración pulmonar fetal. cuando la paciente se encuentre con la glicemia controlada.■ Hasta la semana 32: cada 4 semanas. ■ Los corticoides para la maduración pulmonar fetal pue- En la cesárea matinal:■ De la semana 32 a 36: cada dos semanas. den ser empleados en casos extremos, pero se debe tener ■ La paciente no debe comer ni beber desde la noche ante-■ De la semana 36 a 41: cada semana. en cuenta que al incrementar la resistencia a la insulina rior.Estas pacientes pueden ser seguidas sin ningún peligro, man- producirán hiperglicemia con riesgo de hipoglicemia neo- ■ No administrar insulina el día del parto.teniendo la glucosa normal hasta la semana 41 de gestación. natal. ■ Administrar solución de dextrosa 5% y vigilancia horariaInternamiento antenatal Tiempo del parto de la glucosa en diabéticas insulinodependientes.La paciente debe ser hospitalizada si presenta alguno de los La DM no es una indicación de cesárea. El parto vaginal siem- ■ La dosis de insulina será regulada de acuerdo a los resul-siguientes hallazgos: pre será preferible. El parto es obligado aún sin determinar tados de la glucosa.■ Inadecuado control glicémico. la madurez pulmonar fetal cuando hay compromiso del esta- ■ Mantener glicemia entre 50 a 120 mg/dL. 1181
  • GINECOLOGÍA, OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN DE PACHECOMANEJO DEL RECIÉN NACIDO Tabla 16. Neonatos que requieren evaluación y tratamiento en la unidad betes en el embarazo(18). Además, varios estudios demuestranEl hijo de madre prediabética-diabética tiene riesgo aumenta- especial de cuidados neonatales que la glicemia en ayunas mayor de 79 mg/dL identifica a lasdo de anomalía congénita anatómica, hipoglicemia, trauma- gestantes con mayor riesgo de macrosomía fetal, enfermedad ■ Todo neonato de madre insulinodependiente neonatal y distocia de hombros(118-120). Por tanto, se recomien-tismo obstétrico, infección intraamniótica (coriamnionitis), ■ Neonato de madre diabética gestacional con factores de riesgoasfixia perinatal y prematuridad. Es fundamental la presencia – Pretérmino < 37 semanas da controlar metabólicamente a las gestantes con glicemiadel neonatólogo en la atención del parto, por la necesidad en – Peso al nacer < 2 kg mayor de 79 mg/dL, a fin de evitar el mayor riesgo de morbi- – Riesgo de sepsis lidad neonatal. Figuras 11 y 13.muchos casos de reanimación neonatal. Tabla 15. – Puntaje de Ápgar a los 5 min < 7 – Temblores Dificultad respiratoriaEl estudio morfológico del recién nacido permite identificar – Succión débilal hijo de madre prediabética(108,109). Característicamente, la – Hipotermia El neonato de madre diabética (NMD) puede desarrollar sín-circunferencia acromial es mayor en 1,5 cm que el perímetro – Bradicardia – Taquicardia tomas respiratorios que pueden ser debidos a policitemia, in-cefálico, colocándolos en riesgo de dificultad para la salida de – Taquipnea suficiencia cardiaca congestiva, hipoglicemia, sepsis, asfixia,los hombros (distocia de hombros), y la circunferencia abdo- – Tono disminuido aspiración de meconio, taquipnea transitoria del recién naci-minal es igual o mayor que la circunferencia cefálica, debido do y el síndrome de dificultad respiratoria (SDR).a la mayor frecuencia de obesidad fetal en estos niños. Se sabe que el NMD tiene retardo en la maduración pulmonarAdemás del examen del recién nacido, hacer el estudio del as- e inhibición de la producción del surfactante. Se ha descritopirado gástrico, en busca de leucocitos polimorfonucleares y de crecimiento intrauterino y una determinación exacta de la SDR en NMD, donde el índice L/E era maduro (> 2) y el fos-gérmenes (tinción Gram). La placenta será estudiada histológi- edad de gestación.(4) La Tabla 16 muestra las características fatidilglicerol estaba ausente.camente. La presencia de corioamnionitis y funisitis nos iden- de los neonatos, que deben ser evaluados y tratados en la uni- Aunque es importante determinar la causa primaria de los sín-tifica al recién nacido con riesgo de sepsis neonatal. La deter- dad de cuidados intensivos neonatales. tomas respiratorios, el tratamiento de la dificultad respirato-minación de la interleuquina-6 mayor de 10 pg/mL o de la ria es en la mayor parte de soporte.proteína C reactiva mayor de 8 mg/mL en sangre de arteria Traumatismo obstétrico y asfixiaumbilical permite la identificación de los neonatos con riesgo Los neonatos macrosómicos tienen mayor riesgo de asfixia y Malformaciones congénitasde sepsis neonatal. La determinación de gases arteriales en san- de traumatismo al nacer, debido a la dificultad del parto. El parto Una vez estabilizado, el neonato debe ser examinado cuida-gre de arteria umbilical es necesaria para determinar la pre- debe estar en manos de personal entrenado y debe contarse con dosamente, buscando evidencia de alguna malformación. Lassencia de asfixia perinatal. los recursos para tratar a un neonato con sufrimiento fetal. malformaciones musculoesqueléticas, de la piel, del sistemaSe debe fomentar el alojamiento conjunto con la madre y Hipoglicemia nervioso central y cardiacas, incluyendo la hipertrofia septalmedir la glicemia capilar a las 2 horas de nacido, a fin de de- y la cardiomiopatía, son las más frecuentes. El neonato macrosómico y los de tamaño adecuado están enterminar la presencia de hipoglicemia neonatal (glicemia riesgo de este trastorno durante los 30 minutos de clampado el El síndrome de regresión caudal con hipoplasia del sacro ymenor de 40 mg/dL). La presencia de glicemia mayor de 200 cordón. La hipoglicemia es secundaria a la hiperinsulinemia, extremidades inferiores ocurre casi exclusivamente en NMD.mg/dL nos identifica la diabetes neonatal que generalmente la cual persiste aún después del cese de la transferencia de glu- La malformaciones del tracto gastrointestinal, particularmen-es transitoria, la cual es otra de las complicaciones, particu- cosa por la madre. La definición de hipoglicemia en el neona- te el síndrome del colon izquierdo pequeño, son también co-larmente en los niños de peso bajo al nacer descendientes de to es controversial y, aunque varios lo reportan en el rango de munes.padres diabéticos. 17 a 72 mg/dL (0,95-4,03 mM), muchos clínicos aceptan ni- HipocalcemiaEl examen del recién nacido debe incluir evaluación de ma- veles < 40 mg/dL (< 2,24 mM). La glicemia normal del neo- La hipocalcemia se define por un nivel de calcio total menorcrosomía, malformaciones congénitas, estigmas de restricción nato parece depender de factores tales como edad gestacio- nal, posmadurez, hematocrito, tipo de muestra sanguínea (plas- de 7 mg/dL (< 1,75 mM) o Ca2+ < 3,5 mg/dL (< 0,88 mM). ma, sangre entera, suero) y el método de análisis (ej., métodos Tantos como 50% de los NMD tienen hipocalcemia. Si el neo- de tiras reactivas de glucosa-oxidasa, analizadores de gluco- nato está asintomático, no es necesario probablemente vigilar sa). Los métodos de glucosa capilar con tiras reactivas son los niveles de calcio o tratar con calcio suplementario. La pre- Tabla 15. Resultado perinatal de 3 322 hijos de diabéticas gestacionales usadas frecuentemente, pero tienen alta variabilidad (± 5-15 sencia de temblores, irritabilidad, convulsiones, hipotonía o comparado con 360 139 hijos de no diabéticas en Suecia, 1991-1993(148) mg/dL o 0,28-0,84 mM) y pobre reproducibilidad con los disminución de la contractilidad miocárdica indican que debe Complicación Diabéticas gestacionales No diabéticas Valor de p determinarse el nivel del calcio sérico. Además, se debe me- niveles de glicemia < 50 mg/dL (< 2,8 mM). El método rápi- ■ Mortalidad perinatal 0,75 0,60 NS do de detección empleando tiras reactivas con glucosa- dir el nivel de calcio en neonatos que requieran glucosa intra- ■ Preeclampsia 5,9 2,7 < 0,0001 venosa por hipoglicemia. ■ Cesárea de emergencia 10,1 6,1 < 0,0001 oxidasa debe acompañarse con determinación de la glicemia ■ Prematuridad 5,9 4,7 < 0,01 en el laboratorio. El tratamiento consiste en la administración endovenosa lenta ■ Peso al nacer > 4 500 g 8,2 3,4 < 0,0001 de 1 a 2 mL/kg de peso de una solución de gluconato de cal- ■ Peso al nacer > 5 000 g 2,0 0,3 < 0,0001 Anaya encontró que la glicemia materna en ayunas mayor de ■ Ápgar < 7 al minuto 5 2,8 0,9 < 0,0001 79 mg/dL identificaba al 75% (72/97) de las gestantes limeñas cio al 10% EV, vigilando la frecuencia cardiaca. Ésta debe ■ Taquipnea transitoria 1,51 0,73 < 0,0001 con hijos que desarrollaron hipoglicemia neonatal(110). Por otro ser continuada con 100 mg/kg cada 6 h hasta que la hipogli- Los números representan porcentajes. lado, la glicemia en ayunas mayor de 79 mg/dL tiene la mis- cemia sea corregida o hasta que se inicie la lactancia, que RN: Recién nacido ma sensibilidad que la PTOG para detectar la prediabetes-dia- incluye calcio. 1182
  • ENFERMEDADES INTERCURRENTES DE LA GESTACIÓNPolicitemia mujeres deben realizar cambios en su estilo de vida, evi- Tabla 17.Efectos metabólicos de los estrógenos y progestinas contenidosLa policitemia es común en NMD. El tratamiento consiste en tando el sedentarismo, la obesidad y el tabaquismo. De esta en los anticonceptivos orales.una exanguinotransfusión de reducción para disminuir el he- forma, se mejora el pronóstico del embarazo, se retarda la Metabolismo Estrógenos Progestinasmatocrito (Hto) a 55%. El procedimiento debe ser hecho en 30 aparición futura de estas enfermedades y disminuye la gra- vedad de sus complicaciones. Debido a que resulta impo- ■ Proteínas Aumento de globulinas Ningunominutos. El volumen a ser cambiado se calcula por la fórmula: sible reducir de peso a la mujer si ella no controla los na- ■ Carbohidratos Ninguno Resistencia a la insulina:volumen a cambiar = (Hto – 55/Hto) x peso (kg) x 80 mL/kg Aumento de la secreción de insulina, cimientos, el empleo de métodos anticonceptivos con la disminución de la PTOG.donde: Hto es el hematocrito inicial y 80 mL/kg refleja el volumen sanguíneo de un finalidad de realizar cambios en su hábito nutricional y ■ Lípidos Incremento de HDL-C Disminución de HDL-Cbebe por kilogramo de peso corporal. estilo de vida se hace necesario. Disminución de LDL-C Incremento de LDL-CHiperbilirrubinemia ■ Electrólitos Retención de sodio Retención de sodio Efectos metabólicos de los estrógenos yLa hiperbilirrubinemia, generalmente, es el resultado de una progestinas PTOG: prueba de tolerancia oral a la glucosa HDL-C: colesterol de lipoproteína de alta densidadictericia fisiológica, pero deben ser excluidas las causas pa- Los anticonceptivos orales (ACO) disponibles en el Perú con- LDL-C: colesterol de lipoproteína de muy baja densidad.tológicas. El tratamiento con fototerapia es casi siempre su- tienen diferentes dosis de estrógenos sintéticos y progestinas.ficiente. Los anticonceptivos orales a dosis bajas usualmente se refie-Trombosis de la vena renal ren a las preparaciones que contienen < 0,05 mg de etiniles- tradiol (EE2) o su derivado metilado, mestranol. Cuando esté blecida en un gran estudio prospectivo, donde el grado de ele-Cuando aparece hematuria, signos de insuficiencia renal agu- vación de los valores de glucosa de 1 y 2 horas en la prueba deda y una masa renal palpable está presente, especialmente en recomendado, toda mujer debe recibir fórmulas con dosis baja de estrógenos. Grandes estudios prospectivos no han encon- tolerancia se incrementaban proporcionalmente al aumento deNMD, se debe sospechar en trombosis de la vena renal. El la dosis de progestina.diagnóstico es confirmado por ecografía renal y Doppler de la trado mayor riesgo de infarto al miocardio, embolismo pul- monar o accidentes cerebrovasculares usando estas formula- Cada 1 mg de aumento en NET, acetato de NET o ED, estuvovena renal. ciones. Tales complicaciones resultan de una mayor produc- asociado con un incremento de 5 a 10 mg en los valores deCONTROL DE LA NATALIDAD ción de globulina hepática relacionada a la dosis de estróge- glucosa de 1 a 2 horas en la prueba de tolerancia, mientras cada no, que ocasiona mayor trombosis arterial y venosa. El angio- 1 mg de incremento de NG y LNG estuvo asociado con unEl control de la natalidad y la planificación familiar son im- tensinógeno es otra globulina similarmente elevada por EE2, incremento de 18 a 35 mg/dL. El efecto de las progestinas enportantes para la prevención de embarazos no deseados y para el cual eleva la presión sanguínea aún con los preparados de el metabolismo de los carbohidratos parece oponerse a la ac-permitir la concepción solo después que se ha logrado el dosis baja (EE2 0,030-0,035 mg). Es necesario monitorizar la ción de la insulina en las células musculares y adiposas. Lascontrol de la glicemia a niveles normales (euglicemia) y obte- presión arterial en estas mujeres por precaución. progestinas producen resistencia a la insulina periférica, asínido un peso corporal adecuado.(4) Principalmente, por dos El término ‘dosis baja’ no se refiere al segundo componente como una actividad similar a la insulina en el hígado; por lomotivos: de las píldoras, la progestina. Actualmente existen en EE UU tanto, promueven el depósito de glucógeno.1. Antes de la octava semana de gestación ocurren las mal- cuatro progestinas derivadas de la 19-nortestosterona: Los estrógenos, en cambio, se oponen a la acción periférica de formaciones mayores del embrión en embarazos diabé- noretindrona (NET), acetato de noretindrona, diacetato de la progesterona, aumentando la sensibilidad a la insulina de ticos, con una frecuencia de 6% a 10%. Estas malforma- etinodiol (ED) y levonorgestrel (LNG). El acetato de NET y las células musculares y adiposas. La combinación del estró- ciones están incrementadas dos a tres veces en mujeres ED son metabolizados a NET y tienen efecto biológico por geno y la progestina, como ocurre con los ACO, brindan un diabéticas con pobre control glicémico. La importancia dosis equivalente, mientras que el LNG es 10 a 20 veces más efecto balanceado. La acción predominante en el metabolis- del control preconcepcional de la glicemia ha sido de- potente. Por tanto, el LNG es comercializado en dosis muy mo de los carbohidratos depende probablemente de la propor- mostrada en estudios prospectivos, donde las malforma- baja. ción molar entre estrógenos y progestinas. Múltiples estudios ciones congénitas disminuyeron de 6,6% a 1,1% cuando Tres nuevas progestinas, todas derivados del LNG, han llega- en mujeres sanas han demostrado que los ACO a dosis baja se logró la euglicemia antes de la concepción y durante do actualmente al mercado: norgestimato, desogestrel y ges- tienen un mínimo efecto sobre la tolerancia a la glucosa, insu- las primeras 8 semanas de gestación. El planeamiento del todeno. Norgestimato y desogestrel son metabolizados a LNG lina sérica o niveles de glucagón, con valores que permanecen embarazo con el logro de la euglicemia antes de la con- y gestodeno es activo en su forma original. Estas nuevas dentro de los rangos normales. cepción no es posible sin el empleo de medidas anticon- progestinas tienen una mayor actividad progestina con menos Otro efecto de las progestinas es que alteran adversamente los ceptivas. actividad androgénica, lo que sería beneficioso en mujeres con niveles de lípidos, disminuyendo el colesterol unido a lipo-2. Actualmente se sabe que la obesidad es más frecuente en DM. No se ha reportado estudios comparativos aleatorios con proteína de densidad alta (colesterol-HDL) e incrementando la multípara que en la nulípara, debido a la arraigada creen- estas progestinas en formulaciones de dosis bajas. el colesterol unido a lipoproteína de densidad baja (coleste- cia que la mujer ‘debe comer por dos’ durante el embara- Los efectos metabólicos de las progestinas son de capital im- rol-LDL). Nuevamente, el grado de cambio en la lipemia se zo y la lactancia. El sobrepeso producido después de cada portancia en mujeres con DM (Tabla 17). Las progestinas dis- relaciona con la dosis y potencia de la progestina. Este efecto nacimiento ocasiona obesidad. Ésta, unida a factores he- minuyen la tolerancia a la glucosa incrementando la resisten- es contrabalanceado con el componente de estrógeno de los reditarios, desencadena la aparición de enfermedades vas- cia a la insulina y su secreción. Este efecto es atribuido a la ACO, el cual altera favorablemente los niveles de lípidos. culares a temprana edad, tales como hipertensión arterial, dosis y potencia de la progestina, mientras que en los estróge- En varios estudios prospectivos recientes con ACO de dosis enfermedad coronaria, dislipoproteinemia y DM. Estas nos no se ha encontrado este efecto. Esta asociación fue esta- baja, no se encontró cambios adversos en el colesterol HDL, 1183
  • GINECOLOGÍA, OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN DE PACHECOLDL o en la proporción colesterol total/colesterol HDL, lue- tabolismo de la glucosa y los lípidos. Raramente, la suspen- Tabla 18. Anticonceptivos orales con las dosis más bajas de estrógenos sión de las píldoras anticonceptivas ha mejorado el controlgo de un año de uso. Algunos estudios demostraron una me- y progestinas disponibles en el Perú.nor subfracción HDL2 en las formulaciones trifásicas de ACO glicémico.de dosis baja que contienen LNG, comparado con ACO que Tipo y nombre comercial Dosis progestina Dosis estrógeno Debido al riesgo aumentado que presentan las pacientes concontienen NET. ■ Combinación monofásica historia de intolerancia a la glucosa de desarrollar enfermeda- – Ovral 21 0,5 mg NG 0,05 mg EE2Similar potencia y diferencia en la dosis de progestina fueron – Nordette 21, Microgynon 0,15 mg LNG 0,03 mg EE2 des vasculares con el tiempo, deben ser chequeadas una vez aldemostradas en un estudio transversal reciente de mujeres que – Marvelon 0,15 mg DG 0,03 mg EE2 año, independiente del uso de ACO. En cada visita anual se – Gynera 0,075 mg GD 0,03 mg EE2 realizará un chequeo de la presión arterial, peso, PTGO de dosemplearon diferentes dosis baja de estrógenos (0,030-0,040 ■ Combinación trifásica horas con 75 gramos de glucosa, dosaje de triglicéridos,mg EE2), pero con diferentes tipo y dosis de progestinas. Es- – Trinordiol 21 0,050 mg, 0,075 mg 0,03 mg EE2tas mujeres fueron comparadas con un grupo control que no 0,03 mg, 0,04 mg colesterol total y colesterol HDL y examen ginecológico queempleó anticonceptivos hormonales. Las usuarias de proges- y 0,125 mg LNG incluya examen de mamas y frotis de Papanicolaou de cérvixtinas menos potentes con menores dosis, NET (0,5 mg) y deso- ■ Progestinas orales uterino. Tabla 19. – Lutenyl 0,5 mg nomegestrolgestrel, presentaron reducciones de 12 y 14% en el colesterol – Surgestone 0,5 mg promegestona Progestinas de acción prolongada:LDL e incrementos de 10 y 12% en los niveles de colesterol NG: norgestrel; LNG: levonorgestrel; DG: desogestrel; GD: gestodeno. Depo-Provera® y Norplant®HDL, respectivamente. En contraste, en las usuarias del LNG, EE2: etinilestradiol. Dos progestinas de acción prolongada se encuentran disponi- LaboratoriosWyeth Ayerst (Ovral 21, Nordette 21,Trinordiol 21),Schering (Bayer) (Microgynon,más potente con mayores dosis, en combinaciones de 0,150 Gynera), Organon (Marvelon), Profarma (Lutenyl- Theramex),Aventis (Surgestone). bles en nuestro medio. La primera, el acetato de medroxipro-mg y 0,250 mg, hubo disminución de 5 y 16% de colesterol gesterona –AMP– (Depo-Provera®) ha estado disponible des-HDL, debido a una reducción de 29 y 43% de la subfracción de 1960 y ha sido recientemente aprobado por la Food andHDL2, respectivamente. Drug Administration (FDA) para anticoncepción. NumerososLas ‘minipíldoras’ que contienen solo progestina (0,35 mg) po, a menos que esté indicado, los lípidos séricos deben ser estudios han documentado su seguridad y eficacia para usotuvieron mínimo efecto metabólico en los lípidos séricos. solicitados anualmente. El plan de alimentos, la terapia hi- anticonceptivo en un estimado de 15 millones de mujeres enLos riesgos de infarto al miocardio reportados en los primeros poglicemiante, el ejercicio y el peso deben ser revisados en más de 90 países. Es administrado en inyecciones intramus-estudios de ACO con dosis altas de estrógenos parecen estar cada visita, especialmente cuando hay un deterioro del me- culares de 150 mg cada 3 meses, brindando un efecto anticon-relacionados a trombosis arterial y venosa. Estudios en ceptivo mientras mantiene un nivel constante de acetato de me-primates y en humanos no han demostrado aterosclerosis ace- droxiprogesterona e inhibiendo la ovulación.lerada con el uso de ACO o riesgo incrementado de infarto A diferencia de los ACO que contienen estrógenos –que au-miocárdico en los primeras usuarias de ACO. Tabla 19. Recomendaciones en el uso de anticonceptivos hormonales mentan la producción de globulinas hepáticas–, el AMP noEstudios recientes de cohortes, prospectivos, no han encon- ■ Los métodos hormonales están contraindicados en las mujeres con: aumenta los factores de coagulación o el angiotensinógeno – Obesidad y no está asociado a un aumento de tromboembolismo o hi-trado mayor riesgo de infarto miocárdico o accidente cerebro- – Hipertensión arterialvascular en usuarias de ACO de dosis baja. Estos estudios ex- – Hepatopatías pertensión arterial. El AMP empleado en mujeres no diabé-cluyeron a mujeres con condiciones médicas, tales como hi- – Fumadoras ticas está asociado a un significativo deterioro de la toleran- – Várices en miembros inferiores cia a la glucosa. Este deterioro no es clínicamente importante,pertensión arterial o DM(114). – Dislipoproteinemia – Cáncer de mama debido a que los valores permanecen en rangos normales. LosMétodos hormonales ■ Se recomienda emplear las combinaciones trifásicas. triglicéridos y el colesterol HDL, pero no el colesterol total ■ Durante el primer año de uso, se debe vigilar cada 3 meses: y LDL, disminuyen en usuarias de AMP(114). No se ha repor-Anticonceptivos orales – El peso – La presión arterial tado efectos de su uso en mujeres con DM o historia de into-Con una vigilancia cuidadosa, se acepta el empleo por cortos – La glicemia posprandial lerancia a la glucosa.periodos de píldoras anticonceptivas con las menores dosis de ■ En las pacientes diabéticas se deben medir antes de su empleo y cada 3 meses:estrógeno/progestina. En la Tabla 18 se señala las píldoras an- – Hemoglobina glicosilada (HbA1c) La otra progestina de acción prolongada es el implante sub-ticonceptivas disponibles en nuestro medio. Éstas están – Triglicéridos dérmico de levonorgestrel (Norplant®), implante de 6 cápsu- – Colesterol total y LDLcontraindicadas en mujeres con obesidad, hipertensión arte- ■ En caso de aumento de peso, se debe evaluar la dieta, el estado de animo, las de silástico que liberan en forma sostenida LNG y ofrecerial, leiomioma uterino, várices en miembros inferiores, fu- la aparición de efectos adversos y aconsejar modificaciones en la dieta y excelente protección anticonceptiva por 5 años. Sin embargo, la realización de ejercicio moderados, según convenga. se ha encontrado aumentos significativos de los niveles de glu-madoras, dislipemia, hepatopatías y cáncer de mama. ■ Suspender el anticonceptivo hormonal en caso de aparecer hipertensión arterial, o deterioro de la glucosa y/o lípidos. cosa e insulina durante la prueba de tolerancia a la glucosa enEl control de las usuarias debe incluir la vigilancia del peso, ■ Independiente del uso de anticonceptivo hormonal, estas pacientes deben mujeres sanas usuarias del Norplant®. Esta información debepresión sanguínea, glicemia en ayunas y posprandial. En mu- ser vigiladas anualmemte, con relación a: ser considerada cuando se prescriba. En caso que una mujerjeres diabéticas, se debe registrar los niveles de hemoglobina – El peso – La presión arterial con DM tuviera contraindicación para el uso de estrógeno, talglicosilada (Hb Ac1) después del primer mes del empleo de la – La glicemia posprandial como una historia de tromboembolismo, el ACO conpíldora y luego solicitar controles cada 4 meses, lo cual de- – Los triglicéridos y colesterol total y colesterol HDL. progestina sola en lugar de una progestina de acción prolon-penderá del control glicémico. Los lípidos séricos deben ser – Examen ginecológico, incluido el examen de mamas y frotis Papanicolaou de cérvix uterino. gada sería preferible. Los estudios han demostrado que estosmedidos inicialmente y a los 3 a 6 meses. Luego de ese tiem- tienen poco efecto metabólico. 1184
  • ENFERMEDADES INTERCURRENTES DE LA GESTACIÓNRecientemente, dos estudios epidemiológicos han demostrado Dispositivos intrauterinos (DIU) Se recomienda el empleo de métodos de barrera asociado alque el empleo de Depo-Provera® y Norplant® se asocia a un Existen dos DIU en el mercado en la actualidad: la T de proges- DIU, para evitar la recurrencia de estos síntomas.aumento en la incidencia de DM-2. Se identificó 25 estudios terona y la T de cobre 380A. La T de progesterona libera en for- Cuando existe clínicamente infección pélvica o cultivos ve-relacionados a estas progestinas con el metabolismo de la glu- ma continua pequeñas dosis de progesterona localmente dentro néreos positivos, se debe retirar el DIU y emplear terapia an-cosa y hubo uno que reportó valores de insulina en mujeres no de la cavidad endometrial y debe ser reemplazada anualmente. tibiótica agresiva. De acuerdo a la gravedad de los síntomas ydiabéticas. Las personas estudiadas fueron generalmente no al examen clínico, se puede optar por un manejo ambulatorio La T de cobre 380A tiene la más baja tasa de fracasos de todosobesas y a menudo de países no desarrollados. De ocho estu- con ceftriaxona, 250 mg, IM, en una sola dosis, con doxicili- los DIU desarrollados hasta el momento y su eficacia está ga-dios que realizaron PTOG secuencial, por lo menos luego de 6 na, 100 mg, cada 12 horas, vía oral, durante 10 días. En casos rantizada en la actualidad por un periodo de doce años. Lasmeses de empleo de Depo-Provera® y Norplant®, siete (87,5%) severos, se debe internar a la paciente; nosotros preferimos em- tasas de fracasos durante el primer año de empleo de la T deencontraron elevaciones significativas (casi al doble) de insuli- plear clindamicina, 600 mg, EV, cada 6 horas, asociada con progesterona y T de cobre 380A son 2% y 0,8%, respectiva-na a las 2 o 3 horas luego de una carga de glucosa; los efectos en gentamicina, con una dosis de ataque de 2 mg/kg, y dosis de mente.los valores de insulina en ayunas, glucosa-30 minutos o gluco- mantenimiento de 1,5 mg/kg, cada 8 horas. Debemos regular lasa-1 hora eran menos consistentes. Los tres estudios que desa- El DIU es el método anticonceptivo no hormonal más efecti- dosis de la clindamicina y gentamicina de acuerdo a la creatini-rrollaron la prueba de tolerancia endovenosa a la glicemia vo. Brinda una importante anticoncepción reversible en mu- na sérica de la paciente. Mantener con antibióticos parenterales(IVGTT) demostraron un aumento en la respuesta de la fase tem- jeres con DM, particularmente en aquellas que son mayores hasta dos días después que desaparezca la fiebre y luego dar deprana de la insulina. Un estudio empleó el clampaje secuencial de edad, hipertensas, obesas y que no desean otro embarazo alta con doxicilina, 100 mg, cada 12 horas, por 14 días.hiperglicemia-hiperinsulinemia para demostrar disminución de en el futuro próximo. Cuando se selecciona a la mujer con ries- go bajo de enfermedades de transmisión sexual (monógama Es importante el seguimiento cercano hasta la resolución dela captación de glucosa corporal total por unidad de insulina lue- con relación de pareja estable, multípara, y que no ha presen- los síntomas y permanecer en contacto con ellas por teléfono.go de 8 semanas de empleo de Norplant®. Los estudios metabó-licos generalmente no muestran una reducción en la tolerancia tado infección pélvica activa, reciente o recurrente), no pare- La aparición de enfermedad inflamatoria pélvica (EPI) iden-a la glucosa en personas no diabéticas. Sin embargo, las muje- ce existir mayor riesgo en mujeres intolerantes a la glucosa tifica a la mujer en riesgo de infección de transmisión sexualres con mayor peso, vida sedentaria e historia familiar de enfer- usuarias de DIU. recurrente, la cual se beneficiará con el empleo de métodos demedad vascular pueden tener mayor riesgo de desarrollar into- Se debe considerar la profilaxis antibiótica en el momento de la barrera asociados a otros métodos alternativos.lerancia a la glucosa por el empleo de las progestinas(115). inserción, pues parece reducir la infección pélvica postinserción. En las usuarias de DIU y mujeres con antecedente de EPI, soli-Por tanto, en caso de usar las progestinas de acción prolongada, Los antibióticos recomendados incluyen la doxiciclina (200 mg, citar cultivos para gonococo y clamidia durante el chequeose recomienda la vigilancia metabólica de la tolerancia a la glu- antes de la inserción, y 100 mg, 12 horas después) o eritromici-cosa y perfil lipídico. na (500 mg, antes de la inserción, y 6 horas, después).Nuevas progestinas Antes de la inserción, debe realizarse una historia ginecológi- ca completa que incluya los hábitos sexuales de la paciente yEl acetato de nomegestrol y promegestona son dos nuevas Tabla 20. Recomendaciones para el uso de dispositivos intrauterinos su pareja. El examen endocervical, los cultivos cervicales paraprogestinas derivadas de sintéticos de la molécula de la Neisseria gonorrhoeae y tamizaje para Chlamydia trachomatis ■ El método esta recomendado en mujeres:progesterona (grupo pregnano), con gran afinidad por los – Monógamas deben ser negativos. La inserción debe posponerse hasta quereceptores de la progesterona y escasa afinidad sobre los re- – Sin infección pélvica activa, reciente o recurrente se establezca la etiología, si se encuentra vaginitis, vaginosis – Pareja monógamaceptores de la testosterona y mineralocorticoides, lo que ex- bacteriana, cervicitis o dolor pélvico. ■ Preferible usarlo asociado a un método de barrera (condón)plica su falta de efectos metabólicos. Su fórmula molecular Si la etiología es por transmisión sexual, se debe emplear mé- ■ Instruir a la paciente sobre los signos tempranos de infección que requierenpermite su absorción administrada por vía oral, con una vida consulta médica inmediata:media prolongada (acetato de nomegestrol, 30 horas, y todos alternativos. Seis semanas después de la inserción, debe – descenso vaginal anormal y abundantepromegestona, 12 horas). realizarse un examen médico de seguimiento, para chequear – dispareunia – dismenorrea la existencia de infección y la apropiada colocación del DIU.Ambas progestinas unen a su efecto progestacional (espesa- – hipermenorreamiento del moco cervical y atrofia endometrial) un efecto antigo- Debido a que cualquier infección puede colocar a la mujer con – dolor en el bajo vientre – fiebrenadotrópico, que impide la ovulación. Los ensayos clínicos con DM en riesgo mortal por desarrollo de sepsis y cetoacidosis, ■ Emplear profilaxis antibiótica durante su inserción.ambas drogas han demostrado que no alteran el metabolismo estas pacientes y su pareja deben ser educadas sobre infeccio- ■ Control a las 6 semanas después de la inserción, a los 3 meses, cada 6 mesesde la glucosa, el perfil lipídico, la liberación a la glucosa ni el nes de transmisión sexual. Deben ser instruidas para que reco- hasta el año y luego una vez al año. nozcan signos tempranos de infección: descenso vaginal anor- Mantener comunicación permanente con la paciente por teléfono.peso corporal en mujeres normales. El acetato de nomegestrol ■ En casos de riesgo, en cada visita médica indagar sobre signos de infección ytiene la ventaja de una vida media de 30 horas, lo que permite la mal y abundante, dispareunia, menstruaciones dolorosas y car- realizar cultivos cervicales para gonococo y despistaje de infección por clamidia.administración una vez al día de 2,5 mg (media tableta de gadas, dolor abdominal en el bajo vientre y fiebre. Estos sínto- ■ Estas pacientes deben ser vistas anualmemte, vigilando:Lutenyl®). Aún no hay estudios clínicos en nuestro medio que mas requieren un examen médico pronto, cultivos, exámenes – El peso microscópicos en lámina con solución fisiológica y tinción – La presión arterialdemuestren la falta de efectos metabólicos en mujeres con hiper- – La glicemia posprandialglicemia o DM cuando se emplea estas progestinas como ano- Gram. La vaginitis, vaginosis o cervicitis deben ser tratadas con – Los triglicéridos y colesterol total y colesterol HDL.vulatorios; por tanto, se recomienda la vigilancia del peso, la antibióticos orales (clindamicina, metronidazol o cotrimoxazol), – Examen ginecológico, incluido el examen de mamas y frotis del cérvix uterino con tinción de Papanicolaouglicemia y el perfil lipídico cuando se las emplee. Tabla 19. sin retiro del DIU. 1185
  • GINECOLOGÍA, OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN DE PACHECOginecológico anual. El empleo de DIU en mujeres con intole- PRONÓSTICO 13. Zubiate M,Valdivia F, Díaz E, Cueto J, y col. Diabetes mellitus, intoleranciarancia a la glucosa y DM requiere una cuidadosa selección y a la glucosa, obesidad, hipertensión arterial y antecedentes familiares de Existe una relación directa entre el nivel de hiperglicemia y el diabetes en la población de Lima (Perú). Rev Soc Argentina Diabetes.educación, con adherencia estricta a un programa de segui- riesgo maternoperinatal. Por tanto, la base fundamental del tra- 1992;26:14.miento, para la detección y tratamiento tempranos de la infec- tamiento consiste en mantener la glicemia dentro de límites 14. Seclén S, Leey J,VillenaA, Herrera B, Menacho J, CarrascoA,Vargas R. Prevalencia deción. Tabla 20. obesidad,diabetes mellitus,hipertensión arterial e hipercolesterolemia como factores normales. A los 40 días luego del parto, la paciente debe ser de riesgo coronario y cerebrovascular en población adulta de la costa, sierra y selvaMétodos de barrera sometida a prueba de tolerancia oral a la glucosa para determi- del Perú.Acta Med Per. 1999;17(1):8-12. nar si sigue estando hiperglicémica o si normalizó la glicemia. 15. Arauco O.Diabetes mellitus enVilla el Salvador.Tesis Maestría en Salud Pública UPCH,Los métodos de barrera incluyen los diafragmas, los condo- 2002.nes masculinos, la crema y jalea espermicida, esponjas anti- En caso de no normalizar su glicemia, estas mujeres constitu- 16. Pacora P. ¿Es el antecedente familiar de diabetes un factor de riesgo obstétricoconceptivas y copas cervicales. Ninguno de estos métodos yen el grupo de personas con riesgo estadístico alto de desa- independiente? Rev Med Per. 1944;66(351):63-67.produce alteraciones metabólicas; por lo tanto, no existe con- rrollar DM, al igual que los familiares directos de diabéticos(116) 17. Larrabure G, Córdova D, Seclén S. Prevalencia de diabetes mellitus gestacional en el Instituto Materno Perinatal (Estudio Piloto). Segundas Jornadas de Investigacióntraindicación para prescribirlos en la mujer intolerante a la y al aumentar en edad(117). en Salud. Facultad Medicina UNMSM 2000, Abst. P64, p.124.glucosa o diabética. El diagnóstico y el tratamiento de la prediabetes y la DM du- 18. Pacora P,Huiza L, Santiváñez A, BuzzioY,Ayala M. La glicemia en ayunas mayor de 79Todos estos métodos dependen para su eficacia de la moti- rante la gestación permiten disminuir la morbimortalidad pe- mg/dL como diagnóstico de la intolerancia a la glucosa en la gestación.Rev Per Med Intern. 2002;15(4):190-5.vación del usuario, requiriendo la correcta aplicación e in- rinatal. Identificando y tratando la prediabetes o DG, el gine- 19. Pacora P. Diabetes y embarazo:Vigilancia epidemiológica. Ginecol Obstet (Perú).serción antes de cada coito. Este hecho explica la excesiva coobstetra se convierte en un profesional líder en la preven- 1996;12:10-20.tasa de fracasos durante su empleo; en el primer año de em- ción de la enfermedad vascular de la mujer y de su familia y 20. King H, Rewers M. Global estimates for prevalence of diabetes mellitus and im-pleo, el rango varía entre 12% y 28%. Con experiencia y mo- descendencia. paired glucose tolerance in adults. Diabetes Care. 1993;16:157. 21. Wood SL, Sauve R, Ross S, Brant R, Love EJ. Prediabetes and Perinatal Mortality.tivación, estas tasas de fracasos pueden ser reducidas La mujer prediabética o diabética, al tener que hacer cambios Diabetes Care. 2000;23;12:1752-1754.sustancialmente (2 a 6%), pero aún permanecen por encima en el estilo de vida referidos, tanto a la alimentación como la 22. Alarcón J, Manrique E. Comunicación personal.de la tasa de fracaso durante el primer año en usuarias expe- actividad física, los incorporará dentro del grupo familiar, que, 23. 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