Controversias en el Manejo del Parto Pretérmino Dr. Percy Pacora Portella Facultad de Medicina-Instituto de Patologia UNMS...
Controversias en el Parto Pretérmino <ul><li>Definicion  </li></ul><ul><li>Incidencia  </li></ul><ul><li>Factores de riesg...
El Parto Pretérmino es un Sindrome Clinico
Parto Pretérmino : Definiciones <ul><ul><ul><li>Sindrome </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gestación pretérmino </li></u...
Sindrome: Definición <ul><ul><ul><li>Conjunto de signos y sintomas  </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ocasionado por var...
Gestación Pretérmino: Definición <ul><ul><ul><li>Gestación menor de 37 semanas </li></ul></ul></ul>
Amenaza de Parto Pretérmino: Definición Presencia de por lo menos seis  contracciones uterinas en  1 hora  y que se acompa...
Presencia de una incorporación  mayor de 80% y dilatación mayor  de 2 cm.  Cambios Cervicales: Definición
Presencia de contracciones uterinas una cada 10 minutos durante una hora sin cambios cervicales.  Es posible que la irrita...
¿Por qué es importante Identificar al parto  pretérmino?
San Bartolomé   6,828   78 (1,14)  28 (35,9)   50  (64,1) Maternidad Lima  21,408 179 (0,67)   77 (43,0) 102  (57,0) Maria...
Menor de 28 193   24  (12,5) 169 (87,5) 28 – 30 218 111  (23,9) 107 (49,0) 31 – 33 252 164 (65,1)   88 (34,9) 34 – 36   94...
  Categoría  gramos   Bajo peso al nacer <2,500gr Muy bajo peso al nacer <1,500gr Extremadamente de muy bajo peso < 1,000 ...
B ajo peso  al nacer y  prematuridad Económico Social E mocional Hereditario Fetal Materno
<ul><li>Pobreza </li></ul><ul><li>Desempleo </li></ul><ul><li>Estado socioeconómico bajo del  abuelo </li></ul><ul><li>A u...
<ul><li>Nivel educativo bajo </li></ul><ul><li>Ausencia del cuidado personal </li></ul><ul><li>Ausencia o deficiente cuida...
<ul><li>Estrés (físico o sicológico) </li></ul><ul><li>Trastorno del animo (depresión, ansiedad) </li></ul><ul><li>Ausenci...
<ul><li>Hijo previo con bajo peso al nacer </li></ul><ul><li>Bajo peso al nacer de  la madre de la paciente  </li></ul><ul...
<ul><li>Estrés </li></ul><ul><li>Enfermedades médicas crónica  </li></ul><ul><li>Anomalía uterinas  </li></ul><ul><li>Infe...
<ul><li>Embarazo múltiple </li></ul><ul><li>Ruptura prematura de membranas </li></ul><ul><li>Infecciones  </li></ul><ul><l...
¿Cómo ocurre el parto Humano?
Maduración Cervical Contracción Uterina Activación Decidua-Membrana Via Fisiológica Común del Parto Humano
Líquido Amniótico Interfase Decidua-Membrana Corio-amniótica Orificio  interno Vejiga Fornix posterior Vagina Cervix Tapón...
Protrución de la membrana Pared uterina posterior Orificio  Interno Vejiga Fornix posterior Vagina Cervix Líquido Amniotic...
Apertura del orificio interno  ( incorporación ) Fornix Vagina Líquido  Amniotico Vejiga Cervix * Interfase Decidua-Membra...
Orificio  Interno  Cervical Fornix Vagina Líquido Amniótico Vejiga Cervix Protrusion de  la membrana * Interfase Decidua-M...
MacDonald and Casey, 1994 Bolsa  amniótica Decidua Parietalis expuesta Parto (Dilatación 6 cm) Cabeza Fetal
Trofoblasto Hipotalamo Hipófisis Adrenales Estrés Prenatal Placenta Feto CRH Cortisol ± Sulfato ACTH Cortisol Sulfatasa + ...
Romero R y Mazor M. Clin Obstet Gynecol 1988;  31: 553–584. I II III IV Via de infección perinatal transcervical
 
Colonización bacteriana corio-decidual (endotoxinas y exotoxinas) Respuesta tisular fetal Feto CRH aumentada Producción co...
¿Cómo medimos la maduración  cervical?
Oririficio Cervical Interno Longitud  cervical Orificio Cervical Externo Apertura del Orifico Interno Longitud embudo  (Fu...
T Y V U Correlación Entre la Longitud del Cervix  y Cambios con el Orificio Cervical por Ultrasonido Zilianti et al. J Ult...
A las 24 semanas de gestación, la determinación de fibronectina fetal en la vagina identifica a más del 50% de los nacimie...
1) Malnutrición materna 2) Infecciones locales o sistémicas 3) Habitos nocivos 4) Estrés emocional 5) Malformaciones uteri...
Porcentaje Dpto. Gineco-Obstetricia (1992-1999),  Hospital San Bartolome,Lima , Peru 4.5% 10% 1.5% Talla/Peso Pregestacion...
120-155 156-159 160-179 0 5 10 15 20 25 30 35 Peso, kg 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 Porcentaje Dpto. Gineco-O...
<ul><ul><ul><ul><li>Locales: </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Bacteriuria asintómáticas </li></ul></ul></u...
<ul><ul><ul><ul><li>Pobreza </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Falta de control prenatal </li></ul></ul></ul></u...
<ul><ul><ul><li>Desprendimiento prematuro de placenta </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Placenta previa </li></ul></ul><...
<ul><ul><ul><ul><li>Embarazo múltiple </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Anomalías congénitas anatómicas </li></...
<ul><ul><ul><ul><li>Desnutricióm materna-fetal  </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Preeclampsia </li></ul></ul><...
Velocimetría de las Arterias Uterinas En Embarazos con RPM Pretérmino Grupo Controles (n = 150) Grupo de Estudio (n = 52) ...
Vasculopatía Placentaria en Fetos con  Parto Pretérmino y RPM  Pretérmino Grupo Controles (n = 105) Grupo de Estudio (n = ...
 
Predicción del Nacimiento Pretérmino Espontaneo Asociación importante: Odds ratio >5: Asociación Modesta: odds ratio <2: G...
Riesgo de Nacimiento Pretermino  Espontaneo <32 Semanas 0.1 10 Indice Masa Corporal > 19.8 Sangrado vaginal Vaginosis Bact...
 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Longitud del Cervix (mm) 0 10 20 30 40 50 Riesgo (%) Probabilidad de Nacimiento Pretérmino Esp...
Riesgo de Nacimientos Espontaneos < 33  Semanas según  la longitud del Cervix a las 23 semanas  0 20 40 60 80 Longitud del...
Causa de  Muerte Perinatal  en Lima  Dpto . Anatom í a - Patol ó gica ,  Hospital San Bartolome ,Lima 1996-1999, Peru Prem...
Factores preconcepcionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al  nacimiento prematuro  en 47,198 embarazos en el  Hospital “ S...
Factores gestacionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al  nacimiento prematuro  en 47,198 embarazos en el  Hospital “ San B...
Factores gestacionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al  nacimiento prematuro  en 47,198 embarazos en el  Hospital “ San B...
Factores  Condicionantes Madre/Embrión-Feto/Placenta (Organismo) Respuesta Adaptativa Local/ Específica  General/ Inespecí...
Genes Madre/Embrión-Feto/Placenta (Organismo) Respuesta  Adaptativa Local/Específica  General/Inespecífica Disfunción  del...
<ul><ul><ul><li>Contracciones uterinas prematuras </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteración del crecimiento fetal </l...
Actividades Científicas APEMEF 2004 I.  Viernes   17  de  Setiembre :  “ Infección Fetal por HIV” Moderador : Dr.  Sixto S...
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Parto Pretérmino: Manejo 1) Reposo en cama 2) Sedación: Fenobarbital 100mg c/ 12 horas 3) Hidratación: Dos litros de agua ...
En caso que estos estudios resultan  positivo : continuar el antibiótico según  la sensibilidad en el antibiograma En caso...
En Gestaciones < 35 semanas,  dar: - Betametazona 12 mg IM en una dosis y repetir la misma dosis en 24 horas (Un ciclo) El...
Los corticoides aceleran la aparición del  surfactante pulmonar y disminuye la muerte: - muerte neonatal - dificultad resp...
Empleo de Corticosteroides en Hiperglicémicas/diabéticas <ul><ul><ul><li>Se debe determinar la glicemia antes y  </li></ul...
<ul><ul><ul><li>Bloquea las contracciones del músculo  </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>liso uterino inhibiendo la entr...
<ul><ul><ul><li>Falla cardiaca congestiva </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estenosis aórtica </li></ul></ul></ul><ul><u...
<ul><ul><ul><li>Infección intrauterina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infección intra-amniótica </li></ul></ul></ul><...
<ul><li>Fiebre materna (>38ºC) </li></ul><ul><li>Leucocitosis (>12000/mm3) </li></ul><ul><li>Sensibilidad uterina </li></u...
<ul><ul><ul><li>Falta de reactividad en el  </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>monitoreo electrónico (NST no reactivo) </...
<ul><ul><ul><li>Placenta con membranas frágiles </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Membranas fetales teñidas de color: </...
<ul><ul><ul><li>Apgar bajo (<7 en 1 minuto) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>pH en arteria umbilical > 7 .2 </li></ul><...
Estudio del líquido amniótico - Tinción Gram - Leucocitos - Glucosa - Interleuquina 6  Infección fetal: Diagnóstico Prenatal
Indicador Sens Esp VPP VPN Tinción Gram 64% 99% 88%   96% Leucocitos > 50 /mm3 63% 95% 54%   96% Glucosa < 14 mg/dL 82% 82...
No hay  infección  si no se halla germenes en la tinción Gram, la glucosa es > 14 mg/dL y los leucocitos es < 50 / mm3 ó l...
Infiltrado leucocitario en: 1) la membrana corioamniótica y  placa basal ( corioamnionitis ) 2) espacios intervellosos ( v...
<ul><li>Leucocitos PMN o bacterias en: </li></ul><ul><li>Aspirado gastrico  </li></ul><ul><li>Hisopado de conducto auditiv...
<ul><ul><ul><li>Admininistración de antibióticos EV </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>antes del parto es obligatorio </l...
<ul><ul><ul><li>Discutir el caso con el neonatólogo y </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>juntos deben informar a la pacie...
La Gran Lección
Maduración Cervical Contracción Uterina Activación Decidua-Membrana Sindrome del Parto Pretérmino
Cervix Corto Irritabilidad Uterina Ruptura de Membranas Manifestaciones Clínicas
Medición de la  longitud del Cervix (US) Vigilancia de  Contracción  Uterina (Electrónica) Medición de  fibronectina fetal...
<ul><ul><li>La e xpos ición del feto y el infante por el habito de fumar de los padres tiene efectos serios sobre la </li>...
<ul><ul><li>En  Franc ia el fumar pasivamente causa muerte </li></ul></ul><ul><ul><li>prematura en  3000  adultos al año. ...
Riesgo de complicaciones en 56 gestantes maltratadas físicamente comparado con 4694 no maltratadas.Vancouver, Canada RR IC...
El 60% de los embarazos en  el Peru 2000 no son deseados Ferrando Delicia. El aborto Clandestino en el Perú,Hechos y Cifra...
El análisis de nuestro estudio encontró que la alfabetización de la madre  disminuían en forma significativa el riesgo de ...
Riesgo de complicaciones en 56 gestantes maltratadas físicamente comparado con 4694 no maltratadas.Vancouver, Canada RR IC...
Los hijos de mujeres deprimidas en el postparto presentan puntajes menores de cociente intelectual en forma significativa ...
La salud mental de la madre constituye el factor más importante que repercute negativamente en el bienestar del feto, el r...
<ul><ul><li>La ausencia de cuidado  prenatal  aumento el riesgo de parto pretermino en  2 , 8  veces en ambos grupos de mu...
Complicaciones neonatales de los RN de 9,128 gestantes sin cuidado prenatal comparado con los RN de 36,513 gestantes con c...
Inflamatorio Anatómico Nutricional Social / Afectivo Nacimiento Pretermino / Morebilidad Neonatal
0 20 40 Semanas de Gestación Complicaciones del Embarazo Sucesos <ul><li>Muerte  </li></ul><ul><li>Teratogénesis </li></ul...
Peso al nacer de 5,443  recién nacidos sanos en Lima   Pacora P, Buzzio Y, Ingar W, Santivanez A. Anales Facultad UNMSM 20...
<ul><li>El peso fetal aumenta con la edad gestacional. </li></ul><ul><li>Los fetos que nacen antes de la semana 35 están <...
Cuidado Prenatal: La Realidad de las Gestantes <ul><ul><ul><li>. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>. </li></ul></ul></ul...
Una madre, una familia o una sociedad,  con depresión  emocional no puede cuidar y  estimular positivamente el desarrollo ...
Muchas gracias, por la atencion ! “ Familias saludables para un pais desarrollado”  www.perusaludable.org
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Controversias en el parto pretérmino

  1. 1. Controversias en el Manejo del Parto Pretérmino Dr. Percy Pacora Portella Facultad de Medicina-Instituto de Patologia UNMSM Dpto. Gineco-Obstetricia, U.N.M.S.M. Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé” [email_address]
  2. 2. Controversias en el Parto Pretérmino <ul><li>Definicion </li></ul><ul><li>Incidencia </li></ul><ul><li>Factores de riesgo asociados </li></ul><ul><li>Medio ambiente </li></ul><ul><li>Herencia </li></ul><ul><li>Edad gestacional </li></ul><ul><li>Glucocorticoides </li></ul><ul><li>Tocoliticos </li></ul><ul><li>Atención del parto </li></ul><ul><li>Examen del recién nacido </li></ul><ul><li>Pronostico </li></ul>
  3. 3. El Parto Pretérmino es un Sindrome Clinico
  4. 4. Parto Pretérmino : Definiciones <ul><ul><ul><li>Sindrome </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gestación pretérmino </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Amenaza de parto pretérmino </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cambios cervicales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Irritabilidad uterina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Parto pretérmino </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nacimiento pretérmino </li></ul></ul></ul>
  5. 5. Sindrome: Definición <ul><ul><ul><li>Conjunto de signos y sintomas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ocasionado por varias causas que </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>tienen en común un mismo mecanismo etiopatogénico </li></ul></ul></ul>
  6. 6. Gestación Pretérmino: Definición <ul><ul><ul><li>Gestación menor de 37 semanas </li></ul></ul></ul>
  7. 7. Amenaza de Parto Pretérmino: Definición Presencia de por lo menos seis contracciones uterinas en 1 hora y que se acompaña con cambios cervicales en un embarazo menor de 37 semanas.
  8. 8. Presencia de una incorporación mayor de 80% y dilatación mayor de 2 cm. Cambios Cervicales: Definición
  9. 9. Presencia de contracciones uterinas una cada 10 minutos durante una hora sin cambios cervicales. Es posible que la irritabilidad uterina sea un precursor del parto pretérmino en cierto grupo de pacientes. Irritabilidad Uterina (Contracciones Pretérmino): Definición
  10. 10. ¿Por qué es importante Identificar al parto pretérmino?
  11. 11. San Bartolomé 6,828 78 (1,14) 28 (35,9) 50 (64,1) Maternidad Lima 21,408 179 (0,67) 77 (43,0) 102 (57,0) Maria Auxiliadora 5,369 49 (0,91) 40 (81,6) 9 (18,4) Rebagliati* 6,608 142 (2,00) 51 (35,9) 91 (64,1) Santa Rosa, Lima 4,671 35 (0,79) 18 (51,4) 17 (48,6) Loayza 3,890 48 (1,23) 29 (60,4) 19 (39,6) Almenara* 2,177 73 (3,35) 31 (42,5) 42 (57,5) 2 de Mayo 2,056 33 (1,60) 13 (39,4) 20 (60,6) Trujillo 3,256 50 (1,53) 33 (66,0) 17 (34,0) Piura 2,959 58 (1,96) 49 (84,5) 9 (15,5) Tacna 2,514 25 (0,99) 16 (64,0) 9 (36,0) Arequipa* 1,183 26 (2,19) 12 (46,1) 14 (53,8) Huancayo* 1,271 16 (1,26) 8 (50,0) 8 (50,0) Cuzco* 1,483 14 (0,94) 7 (50,0) 7 (50,0) Iquitos 1,854 20 (1,07) 14 (70,0) 6 (30,0) Prevalencia y sobrevida del recién nacido con muy bajo peso al nacer ( < 1500gramos) en 15 hospitales del Perú en el año 2001 (%) Hospitales No. Total RN No. RNMBP No. RNMBP Fallecidos No. RNMBP Sobrevivietes Total 67,527 846 (1,25) 426 (51,7) 420 (49,6)
  12. 12. Menor de 28 193 24 (12,5) 169 (87,5) 28 – 30 218 111 (23,9) 107 (49,0) 31 – 33 252 164 (65,1) 88 (34,9) 34 – 36 94 67 (71,3) 27 (28,7) Mayor de 36 9 6 (66,7) 3 (33,3) Sob r evivencia de 766 recién nacidos de muy bajo peso De acuerdo a la edad gestacional en la Costa, Sierra y Selva del Peru en el año 2001 Edad Gestacional ,sem Recién Nacidos Total Vivos (%) Muertos (%) Total 766 372 (48,5) 394 (51,4) Oliveros M. Revista Peruana de Pediatria 2002;55:2:60-62
  13. 13.   Categoría gramos   Bajo peso al nacer <2,500gr Muy bajo peso al nacer <1,500gr Extremadamente de muy bajo peso < 1,000 gr Bajo peso extremo < 750 gr Categorías del Peso al Nacer
  14. 14. B ajo peso al nacer y prematuridad Económico Social E mocional Hereditario Fetal Materno
  15. 15. <ul><li>Pobreza </li></ul><ul><li>Desempleo </li></ul><ul><li>Estado socioeconómico bajo del abuelo </li></ul><ul><li>A usencia de seguro médico </li></ul><ul><li>Pobre acceso a la alimentación </li></ul>Factor Económico
  16. 16. <ul><li>Nivel educativo bajo </li></ul><ul><li>Ausencia del cuidado personal </li></ul><ul><li>Ausencia o deficiente cuidado prenatal </li></ul><ul><li>Edad menor de 16 años o mayor de 35 años </li></ul><ul><li>Madre soltera </li></ul><ul><li>Intervalo intergenésico corto </li></ul><ul><li>Ausencia de apoyo familiar (esposo y familia) </li></ul><ul><li>Poca ganancia ponderal durante el embarazo </li></ul><ul><li>Raza negra </li></ul><ul><li>Iatrogenia </li></ul>Factor Social
  17. 17. <ul><li>Estrés (físico o sicológico) </li></ul><ul><li>Trastorno del animo (depresión, ansiedad) </li></ul><ul><li>Ausencia de apoyo familiar (esposo y familia) </li></ul><ul><li>Abuso de cigarro, alcohol y drogas </li></ul><ul><li>Incesto, violación o maltrato físico </li></ul><ul><li>Nuliparidad </li></ul><ul><li>Multiparidad </li></ul>Factor Emocional
  18. 18. <ul><li>Hijo previo con bajo peso al nacer </li></ul><ul><li>Bajo peso al nacer de la madre de la paciente </li></ul><ul><li>Raza negra </li></ul><ul><li>Bajo peso para la talla </li></ul><ul><li>Talla baja y malnutrición </li></ul><ul><li>Incesto </li></ul><ul><li>Efectos intergeneracionales </li></ul>Factor Hereditario
  19. 19. <ul><li>Estrés </li></ul><ul><li>Enfermedades médicas crónica </li></ul><ul><li>Anomalía uterinas </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul><ul><li>Enfermedad vascular </li></ul>Factor Materno
  20. 20. <ul><li>Embarazo múltiple </li></ul><ul><li>Ruptura prematura de membranas </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul><ul><li>Enfermedad vascular </li></ul><ul><li>Anomalías placentarias y umbilicales </li></ul><ul><li>Enfermedad fetal </li></ul>Factor Fetal
  21. 21. ¿Cómo ocurre el parto Humano?
  22. 22. Maduración Cervical Contracción Uterina Activación Decidua-Membrana Via Fisiológica Común del Parto Humano
  23. 23. Líquido Amniótico Interfase Decidua-Membrana Corio-amniótica Orificio interno Vejiga Fornix posterior Vagina Cervix Tapón Mucoso Pared uterina posterior *
  24. 24. Protrución de la membrana Pared uterina posterior Orificio Interno Vejiga Fornix posterior Vagina Cervix Líquido Amniotico * Activación Interfase Decidua-Membrana Corio-amniótica
  25. 25. Apertura del orificio interno ( incorporación ) Fornix Vagina Líquido Amniotico Vejiga Cervix * Interfase Decidua-Membrana Corio-amniótica activada
  26. 26. Orificio Interno Cervical Fornix Vagina Líquido Amniótico Vejiga Cervix Protrusion de la membrana * Interfase Decidua-Membrana Corio-amniótica activada
  27. 27. MacDonald and Casey, 1994 Bolsa amniótica Decidua Parietalis expuesta Parto (Dilatación 6 cm) Cabeza Fetal
  28. 28. Trofoblasto Hipotalamo Hipófisis Adrenales Estrés Prenatal Placenta Feto CRH Cortisol ± Sulfato ACTH Cortisol Sulfatasa + + CRH + + + + Cortisol Cortisol Pacora P y Romero R. Parto Pretermino y Nacimiento Pretérmino. Lima,Perú. 2005
  29. 29. Romero R y Mazor M. Clin Obstet Gynecol 1988; 31: 553–584. I II III IV Via de infección perinatal transcervical
  30. 31. Colonización bacteriana corio-decidual (endotoxinas y exotoxinas) Respuesta tisular fetal Feto CRH aumentada Producción cortisol adrenal aumentada Placenta y membranas corioamnioticas Decidua Citoquinas y quimoquinas aumentadas Deshidrogenasa de prostaglandinas coriónica disminuida Infltración de neutróficlos Aumento de prostaglandina * Metaloproteinasa aumentada Contracciones miometriales Debilidad y ruptura del corio-amnios Maduración cervical Parto Prematuro Respuesta tisular materna *
  31. 32. ¿Cómo medimos la maduración cervical?
  32. 33. Oririficio Cervical Interno Longitud cervical Orificio Cervical Externo Apertura del Orifico Interno Longitud embudo (Funnel) Longitud del Cervix Medición de la maduración cervical por ultrasonido
  33. 34. T Y V U Correlación Entre la Longitud del Cervix y Cambios con el Orificio Cervical por Ultrasonido Zilianti et al. J Ultrasound Med 14:719-724, 1995.
  34. 35. A las 24 semanas de gestación, la determinación de fibronectina fetal en la vagina identifica a más del 50% de los nacimientos espontaneos menor de 30 semanas de gestación Activación Decidua-Membrana Goldenberg R et al. AJOG 1995.
  35. 36. 1) Malnutrición materna 2) Infecciones locales o sistémicas 3) Habitos nocivos 4) Estrés emocional 5) Malformaciones uterina 6) Alteraciones endocrinas y metabólicas 7) Alteraciones de la placenta y membranas fetales 8) Alteraciones Fetales 9) Incompetencia cervical 10) Isquemia utero-placentaria Parto Pretermino : Factores Condicionantes
  36. 37. Porcentaje Dpto. Gineco-Obstetricia (1992-1999), Hospital San Bartolome,Lima , Peru 4.5% 10% 1.5% Talla/Peso Pregestacional y Utero Irritable Talla,cm . 120-155 156-159 160-179 0 2 4 6 8 10 12 Peso, kg 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99
  37. 38. 120-155 156-159 160-179 0 5 10 15 20 25 30 35 Peso, kg 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 Porcentaje Dpto. Gineco-Obstetricia (1992-1999), Hospital San Bartolome,Lima , Peru 10.7% 10% 33% Talla/Peso Pregestacional y Parto Pretérmino Talla,cm
  38. 39. <ul><ul><ul><ul><li>Locales: </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Bacteriuria asintómáticas </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>infección cervico-vaginal </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Vaginosis bacteriana </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Gingivitis y caries dental </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sistémicas: </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Pielonefritis aguda </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Bacteriuria asintomática </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Fiebre materna </li></ul></ul></ul></ul></ul>Infecciones
  39. 40. <ul><ul><ul><ul><li>Pobreza </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Falta de control prenatal </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ignorancia </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Bajo estado socio-económico </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Depresión emocional </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Abandono familiar </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Retardo mental </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Negligencia </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Empleo de agentes tóxicos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Malos habitos de higiene (sexo) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Violencia familiar </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Actividad en el trabajo </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Actividades diarias </li></ul></ul></ul></ul>Estrés emocional
  40. 41. <ul><ul><ul><li>Desprendimiento prematuro de placenta </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Placenta previa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Placenta circunvalata </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Placenta pequeña (< 300 g) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Placenta isquémica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Placenta insuficiente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Corioamnionitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Polihidramnios </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ruptura de membranas fetales </li></ul></ul></ul>Alteraciones de la Placenta y Membranas Fetales
  41. 42. <ul><ul><ul><ul><li>Embarazo múltiple </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Anomalías congénitas anatómicas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Infección fetal </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Restricción del crecimiento uterino </li></ul></ul></ul></ul>Alteraciones Fetales
  42. 43. <ul><ul><ul><ul><li>Desnutricióm materna-fetal </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Preeclampsia </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hipertensión arterial </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Insuficiencia placentaria: </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>- oligohidramnios </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>- restricción del crecimiento fetal </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>- cuña diatólica durante la velocimetría </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>de ambas arterias uterina o </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>indice de resistencia > 0.6 </li></ul></ul></ul></ul>Isquemia utero-placentaria
  43. 44. Velocimetría de las Arterias Uterinas En Embarazos con RPM Pretérmino Grupo Controles (n = 150) Grupo de Estudio (n = 52) Maymon E. et al. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;68:585-91. La Resistencia al flujo sanguineo de la arteria uterina esta significativamente incrementada en embarazos con RPM pretérmino Estudio Caso- Control
  44. 45. Vasculopatía Placentaria en Fetos con Parto Pretérmino y RPM Pretérmino Grupo Controles (n = 105) Grupo de Estudio (n = 105) RPM Pretérmino 35.1% (19/63) Parto Pretérmino 34.1% (14/42) Arias F. et al. AJOG 1993;68:585-91. 11.8% (9/105) Vasculopatía Placentaria Estudio Caso- Control
  45. 47. Predicción del Nacimiento Pretérmino Espontaneo Asociación importante: Odds ratio >5: Asociación Modesta: odds ratio <2: Goldenberg R. et al. Am J Public Health 1998;88:233 <ul><li>Cervix corto </li></ul><ul><li>Fibronectina fetal </li></ul><ul><li>Parto pretérmino anterior </li></ul><ul><li>Raza negra </li></ul><ul><li>Contracción pretérmino (irritabilidad uterina) </li></ul><ul><li>Indice de Masa Corporal >19.8 </li></ul><ul><li>Sangrado vaginal </li></ul><ul><li>Vaginosis bacteriana </li></ul><ul><li>Infección Pélvica </li></ul>
  46. 48. Riesgo de Nacimiento Pretermino Espontaneo <32 Semanas 0.1 10 Indice Masa Corporal > 19.8 Sangrado vaginal Vaginosis Bacteriana Parto pretérmino espontaneo anterior en multiparas Cuello corto (< 25 mm) Fibronectina fetal Goldenberg R. et al. Am J Public Health 1998;88:233 1.0
  47. 49.  0 10 20 30 40 50 60 70 80 Longitud del Cervix (mm) 0 10 20 30 40 50 Riesgo (%) Probabilidad de Nacimiento Pretérmino Espontaneo <32 Semanas según la Longitud del Cervix
  48. 50. Riesgo de Nacimientos Espontaneos < 33 Semanas según la longitud del Cervix a las 23 semanas 0 20 40 60 80 Longitud del Cervix (mm) 0 20 40 60 80 100 Frecuencia de Riesgo (%) Simple Gemelar Souka et al. Obstet & Gynecol 1999;94:450-54.
  49. 51. Causa de Muerte Perinatal en Lima Dpto . Anatom í a - Patol ó gica , Hospital San Bartolome ,Lima 1996-1999, Peru Prematuridad PEG FIRS Defecto Asfixia 0 20 40 60 80 Porcentaje 72% (n = 155) 32.6% (n = 70) 25.6% (n = 55) 42.8% (n = 92) 27% (n = 58)
  50. 52. Factores preconcepcionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital “ San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru. Factores Frecuencia Prematuros Prevalencia Riesgo Atribuible (IC95% Una muerte infantil 0,2% 2,3% 0,97 (0,93-0,98) Ausencia control prenatal 24,7% 52,7% 0,21 (0,20-0,22) Intervalo genésico <12 mes 4,8% 8,6% 0,17 (0,16-0,19) Natimuerto previo 1,3% 2,1% 0,16 (0,15-0,16) Muerte neonatal previa 0,9% 1,6% 0,11 (0,09-0,13) Un hijo previo de bajo peso 0,3% 0,5% 0,13 (0,08-0,15) Privación social 39,2% 61,7% 0,10 (0,10-0,11) Edad mayor de 29 años 27,2% 38,2% 0,07 (0,07-0,08) Cesárea previa 6,1% 8,0% 0,05 (0,05-0,06) Abortó previo 23,3% 29,3% 0,04 (0,04-0,05) Un hijo previo 46,5% 54,8% 0,03 (0,03-0,03) Duda FUR 18,7% 21,0% 0,02 (0,02-0,02)
  51. 53. Factores gestacionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital “ San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru. Factores Frecuencia Prematuros Prevalencia Riesgo Atribuible (IC95% Sangrado vaginal 6,7% 36,7% 0,84 (0,81-0,86) Sangrado primer trimestre 5,4% 33,0% 0,95 (0,93-0,97) Sangrado tercer trimestre 1,1% 2,7% 0,68 (0,64-0,72) Embarazo múltiple 1,8% 8,4% 0,67 (0,64-0,70) Muerte materna 0,03% 0,1% 0,60 (0,42-0,86) Sangrado segundo trimestre 0,2% 1,1% 0,50 (0,40-0,62) Amenaza parto pretérmino 1,4% 4,8% 0,45 (0,43-0,46) Neonato PEG 7,0% 24,6% 0,27 (0,25-0,28) Podálico/transverso 4,2% 12,3% 0,21 (0,20-0,23) Pielonefritis 1,2% 2,3% 0,13 (0,11-0,15) Eclampsia 0,1% 0,2% 0,13 (0,08-0.21)
  52. 54. Factores gestacionales de Riesgo y Riesgo Atribuible al nacimiento prematuro en 47,198 embarazos en el Hospital “ San Bartolome”. Enero 1991-Diciembre 1999. Lima, Peru. Factores Frecuencia Prematuros Prevalencia Riesgo Atribuible (IC95% Internamiento en gestación 4,4% 9,7% 0,12 (0,11-0,13) Parto por cesárea 23,6% 47,0% 0,11 (0,10-0,11) RPM> 12 horas 8,6% 13,1% 0,06 (0,05-0,06) Preeclampsia 12,8% 14,1% 0,02 (0,02-0,02) Parto inducido 5,1% 6,7% 0,02 (0,02-0,02) RPM 9,2% 9,9% 0,01 (0,01-0,01)
  53. 55. Factores Condicionantes Madre/Embrión-Feto/Placenta (Organismo) Respuesta Adaptativa Local/ Específica General/ Inespecífica Anatómico/ Hereditario Nutricional/ vascular Infeccioso/ Contaminante Social/ Afectiva Disfunción de la célula endotelial Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 ( Supl ):48 Pacora P. Rev Per Obstet Ginecol 2005; 50;1:39-48 Genes Ambiente
  54. 56. Genes Madre/Embrión-Feto/Placenta (Organismo) Respuesta Adaptativa Local/Específica General/Inespecífica Disfunción del Endotelio Vascular Ambiente <ul><li>Alteración perfusión placentaria </li></ul><ul><li>Respuesta inflamatoria </li></ul><ul><li>Activacion corio-decidual </li></ul><ul><li>Maduración cervical </li></ul><ul><ul><ul><li>Respuesta inflamatoria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipertensión arterial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteración metabólica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estrés oxidativo </li></ul></ul></ul>Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 ( Supl ):47 Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 ( Supl ):48
  55. 57. <ul><ul><ul><li>Contracciones uterinas prematuras </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteración del crecimiento fetal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Defectos congénitos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ruptura prematura de membranas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cambios cervicales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sangrado via vaginal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fiebre </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipertensión arterial </li></ul></ul></ul>Genes Madre/Embrión-Feto/Placenta (Organismo) Daño endotelial Ambiente Disminución de la perfusión placentaria Deficiencia de Prostaciclina/Oxido nítrico <ul><ul><ul><li>Sensibilidad a sustancias vasopresores </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Actividad plaquetaria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trombogénesis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteración metabólica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estrés oxidativo </li></ul></ul></ul>Morbililidad y/o Muerte Perinatal Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 ( Supl ):47 Huiza L y col, Anales Fac Med UNMSM 2002;63 ( Supl ):48
  56. 58. Actividades Científicas APEMEF 2004 I. Viernes 17 de Setiembre : “ Infección Fetal por HIV” Moderador : Dr. Sixto Sanchez Temas Expositores : Epidemiologia Dr. Carlos Velasquez Diagnostico y Prevención Dr. Eduardo Gotuzzo Experiencia en Lima Dr. Juan Mere
  57. 59. Conferencia: “ Mortalidad Perinatal ” Dia Martes 2 de Mayo 2005 Expositor a : Dr a . Nora Espiritu, Jefe Unidad de Epidemiologia, Hospital Dos de Mayo Lugar : Av. Cesar Vallejo 565, Lince Hora: 8 p.m. Actividades Científicas APEMEF 2005
  58. 60. 1) Historia clínica - Anamnesis: Historia familiar y personal - Examen físico: - Aspecto general (Ectoscopía) - Peso, talla, ganancia peso - Evaluación cervix-vaginal: Característica del cervix pH vaginal,Ex. Fresco, PAP Parto Pretérmino: Evaluación
  59. 61. Estudios de laboratorio : 1) Estudios microbiológicos/inmunológicos:BA 2) Estudio por ultrasonido 3) Evaluación electrónica de LCF 4) Estudios hematológicos: Hemoglobina Hemograma completo Recuento de plaquetas Parto Pretérmino: Evaluación
  60. 62. Parto Pretérmino: Manejo 1) Reposo en cama 2) Sedación: Fenobarbital 100mg c/ 12 horas 3) Hidratación: Dos litros de agua VO 4) Iniciar antibioticoterapia profiláctica: - Ampicilina 1-2 gr EV c/6 horas y - Metronidazol 2 gr VO Una sóla toma 5) Continuar con Ampicilina hasta obtener resultado de: - Urocultivo y antibiograma - Estudio de la flora vaginal - Líquido amniótico
  61. 63. En caso que estos estudios resultan positivo : continuar el antibiótico según la sensibilidad en el antibiograma En caso de resultar negativo: se debe suspender el antibiótico. En caso de alergia a la peniciliana:, se recomienda dar Clindamicina 600 mg EV cada 6 horas.
  62. 64. En Gestaciones < 35 semanas, dar: - Betametazona 12 mg IM en una dosis y repetir la misma dosis en 24 horas (Un ciclo) El beneficio de madurez pulmonar fetal se logra 24 horas después de la segunda dosis Parto Pretérmino: Empleo de Corticosteroides
  63. 65. Los corticoides aceleran la aparición del surfactante pulmonar y disminuye la muerte: - muerte neonatal - dificultad respiratoria - hemorragia cerebral y - enterocolitis necrotizante. Parto Pretérmino: Empleo de Corticosteroides
  64. 66. Empleo de Corticosteroides en Hiperglicémicas/diabéticas <ul><ul><ul><li>Se debe determinar la glicemia antes y </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>después de la aplicación del corticoide. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>El control de la glucosa se debe realizar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>en colaboración con un médico internista. </li></ul></ul></ul>
  65. 67. <ul><ul><ul><li>Bloquea las contracciones del músculo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>liso uterino inhibiendo la entrada del </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>calcio intracelular. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dosis recomendada es: 10 a 20 mg SL c/ 6 h </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se ha empleado dosis de carga de hasta </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>10mg cada 20 minutos hasta tres dosis. </li></ul></ul></ul>Tocolíticos: Nifedipina.
  66. 68. <ul><ul><ul><li>Falla cardiaca congestiva </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estenosis aórtica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Empleo de SO4Mg </li></ul></ul></ul>Nifedipina: Contraindicación
  67. 69. <ul><ul><ul><li>Infección intrauterina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infección intra-amniótica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Corio-amnionitis </li></ul></ul></ul>Infección fetal Debe excluirse antes de dar tratamiento tocolítico en gestaciones < 34 semanas
  68. 70. <ul><li>Fiebre materna (>38ºC) </li></ul><ul><li>Leucocitosis (>12000/mm3) </li></ul><ul><li>Sensibilidad uterina </li></ul><ul><li>Contracción uterina </li></ul><ul><li>Fluido vaginal con mal olor </li></ul><ul><li>Ocurre en sólo el 12% de los casos </li></ul><ul><li>comprobados histológicamente </li></ul><ul><li>como coriamnionitis. </li></ul>Infección fetal: Signos Materno
  69. 71. <ul><ul><ul><li>Falta de reactividad en el </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>monitoreo electrónico (NST no reactivo) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Variabilidad disminuida en el NST </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Taquicardia fetal (> 160 x min) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Oligohidramnios (Indice LA < 5) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ausencia de movimientos respiratorios y </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Líquido amniótico no transparente </li></ul></ul></ul>Infección fetal: Signos Fetales
  70. 72. <ul><ul><ul><li>Placenta con membranas frágiles </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Membranas fetales teñidas de color: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- amarillo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- verde </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- con mal olor. </li></ul></ul></ul>Infección fetal: Signos Placentarios
  71. 73. <ul><ul><ul><li>Apgar bajo (<7 en 1 minuto) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>pH en arteria umbilical > 7 .2 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vómitos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sindrome de dificultad respiratoria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sindrome de aspirado meconial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiperbilirrubinemia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Signos de sepsis </li></ul></ul></ul>Infección fetal: Signos Neonatales
  72. 74. Estudio del líquido amniótico - Tinción Gram - Leucocitos - Glucosa - Interleuquina 6 Infección fetal: Diagnóstico Prenatal
  73. 75. Indicador Sens Esp VPP VPN Tinción Gram 64% 99% 88% 96% Leucocitos > 50 /mm3 63% 95% 54% 96% Glucosa < 14 mg/dL 82% 82% 31% 98% Gram+Leuc+Glucosa 91% 78% 29% 99% IL- 6 > 11 ng/dL 100% 83% 34% 100% Todos 100% 70% 25% 100% VPP: Valor predictivo positivo, VPN:Valor predictivo negativo Diagnóstico de Infección intra-amniótica
  74. 76. No hay infección si no se halla germenes en la tinción Gram, la glucosa es > 14 mg/dL y los leucocitos es < 50 / mm3 ó la interleuquina-6 < 11 ng/dL.
  75. 77. Infiltrado leucocitario en: 1) la membrana corioamniótica y placa basal ( corioamnionitis ) 2) espacios intervellosos ( villitis ) 3) vasos fetales umbilicales ( funisitis ) o vasos coriónicos ( vasculitis coriónica ) Infección fetal: Diagnóstico Postnatal
  76. 78. <ul><li>Leucocitos PMN o bacterias en: </li></ul><ul><li>Aspirado gastrico </li></ul><ul><li>Hisopado de conducto auditivo externo </li></ul><ul><li>Sangre vena de cordón umbilical </li></ul><ul><li>IL-6 > 6 pg/dL </li></ul><ul><li>Proteina C -Reactiva </li></ul>Infección fetal: Diagnóstico Neonatal
  77. 79. <ul><ul><ul><li>Admininistración de antibióticos EV </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>antes del parto es obligatorio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se debe inducir el parto ante una </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>gestación > 34 semanas o con </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>comprobada madurez pulmonar fetal </li></ul></ul></ul>Infección fetal: Manejo
  78. 80. <ul><ul><ul><li>Discutir el caso con el neonatólogo y </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>juntos deben informar a la paciente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>y su familia sobre el pronóstico neonatal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si las posibilidades de sobrevida </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>neonatal es < 50%, y si así lo aceptan </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>los padres, se permite el parto vaginal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Esta aceptación debe ser firmada por </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>los padres (Consentimiento informado). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En estos casos , no es necesario vigilar LCF </li></ul></ul></ul>Infección fetal: Manejo Gestación < 28 semanas
  79. 81. La Gran Lección
  80. 82. Maduración Cervical Contracción Uterina Activación Decidua-Membrana Sindrome del Parto Pretérmino
  81. 83. Cervix Corto Irritabilidad Uterina Ruptura de Membranas Manifestaciones Clínicas
  82. 84. Medición de la longitud del Cervix (US) Vigilancia de Contracción Uterina (Electrónica) Medición de fibronectina fetal en vagina Estrategia de Detección
  83. 85. <ul><ul><li>La e xpos ición del feto y el infante por el habito de fumar de los padres tiene efectos serios sobre la </li></ul></ul><ul><ul><li>salud en la vida adulta, ya que aumenta : </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo de abortos e spontaneo s </li></ul></ul><ul><ul><li>Embarazo ect ó pic o </li></ul></ul><ul><ul><li>Restricción del crecimiento fetal </li></ul></ul><ul><ul><li>Ruptura prematura de membranas </li></ul></ul><ul><ul><li>Parto pretérmino </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematoma retroplacenta rio </li></ul></ul><ul><ul><li>Placenta pr evia </li></ul></ul><ul><ul><li>Muerte subita infantil </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad respiratoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad cardiovascular . </li></ul></ul>E l humo del tabaco <ul><ul><li>Wirth N, et al. Rev Pneumol Clin. 2005 ;61(1 Pt 1):7-15. </li></ul></ul>
  84. 86. <ul><ul><li>En Franc ia el fumar pasivamente causa muerte </li></ul></ul><ul><ul><li>prematura en 3000 adultos al año. </li></ul></ul><ul><ul><li>Las primeras victimas son los niños , muchas </li></ul></ul><ul><ul><li>veces desde la concepción. </li></ul></ul><ul><ul><li>Es un factor reconocido de enfermedad y muerte. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se debe legislar la prohibicion del habito de fumar </li></ul></ul>E l humo del tabaco <ul><ul><li>Wirth N, et al. Rev Pneumol Clin. 2005 ;61(1 Pt 1):7-15. </li></ul></ul>
  85. 87. Riesgo de complicaciones en 56 gestantes maltratadas físicamente comparado con 4694 no maltratadas.Vancouver, Canada RR IC 95% Hemorragia anteparto 3,60 1,45 - 9,45 Desnutrición fetal 4,13 1,80 - 9,47 Muerte perinatal 7,61 1,97 - 29,38 Janssen PA et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188;1341-7
  86. 88. El 60% de los embarazos en el Peru 2000 no son deseados Ferrando Delicia. El aborto Clandestino en el Perú,Hechos y Cifras. Centro de la Mujer Peruana Flora Tristan. Pathfinder International 2002
  87. 89. El análisis de nuestro estudio encontró que la alfabetización de la madre disminuían en forma significativa el riesgo de muerte fetal (OR: 0,18). Estos resultados nos señalan que el medio más eficaz para disminuir la muerte fetal consiste en mejorar la situación social de la mujer. El 61% de fetos muertos en Lima presentaban algún grado de privación social Huiza L y col. Anales Facultad UNMSM 2003;64 ;1:13-20
  88. 90. Riesgo de complicaciones en 56 gestantes maltratadas físicamente comparado con 4694 no maltratadas.Vancouver, Canada RR IC 95% Hemorragia anteparto 3,60 1,45 - 9,45 Desnutrición fetal 4,13 1,80 - 9,47 Muerte perinatal 7,61 1,97 - 29,38 Janssen PA et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188;1341-7
  89. 91. Los hijos de mujeres deprimidas en el postparto presentan puntajes menores de cociente intelectual en forma significativa a la edad de 11 años, con problemas de atención y dificultades en el razonamiento matemático; además, tienen más probabilidad que otros niños de necesitar de educación especial. <ul><ul><ul><li>. Hay DF,et al. J Child Psychol Psychiatry 2001; 42(7):871-89 </li></ul></ul></ul>Depresión Emocional y Embarazo
  90. 92. La salud mental de la madre constituye el factor más importante que repercute negativamente en el bienestar del feto, el recién nacido y el infante independiente de los cuidado médicos. Conclusión Trastorno Emocional y Embarazo
  91. 93. <ul><ul><li>La ausencia de cuidado prenatal aumento el riesgo de parto pretermino en 2 , 8 veces en ambos grupos de mujeres . </li></ul></ul>Frecuencia de parto prematuro y Cuidado Prenatal Afr o-americanas 15 , 1% Caucasicas 8,3 % Ausente 34,9 % Presente p 21,9 % Impacto del cuidado prenatal en USA Vintzileos AM et al. Am J Obstet Gynecol. 2002 ;187(5):1254-7. < 0,001 < 0,001
  92. 94. Complicaciones neonatales de los RN de 9,128 gestantes sin cuidado prenatal comparado con los RN de 36,513 gestantes con cuidado prenatal. Hospital Madre-Niño San Bartolomé. 1992-1999 Complicaciones Odds Ratio Interv. Conf. 95% Apgar < 7 en min 1 1. 46 1. 35 - 1. 57 Apgar <7 en min 5 2.38 2.11 - 2.69 Prematuro 4.62 4 . 39 - 4 .8 7 Hemorragia del RN 2.17 1.36 - 3.47 Dificultad respiratoria 1.40 1.23 - 1.60 Bajo peso al nacer 1.91 1.78 – 2.05 PEG 1.3 5 1.24 - 1.4 6 RPM > 12 h 1. 25 1.1 6 - 1. 35
  93. 95. Inflamatorio Anatómico Nutricional Social / Afectivo Nacimiento Pretermino / Morebilidad Neonatal
  94. 96. 0 20 40 Semanas de Gestación Complicaciones del Embarazo Sucesos <ul><li>Muerte </li></ul><ul><li>Teratogénesis </li></ul><ul><li>Aborto </li></ul><ul><li>Muerte </li></ul><ul><li>Restricción/crecimiento acelerado </li></ul><ul><li>Defecto congénito </li></ul><ul><li>Parto pretérmino </li></ul><ul><li>Muerte </li></ul><ul><li>Morbilidad </li></ul><ul><li>Anomalía congénita </li></ul><ul><li>Secuela neurológica </li></ul><ul><li>Discapacidad </li></ul>Recién nacido e Infante Embrión Feto
  95. 97. Peso al nacer de 5,443 recién nacidos sanos en Lima Pacora P, Buzzio Y, Ingar W, Santivanez A. Anales Facultad UNMSM 2005 E. Gestación Semanas Numero Percentil 10 Percentíl 50 Percentil 90 35 20 2346 2640 3356 36 65 2430 2850 3344 37 332 2688 3100 3632 38 1123 2770 3200 3700 39 1681 2850 3300 3770 40 1458 2950 3370 3850 41 698 3030 3450 3980 42 66 3102 3512 4000
  96. 98. <ul><li>El peso fetal aumenta con la edad gestacional. </li></ul><ul><li>Los fetos que nacen antes de la semana 35 están </li></ul><ul><li>enfermos. </li></ul><ul><li>Los fetos sanos masculinos a termino pesan en promedio </li></ul><ul><li>108 gramos más que los fetos femeninos. </li></ul><ul><li>A diferencia del feto femenino, el feto masculino no gana </li></ul><ul><li>peso a partir de la semana 41. </li></ul>Peso Normal del Feto Sano Según Edad Gestacional en Lima Conclusiones Pacora P, Buzzio Y, Ingar W, Santivanez A. Anales Facultad UNMSM 2005
  97. 99. Cuidado Prenatal: La Realidad de las Gestantes <ul><ul><ul><li>. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>. </li></ul></ul></ul><ul><li>Tiempo para esperar ser atendidas </li></ul><ul><li>Apoyo familiar que les permite dejar a otros </li></ul><ul><li>miembros de la familia al cuidado de la casa </li></ul><ul><li>Apoyo económico y social que les permite acceder </li></ul><ul><li>a los servicios de salud </li></ul><ul><li>Actitud positiva hacia el embarazo y desean tener </li></ul><ul><li>a un niño saludable, razón por la que cumplen </li></ul><ul><li>con las citas prenatales </li></ul><ul><li>Confianza en los profesionales de la salud </li></ul>
  98. 100. Una madre, una familia o una sociedad, con depresión emocional no puede cuidar y estimular positivamente el desarrollo neurológico, cognitivo e intelectual del niño
  99. 101. Muchas gracias, por la atencion ! “ Familias saludables para un pais desarrollado” www.perusaludable.org
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