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Restricción del crecimiento o desnutrición fetal Peru Saludable - Director Facultad de Medicina-Instituto de Patología Dpt...
Indice Ponderal Neonatal Peso al nacer en gramos x 100 (Longitud corona-talón en cm)  3 Evaluación clínica del estado de n...
Eutrofico Indice ponderal Neonatal, gr/cm 3 2,44 - 3,05 Desnutrido < 2,44 Feto Obeso > 3,05 Diagnostico del estado de nutr...
Casos Clínicos
<ul><li>GHL, 15 años </li></ul><ul><li>G1 P0, Soltera, 4to secundaria  </li></ul><ul><li>LN : Ayacucho </li></ul><ul><li>L...
EG, semanas   32  35  Peso, kg 52.5 53.5 PF (US), g ND ND ND AU,cm 27 30 29 ND : No disponible 34  37  53.5 30 53.5 Cuarto...
Peso Materno en Mujeres con Talla < 156 cm segun  Tiempo de Gestación  13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 40 45 50 ...
EG, semanas   EFW (US),  gr HC,mm 285 BPD,mm 79 FL, mm ND : No disponible 30  NA AC, mm 265 60 Evaluación del Crecimiento ...
<ul><li>Hb (mg/dL) </li></ul>Primer Caso: Laboratorio EG: 37 <ul><li>Glucosa (mg/dL) </li></ul>0.70 <ul><li>Creatinina (mg...
<ul><li>Sx: Disminución MF </li></ul><ul><li>AU  28 cm,  </li></ul><ul><li>LCF 146 x min </li></ul><ul><li>PF2400g </li></...
1) Gestante 37 sem 2) Desnutrición 3) Adolescente 4) Insuficiencia placentaria  5) No T. de Parto Primer Caso: Dx Hospital...
<ul><li>Seis dosis de Misoprostol 25 mcg </li></ul><ul><li>Estimulación con ocitocina </li></ul><ul><li>Parto vaginal </li...
<ul><li>RNV femenino </li></ul><ul><li>2540 gr </li></ul><ul><li>Apgar 8/9 a 1/5 min </li></ul><ul><li>T 43 cm PC 33 cm </...
RN con desnutrición
Primer Caso: Puerperio 37 ºC 38 ºC 39 ºC 80  100 Temperatura Pulso x min 110 120 Parto 1er dia 2do dia 3er dia 4to dia LU ...
<ul><li>Utero 14 cm,doloroso </li></ul><ul><li>Cavidad endouterina con aire </li></ul><ul><li>Loquios con mal olor </li></...
Preguntas del caso 1 <ul><li>¿Cuál es la importancia del estado nutricional  </li></ul><ul><li>materna en el pronostico de...
<ul><li>RHM, 33 años </li></ul><ul><li>G1P0   </li></ul><ul><li>Peso pregravidico 69 kg </li></ul><ul><li>Talla:160 cm </l...
EG, semanas   16  32  38  Peso, kg 69 73 81 81 AC fetal (mm) AU,cm 14 22 34 36 ND : No disponible 23  36  39  78 32 80 Pri...
13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 45 50 55 60 65 70 75 80 Peso Materno en Mujeres con Talla > 159 cm segun Tiempo ...
<ul><li>RHM, 33 años  </li></ul><ul><li>Secundaria completa, casada </li></ul><ul><li>G1P0   </li></ul><ul><li>IMC : 27 </...
<ul><li>PA 120/60, FP 80 pm, FR 18 pm, T 36.5ºC </li></ul><ul><li>Proteinuria (-), ROT 1+/3+ </li></ul><ul><li>Ganancia po...
Segundo Caso :IngresoEmergencia <ul><li>Dx: </li></ul><ul><li>1) Gestante 40 semanas </li></ul><ul><li>2) Obesidad gestaci...
Segundo  Caso : 6 h después del ingreso <ul><li>PA 150/100, FP 94 pm , FR 18 pm, T 37.2 ºC </li></ul><ul><li>ROT 3+, Albúm...
Segundo Caso: Evolución   Hora Vía FP pmin PA FR pm Observación 6:00 SO4Mg 94 150/100 18 Cefalea leve Misoprostol 25 mcg 6...
<ul><li>Parto vaginal inducido/estimulado </li></ul><ul><li>Natimuerto varón </li></ul><ul><li>Distocia de hombros (Mc Rob...
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<ul><li>Hb (mg/dL) </li></ul>Segundo Caso: Laboratorio EG: 40 Postparto <ul><li>Glucosa (mg/dL) </li></ul>0.64 <ul><li>Cre...
Preguntas del caso 2 <ul><li>¿Cuál es la importancia de la obesidad en el </li></ul><ul><li>embarazo?  </li></ul><ul><li>2...
Segundo Caso:  Lección a Recordar  El sindrome de preeclampsia-eclampsia se puede manifiestarse clínicamente  por Insufici...
Segundo Caso:  Lección a Recordar  El sindrome de preeclampsia-eclampsia se puede manifiestarse clínicamente  por Insufici...
La Gran Lección
La Restriccion del Crecimiento Fetal (RCIU) es un Sindrome RCIU Privación social Malnutrición Infección Emocional Anomalia...
Pacora P .Rev Per Osbtet Ginecol 2005;51:1:43 Herencia Madre/ Placenta/ Embrión-Feto Respuesta Adaptativa Local/ Específic...
Genes Madre/Embrión-Feto/Placenta (Organismo) Respuesta  Adaptativa Local/Específica  General/Inespecífica Disfunción del ...
Conclusión La restriccion del crecimiento fetal es un sindrome clinico que obedece a factores aditivos de ocho tipos de na...
Conclusión El estudio de  placenta y anexos  es un instrumento útil para definir la naturaleza de la restricción del  crec...
 
Muchas gracias, por la atención ! “ Familias saludables para un pais desarrollado”  www.perusaludable.org
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  1. 1. Restricción del crecimiento o desnutrición fetal Peru Saludable - Director Facultad de Medicina-Instituto de Patología Dpto. Gineco-Obstetricia, U.N.M.S.M. Presidente del Comite de Investigaciones Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé” percypacora@perusaludable.org Dr. Percy Pacora Portella
  2. 2. Indice Ponderal Neonatal Peso al nacer en gramos x 100 (Longitud corona-talón en cm) 3 Evaluación clínica del estado de nutrición fetal Buzzio Y et al. Ana Fac Med 2005; 66;2:113-118
  3. 3. Eutrofico Indice ponderal Neonatal, gr/cm 3 2,44 - 3,05 Desnutrido < 2,44 Feto Obeso > 3,05 Diagnostico del estado de nutrición fetal Buzzio Y et al. Ana Fac Med 2005; 66;2:113-118
  4. 4. Casos Clínicos
  5. 5. <ul><li>GHL, 15 años </li></ul><ul><li>G1 P0, Soltera, 4to secundaria </li></ul><ul><li>LN : Ayacucho </li></ul><ul><li>LP: San Juan Lurigancho </li></ul><ul><li>Peso pregravidico 38 kg </li></ul><ul><li>Talla:145 cm </li></ul><ul><li>IMC : 18.1 </li></ul><ul><li>Ganancia ponderal 15 kg </li></ul>Primer Caso
  6. 6. EG, semanas 32 35 Peso, kg 52.5 53.5 PF (US), g ND ND ND AU,cm 27 30 29 ND : No disponible 34 37 53.5 30 53.5 Cuarto Caso: Vigilancia Antenatal PA, mmHg 90/60 110/70 100/60 100/80 ND Primigesta adolescente,desnutrida, ganancia ponderal 15 kg.
  7. 7. Peso Materno en Mujeres con Talla < 156 cm segun Tiempo de Gestación 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 40 45 50 55 60 65 Percentil 90 Percentil 10 Peso Materno , kg Edad Gestacional, semanas * * * *
  8. 8. EG, semanas EFW (US), gr HC,mm 285 BPD,mm 79 FL, mm ND : No disponible 30 NA AC, mm 265 60 Evaluación del Crecimiento Fetal por Ultrasonografía 307 (p.50) 85 (p.5) 36 1850 313 (p. 50) 68 (p.50) Placental Thickness, mm 35 AFI 46 N N 6.5mm /sem
  9. 9. <ul><li>Hb (mg/dL) </li></ul>Primer Caso: Laboratorio EG: 37 <ul><li>Glucosa (mg/dL) </li></ul>0.70 <ul><li>Creatinina (mg/dL) </li></ul><ul><li>Ac. Úrico (mg/dL) </li></ul><ul><li>VDRL y HIV </li></ul>12.0 5.70 <ul><li>TGO (UI/L) </li></ul>70 Negativo <ul><li>Ex. orina </li></ul>EG: 32 11.1 pH 6 Leucocitos 8-14 / C Germenes Escasos Aspecto Turbio <ul><li>Plaquetas(/mm3) </li></ul>284,000 <ul><li>TGP </li></ul>277,000 22 57 Urocultivo (-) Urocultivo (-)
  10. 10. <ul><li>Sx: Disminución MF </li></ul><ul><li>AU 28 cm, </li></ul><ul><li>LCF 146 x min </li></ul><ul><li>PF2400g </li></ul><ul><li>Cx 2,5 cm, intermedio, Os admite </li></ul><ul><li>1 dedo, M=P, Polo cefalico duro, </li></ul><ul><li>C-fuera de pelvis </li></ul>Primer Caso: Hospitalización
  11. 11. 1) Gestante 37 sem 2) Desnutrición 3) Adolescente 4) Insuficiencia placentaria 5) No T. de Parto Primer Caso: Dx Hospitalización
  12. 12. <ul><li>Seis dosis de Misoprostol 25 mcg </li></ul><ul><li>Estimulación con ocitocina </li></ul><ul><li>Parto vaginal </li></ul><ul><li>Primer periodo: 6 horas </li></ul><ul><li>Segundo periodo: 26 min </li></ul><ul><li>Tercer periodo: 20 min </li></ul>Primer Caso: Plan Parto inducido
  13. 13. <ul><li>RNV femenino </li></ul><ul><li>2540 gr </li></ul><ul><li>Apgar 8/9 a 1/5 min </li></ul><ul><li>T 43 cm PC 33 cm </li></ul><ul><li>EG 37 sem </li></ul><ul><li>PEG </li></ul><ul><li>LA verde claro </li></ul><ul><li>Placenta 400 gr, 18 x 14 cm </li></ul><ul><li>Indice ponderal : 3,19 (Obeso) </li></ul>Primer Caso: Recien Nacido
  14. 14. RN con desnutrición
  15. 15. Primer Caso: Puerperio 37 ºC 38 ºC 39 ºC 80 100 Temperatura Pulso x min 110 120 Parto 1er dia 2do dia 3er dia 4to dia LU Nacimiento 2 am
  16. 16. <ul><li>Utero 14 cm,doloroso </li></ul><ul><li>Cavidad endouterina con aire </li></ul><ul><li>Loquios con mal olor </li></ul><ul><li>EMLD con signos de inflamación </li></ul><ul><li>Legrado uterino: Tejidos deciduo- </li></ul><ul><li>corioamnióticos con mal olor </li></ul><ul><li>Dx : 1) Fiebre puerperal </li></ul><ul><ul><ul><li>2) Endomiometritis </li></ul></ul></ul><ul><li>3) Infección episiorrafia </li></ul>Primer Caso: 3er dia Puerperio
  17. 17. Preguntas del caso 1 <ul><li>¿Cuál es la importancia del estado nutricional </li></ul><ul><li>materna en el pronostico del embarazo? </li></ul><ul><li>2. ¿Cuál es la relación entre la altura uterina y el </li></ul><ul><li>crecimiento fetal? </li></ul><ul><li>3. ¿Cómo se interpreta las mediciones fetales por </li></ul><ul><li>ultrasonido para determinar el crecimiento fetal? </li></ul><ul><li>4. ¿Cómo manejarla este caso? </li></ul><ul><li>5. ¿Cuál debe ser el manejo neonatal de este caso? </li></ul>
  18. 18. <ul><li>RHM, 33 años </li></ul><ul><li>G1P0 </li></ul><ul><li>Peso pregravidico 69 kg </li></ul><ul><li>Talla:160 cm </li></ul><ul><li>IMC : 27 </li></ul><ul><li>Grupo 0 Rh (+) </li></ul><ul><li>Ganancia ponderal 12.5 kg </li></ul><ul><li>TBC Dx y Tx hace 6 años </li></ul>Segundo Caso
  19. 19. EG, semanas 16 32 38 Peso, kg 69 73 81 81 AC fetal (mm) AU,cm 14 22 34 36 ND : No disponible 23 36 39 78 32 80 Primigesta, sobrepeso (IMC > 25), ganancia peso 12 kg, presenta cefalea y zumbido oidos en ultima visita PA, mmHg 110/60 100/60 110/70 90/60 120/80 BPD fetal (mm) HC fetal (mm) FL fetal (mm) 930 Peso feto (gr) 330 305 (<p.10) 750 2832 380 240 28 74 28 90/50 720 540
  20. 20. 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 45 50 55 60 65 70 75 80 Peso Materno en Mujeres con Talla > 159 cm segun Tiempo de Gestación Percentil 90 Percentil 10 Peso Materno , kg Edad Gestacional, semanas * * * * * * *
  21. 21. <ul><li>RHM, 33 años </li></ul><ul><li>Secundaria completa, casada </li></ul><ul><li>G1P0 </li></ul><ul><li>IMC : 27 </li></ul><ul><li>Amenaza de aborto a las 8 semanas </li></ul><ul><li>Ganancia ponderal 12.5 kg </li></ul><ul><li>TBC Dx y Tx hace 6 años </li></ul><ul><li>Sx: Hace 1 semana cefalea, zumbido oidos </li></ul><ul><li>Hace 8 horas el bebé no se mueve. </li></ul><ul><li>No signos premonitorios de eclampsia ahora </li></ul>Segundo Caso:Emergencia
  22. 22. <ul><li>PA 120/60, FP 80 pm, FR 18 pm, T 36.5ºC </li></ul><ul><li>Proteinuria (-), ROT 1+/3+ </li></ul><ul><li>Ganancia ponderal 12.5 kg </li></ul><ul><li>AU 32 cm, LCF Ausentes, </li></ul><ul><li>No DU, PF 2500 gr </li></ul><ul><li>Cx con moco verde oscuro, espeso </li></ul><ul><li>longitud 2.5 cm, posterior, </li></ul><ul><li>Orificios cerrados, </li></ul><ul><li>Presentación cefálica, fuera de pelvis </li></ul>Segundo Caso: Ingreso Emergencia
  23. 23. Segundo Caso :IngresoEmergencia <ul><li>Dx: </li></ul><ul><li>1) Gestante 40 semanas </li></ul><ul><li>2) Obesidad gestacional </li></ul><ul><li>3) Insuficiencia placentaria (RCIU,oligo) </li></ul><ul><li>4) Muerte fetal </li></ul><ul><li>5) No T. de Parto </li></ul><ul><li>Plan: </li></ul><ul><li>1) Maduración cervical con Misoprostol </li></ul><ul><li>2) Inducción del parto con ocitocina </li></ul><ul><li>3) Vigilar signos vitales maternos </li></ul><ul><li>4) Estudio de toxemia </li></ul><ul><li> </li></ul>
  24. 24. Segundo Caso : 6 h después del ingreso <ul><li>PA 150/100, FP 94 pm , FR 18 pm, T 37.2 ºC </li></ul><ul><li>ROT 3+, Albúmina 2+, Cefalea frontal </li></ul><ul><li>Cx intermedio, 2.5 cm, blando, Os cerrados </li></ul><ul><li>C- fuera de pelvis </li></ul><ul><li>Dx : </li></ul><ul><li>1) Gestante 40 semanas </li></ul><ul><li>2) Toxemia severa: </li></ul><ul><li>- Obesidad gestacional </li></ul><ul><li>- Muerte fetal </li></ul><ul><li>- Insuficiencia placentaria </li></ul><ul><li>5) No T. de Parto </li></ul>
  25. 25. Segundo Caso: Evolución Hora Vía FP pmin PA FR pm Observación 6:00 SO4Mg 94 150/100 18 Cefalea leve Misoprostol 25 mcg 6:30 92 150/110 20 Proteinuria 2+ Cefalea frontal 7:00 88 140/100 18 TºC 37.2 37.2 37.3 8:00 84 140/100 22 37.1 9:00 82 140/100 20 37.3 10:00 80 140/100 20 37.0 13:00 80 140/90 20 37.0 D: 10 M:R C + 2 I 100% Pasa a Expulsivo DU c/10 min DU c/5 min D: 4 cm M: Planas Se estimula SO4Mg+ Ocitocina SO4Mg SO4Mg D: 6 cm SO4Mg+ Ocitocina
  26. 26. <ul><li>Parto vaginal inducido/estimulado </li></ul><ul><li>Natimuerto varón </li></ul><ul><li>Distocia de hombros (Mc Roberts) </li></ul><ul><li>LA verde meconial </li></ul><ul><li>Peso 3200 gr, EG 40 sem </li></ul><ul><li>PC 35 cm </li></ul><ul><li>PT 32 cm </li></ul><ul><li>PA 29 cm </li></ul><ul><li>Talla 51 cm </li></ul><ul><li>Desgarro perineal grado II </li></ul><ul><li>Indice ponderal : 2,41 (Desnutrido) </li></ul>Segundo Caso : Parto PC PT PA
  27. 27. <ul><li>Natimuerto con: </li></ul><ul><li>Signos de autolisis marcada </li></ul><ul><li>Aveolos con aspiración líquido meconial </li></ul><ul><li>Placenta 509 gramos </li></ul><ul><li>Cordón de color marrón grisaseo </li></ul><ul><li>Membranas coriamnióticas de color verde </li></ul><ul><li>60% de superficie con infarto blanco </li></ul><ul><li>Hialinización de vellosidades </li></ul><ul><li>Vellosidades edematosas, congestivas </li></ul><ul><li>CU 2 A/1 V </li></ul>Segundo Caso:Placenta
  28. 28. <ul><li>Hb (mg/dL) </li></ul>Segundo Caso: Laboratorio EG: 40 Postparto <ul><li>Glucosa (mg/dL) </li></ul>0.64 <ul><li>Creatinina (mg/dL) </li></ul><ul><li>Ac. Úrico (mg/dL) </li></ul><ul><li>VDRL y HIV </li></ul>9.1 10 3.80 <ul><li>TGO (UI/L) </li></ul>81 Negativo <ul><li>Ex. orina </li></ul>EG: 16 10.4 pH 6 Leucocitos 1-3/ C Germenes Escasos Aspecto No urocultivo Turbio <ul><li>Plaquetas(/mm3) </li></ul>436,000 <ul><li>Fibrinógeno (gr/L) </li></ul>446,000 401,000 0.7 4.3 26 6.70 Leuc. 17,000/C Abast 18% Segm 65% <ul><li>TC </li></ul>7,00 5,00
  29. 29. Preguntas del caso 2 <ul><li>¿Cuál es la importancia de la obesidad en el </li></ul><ul><li>embarazo? </li></ul><ul><li>2. ¿Cuál es la ganancia ponderal recomendada </li></ul><ul><li>en gestantes obesas? </li></ul><ul><li>3. ¿Cuáles son los parametros que presenta la </li></ul><ul><li>gestantes que nos hacen sospechar en el </li></ul><ul><li>sindrome metabólico del embarazo? </li></ul><ul><li>4. ¿Se pudo haber evitado esta muerte fetal? </li></ul><ul><li>5. ¿Es posible pronosticar la preeclampsia, </li></ul><ul><li>eclampsia o toxemia del embarazo? </li></ul>
  30. 30. Segundo Caso: Lección a Recordar El sindrome de preeclampsia-eclampsia se puede manifiestarse clínicamente por Insuficiencia placentaria (restricción del crecimiento fetal y oligoamnios) con hipertensión arterial y sin proteinuria La insuficiencia placentaria antecede a la muerte fetal y muchas veces se confirma por la presencia de uno de los sgtes hallazgos: 1) Biometria fetal para una menor EG 2) Recien nacido con PA < PT 3) Muerte fetal 4) Anormalidad de la placenta
  31. 31. Segundo Caso: Lección a Recordar El sindrome de preeclampsia-eclampsia se puede manifiestarse clínicamente por Insuficiencia placentaria (restricción del crecimiento fetal y oligoamnios) con hipertensión arterial y sin proteinuria La toxemia del embarazo se debe sospechar en toda gestante con: 1) IMC > 25 2) Obesidad gestacional 3) Restricción del crecimiento fetal 4) Muerte fetal
  32. 32. La Gran Lección
  33. 33. La Restriccion del Crecimiento Fetal (RCIU) es un Sindrome RCIU Privación social Malnutrición Infección Emocional Anomalia Anatomica Vasculopatia Inflamación <ul><li>Cromosomica </li></ul><ul><li>Génica </li></ul><ul><li>Toxemia </li></ul><ul><li>Preeclampsia </li></ul><ul><li>Infarto, hemorragia </li></ul><ul><li>Vasculitis </li></ul><ul><li>Trombosis </li></ul>Hereditaria <ul><li>Fisica </li></ul><ul><li>Quimica </li></ul><ul><li>Metabólica </li></ul>Toxina Micro- organismos Asfixia Metabolico
  34. 34. Pacora P .Rev Per Osbtet Ginecol 2005;51:1:43 Herencia Madre/ Placenta/ Embrión-Feto Respuesta Adaptativa Local/ Específica General/ Inespecífica Anatómico Vascular Infección Social Restricción del crecimiento fetal Ambiente Nutricional Toxico Psicológico Metabólico Factores Patógenos SALUD
  35. 35. Genes Madre/Embrión-Feto/Placenta (Organismo) Respuesta Adaptativa Local/Específica General/Inespecífica Disfunción del Endotelio Vascular Huiza L y col, Anales UNMSM 2003;64;3:167- 179 Ambiente <ul><li>Alteración perfusión placentaria </li></ul><ul><li>Respuesta inflamatoria </li></ul><ul><li>Activacion corio-decidual </li></ul><ul><li>Maduración cervical </li></ul><ul><ul><ul><li>Respuesta inflamatoria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipertensión arterial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteración metabólica: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prediabetes-diabetes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estrés oxidativo </li></ul></ul></ul>Restricción crecimiento fetal
  36. 36. Conclusión La restriccion del crecimiento fetal es un sindrome clinico que obedece a factores aditivos de ocho tipos de naturaleza: alteracion anatómica, metabolica,nutricional, vascular,toxica, infecciosa, emocional y de privacion social
  37. 37. Conclusión El estudio de placenta y anexos es un instrumento útil para definir la naturaleza de la restricción del crecimiento fetal.
  38. 39. Muchas gracias, por la atención ! “ Familias saludables para un pais desarrollado” www.perusaludable.org
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