COMPLICACIONES POST DIALISIS       Dr. P. HERRERA AÑAZCO         NEFROLOGO HN2M               SPN - ISN
PACIENTES EN DIÁLISIS EN EL PERÚ
PROPORCIÓN DE LA ERC SEGÚN ESTADÍOS
• En pacientes en ERCG5 planteamos TRR• TRR: Trasplante renal y diálisis (HD ó DP)• Mas de 1.4 mll de personas se dializan...
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN EL PERÚ• EsSalud 2010: 7,472 pacientes con ERCG5D en todo  el Perú.• 1,110 (14,86%) pacientes ...
• La HD ha mejorado mortalidad vs. los que no  se realizan• A pesar de los avances tecnológico:  Mortalidad sigue siendo a...
Mortalidad de la ERC en comparación a otras          enfermedades crónicas
• Existen complicaciones propias de las TRR  tanto agudas como a largo plazo (vg.  Amiloidosis, aneurismas en FAV, etc)• D...
COMPLICACIONES INTRADIÁLISIS•   Hipotensión            25 a 55%•   Calambres              5 a 20%•   Nausea y Vómitos     ...
• Otras complicaciones intradiálisis:          - Síndrome de desequilibrio en diálisis          - Reacción al dializado (S...
COMPLICACIONES POST DIALISIS•   Hipotensiones•   Hipertensión Arterial post Diálisis•   Síndrome de Desequilibrio•   Fatig...
HIPOTENSIONES• El modelo cinético de la Urea: Adecuación en  diálisis• MCU: No adecúa el estatus de volumen y  sodio• Mult...
• Clínica: Cefalea, nausea, calambres, alteración  del nivel del sensorio• Tener en cuenta que existen casos de  Hipotensi...
• Patogénesis      - Remoción de volumen plasmático      - Déficit de hormonas presoras      - Transf de energía termal = ...
HERRAMIENTAS PARA EVALUAR EL PESO SECO DEL                PACIENTE                     J Am Soc Nephrol 19: 8–11, 2008
BIOIMPEDANCIA
FACTORES DE RIESGO PARA LA HIPOTENSION•   Pacientes diabéticos•   Pacientes con ECV (ICC, enf valvular, enf pericárdica)• ...
CONSECUENCIAS DE LA HIPOTENSIÓN INTRADIALISIS• Aumento de mortalidad:  - UF > 13 ml/kg/hora = >mortalidad (HR: 1.71)  - Ga...
Flujo sanguíneo miocárdico en               Predictores de Disfunción             HD                                     c...
• Consecuencias neurológicas: Alteraciones  cognitivas                  Seminars in Dialysis—Vol 25, No 3 (May–June) 2012
Tratamiento de la hipotensión intra diálisis•   Evaluar el estado de hidratación regularmente•   Usar métodos objetivos en...
•   Control de volumen sanguíneo automatizado•   Ajuste manual de UF•   No usar rutinariamente Na > de 14.4•   Usar dializ...
• Evitar antihipertensivos pre diálisis en casos  frecuentes• Midodrine puede usarse como alternativa• L Carnitina puede u...
Diálisis con Biofeedback contra la hipotensión y lahipovolemia: Una revisión sistemática y Metaanalisis                   ...
HIPERTENSION ARTERIAL POSTDIALISIS• incremento de PAM mayor de 15 mmHg al  finalizar o durante la diálisis o un incremento...
• Factores de riesgo:   - Hipoalbuminemia   - Ancianos   - Raza negra   - Bajo peso interdialítico   - Alto índice cardiot...
Aumento de la presión arterial postdiálisis predice resultados a largo plazo en pacientes en hemodiálisis crónica: Un estu...
HIPERTENSIÓN ARTERIAL E HIPERTENSIÓN  PARADÓJICA EN LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS• La HTAP en el Perú 12%• Su prevalencia ...
• Tratamiento de la HTAP   - Aumentar UF   - Uso de IECA /ARA 2 pre diálisis   - Mejorar la hipo albuminemia   - Evaluacio...
SINDROME DE DESIQUILIBRIO• Ocurre frecuentemente al inicio de la HD puede  presentarse al final• Patogénesis      - Rápido...
• Clínica: Mareos, nauseas, cefalea, fatiga• Puede llegar hasta convulsiones y coma                                BMC Nep...
TRATAMIENTO DEL SINDROME DE DESEQUILIBRIO• Las recomendaciones son basado                                              en ...
FATIGA POST DIALISIS• Prevalencia de fatiga: 60 – 97%• Test que evalúan fatiga: Causa de controversia (SF-  36 vitality sc...
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA FATIGA           American Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 2 (August), 2008
FACTORES ASOCIADOS A FATIGA         Seminars in Dialysis—Vol 24, No 5 (September–October) 2011
• Resultados asociados a fatiga  - Relacionado a menor calidad de vida  - Está relacionado a aumento de eventos CV  - Rela...
Fatiga predice eventos CV                          Fatiga predice mortalidadClin J Am Soc Nephrol. 2010 April; 5(4): 659–6...
TRATAMIENTO DE LA FATIGA POST DIALISIS• Medidas farmacológicas - L Carnitina - Hormona de Crecimiento - Decanoato Nandrolo...
CALAMBRES POST DIALISIS• Varia entre 5 a 20% post diálisis• Es multifactorial y de fisiopatología poco clara• Factores de ...
TRATAMIENTO AGUDO DE LOS CALAMBRES• Si es concomitante a hipotensión: Protocolo• Si no hay hipotensión:     - 5 a 20 ml de...
PREVENCIÓN DE CALAMBRES• Terapia farmacológica  - Quinina: 250 a 300 mg VO antes de HD o dormir  - Vitamina E: 400 UI bid ...
Efecto de la L carnitina en la hipotensión relacionada a         diálisis y calambres: Un Meta análisis                   ...
Alcalosis Metabólica e Hipokalemia• Alcalosis es secundaria a:   - diálisis prolongada con Buffer < 40 mmol  - Anticuagula...
• Consecuencias de la Alcalosis e Hipokalemia  - Aumento de frecuencia de arritmias  - Parestesias y fatiga muscular  - Hi...
• Precauciones       - Evaluar los valores de K y HCO3 previo a         la diálisis       - Suspender terapia para hiperka...
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  1. 1. COMPLICACIONES POST DIALISIS Dr. P. HERRERA AÑAZCO NEFROLOGO HN2M SPN - ISN
  2. 2. PACIENTES EN DIÁLISIS EN EL PERÚ
  3. 3. PROPORCIÓN DE LA ERC SEGÚN ESTADÍOS
  4. 4. • En pacientes en ERCG5 planteamos TRR• TRR: Trasplante renal y diálisis (HD ó DP)• Mas de 1.4 mll de personas se dializan en el mundo con un crecimiento anual de 10 al 20%• Hemodiálisis mas usada: Hemodiálisis Crónica Convencional
  5. 5. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN EL PERÚ• EsSalud 2010: 7,472 pacientes con ERCG5D en todo el Perú.• 1,110 (14,86%) pacientes en Diálisis Peritoneal y 6,362 (85,14%) en Hemodiálisis.• Se cree que en el Perú hay 600 pmh con ERCG5 (17,400).• Costo de HD: – Essalud 2010: 68’000000 (9100 dólares/paciente) – MINSA : 12,852 USD.
  6. 6. • La HD ha mejorado mortalidad vs. los que no se realizan• A pesar de los avances tecnológico: Mortalidad sigue siendo alta (50 a 60% a los 5 años)• Complicaciones propias de la ERC y las comorbilidades
  7. 7. Mortalidad de la ERC en comparación a otras enfermedades crónicas
  8. 8. • Existen complicaciones propias de las TRR tanto agudas como a largo plazo (vg. Amiloidosis, aneurismas en FAV, etc)• Dentro de las complicaciones agudas : Intra diálisis y después de la diálisis.• Las complicaciones mas frecuentes son las intradiálisis
  9. 9. COMPLICACIONES INTRADIÁLISIS• Hipotensión 25 a 55%• Calambres 5 a 20%• Nausea y Vómitos 5 a 15%• Cefaleas 5%• Dolor torácico 2 a 5%• Dolor de espalda 2 a 5%• Prurito 5%• Fiebre y escalofríos < 1% UptoDate 2012
  10. 10. • Otras complicaciones intradiálisis: - Síndrome de desequilibrio en diálisis - Reacción al dializado (Snd 1er uso) - Arritmias - Muerte súbita - hemólisis American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 6 (June), 2005
  11. 11. COMPLICACIONES POST DIALISIS• Hipotensiones• Hipertensión Arterial post Diálisis• Síndrome de Desequilibrio• Fatiga post diálisis• Calambres• Alcalosis Metabólica• Hipokalemia
  12. 12. HIPOTENSIONES• El modelo cinético de la Urea: Adecuación en diálisis• MCU: No adecúa el estatus de volumen y sodio• Multifactorial y sin terapias efectivas completamente demostradas
  13. 13. • Clínica: Cefalea, nausea, calambres, alteración del nivel del sensorio• Tener en cuenta que existen casos de Hipotensiones asintomáticas.• ¿Monitoreo continuo de la PA?
  14. 14. • Patogénesis - Remoción de volumen plasmático - Déficit de hormonas presoras - Transf de energía termal = Vasodilatación - Disfunción autonómica - Bio compatibilidad de las membranas - Antihipertensivos American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 6 (June), 2005
  15. 15. HERRAMIENTAS PARA EVALUAR EL PESO SECO DEL PACIENTE J Am Soc Nephrol 19: 8–11, 2008
  16. 16. BIOIMPEDANCIA
  17. 17. FACTORES DE RIESGO PARA LA HIPOTENSION• Pacientes diabéticos• Pacientes con ECV (ICC, enf valvular, enf pericárdica)• Pacientes desnutridos• Pacientes con neuropatía o disfunción autonómica• Pacientes con anemia severa• Pacientes ancianos• Pacientes con PAS< 100 mhg antes de la HD• Pacientes con altos requerimientos de UF KDOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients 2002
  18. 18. CONSECUENCIAS DE LA HIPOTENSIÓN INTRADIALISIS• Aumento de mortalidad: - UF > 13 ml/kg/hora = >mortalidad (HR: 1.71) - Ganancia de peso inter dialítico: Mortalidad - Stunnig Cardiaco: Hipotensiones silentes. Seminars in Dialysis—Vol 25, No 3 (May–June) 2012
  19. 19. Flujo sanguíneo miocárdico en Predictores de Disfunción HD cardiaca • Tasa de UF • Hipotensión • Temperatura del dializadoClin J Am Soc Nephrol 3: 19–26, 2008 Hemodialysis International 2010; 14:447–450
  20. 20. • Consecuencias neurológicas: Alteraciones cognitivas Seminars in Dialysis—Vol 25, No 3 (May–June) 2012
  21. 21. Tratamiento de la hipotensión intra diálisis• Evaluar el estado de hidratación regularmente• Usar métodos objetivos en hipotensión frecuentes• PA y FC deben ser medidos frecuentemente• Evaluación cardiaca en hipotensión frecuente• Sal no debe ser > 6g/dia• No comer antes de la diálisis• Optimizar UF• Perfil de UF no debe ser usada EBPG guideline on haemodynamic instability 2007
  22. 22. • Control de volumen sanguíneo automatizado• Ajuste manual de UF• No usar rutinariamente Na > de 14.4• Usar dializado con Ca de 1.5 mmol/l• No usar dializado con Mg < de 0.5 mmol/l• Dializado frio (35 a 36°) . Bajar cada 0.5°• Hemodiafiltración no es de primera línea• UF aislada no debe ser usada regularmente• Se puede prolongar el tiempo o frcuencia de HD EBPG guideline on haemodynamic instability 2007
  23. 23. • Evitar antihipertensivos pre diálisis en casos frecuentes• Midodrine puede usarse como alternativa• L Carnitina puede usarse como alternativa• Posición Trendelemburg. Eficacia limitada• Parar la UF y usar solución salina• Coloides , solo si la solución salina falla EBPG guideline on haemodynamic instability 2007
  24. 24. Diálisis con Biofeedback contra la hipotensión y lahipovolemia: Una revisión sistemática y Metaanalisis Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 182–191
  25. 25. HIPERTENSION ARTERIAL POSTDIALISIS• incremento de PAM mayor de 15 mmHg al finalizar o durante la diálisis o un incremento PAS mayor de 10 mmHg con respecto a su valor pre diálisis• 5 – 15% de los pacientes en hemodiálisis• Etiopatogenia: alteraciones en el NO y endotelina Rev Soc Peru Med Interna 2011; vol 24 (II)
  26. 26. • Factores de riesgo: - Hipoalbuminemia - Ancianos - Raza negra - Bajo peso interdialítico - Alto índice cardiotoráxico Am J Kidney Dis. 2010;55:580-589
  27. 27. Aumento de la presión arterial postdiálisis predice resultados a largo plazo en pacientes en hemodiálisis crónica: Un estudio prospectivo observacional cuatro años• Un aumento de 5 mmhg post diálisis predice mortalidad a los 4 años• Está relacionado con el ICT BMC Nephrology 2012, 13:12
  28. 28. HIPERTENSIÓN ARTERIAL E HIPERTENSIÓN PARADÓJICA EN LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS• La HTAP en el Perú 12%• Su prevalencia disminuye con el uso de ARA2 y menos hipoalbuminemia Rev Soc Peru Med Interna 2011; vol 24 (II)
  29. 29. • Tratamiento de la HTAP - Aumentar UF - Uso de IECA /ARA 2 pre diálisis - Mejorar la hipo albuminemia - Evaluaciones Cardiovasculares
  30. 30. SINDROME DE DESIQUILIBRIO• Ocurre frecuentemente al inicio de la HD puede presentarse al final• Patogénesis - Rápido intercambio de solutos en SNC - Rápido cambio de PH en el SNC• Da como consecuencia aparición de edema cerebral
  31. 31. • Clínica: Mareos, nauseas, cefalea, fatiga• Puede llegar hasta convulsiones y coma BMC Nephrology 2004, 5:9
  32. 32. TRATAMIENTO DEL SINDROME DE DESEQUILIBRIO• Las recomendaciones son basado en opiniones de expertos - Usar dializador con área de superficie pequeña - Reducir el flujo de sangre y dializado - Dializado con Na alto - Uso de manitol previo a la HD (Urea alta) American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 6 (June), 2005
  33. 33. FATIGA POST DIALISIS• Prevalencia de fatiga: 60 – 97%• Test que evalúan fatiga: Causa de controversia (SF- 36 vitality scale, fatigue severity scale (FSS), brief fatigue inventory (BFI), multidimensional fatigue inventory (MFI)• Es mayor en HD• Es un factor importante relacionado a la calidad de vida
  34. 34. FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA FATIGA American Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 2 (August), 2008
  35. 35. FACTORES ASOCIADOS A FATIGA Seminars in Dialysis—Vol 24, No 5 (September–October) 2011
  36. 36. • Resultados asociados a fatiga - Relacionado a menor calidad de vida - Está relacionado a aumento de eventos CV - Relacionado a aumento de mortalidad: Inflamación Seminars in Dialysis—Vol 24, No 5 (September–October) 2011
  37. 37. Fatiga predice eventos CV Fatiga predice mortalidadClin J Am Soc Nephrol. 2010 April; 5(4): 659–666 CJASN 2009 4:1779-1786
  38. 38. TRATAMIENTO DE LA FATIGA POST DIALISIS• Medidas farmacológicas - L Carnitina - Hormona de Crecimiento - Decanoato Nandrolone - Vitamina C• Medidas no farmacológicas- Ejercicios y Yoga- Acupuntura- Técnica de diálisis Seminars in Dialysis—Vol 24, No 5 (September–October) 2011
  39. 39. CALAMBRES POST DIALISIS• Varia entre 5 a 20% post diálisis• Es multifactorial y de fisiopatología poco clara• Factores de riesgo: - Hipotensión - Hipovolemia - Hipomagnesemia - Hipocalcemia - Déficit de carnitina Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation - II-4
  40. 40. TRATAMIENTO AGUDO DE LOS CALAMBRES• Si es concomitante a hipotensión: Protocolo• Si no hay hipotensión: - 5 a 20 ml de solución hipertónica (23.5%) 3 a 5 min - 50 ml de Dextrosa al 50% - 100 ml de manitol al 20% Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation - II-4
  41. 41. PREVENCIÓN DE CALAMBRES• Terapia farmacológica - Quinina: 250 a 300 mg VO antes de HD o dormir - Vitamina E: 400 UI bid V.O - L carnitina Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation - II-4
  42. 42. Efecto de la L carnitina en la hipotensión relacionada a diálisis y calambres: Un Meta análisis Am J Kidney Dis 52:962-971.2008
  43. 43. Alcalosis Metabólica e Hipokalemia• Alcalosis es secundaria a: - diálisis prolongada con Buffer < 40 mmol - Anticuagulación con Citrato de Sodio• Hipokalemia secundaria a: - Terapia contra hiperkalemia previa - Dializado bajo en potasio Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation - II-4
  44. 44. • Consecuencias de la Alcalosis e Hipokalemia - Aumento de frecuencia de arritmias - Parestesias y fatiga muscular - Hipocalcemia (Convulsiones en casos severos) - La coexistencia de ambos empeora el cuadro Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation - II-4
  45. 45. • Precauciones - Evaluar los valores de K y HCO3 previo a la diálisis - Suspender terapia para hiperkalemia previa a la diálisis
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