Kdigo 2012 clinical practice guideline

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Kdigo 2012 clinical practice guideline

  1. 1. KDIGO 2012 Clinical Practice Guidelinefor the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease Dr:. P Herrera Añazco Nefrólogo HN2M ISN - SPN
  2. 2. • Se basa en búsquedas sistemáticas de la literatura hasta junio de 2011 complementado con pruebas adicionales hasta noviembre de 2012.• No pretende estandarizar la atención y cada profesional debe interpretarla en el contexto clínico de su práctica Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  3. 3. Nivel de Evidencia Grado de Recomendación - A: 17,1% - 1: 62,3% - B: 51,4% - 2: 37,7% - C: 24,3% - D: 7,1% Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  4. 4. Limitaciones de las Guías• No evalúa pacientes en TRR• Personas con IRA• Tratamiento de causas especificas de ERC (GN)• Manejo de gestantes con ERC• Complicaciones endocrinas y metabólicas de ERC• Detalles del manejo de ECV en ERC• Dosaje de Drogas en ERC Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  5. 5. CAPITULO 1: Definición Y Clasificación de la ERC• 1.1.1: Definición de ERC: Anormalidades estructurales o funcionales del riñón presente durante mas de 3 meses y que tengan implicaciones para la salud (marcador de daño renal y TFG < 60 ml/min) (No graduado) Marcadores de Daño Renal Albuminuria ( > 30 mg/gr) Anomalías de sedimentos de orina Electrolitos y otras anomalías debidas a trastornos tubulares Las anomalías detectadas por la histología Las anormalidades estructurales detectadas por formación de imágenes Historia del trasplante renal Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  6. 6. • Mayor morbimortalidad en pacientes con TFG < 60 ml/min y Albuminuria.• Ancianos: TFG refleja procesos vasculares y senectud Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  7. 7. • 1.2.1. Estadiaje de la ERC. Recomendamos que la ERC se clasifique en función de la causa, la TFG y la albuminuria (1B)• 1.2.2. Definir la causa de la ERC basada en la presencia o ausencia de enfermedad sistémica y de hallazgos anatomo patológicos (No graduado) Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  8. 8. Relación entre Albuminuria, TFG, Causa y Resultados Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  9. 9. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  10. 10. • 1.3. Prediciendo el Pronóstico de la ERC. (No graduado)• 1.3.1. Identificar las siguientes variables: 1) la causa de la ERC, 2) TFG categoría, 3) categoría albuminuria, y 4) otros factores de riesgo factores y condiciones comórbidas.• 1.3.2. Utilice riesgo estimado de complicaciones concurrentes y los resultados futuros para orientar las decisiones para las pruebas y el tratamiento de complicaciones con ERC. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  11. 11. • 1.4 Evaluación de la cronicidad.• 1.4.1. En las personas con TFG < 60 ml/min o marcadores de daño renal previo, revisar la historia clínica y anteriores evaluaciones para determinar la duración de riñón enfermedad. - Si es mas de 3 meses. Se confirma ERC - Si es menor de 3 meses. ERC + IRA = Repetir test Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  12. 12. • Tira reactiva para detectar hematuria o piuria. Si es positiva, utilizar microscopía de orina para detectar cilindros celulares.• Electrolitos séricos y urinarios para evaluar trastornos tubular renal según criterio clínico• Ecografía renal para evaluar la estructura renal (forma de riñón, tamaño, la simetría y la evidencia de obstrucción) Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  13. 13. • 1.4.3. Evaluación de la TFG.• 1.4.3.1. Recomendamos el uso de la creatinina sérica y una ecuación para estimar la TFG evaluación inicial. (1B)• 1.4.3.2. Se sugiere el uso de pruebas adicionales (como la Cistatina C) para confirmación pruebas en determinadas circunstancias cuando la TFG basada en creatinina no sea adecuada Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  14. 14. Causas de error en la medición de TFG con CreatininaFactores que afectan la generación de RazaCreatinina Fisico culturistas Obesos y Desnutridos Dieta (Suplementos proteicos) Enf. que afecten la masa muscular Consumo de carneFactores que afectan la secreción Trimetropin, Cimetidina, Fenofibratostubular de CreatininaFactores que afectan la eliminación Diálisisextra renal Creatinina Grandes pérdidas de liquido extra celular Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  15. 15. Ecuaciones Recomendadas• Ecuación CKD – EPI (Creatinina) K es 0,7 M y 0,9 para H y Alfa es 0.329 M y 0.411 H• Ecuación CKD – EPI (Cistatina C) Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  16. 16. • La medición de la Creatinina deberá ser por Espectrometría de masa por dilución de isótopos (IDMS)• Si se reporta la TFG, especificar la ecuación utilizada. Ecuaciones adicionales (MDRD) también son aceptadas Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  17. 17. • 1.4.4. Evaluación de la albuminuria.• 1.4.4.1. Sugerimos las siguientes medidas (en la orina de la mañana) (2B) - Ratio Albumina Creatinina (ACR) - Ratio Proteína Creatinina (PCR) - Tira reactiva automatizada - Tira reactiva Manual• 1.4.4.3. Se debe evitar el término Micro albuminuria (no graduado) Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  18. 18. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  19. 19. Factores que afectan el ACRElevación Transitoria de albumina Menstruación ITU sintomática Ejercicio Ortostatismo SepsisVariabilidad Intra individual Variabilidad biológica intrínseca Variabilidad genéticaCondiciones pre analíticas Degradación de la albumina antes del análisisCausas no renales de variación de Edadexcreción de Creatinina Masa Muscular Raza GéneroCambios en la excreción de Creatinina IRA Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  20. 20. • La orina de 24 horas sigue siendo la referencia.• Problemas: - Variación en la cantidad y composición de proteínas - Concentraciones altas y variables de sustancias no proteicas que interfieren en relación con la proteína concentración - Alto contenido de iones inorgánicos Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  21. 21. • En Pre eclampsia: Proteinuria > 300 mg/24h ó PCR > 300 mg/g. Albuminuria no• ACR y PCR puede tener diferentes puntos de cohorte entre individuos.• Albuminuria. Diferencias entre diabéticos y no diabéticos• En caso de sospecha evaluar proteínas especificas (Bence Jones) (No graduado) Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  22. 22. Capitulo 2: Definición, identificación y predicción de la progresión de la ERC• 2.1.1 Evaluar la TFG y la albuminuria al menos anualmente en las personas con ERC. Evaluarla con más frecuencia en las personas con mayor riesgo de progresión y / o cuando su medición tendrá un impacto en decisiones terapéuticas (No graduado) Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  23. 23. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  24. 24. • 2.1.2 Reconocer que las pequeñas fluctuaciones en la TGF son comunes y no son necesariamente indicativos de progresión (NG)• 2.1.3 Progresión de ERC esta basada en uno o mas de los sgtes criterios (NG) - Declinación de categorías. Una cierta caída esta definida por caída de 25% de TFG - Declinación rápida definida por caída de TFG > 5 ml/min /año - La confiabilidad esta sujeta con la frecuencia de las mediciones. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  25. 25. • 2.1.4 En las personas con progresión de la ERC se debe examinar las causas reversibles de progresión y considerar la derivación a un especialista (no graduado)• 2.1.5. Identificar factores asociados con la progresión de la ERC. Estos incluyen : causa de ERC, el nivel de la TFG, el grado de albuminuria, edad, sexo, raza, etnia, PA elevada, la hiperglucemia, dislipidemia, el tabaquismo, la obesidad, la historia de ECV, la exposición a Nefrotoxicos y otros.(No graduado) Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  26. 26. Capitulo 4: Manejo de la progresión ycomplicaciones de la ERC • 3.1.1. Individualizar objetivos de PA y los agentes de acuerdo a la edad, ECV coexistente, otras comorbilidades, riesgo de progresión de la ERC, la presencia o ausencia de la retinopatía diabética, y tolerancia del tratamiento. (No graduado) Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  27. 27. • 3.1.2. en pacientes geriátricos con ERC considerar las comorbilidades y otras terapias, con un aumento gradual del tratamiento y atención a los eventos adversos relacionados con el tratamiento antihipertensivo, incluyendo desorden de los electrolitos, aguda deterioro de la función renal e hipotensión ortostatica. (No graduado) Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  28. 28. • 3.1.3.Recomendamos que tanto en adultos diabéticos y no diabéticos con ERC y albuminuria < 30mg/24 horas cuya PA es > 140/90 mmhg deben usar antihipertensivos para mantener una presión arterial < 140/90 mmhg. (1B)• 3.1.4.Sugerimos que tanto en adultos diabéticos y no diabéticos con ERC y albuminuria > 30mg/24 horas cuya PA es > 130 /80 mmhg deben usar antihipertensivos para mantener una presión arterial < 130/80 mmhg. (2D) Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  29. 29. • 3.1.5 Sugerimos IECA o ARA 2en pacientes diabéticos adultos con ERC y excreción urinaria de albúmina 30-300mg/24 horas (2D)• 3.1.6 Recomendamos IECA o ARA 2 en adultos diabéticos y no diabéticos con ERC y excreción de albúmina en orina > 300 mg/24 horas (1B)• 3.1.7 No hay pruebas suficientes para recomendar la combinación de un IECA con ARA II para prevenir la progresión de la ERC. (No graduado) Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  30. 30. • Consumo de Proteínas• 3.1.13. Se sugiere reducir la ingesta de proteínas a 0,8 gr/kg/día en adultos con diabetes (2C) o sin diabetes (2B) y la TFG <30 ml/min/1,73 m2 (TFG categorías G4-G5) con una educación apropiada.• 3.1.14. Se sugiere evitar el alto consumo de proteínas (>1,3g/kg/día) en pacientes adultos con ERC con riesgo de progresión.(2C) Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  31. 31. • Control de Glicemia• 3.1.15 Se recomienda un objetivo de HbA1c de 7.0% para prevenir o retrasar la progresión de las complicaciones microvasculares de diabetes, como la NFD. (1A)• 3.1.16. Se recomienda no tratar a un objetivo de HbA1c <7.0% en pacientes en riesgo de hipoglucemia. (1B) Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  32. 32. • 3.1.17 Sugerimos que la HbA1c sea > 7,0% en individuos con comorbilidades o esperanza de vida limitada y el riesgo de hipoglucemia. (2C)• 3.1.18. En las personas con NFD, el control glucémico debe ser parte de una intervención multifactorial que incluye el control de la PA y RCV , la promoción del uso de la IECA /ARA 2, estatinas y antiagregantes plaquetarios cuando esté clínicamente indicado. (No Graduado) Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  33. 33. • Que tipo de medicamento aun es una incógnita.• HbA1C no puede ser el reflejo de control de la glucosa en las personas con ERC que han reducido lapso de vida de las células rojas, y por lo tanto deben interpretarse con precaución. Revisión glucosa sanguínea registros diarios pueden ser más confiables. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  34. 34. • Consumo de sal.• 3.1.19. Se recomienda reducir la ingesta de sal a 2g por día de sodio (5 g de NaCl) en adultos, salvo contraindicación (1C)• Tener en cuenta situaciones especiales: hipotensos o con trastornos tubulares Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  35. 35. • Hiperuricemia• No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar el uso de agentes para reducir el ácido úrico en las personas con ERC en casos de hiperuricemia sintomática o asintomática con el fin de retrasar la progresión de la ERC. (No Graduado) Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  36. 36. • 3.1.21. Se recomienda que las personas con ERC lleven a cabo actividad física compatible con salud CV(30 minutos 5 veces a la semana), lograr un peso saludable (IMC 20 a 25) y dejar de fumar. (1D)• 3.4.1 Sugerimos que en las personas con ERC y HCO3 < 22 mmol/l se utilice suplemento oral de bicarbonato para mantener bicarbonato sérico dentro de lo normal al menos que esté contraindicado. (2B) Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  37. 37. • 5.1. Referencia al especialista• 5.1.1 Nosotros recomendamos la referencia al nefrólogo en las siguientes circunstancias (1B) - IRA - TFG < 30 ml/min - ACR > 300 mg/gr - Progresión de la ERC - Cilindros hemáticos o hematies > 20/c sin explicación - HTA refractaria o HTA en ERC - Hiperkalemia - Enf hereditarias - nefrolitiasis recurrentes o extensas. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  38. 38. CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS PACIENTES Tasa de Filtración Glomerular 56,9 ml/min (DE: 42,27) DIABETICOS QUE ACUDEN Albuminuria 995,59 mg/día (DE 2514,46) POR PRIMERA VEZ A UNA Hemoglobina 10,2 mg/dl (DE: 12,62)CONSULTA NEFROLÓGICA EN HBA1C > 7 39,5% HOSPITALES PUBLICOS DE LIMA Colesterol total > 200 mg/dl 48,5% LDL > 100 mg/dl 54,5%-200 pacientes Triglicéridos > 150 mg/dl 46,5%-- El 73% recibió educación para cuidarsu diabetes. Tiempo de enfermedad 12años-- El 97,5% de los evaluados eran TFG > 60 ml/min 43%tratados por un médico endocrinólogo,con el 59,5% de ellos con más de 3 TFG: 59 – 30 ml/min 22,5%citas al año TFG: 29 – 15 ml/min 17%-El 81,5% no referían haber tenido una TFG < 15 ml/min 17,5%evaluación previa de la función renal- Un 40% y 57% refería que no tomaba Albuminuria < 30 mg/24h 26,85%sus medicamentos ni seguía su dieta Albuminuria 30 - 300 mg/24h 23,15%regularmente Albuminuria > 300 mg/24 h 50%
  39. 39. MORTALIDAD EN LA Acceso Vascular PRIMERA HOSPITALIZACIÓN Catéter Venosos Transitorio 96,19 % DE LA POBLACIÓN INCIDENTE Catéter Venosos Permanente 0% Fistula Arterio Venosa 2,86 % EN DIALISIS DE UN HOSPITAL Se atiende en el Hospital 27,18% GENERAL Tiempo de diagnóstico de ERC Durante hospitalización 46,67%-Se estudiaron a 105 pacientes Desde hospitalización hasta 6 meses 20% Más de 6 meses 33,33%-66 hombres y 39 mujeres, con una Tiempo desde que se le indicó diálisisedad promedio de 55,46 años (DE: Durante hospitalización 75,24%15,94). Desde hospitalización hasta 6 meses 9,52% Más de 6 meses 16,19%-La Nefropatía diabética fue la Evaluado previamente por nefrólogo 20%etiología más frecuente (31,43%) Indicación de diálisis de urgenciaseguida de la GlomerulonefritisCrónica (23.81%) Encefalopatía urémica 59,05% Acidosis metabólica 39,05% Edema agudo de pulmón 31,43%- El 23.3% de nuestros pacientesfalleció durante su primera Gastropatía urémica 29,52%hospitalización Hiperkalemia 20% Oligoanuria 14,29% Pericarditis Urémica 0,95% Ingreso por Emergencia 89,52%
  40. 40. Fernando de Szyszlo

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