Clase Enfermedad Renal Cronica

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Clase Enfermedad Renal Cronica

  1. 1. DR HERRERA AÑAZCONEFROLOGO HN2MSPN - ISN
  2. 2. Fuciones Renales• Eliminación : Productos finales de productos nitrogenados• Regulación del metabolismo del água, electrolitos, estadoácido-base, calcio y fósforo• Producción de hormonas• renina-angiotensina• eritropoietina• 1,25(oh)2 vit d3
  3. 3. DEFINICIÓN DE ERC (KDIGO)Anormalidades estructurales o funcionales delriñón presente durante mas de 3 meses y quetengan implicaciones para la salud (marcador dedaño renal y TFG < 60 ml/min)Marcadores de Daño RenalAlbuminuria ( > 30 mg/gr)Anomalías de sedimentos de orinaElectrolitos y otras anomalías debidas atrastornos tubularesLas anomalías detectadas por la histologíaLas anormalidades estructurales detectadas porformación de imágenesHistoria del trasplante renalKidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  4. 4. • La ERC es frecuente y de prevalencia creciente.• En el mundo el 8 – 13% de la población tiene ERC.• En España incidencia de 125 pmp. USA: 296 pmp.
  5. 5. 51984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010Numberofpatients(inthousands)0100200300400500600700IncidenceR2=99.8%Point prevalenceR2=99.7%ProjectionNumber of patients95%Confidenceinterval326,217372,407661,33086,82598,953172,667Estados Unidos: Proyecciones –USRDS 2000
  6. 6. Terapia de Renal en el Mundo –Año 2005Fuente: Fresenius Medical Care
  7. 7. • En EE.UU., el gasto de la T.R.R el año 2010 fue de28.000 millones de dólares.– PPPY de CKD: 19,752 (2008)– PPPY de CKD + DM2: 25,332– PPPY de CKD + CHF: 35,000• En Europa, la diálisis supone alrededor del 2% delpresupuesto sanitario destinado a una poblaciónmenor al 1%.
  8. 8. • EsSalud 2010: 7,472 pacientes con ERC5D en todo elPerú.• 1,110 (14.86%) pacientes en Diálisis Peritoneal y6,362 (85.14%) en Hemodiálisis.• Se cree que en el Perú hay 600 pmh con ERC5(17,400).• Costo de HD:– Essalud 2010: 68’000000.– MINSA : 12,852 USD.ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ENEL PERÚ
  9. 9. ¿Por que esta aumentando la ERC enel mundo?. Aumento de casos deDiabetes Mellitus. Aumento de casos de HTA. Aumento de la edad de lapoblación.. Aumento de obesos.Transición epidemiológica
  10. 10. En el Perú La hipertensión arterial que tienen unaprevalencia 23.7%. El 55% de los hipertensos desconocíanque tenían la enfermedad y solo el 14.7% tenia controlada lahipertensión .La Diabetes Mellitus tipo 2 tiene una prevalencia de 7.6%,siendo menor en áreas rurales y en ciudades de altura .La obesidad se ha observado en 22.8%
  11. 11. ¿Cuales son las causas de daño renal?- Existen factores de riesgo para producir ERC- Factores de riesgo para la progresión o perpetuación dela enfermedad
  12. 12. • Diabetes Mellitus.• Hipertensión arterial.• Antecedente deenfermedadcardiovascular.• Mayores de 60 años.• Enfermedadesinmunológicas.• UPO.• Obesidad.• Infecciones crónicas.• Uso de nefrotóxicos.• Historia familiar de ERC.• Ciertas neoplasias, etc.GRUPOS DE RIESGO
  13. 13. FACTORES DE PROGRESION DE LA ERC• HTA• Proteinuria• Hiperglucemia• Dislipidemia• Anemia• Hiperuricemia• Alt. Ca y P• Hipercalcemia• Alto consumo deproteínas.• Factores genéticos.• Etc.
  14. 14. ¿Como es que se produce eldaño renal?
  15. 15. Sea cual sea la etiología, todostienen una historia natural común
  16. 16. • Desafortunadamente la ERC es asintomática.• La mayoría de pacientes acude cuando la ERC esavanzada.• Los síntomas generalmente se presenta en el ultimoestadio de la enfermedad.
  17. 17. Cuadro Clínico: Síntomas• Generales:– Fatiga, letargia, debilidad.• Piel:– Prurito, fragilidad dérmica,decoloración, palidez ohiperpigmentación.• Cardiovasculares:– Disnea, ortopnea, edema,dolor torácico pericárdico.• Gastrointestinales:– Anorexia, náuseasmatutinas, vómitos,disgeusia, respiraciónurémica, llenura precoz,hipo.• Neuromusculares:– Concentración disminuida,parestesias, calambresmusculares, piernasintranquilas y temblores.
  18. 18. Cuadro Clínico: Signos• Generales:– Adelgazamiento.• Piel:– Equimosis, escoriaciones,– palidez, hiperpigmentación,– hiperqueratosis.• Oral:– Aliento urémico y úlceras orales.• Cardiovasculares:– HTA con retinopatía,galope ventricular, frotepericárdico, edema, SS– eyección.• Neuromusculares:– Neuropatía periférica,sensorial y/o motora,mareos, confusión mental,mioclonías, asterixis,convulsiones y coma.
  19. 19. Hallazgos de Laboratorio• Aumento de la urea,creatinina y disminuciónde la FG.• Acidosis Metabólica(hiperclorémica o conAnión Gap alto).• Anemia NormocíticaNormocrómica.• Hiperuricemia.• Hiperfosfatemia y/ohipocalcemia.• Evidencia radiográfica deriñones pequeños y/oOsteodistrofia renaltemprana.• Proteinuria.• Cilindruria (céreos ogranulosos gruesos)
  20. 20. ¿QUE HACEMOS FRENTE UNPACIENTE CON ERC?
  21. 21. Pasos a seguir ante un paciente conERC1. Evaluar si estamos ante a un paciente con IRA oERC.2. Determinar el estadio de la ERC.3. Inferir el patrón estructural.4. Determinar la etiología de la ERC.5. Evaluar las complicaciones de la ERC.6. Detectar factores de riesgo Cardiovascular.7. Definir si el paciente tiene indicaciones de ingreso aT.R.R.
  22. 22. • Ausencia de anemia.• Tolerancia a la uremia.• Tamaño renal.DETERMINAR SI ESTAMOS ANTE UNPACIENTE CON ERC
  23. 23. Estadios de la ERC
  24. 24. PACIENTES EN DIALISIS
  25. 25. • Patrón Glomerular ó Tubulointersticial.• El patrón Glomerular es con proteinuria.• Esta distinción funciona en los primeros estadíos dela ERC.• De acuerdo a la presentación estructural podemosorientar el diagnóstico etiológico.INFERIR EL PATRÓN ESTRUCTURAL
  26. 26. • GLOMERULARES:– Nefropatía diabética.– Enfermedad autoinmune(LES, vasculitis, etc.).– Amiloidosis.– Infecciones crónicas(VIH, hepatitis, sífilis,etc.).– Mieloma múltiple.– GMN primarias.• TUBULOINTERSTICIALES:– Nefroangioesclerosis.– Uropatía obstructiva.– Enfermedad renalpoliquística.– Nefritis tubulointersticialcrónica.DETERMINAR LA ETIOLOGÍA DE LAERC
  27. 27. • Conocer la clínica de las principales causas de la ERCglomerular o tubulointersticial.• La anamnesis y el examen clínico siguen siendopilares fundamentales en el diagnóstico.• La analítica a solicitar debe ser racional a la patologíasospechada.
  28. 28. • Las complicaciones dependen del estadío de la ERC.• Conforme avanza la ERC mayores son lascomplicaciones que aumentan la mortalidad.• Las complicaciones más reconocidas son:– Anemia.– Alteración hidro-electrolítica.– Alteración de calcio y fósforo.– Desnutrición.– Alteración ácido-base.DETERMINAR LAS COMPLICACIONESDE LA ERC
  29. 29. FACTORES DE PROGRESIÓN DE LAERC
  30. 30. • A pesar del avance en el entendimiento de la ERC, lamortalidad aún es alta.• Mortalidad a los 5 años: 50% en pacientes de 60años y de 75% en > 65 años.• La principal causa de mortalidad son enfermedadescardiovasculares (muerte súbita, ICC, stroke, IMA,etc.).• La mortalidad es alta inclusive en los primerosestadíos de la ERC.DETECTAR FACTORES DE RIESGOCARDIOVASCULAR
  31. 31. Mortalidad de la ERC en comparacióna otras enfermedades crónicas
  32. 32. ACTORES DE RIESGOCARDIOVASCULAR EN ERC
  33. 33. • Paciente con ERC 5 (TFG < 15 ml/min) asociado a:– Síntomas de uremia, y/o– Desnutrición, y/o– Neuropatía urémica, y/o– Anemia refractaria a eritropoyetina, y/o– Sobrecarga hídrica refractaria a diuréticos.DETERMINAR SI EL PACIENTEREQUIERE INICIO DE T.R.R.
  34. 34. • Encefalopatía Urémica.• Gastropatía Urémica.• Pericarditis Urémica.• Edema Agudo de Pulmón.• Acidosis metabólica refractaria a manejo médico.• Hiperpotasemia refractaria a manejo médico.• Diátesis hemorrágica urémica.Criterios de Diálisis deEmergencia
  35. 35. El futuro del riñónartificialEl primer pacientetratado con unsistema deultrafiltraciónportátil
  36. 36. Como la ERC es asintomática hastaestados avanzados, la estrategia aseguir es la prevención.
  37. 37. GRUPOS POBLACIONALES EN LOSQUE HACER TAMIZAJE• DM2• HTA• Antecedente de ECV• Ancianos• Antecedente de ERC• Nefrotoxicos• Ciertos canceres• Ciertas infecciones• Otros factores de riesgoCV
  38. 38. PRUEBAS DE TAMIZAJE EN ERC• El cálculo de la Tasa de Filtración Glomerular• Medición de la Albuminuria
  39. 39. Causas de error en la medición de TFG conCreatininaFactores que afectan la generación deCreatininaRazaFisico culturistasObesos y DesnutridosDieta (Suplementos proteicos)Enf. que afecten la masa muscularConsumo de carneFactores que afectan la secrecióntubular de CreatininaTrimetropin, Cimetidina, FenofibratosFactores que afectan la eliminaciónextra renal CreatininaDiálisisGrandes pérdidas de liquido extra celularKidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  40. 40. Ecuaciones Recomendadas• Ecuación CKD – EPI (Creatinina)K es 0,7 M y 0,9 para H y Alfa es 0.329 M y 0.411 H• Ecuación CKD – EPI (Cistatina C)Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  41. 41. • 1.4.4. Evaluación de la albuminuria.• 1.4.4.1. Sugerimos las siguientes medidas (enla orina de la mañana) (2B)- Ratio Albumina Creatinina (ACR)- Ratio Proteína Creatinina (PCR)- Tira reactiva automatizada- Tira reactiva Manual• 1.4.4.3. Se debe evitar el término Microalbuminuria (no graduado)Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  42. 42. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  43. 43. Factores que afectan el ACRElevación Transitoria de albumina MenstruaciónITU sintomáticaEjercicioOrtostatismoSepsisVariabilidad Intra individual Variabilidad biológica intrínsecaVariabilidad genéticaCondiciones pre analíticas Degradación de la albumina antes delanálisisCausas no renales de variación deexcreción de CreatininaEdadMasa MuscularRazaGéneroCambios en la excreción de Creatinina IRAKidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  44. 44. • La orina de 24 horas sigue siendo lareferencia.• Problemas:- Variación en la cantidad y composición de proteínas- Concentraciones altas y variables de no proteicos sustanciasque interfieren en relación con la proteína concentración- Alto contenido de iones inorgánicosKidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  45. 45. INDICACIONES DE REFERENCIA ALNEFROLOGO- IRA- TFG < 30 ml/min- ACR > 300 mg/gr- Progresión de la ERC- Cilindros hemáticos o hematies > 20/c sin explic- HTA refractaria o HTA en ERC- Hiperkalemia- Enfermeddes hereditarias- Nefrolitiasis recurrentes o extensas.
  46. 46. • 19/29 desconocían el nombre de laenfermedad• 25/29 no supieron las características de suenfermedad• 15/29 respondieron de manera inadecuadacon relación al pronóstico y 20/29 no supieronla razón de su hospitalización.• 25/29 pacientes desconocían su tratamiento

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