Nuevos ACO en la FA

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Nuevos ACO en la FA

  1. 1. ACTUALIZACIONES SOBRE LOSNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES José Manuel Currás Móstoles. Servicio de Urgencias. Hospital de la 27 de Marzo de 2012 Ribera
  2. 2. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA (ETE) La ETE incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP) La incidencia en España de la TVP y la EP es de 103/100.000 hab. Mortalidad hospitalaria de la EP es del 11,6%. Artroplastia de cadera/rodilla o IQ fractura cadera riesgo absoluto de TVP 40-80%
  3. 3. FIBRILACIÓN AURICULAR (FA) Es la arritmia sostenida más frecuente (1-2% de la población general) Se calcula que 1 de cada 4 personas > 40 años desarrollará FA La prevalencia de FA aumenta con la edad (a partir de los 50 años de duplica por cada década alcanzando un >10% en mayores 80 años). Debido al envejecimiento de la población, se espera que esta cifra se duplique en 30 años
  4. 4. La FA incrementa el riesgo de ictus La FA se asocia a un estado protrombótico • Es la primera causa de embolismo (6-8/100 enfermos/año). • El riesgo de ictus aumenta ~ 5 veces (15-20% de ictus son por FA) • El riesgo de ictus es el mismo en pacientes con FA con independencia de si tienen FA paroxística o sostenida. • Los pacientes con FA paroxística deben recibir profilaxis antitrombótica según su clasificación de riesgo El ictus cardioembólico conlleva una mortalidad a los 30 días del 25% y al cabo de 1 año de ~ 50% La gravedad del primer ictus: incapacitante hasta en el 60%
  5. 5. Consecuencias de la FA Parámetro Pacientes con FAMuerte Doble probabilidadIctus Mayor riesgo. Mayor severidadHospitalizaciones Más frecuentes. Peor calidad de vidaCapacidad para realizar ejercicio físico Muy variable: desde ninguna consecuencia hasta importante reducción.Función ventricular izquierda Muy variable: desde ningún cambio hasta taquicardiomiopatía con IC
  6. 6. Factores predictivos de aparición de ictusEn los pacientes con FA no valvular se recomienda hacer una estratificación inicialdel riesgo tromboembólico con un sistema fácil de aplicar, y de recordar, como esel CHADS₂. Factores de riesgo Puntuación  Si la puntuación es ≥ 2 se recomiendaInsuficiencia Cardíaca 1 la anticoagulación oral.  Si es de 0 ó 1 se recomienda unaHipertensión arterial 1 evaluación más detallada considerandoEdad ≥ 75 (Age) 1 bien los factores de riesgo de ACV oDiabetes Mellitus 1 bien la aplicación de la puntuación del CHA₂DS₂-VAScIctus previo (Stroke) 2
  7. 7. Factores de riesgo de ACV y de tromboembolia en la FA no valvular FACTORES DE RIESGO “MAYORES” FACTORES DE RIESGO “NO MAYORES, CLÍNICAMENTE RELEVANTES” ACV previo, AIT o embolia  Insuficiencia cardiaca o sistémica disfunción sistólica del VI Edad ≥ 75 moderada/grave (FEVI ≤ 40%)  Hipertensión  Diabetes Mellitus  Sexo femenino  Edad entre 65-74 años  Enfermedad vascular (historia de IAM, enfermedad arterial periférica, placa aórtica)
  8. 8. Escala CHA₂DS₂-VASc FACTORES DE RIESGO PUNTUACIÓNInsuficiencia Cardiaca (FEVI < 40%) 1Hipertensión arterial 1Edad ≥ 75 años (Age) 2Diabetes mellitus 1Ictus previo o AIT (Stroke) 2Enfermedad vascular (infarto de miocardio, 1enfermedad arterial periférica, placa aórtica)(Vascular disease)Edad de 65 – 74 años (Age) 1Sexo (Mujer) 1
  9. 9. Profilaxis antitrombótica en FAFACTORES DE RIESGO PUNTUACIÓN TRATAMIENTO CHA₂DS₂-VASc RECOMENDADO1 FR “mayor” o Anticoagulación oral≥ 2 FR “no mayores, ≥2 (nivel de evidencia A)clínicamente relevantes”1 FR “no mayor, 1 Anticoagulación oralclínicamente relevante” (Evidencia A) o AAS (75- 325 mg.) (Evidencia B)Sin FR 0 AAS (75-325 mg.) o Ningún tratamiento (Evidencia B)
  10. 10. Valoración del riesgo de sangrado. Escala HAS-BLEDLETRA CARACTERÍSTICA CLÍNICA PUNTUACIÓN DEFINICIÓN H Hipertensión 1 Presión arterial sistólica > 160 mmHg A Función renal y hepática 1ó 2 Función renal alterada: diálisis, trasplante renal o creatinina > alteradas (1 punto por cada 200 μmol/l una) Función hepática alterada: enf hepática crónica o alteración analítica significativa (Br > 2 veces, transaminasas > 3 veces) S Accidente cerebrovascular 1 (Stroke) B Sangrado (Bleeding) 1 Historia previa de sangrado o predisposición al sangrado L INR lábil 1 INR poco tiempo en intervalo terapéutico (p.e. < 60%) E Edad avanzada ( > 65) 1 D Fármacos o alcohol (1 punto 1ó 2 Uso concomitante de AINES, antiagregantes… Abuso de alcohol por cada uno) (Drugs) PUNTUACIÓN RIESGO SANGRADO 0-2 Bajo-moderado ¡ HAS-BLED ≥ 3 NO CONTRAINDICA ≥3 Elevado ANTICOAGULACIÓN !
  11. 11. FA y riesgo embólico 20 18,2 1% 0,2% 4% 16 7% 12,5 % anual 12 13% 19% 8,5 8 5,9 4 4 2,8 1,9 26% 32% CHADS2 0 1 2 3 4 5 6Prevalencia (%) (Kaiser Permanente, 2003) Incidencia anual ACV (%) (US Ntl Registry,2001)n: 1733
  12. 12. El ictus relacionado con la FA puede prevenirse 2 de 3 ictus debidos a la FA pueden prevenirse con un tratamiento anticoagulante apropiado Efecto de los AVK con un antagonista de la vitamina K (INR 2-3) frente a placebo Se recomienda anticoagulación con un antagonista de la vitamina K (AVK) en pacientes con más de 1 FR no mayor, clínicamente Muerte Ictus relevante Un metanálisis de 29 ensayos en 28.044 26% pacientes demostró que la Warfarina a dosis ajustadas reduce la incidencia del ictus isquémico ( la AAS un 22%) y la mortalidad por cualquier 67% Riesgo de sangrados mayores con ACO del 0,9- 2,2%. La anticoagulación oral se prescribe probablemente de forma insuficiente
  13. 13. Tromboprofilaxis en la DA: agente ideal Eficaz Efecto predecible, con escasa variabilidad Seguro (bajo riesgo de hemorragia) Dosis fija sin necesidad de ajuste Administración oral Inicio de efecto rápido y sostenido Cese de efecto rápido y sin rebote Tolerable en pacientes ancianos - comórbidos Sin interacciones con fármacos o alimentos Efecto reversible Antídoto Aspectos coste-eficacia
  14. 14. ¿Qué tenemos hasta ahora?• HEPARINAS: Tratamiento de elección en profilaxis y tratamiento de ETE tanto en pacientes quirúrgicos como médicos con factores de riesgo HNF inactiva de manera indirecta la trombina y factor Xa a través de la activación de la antitrombina HBPM inactiva factor Xa pero su acción sobre trombina es 2-4 veces menor HBPM menor interacción con plaquetas, vida media más larga (se administra cada 24 horas) y mejor absorción HBPM no necesita monitorización, reduce osteporosis, reduce trombopenia Antídoto: Sulfato de protamina
  15. 15. • FONDAPARINUX: Preparado sintético inhibidor indirecto del Xa. Activa la antitrombina III que potencia hasta 300 veces la neutralización natural del Xa→ Inhibe formación trombina (sin inactivar directamente la trombina) y formación de trombos Vía subcutánea (biodisponibilidad 100%) Vida media 17 horas, sin monitorización ni ajuste de dosis No pasa barrera placentaria
  16. 16.  Dosis: • 2.5 mg al día comenzando 6 horas post-intervención durante 5-9 días • 7.5 mg al día para el tratamiento de TVP (resultados no inferiores a Enoxaparina + AVK) (Estudio MATISEE) Reduce incidencia TEV en 52% comparado con Enoxaparina con mayor sangrado no significativo No tiene antídoto (Procoagulante recombinante de factor VIIa) Prevención y tratamiento de la TEV en pacientes sometidos a cirugía ortopédica de MMII, cirugía abdominal en pacientes de alto riesgo (oncológicos) y en pacientes médicos inmovilizados de alto riesgo.
  17. 17. • DESIRUDINA: Única hirudina en profilaxis de la ETE en cirugía ortopédica de cadera y rodilla Vía subcutánea (región abdominal).Alternarse en 4 localizaciones distintas Dosis 15 mg dos veces al día durante 9-12 días ( primera dosis 5-15 minutos tras la intervención) Puede causar reacciones alérgicas e incluso shock anafiláctico Contraindicada en insuficiencia renal y hepática Fondaparinux y Desirudina son alternativas a las heparinas que son el tratamiento de elección
  18. 18. • ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (Acenocumarol y Warfarina): Impiden la activación de los factores dependientes de la vitamina K (II,VII, IX y X) y de las proteínas C y S Indicados en la prevención primaria y secundaria de la ETE y del embolismo de origen cardíaco Segunda elección en profilaxis del TEV (en alérgicos o en síndrome antifosfolípido) Efecto máximo acción 36-48 h (Acenocumarol) y 72-96 h (Warfarina) Tras suspensión, duración efecto 2 días (Acenocumarol) y 2-5 días (Warfarina)
  19. 19. Limitaciones del tratamiento con AVK Respuesta impredecible Ajustes frecuentes de la dosis El tratamientoIntervalo terapéutico limitado (intervalo INR de 2-3) con AVK tiene serias Diversas interacciones con limitaciones los alimentosMonitorización rutinaria de la que dificultan coagulación su uso en la práctica Diversas interacciones Lentitud en el farmacológicasinicio/finalización de la acción
  20. 20. Intervalo terapéutico limitado con AVK Ictus isquémico(INR) Hemorragia intracraneal 80Episodios / 1000 años-paciente El efecto anticoagulante 60 de los antagonistas de la vitamina K se optimiza al mantener las dosis terapéuticas dentro de un 40 intervalo muy limitado INR target (2,0-3,0) 20 0 < 1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 4,1-4,5 > 4,5
  21. 21. Control INR: Ensayos clínicos frente a práctica clínica (TIT *) % de pacientes tratados con Warfarina* Tiempo intervalo terapéutico
  22. 22. Nuevos anticoagulantes.Recomendaciones de las guías.
  23. 23. Cascada de la coagulaciónVía Intrínseca Vía Extrínseca Antitrombina (contacto) (factor tisular) X Xa Xa inactivado Antitrombina Cofactor II de la heparina Trombina Protrombina Trombina (IIa) inactivada Fibrinógeno Fibrina
  24. 24. Factor Xa: Cataliza la conversión de protrombina (II) en trombina (IIa) Una sola molécula de factor Xa → 1000 de trombina Al inhibir factor Xa se inhibe la trombina y con ello la formación del trombo y la activación de las plaquetas mediada por la trombina Se postula que es más facil inhibir la formación de la trombina que la trombina ya producida
  25. 25. Factor IIa (Trombina): Agonista fisiológico más potente de la activación plaquetaria Cataliza la formación de fibrina a partir de fibrinógeno plasmáticoTanto si la coagulación es inhibida a nivel de la trombinacomo del factor Xa el resultado es una disminución de laactividad de la trombina
  26. 26. Cascada de la coagulaciónVía Intrínseca Vía Extrínseca Antitrombina (contacto) (factor tisular) Heparina/HBPM X Xa Rivaroxaban Xa inactivado Apixaban Antitrombina AVK* Cofactor II de la heparina Trombina Protrombina Trombina (IIa) inactivada Dabigatrán Fibrinógeno Fibrina *Además, los AVK afectan a los siguientes factores dependientes de la vitamina K: Factor VII, Factor IX, Proteína C y Proteína S
  27. 27. Inhibidores directos de la trombina: DabigatránInhibidores directos del factor Xa: Rivaroxabán y Apixabán
  28. 28. Ventajas de los nuevos anticoagulantes orales frente a AVK Ventaja Implicación clínicaRápido inicio de acción No es necesaria terapia puenteEfecto anticoagulante predecible No son necesarios controles rutinariosDiana enzimática de la cascada de la Bajo riesgo de efectos adversoscoagulación específica relacionados con su mecanismo de acciónBajo potencial de interacciones Sin restricciones dietéticasalimentariasBajo potencial de interacciones Pocas restriccionesmedicamentosas medicamentosas
  29. 29. DABIGATRÁN Inhibidor potente, selectivo y reversible de la trombina Inhibe la trombina circulante como la unida a fibrina Disminuye la agregación plaquetaria estimulada por la fibrina Efecto anticoagulante precedible y constante Dosis oral fija No necesita controles periódicos Inicio y fin de la acción rápidos
  30. 30. Presentación • Cápsulas duras de 75, 110 mg y 150 mg. • El profármaco (Etexilato de dabigatrán) se encuentra recubriendo pildoritas que contienen un núcleo de ácido tartáricoAbsorción • Estómago e intestino delgado (75-90 minutos) • Los alimentos no afectan a la biodisponibilidad pero retrasan la Cmax unas 2 horasInteracciones • La Amiodarona aumenta la biodisponibilidad (disminuir la dosis a 150 mg al día) • Ph gástrico elevado (Pantoprazol) disminuye la biodisponilidad 20-30% (no clínicamente relevante) • No es metabolizado por citocromo P450 • Contraindicado con Ketoconazol oral, Ciclosporina, Itraconazol y Tracolimus. Precaución con Verapamilo, Qunidina y Claritromicina • Precaución al administrar junto con heparina, trombolíticos, Clopidogrel, antagonistas GP Iib/IIIa, Ticlopidina, AVK, AINEs de larga vida eliminación (>12 h)Biodisponibilidad • 6%Semivida plasmática • 12-14 horas en voluntarios sanosEliminación • Renal: 85% • Heces: 6%
  31. 31. Indicaciones: Prevención de ETV en cirugía de cadera y rodilla  Dosis: 220 mg/d comenzando con 110 mg entre 1-4 horas después de la cirugía y posteriormente con dosis completa durante 35 días (cadera) y 10 días (rodilla) Estudios RE-NOVATE, RE-MOBEL y RE-MOBILIZE • En > 75 años, tratamiento con Amiodarona o insuficiencia renal moderada dar 75 mg después de la cirugía y posteriormente 150 mg/d • Dabigatrán no es inferior a Enoxaparina en la prevención de ETV tras cirugía de recambio de cadera y rodilla • Tasas anuales de hemorragia grave superior con Dabigatrán que frente Enoxaparina 40 mg/día pero sin diferencias significativas
  32. 32.  Alternativa a la Warfarina en la prevención del ictus y del embolismo sistémico en los pacientes con fibrilación auricular no valvular con uno o más de los siguientes FR: • Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica (ES) previos • Fracción de eyección ventricular izquierda < 40% • Insuficiencia cardiaca sintomática ≥ grado II de la NYHA • Edad ≥ 75 años • Edad ≥ 65 años asociada con uno de los siguientes: DM, enfermedad coronaria o hipertensión
  33. 33. ESTUDIO RE-LY Dabigatran 150 mg/12 horas presenta mayor eficacia para la prevención de los accidentes cerebrovasculares y de embolismo sistémico, con una tasa de hemorragia intracraneal menor y una tasa de episodios hemorrágicos mayores similar cuando se compara con la AVK Dabigatran 150 mg/12 horas presenta mayor riesgo de sangrado gastrointestinal Dabigatran 150 mg/12 horas y Dabigatran 110 mg/12 horas presentan mayor riesgo de infarto de miocardio Dabigatran 110 mg/12 horas presenta una eficacia parecida en la prevención de accidentes cerebrovasculares y de embolismo sistémico, con menor tasa de hemorragia intracraneal y episodios hemorrágicos mayores comparado con los AVK.
  34. 34. Resumen de resultados Dosis de 110 mg frente a Warfarina  Tasas comparables de ictus/embolia sistémica  Reducción estadísticamente significativa del ictus hemorrágico  Reducción estadísticamente significativa de las tasas de hemorragia mayor  Reducción significativa de las hemorragias totales, potencialmente mortales e intracraneales Dosis de 150 mg frente a Warfarina  Reducción estadísticamente significativa del ictus/embolia sistémica  Reducción estadísticamente significativa del ictus hemorrágico  Reducción estadísticamente significativa de la mortalidad vascular  Tasas comparables de hemorragia mayor  Reducción significativa de las hemorragias totales, potencialmente mortales e intracranealesConnolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009.DOI 10.1056/NEJMoa0905561
  35. 35. Por lo tanto: Si la anticoagulación oral está formalmente indicada ( 1 FR “mayor” o 2 FR “no mayor, clínicamente no relevante” o CHA₂DS₂-VASc ≥ 2): a) Si el paciente tiene riesgo bajo de sangrado (HAS-BLED de 0-2): 150 mg dos veces al día (Mayor protección con mismo riesgo de hemorragia que con AVK) b) Si el paciente tiene un alto riesgo de sangrado (HAS-BLED ≥ 3): 110 mg dos veces al día (Igual protección con menor riesgo de hemorragia que con AVK) En pacientes con 1 FR de ACV “no mayor, clínicamente relevante” o CHA₂DS₂-VASc = 1: 110 mg dos veces al día (Igual protección con menor riesgo de hemorragia que con AVK y probablemente que con AAS)
  36. 36. CHEST Supplement www.chestpubs.org CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT e531S ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines John J. You, MD; Daniel E. Singer , MD; Patricia A. Howard, PharmD; Deirdre A. Lane, PhD; Mark H. Eckman , MD ; Margaret C. Fang , MD , MPH ; Elaine M. Hylek , MD , MPH ; Sam Schulman , MD , PhD ; Alan S. Go , MD ; Michael Hughes , PhD ; Frederick A. Spencer , MD ; Warren J. Manning , MD ; Jonathan L. Halperin , MD ; and Gregory Y. H. Lip , MD2.1.11. For patients with AF, including those with paroxysmal AF, for recommendations in favor of oralanticoagulation (including 2.1.9, 2.1.10, and excluding 2.2, 3.1, 3.2, 3.3), we suggest dabigatran 150mg twice daily rather than adjusted-dose vitamin K antagonist ( VKA) therapy (target INR range, 2.0-3.0) (Grade 2B) .
  37. 37. ANEXO CONSELLERÍA DE SANITAT (21/12/11) :Indicación Dabigatran:FA no valvular con ≥ 1 FR (prevención ictus/emboliasistémica): Ictus, AIT o embolia sistémica previos FEVI < 40% Insuficiencia cardíaca sintomática ≥ II NYHA Edad ≥ 75 años Edad ≥ 65 años con DM, enfermedad coronaria o HTALos AVK se consideran el tratamiento deelección en pacientes con FA no valvular conriesgo moderado o alto de ACV y con buencontrol de INRTratamiento con Dabigatran será recomendable aaquellos pacientes que cumpla alguno de lossiguientes criterios: Antecedentes de ACV hemorrágico o riesgo elevado de hemorragia intracraneal Mal control de INR asegurando su evidencia del cumplimiento (< 55% controles en rango) Alergia o intolerabilidad a los efectos adversos de los anticoagulantes orales Seguimiento del INR dificultoso
  38. 38. Efectos adversos más frecuentes con Dabigatran Dabigatrán 110 mg Dabigatrán 150 mg Warfarina % % %Dispepsia 11,8 11,3 5,8Disnea 9,3 9,5 9,7Mareos 8,1 8,3 9,4Edema periférico 7,9 7,9 7,8Cansancio 6,6 6,6 6,2Tos 5,7 5,7 6,0Dolor torácico 5,2 6,2 5,9Artralgia 4,5 5,5 5,7Dolor de espalda 5,3 5,2 5,6Nasofaringitis 5,6 5,4 5,6Diarrea 6,3 6,5 5,7Infección de las vías urinarias 4,5 4,8 5,6Infección de las vías respiratorias altas 4,8 4,7 5,2
  39. 39. Dabigatran en la Insuficiencia renal IR leve (ClCr 50-79 ml/min): No es necesario ajustar la dosis. IR moderada (ClCr 30-49 ml/min): Dosis recomendada también 150 mg dos veces al día • Pacientes con alto riesgo de sangrado, se debe considerar una reducción de la dosis a 110 mg dos veces al dia. IR grave (ClCr < 30 ml/min) está contraindicado. Los pacientes que desarrollen IR aguda deben interrumpir el tratamiento con Dabigatran
  40. 40. Contraindicaciones de Dabigatran Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes Pacientes con insuficiencia renal grave (CrCl <30 ml/min) Hemorragia activa clínicamente significativa Lesiones orgánicas con riesgo de hemorragia Alteración espontánea o farmacológica de la hemostasia Insuficiencia o enfermedad hepática que pueda afectar a la supervivencia  Los pacientes con elevación de las enzimas hepáticas > 2 veces el límite superior de la normalidad (LSN) se excluyeron de los ensayos clínicos. Por lo tanto, no se recomienda el uso de Dabigatran en esta población. Tratamiento concomitante con Ketoconazol vo, Itraconazol, Tracolimus y Ciclosporina
  41. 41. Cambios de tratamiento en pacientes con DabigatranDe Dabigatran a Heparina:• Esperar 12 horas desde la última dosisDe Heparina a Dabigatran:• Dar Dabigatran 2 horas antes del momento previsto de dar la siguiente dosis de HeparinaDe Dabigatran a AVK:• ClCr > 50 ml/m: Comenzar 3 días antes de suspender Dabigatran• ClCr < 50 ml/m: Comenzar 2 días antes de suspender DabigatranDe AVK a Dabigatran:• Comenzar Dabigatran cuando el INR sea < de 2
  42. 42. Precio Fármaco PVP + IVA Coste anual Coste Coste por paciente monitorización incremental por paciente y año Sintrom® 20 cápsulas de 4 19 euros 305-714 euros 374-783 euros mg: 2,33 euros Pradaxa® 60 cápsulas de 1107 euros (3,04 110 y 150 mg.: euros/día) 98,35 eurosEn Cataluña, si a todos los pacientes tributarios de tratamiento con Dabigatran se lesustituyera el Acenocumarol por el nuevo anticoagulante oral el costo del incremento anualsería entre 23 y 48 millones de euros
  43. 43. RIVAROXABAN Inhibidor potente, directo, selectivo y reversible del factor Xa Inhibe la formación de la trombina como la formación de trombos sin inhibir directamente la trombina No tiene efecto sobre la agregación plaquetaria Dosis oral fija Sin controles periódicos Inicio y fin de acción rápidos Unión a proteínas plasmáticas alta (90%) por lo que no es dializable
  44. 44. Presentación • Cápsulas duras de 10 mg, 15 mg y 20 mg de liberación inmediataAbsorción • Rápida (Cmax 2-4 horas) • El ayuno disminuye la biodisponibilidadInteracciones • No se recomienda en pacientes con antimicóticos azólicos sistémicos (Ketoconazol, Itraconazol) o inhibidores proteasa VIH (aumentan riesgo hemorragia) • Evitarse administración con Dronedarona (limitada información) • Precaución con AINEs, AAS, inhibidores agregación plaquetaria • Tratamiento profiláctico en pacientes riesgo úlceraBiodisponibilidad • 80-100 %Semivida plasmática • 7-11 horasBiotransformación y eliminación • Se metaboliza 2/3 partes • 1/3 parte se elimina directamente vía renal • De las 2/3 partes metabolizadas, 50% se elimina vía renal y el otro 50% vía fecal
  45. 45. Indicaciones Prevención del tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla • Estudio RECORD-1, RECORD-2, RECORD-3 Y RECORD-4 (Rivaroxaban es superior a Enoxaparina en la profilaxis tromboembólica tras artroplastia de cadera/rodilla con incidencia de hemorragias mayores similar) • Dosis: 10 mg al día comenzando a tomarlo entre 6-10 horas después de la intervención y durante 2 semanas (rodilla) y 5 semanas (cadera) • Si se olvida una dosis deberá tomarla inmediatamente y al día siguiente continuar con la dosis normal Artroplastia cadera Artroplastia cadera Artroplastia rodilla Artroplastia rodilla Rivaroxaban 10 mg/d Rivaroxaban 10 mg/d Rivaroxaban 10 mg/d Rivaroxaban 10 mg/d durante 35 4 days durante 35 4 days durante 12 2 days durante 12 2 days vs vs vs Vs Enoxaparina 40 mg /d Enoxaparina 40 mg /d Enoxaparina 40 mg /d Enoxaparina30 mg/12h durante 35 4 días durante 12 2 días durante 12 2 días durante 12 2 días seguido de placebo
  46. 46.  Tratamiento de la TVP y prevención de la TVPrecurrente y de la EP después de una TVP aguda enpacientes adultos.• Estudio EINSTEIN (Rivaroxaban es no inferior al tratamiento Enoxaparina-AVK con la misma proporción de hemorragias)• Dosis: 15 mg cada 12 horas durante las 3 primeras semanas (si se olvida una dosis, se deberá tomar inmediatamente pudiendo tomar los 2 comprimidos juntos)• A continuación: 20 mg al día (si se olvida una dosis, deberá tomarla inmediatamente ese día pero no debe duplicarse un día para compensar el olvido del día anterior)
  47. 47.  Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular con moderado o alto riesgo embólico: • Antecedentes de ictus, AIT o embolismo sistémico • Tener ≥ 2 de los siguientes FR embolico:  Edad > 75 años  Hipertensión arterial  Diabetes  Insuficiencia cardíaca • Dosis: 20 mg al día (15 mg al día en insuficiencia renal moderada) • Si se olvida una dosis deberá tomarla inmediatamente y al día siguiente continuar con la dosis normal
  48. 48. ESTUDIO ROCKET-AF: Rivaroxaban 20 mg al día (15 mg en ClCr entre 30-49 ml/m) vs Warfarina Rivaroxaban demostró ser no inferior a Warfarina en la prevención de ictus y embolia sistémica Incidencia de hemorragia mayor y no mayor clínicamente relevante similar en ambos grupos Mayor incidencia de hemorragias en tracto digestivo y de hemorragias que requirieron transfusión Menor incidencia de hemorragias intracraneales
  49. 49. Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo Hemorragia activa clínicamente significativa Hepatopatía asociada a coagulopatía (precaución en CH con insuficiencia hepática moderada Child B sin coagulopatía) Embarazo y lactancia Insuficiencia renal grave con ClCr < 15 ml/m Tratamiento concomitante con antimicóticos azólicos e inhibidores de la proteasa del VIH
  50. 50. Efectos secundariosTrastornos gastrointestinales Hemorragia gastrointestinal, dolor gastrointestinal, dispepsia, náuseas, vómitos, estreñimiento, diarreaTrastornos renales/urinarios Hematuria, insuficiencia renal (poco frecuente)Trastornos oculares Hemorragia conjuntivalTrastornos vasculares Hipotensión, hematomas, taquicardiaTrastornos respiratorios Epistaxis, hemoptisis (poco frecuente)Trastornos de la sangre Anemia, trombopenia (poco frecuente)Trastornos de la piel Purito, urticaria (poco frecuente)Trastornos del sistema nervioso Mareo, cefalea, sincope, hemorragia cerebral (poco frecuente)
  51. 51. Rivaroxaban en la insuficiencia renal No requiere ajuste de dosis en la IR leve (ClCr 50-80 ml/m) En pacientes con IR moderada (ClCr 30-49 ml/m) o grave (ClCr 15- 29 ml/m) se recomiendan las siguientes pautas: • Prevención ictus y embolia sistémica en FA no valvular: 15 mg al día • Tratamiento de TVP y prevención de TVP recurrente y EP: o 15 mg dos veces al día durante las 3 primeras semanas o A partir del día 22: 15 mg al día Contraindicado en IR con ClCr < 15 ml/m
  52. 52. Cambios de tratamiento en pacientes con RivaroxabanDe AVK a Rivaroxaban:•En prevención de ictus y embolia en FA no valvular: Interrumpir AVK e iniciar Xarelto®cuando INR ≤ 3•En tratamiento TVP y prevención TVP recurrente y EP: Interrumpir AVK e iniciar Xarelto®cuando INR ≤ 2,5De Rivaroxaban a AVK:•Administrar simultáneamente los dos hasta que INR ≥ 2•Determinar INR pasadas 24 horas desde la última toma de Xarelto® justo antes de lasiguiente dosisDe Heparina a Rivaroxaban:•Iniciar Xarelto® de 0-2 horas antes de la siguiente administración programada para laheparinaDe Rivaroxaban a Heparina:•Iniciar la heparina en el momento en el que se tomaría la siguiente dosis de Xarelto®
  53. 53. Manejo de la hemorragia por nuevos anticoagulantes orales Hemorragia leve Hemorragia moderada- Hemorragia mayor o grave con compromiso vital• Posponer la • Tratamiento sintomático • Complejo de protrombina siguiente dosis (Xarelto®) • Mantener diuresis adecuada• Valorar suspender • Complejo de protrombina • Compresión mecánica el tratamiento activado (Xarelto®) • Soporte hemodinámico • Factor VII r • Intervención quirúrgica • Transfusión de CH y/o plasma fresco congelado • Carbón activado oral • Hemodiálisis para Dabigatran (62% en 2 horas)
  54. 54. APIXABAN Inhibidor directo, reversible y competitivo del factor Xa Inhibe y retrasa la formación de trombina así como la formación del trombo sin afectar directamente a la agregación plaquetaria Dosis oral fija Efecto anticoagulante predecible Inicio y fin de acción rápidas
  55. 55. Indicaciones Apixaban Prevención del TEV en paciente sometidos a cirugía electiva de reemplazo de rodilla y cadera • Dosis: 2,5 mg cada 12 horas comenzando a tomarlo entre 12-24 horas post- intervención durante 32-38 días (cadera) y 10-14 días (rodilla) • Si se olvida una dosis deberá tomarla inmediatamente y al día siguiente continuar con la pauta habitual • Estudios ADVANCE-2 y ADVANCE-3: Apixaban 2,5 mg cada 12 horas vs Enoxaparina 40 mg al día o Reducción significativa de la incidencia de TVP y EP no mortal y muerte por cualquier causa en los pacientes tratados con Apixaban con similares tasas de sangrado que con Enoxaparina
  56. 56. ESTUDIO AVERROES (2011): Pacientes con FA y riesgo de ictus que no pueden recibir AVK Apixaban 5 mg cada 12 horas vs AAS 81-324 mg al día Interrupción precoz por claro beneficio Apixaban: Menor ictus/embolismo sistémico y menor hospitalizaciones Menor hemorragias mayores/intracraneales no significativas y menor mortalidad no significativaESTUDIO ARISTOTLE (2011): Pacientes con FA y ≥ 1 FR Apixaban 5 mg cada 12 horas vs Warfarina Apixaban fue superior a Warfarina en la prevención de ictus isquémicos e ictus hemorrágicos con menor complicaciones hemorrágicas y menor mortalidad
  57. 57. Dabigatran Xarelto®Una sola toma al día No SiEn pacientes con ClCr 15-30 ml/m No SiRespuesta a Complejo de No SiProtrombinaDializable Si No
  58. 58. Características Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Nombre Pradaxa® Xarelto® Eliquis® M. acción Inh directa trombina Inh directa factor Xa Inh directa factor XaBiodisponibilidad 6-7% 80-100% 50-60% Tiempo Cmax 2-6 h 2-3 h 3-4 h Vida media 12-17 7-11 12 Excreción Renal (80%) Biliar/fecal (28%), renal (66%) Biliar (75%) Renal (25%) I. Renal Contraindicado en ClCr< 30 Contraindicado en ClCr< 15ml/m Contraindicado en ClCr< 15ml/m ml/m Insuficiencia Contraindicado en IH grave Contraindicado en IH grave Contraindicado en IH grave hepática Interacciones Inhibidores de la Inhibidores del CYP3A4 y de la Inhibidores del CYP3A4 y glucoproteína P glucoproteína P de la glucoproteína P Antídoto No No NoPruebas laborat. Alarga TT y TTPa Alarga TP y TTPa Alarga TTPa, INR y TP
  59. 59. Conclusiones La FA es la primera causa de embolismo Se debe estratificar el riesgo tromboembólico a todo paciente con FA independientemente de que se trate de FA paroxística o permanente Se debe anticoagular a todo paciente con CHADS₂≥ 2 (recomendado si ≥ 1) y calcular el riesgo de sangrado La anticoagulación oral se prescribe menos de lo recomendado en las guías Los nuevos anticoagulantes orales han demostrado ser al menos igual de eficaces que los AVK con menos interacciones, con menos hemorragias intracraneales y sin necesidad de controles siendo una alternativa en caso de: • Necesidad de alcanzar precozmente niveles de efectividad terapéutica (previo o posterior a cardioversión) • Polimedicados (evitar interacciones) • Difícil ajuste de dosis de anticoagulantes clásicos – INR inestable con poco TIT • Dificultad de desplazamiento para realizar los controles

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