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Fig. 418-1 .           Examen de LCR:A- Normal, cristalino.B- LCR hemorrágico, puede ser una punción traumática o por HSA....
TABLA 41 8-3 FÓRM ULAS CAR ACTERÍSTI CAS DEL LCR              Turbidez y        Presión        Leucocitos   Recuento      ...
Comentarios Resumiendo sobre LCR• ↑ de Leuco:  Infecciones  Enfermedades desmielinizantes  Carcinomatosis.• ↑ los PMN:   I...
Pruebas Especializadas en LCR• Bandas oligoclonales: Patrón patológico de bandas  en la electroforesis del LCR, se ve en e...
Precauciones y Contraindicaciones PL• No PL si hidrocefalia obstructiva no comunicante• No PL si masa focal que ↑ la TE• L...
2-ELECTROENCEFALOGRAFÍA (EEG)• Registro y medición de potenciales eléctricos en el cuero  cabelludo. Evalúa funcionamiento...
• La amplitud de los potenciales eléctricos es bastante  baja, alrededor de 30 a 100 μV.• Representan la suma de los poten...
• El EEG normal en vigilia con los ojos cerrados  contiene ritmos de frecuencia alfa en las  derivaciones occipitales y fr...
A- EEG de adulto normal en vigilia.                                      13
Las alteraciones en el EEG1. Del ritmo de base2. Alteraciones paroxísticas------------------------------------------------...
B, Actividad de puntas y ondas a 3 HZ, patrón de epilepsia con ausencias                          . En cada  registro los ...
C,   Ondas lentas trifásicas, patrón visto en encefalopatías hepática u                   otras encefalopatías metabólicas...
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3-Estudios de Conducción Nerviosa• Un estudio de conducción nerviosa (ECN) es el registro y medida de los  potenciales de ...
Anomalías en el ESTUDIO DE           CONDUCCIÓN NERVIOSA           Anomalía                     Correlación clínica       ...
4-Estudio Mediante Estimulación Repetitiva• Un estudio de estimulación repetitiva (EER) es un  método para medir las propi...
• Un EER es útil para el diagnóstico de trastornos de  la unión neuromuscular como la miastenia gravis, el  síndrome miast...
5-Electromiografía• EMG es el registro y estudio de la actividad eléctrica del  músculo de inserción, espontánea y volunta...
Anomalías Electromiográficas (EMG)• Anomalías                        Correlación clínicaACTIVIDAD DE INSERCIÓNProlongada  ...
• EMG es útil para evaluar pacientes con debilidad y ver  si es una enfermedad de la célula del asta anterior, de  la raíz...
• EMG También es útil para diferenciar miopatías activas  (inflamatorias) de miopatías crónicas:    Miopatías activas: Der...
6-Potenciales Evocados• Miden las velocidades de conducción de las vías sensitivas en el  SNC mediante técnicas de promedi...
7-Electronistagmografía• Registra de forma precisa los movimientos  oculares y el nistagmo tras maniobras de  provocación•...
8-TÉCNICAS RADIOLÓGICAS de IMÁGEN• PAPEL DE LA IMAGEN EN LA EVALUACIÓN CLÍNICA• La técnica principal de imágen para diagno...
Bases de la Imágen con TAC• Con la TAC se observa una densidad ligeramente  superior de la sustancia gris en comparación c...
Bases de la Imagen por RMN ,(MRI)• A diferencia de la TAC que tiene una simple interpretación. La  intensidad de la señal ...
Imágenes Contrastadas• Tanto la TAC como la RM pueden mostrar zonas en que  hay una rotura de la barrera hematoencefálica....
Desventajas de la RMN• Resolución y Localización• La RMN puede lograr una resolución espacial exquisita, aunque con el  co...
Infarto Cerebral Agudo, TAC: Cambios en 3-9horas, pérdida tenue de contraste normal entre sust. Gris yblanca              ...
Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP)                                   34
Hematoma subdural                    35
Hematoma Epidural                    36
Imagen potencializada en T2 de glioma              maligno                                    37
Glioma de bajo grado                       38
Metástasis Cerebral- melanoma MRI                                39
Meningioma             40
Neurinoma del Acústico                         41
Adenoma Hipofisario                      42
Bibliografía:• Cecil Tratado de Medicina Interna 23 Edición,  capítulos 428 y 419                                         ...
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  1. 1. O3-Procedimientos Diagnósticos y de Imágenes en Neurología Dr. Miguel M. Crespo Especialista en Medicina Interna Profesor Universidad Montemorelos 1
  2. 2. Procedimientos Diagnósticos1. Estudio del LCR – PL2. Electroencefalografía (EEG)3. Estudios de conducción nerviosa (ECN)4. Estudio mediante Estimulación repetitiva (EER)5. Electromiografía (EMG)6. Potenciales evocados7. Electronistagmografía8. Técnicas radiológicas de imagen: TAC (CT-Scan), RMN (MRI), Angiografía convencional, Angiografía por resonancia magnética (ARM), Mielografía convencional, Mielografía con TAC, Tomografía mediante emisión de positrones (PET), Tomografía computarizada mediante emisión de fotón simple (SPECT), Espectroscopía protónica mediante resonancia magnética, Ecografía y Doppler transcraneal (DTC) 2
  3. 3. Técnicas de Imágenes Radiológicas1. TAC (CT-Scan)2. RMN (MRI)3. Angiografía convencional4. Angiografía por resonancia magnética (ARM)5. Mielografía convencional6. Mielografía con TAC7. Tomografía mediante emisión de positrones (PET)8. Tomografía computarizada mediante emisión de fotón simple (SPECT- Simple Photon Emission Computed Tomography)9. Espectroscopía protónica mediante resonancia magnética10. Ecografía11. Doppler transcraneal (DTC) 3
  4. 4. 1-Estudio del LCR - PL Punción Lumbar (PL):• Se hace la PL para extraer y estudiar el LCR.• Útil en el diagnóstico de enfermedades desmielinizantes del SNC o del SNP, en la HIC (especialmente cuando otros estudios no son concluyentes) y en las meningoencefalitis. 4
  5. 5. Fig. 418-1 . Examen de LCR:A- Normal, cristalino.B- LCR hemorrágico, puede ser una punción traumática o por HSA.C- LCR centrifugado luego de PL traumática, el sobrenadante esprácticamente claro.D- LCR en HSA, hay sangre en el fondo y el sobrenadante amarillo(xantocrómico) por fragmentación de hematíes 5
  6. 6. TABLA 41 8-3 FÓRM ULAS CAR ACTERÍSTI CAS DEL LCR Turbidez y Presión Leucocitos Recuento Recuento Proteínas Glucosa color de (cel./mm³) diferencial de apertura celular hematíes Normal Claro y 70-180 mm 0 -5 Mononuc. 0 <60 mg/dl > ⅔ sérica transparente H2O Meningitis Turbio, ↑ ↑↑ PMN 0 ↑↑ ↓ bacteriana pajizoMeningitis Claro o ↑ ↑ Linfocitos 0 ↑ Normal viral turbio incoloroMeningitis Turbio, ↑ ↑ Linfocitos 0 ↑↑ ↓↓fúngica y pajizo TBEncefalitis Claro o Normal o ↑ ↑ Linfocitos 0 (↑ Normal o ↑ Normal turbio pajizo viral En herpes HSA Turbio, ↑ ↑ PMN y ↑↑ ↑ Normal precozmente, rosado linfocitos ↓ tarciamente Síndrome Claro y Normal o ↑ 0-5 Mononuc. 0 ↑ Normalde Guillain- amarillo Barré 6 PMN = Leucocitos Polimorfo nuc.
  7. 7. Comentarios Resumiendo sobre LCR• ↑ de Leuco: Infecciones Enfermedades desmielinizantes Carcinomatosis.• ↑ los PMN: Infecciones bacterianas• ↑ Mono: Infecciones virales Fúngicas Inmunológicas.• Glucosa ↓: Infecciones bacterianas Fúngicas Virus de parotiditis Sarcoidosis.• Proteínas ↑: En la > de las infecciones Enfermedades desmielinizantes. 7
  8. 8. Pruebas Especializadas en LCR• Bandas oligoclonales: Patrón patológico de bandas en la electroforesis del LCR, se ve en el 90% ptes. con EM. Son Ig. monoclonales sintetizadas dentro del SNC que también se ven en otras enfermedades: LES, VIH y el ictus.• Reacción en cadena de la polimerasa en el LCR: Rápida, sensible para encefalitis por VHS 8
  9. 9. Precauciones y Contraindicaciones PL• No PL si hidrocefalia obstructiva no comunicante• No PL si masa focal que ↑ la TE• La ↓ aguda de la TE puede producir herniación cerebral o cerebelosa y matar al paciente• Puede hacerse PL si hidrocefalia comunicante y en la HTE idiopática (pseudotumor cerebri), puede ser un ttto. OK en ésta. 9
  10. 10. 2-ELECTROENCEFALOGRAFÍA (EEG)• Registro y medición de potenciales eléctricos en el cuero cabelludo. Evalúa funcionamiento cerebral basal y la actividad eléctrica cerebral paroxística- epilepsia.• EEG usa 20 electrodos fijados al cuero cabelludo, localizaciones predeterminadas – “Sistema 10-20.” Cada electrodo con una letra y un #.• La letra identifica la región del cráneo (Fp = frontopolar; F = frontal; P = parietal; C = central; T = temporal; O = occipital) y el # identifica la localización específica. Los #s impares- lado izquierdo y los pares el derecho.• Estos electrodos luego se conectan en varias combinaciones pareadas, generando diferencias de potencial y éstos se registran gráficamente. 10
  11. 11. • La amplitud de los potenciales eléctricos es bastante baja, alrededor de 30 a 100 μV.• Representan la suma de los potenciales excitatorios postsinápticos + potenciales inhibitorios postsinápticos, generados en gran medida por las células piramidales de la capa 4 de la corteza cerebral.• Se analiza la simetría entre cada hemisferio, frecuencia y amplitud de ondas y presencia de puntas (20 -70 mseg) y ondas agudas (70 -200 mseg), que pueden indicar un foco epileptógeno.• LAS FRECUENCIAS EEG se dividen en 4 categorías:• Delta: <4 Hz• Theta: 4-7 Hz• Alpha: 8-13 Hz• Beta: >13 Hz 11
  12. 12. • El EEG normal en vigilia con los ojos cerrados contiene ritmos de frecuencia alfa en las derivaciones occipitales y frecuencias beta en las frontales ( Slide próximo: EEG normal en vigilia).• El sueño normal produce un enlentecimiento de las frecuencias del EEG y un ↑ de la amplitud en cada fase del sueño. El sueño en fase 4 contiene más del 50% de ritmos delta, de gran amplitud. 12
  13. 13. A- EEG de adulto normal en vigilia. 13
  14. 14. Las alteraciones en el EEG1. Del ritmo de base2. Alteraciones paroxísticas----------------------------------------------------La utilidad principal de EEG es para diagnosticar y clasificar un trastorno epiléptico preferiblemente en la crisis.Ej. En el próximo slide se apreciará un patrón de la epilepsia con ausencias.Puede dar pistas para encefalitis virales, enfermedades por priones y algunos coma, etc.En el otro slide que sigue, hay un patrón de encefalopatías hepáticas y metabólicas. 14
  15. 15. B, Actividad de puntas y ondas a 3 HZ, patrón de epilepsia con ausencias . En cada registro los canales 1-8 y 11-18 representan la colocación de electrodos bipolares respectivamente. Los canales 9 y 10 representan la colocación de electrodos bipolares en línea media y los canales 19-20 representan el electrooculograma izquierdo y derecho (movimientos oculares). Cada división horizontal principal representa 1 segundo. 15
  16. 16. C, Ondas lentas trifásicas, patrón visto en encefalopatías hepática u otras encefalopatías metabólicas 16
  17. 17. Anomalías en el EEG• Anomalía en el EEG Correlación clínica ALTERACIONES DEL RITMO DE BASEEnlentecimiento generalizado La > de las encefalopatías metabólicasOndas trifásicas E. Hepática, renal y otras metabólicasEnlentecimiento focal Gdes. masas les. (Tum., ictus extenso) Inactividad cerebral y no responde Muerte cerebral ALTERACIONES DEL RITMO DE BASEPuntas y ondas a 3 HZ, ↑ con hiperventilación EPILEPSIA CON AUSENCIASPuntas y ondas a 3 y 4 Hz en sueño ligero o luz EPILEPSIA GENERALIZADA PRIMARIAPuntas centrales o temporales medias EP. ROLÁNDICA BENIGNA y OTRAS Ep. PARCIALESPuntas y ondas agudas temporales anteriores CRISIS PARC. SIMPLES O COMPLEJ. De origen temporal mesialHipsarritmia (Enlent. caótico de gran amplitud ESPASMOS INFANTILES (Sínd. de West)con puntas multifocales)Botes supresión DAÑO ANÓXICO CEREBRAL GRAVE (COMA BARBITÚRICO) 17
  18. 18. 3-Estudios de Conducción Nerviosa• Un estudio de conducción nerviosa (ECN) es el registro y medida de los potenciales de acción de nervio y músculo obtenidos como respuesta a un estímulo eléctrico.• Para hacer un ECN se coloca un electrodo de superficie activo de registro sobre el vientre de un músculo distal inervado por el nervio motor en cuestión. Se coloca un electrodo de referencia distalmente sobre el tendón. El nervio es entonces estimulado de forma supramáxima a una distancia predeterminada proximal al electrodo activo y se registra el potencial de acción mucular compuesto (PAMC) resultante. La latencia distal, la amplitud y duración del potencial evocado se miden directamente y se calcula la velocidad de conducción mediante las latencias de los potenciales evocados con estimulación en dos puntos distintos: la distancia entre los dos puntos (distancia de conducción) se divide entre las latencias correspondientes (tiempo de conducción) que deriva en un cálculo de la velocidad (velocidad de conducción = distancia ÷ tiempo).• Para ECN sensitivo, el electrodo activo del registro se coloca sobre la porción de la piel inervada por el nervio en cuestión, y se registra un potencial de acción nervioso sensitivo tras la estimulación eléctrica del nervio, similar a la descrita para el nervio motor.• Las anomalías se recogen en el slide que sigue. 18
  19. 19. Anomalías en el ESTUDIO DE CONDUCCIÓN NERVIOSA Anomalía Correlación clínica Amplitud del PAMPC ↓ Neuropatía axonal Latencia distal prolongada Neuropatía desmielinizante Neuropatía compresiva distal Bloque de conducción Neuropatía focal compresiva grave Neuropatía desmielinizante grave Velocidad de conducción ↓ Neuropatía desmielinizante• PAMPC = Potencial de acción muscular compuesto 19
  20. 20. 4-Estudio Mediante Estimulación Repetitiva• Un estudio de estimulación repetitiva (EER) es un método para medir las propiedades de la conducción eléctrica en la unión neuromuscular.• Para hacer un EER, colocar un electrodo de superficie sobre un vientre muscular, estimulando al nervio de ese músculo con estímulo supramáximo a una frecuencia determinada. Entonces se registran una serie de potenciales eléctricos de amplitud proporcionales al # de fibras musculares activadas. 20
  21. 21. • Un EER es útil para el diagnóstico de trastornos de la unión neuromuscular como la miastenia gravis, el síndrome miasténico de Eaton-Lambert.• En la miastenia gravis la amplitud de los potenciales evocados se va haciendo progresivamente más pequeña con la estimulación repetitiva de los músculos afectados.• No tiende a verse esta disminución en los músculos no afectados.• En el síndrome miasténico se ve un ↑ de las amplitudes de los potenciales evocados con la EER. 21
  22. 22. 5-Electromiografía• EMG es el registro y estudio de la actividad eléctrica del músculo de inserción, espontánea y voluntaria. Permite la evaluación fisiológica de la unidad motora, incluída la célula del asta anterior, el nervio periférico y el músculo.• Se inserta un electrodo de aguja dentro del músculo en cuestitión y la evaluación de los potenciales de acción de la unidad motora tanto de forma visual (sobre la pantalla del osciloscopio) como auditiva en los altavoces. Los músculos se estudian en reposo y durante la contracción muscular voluntaria.• Durante la EMG, se estudia la actividad eléctrica del músculo en 4 aspectos ( Próximo slide ): (1) Actividad de inserción (occurre dentro del 1er. Segundo de la inserción de la aguja) (2) Actividad espontánea (actividad eléctrica en reposo) (3) actividad voluntaria (actividad eléctrica con la contracción muscular) (4) patrón de reclutamiento (cambio en la actividad eléctrica con la contracción máxima). 22
  23. 23. Anomalías Electromiográficas (EMG)• Anomalías Correlación clínicaACTIVIDAD DE INSERCIÓNProlongada Degeneración aguda Miopatía activa (generalmente inflamatoria)ACTIVIDAD ESPONTÁNEAFibrilaciones y ondas positivas Degeneración aguda, Miopatía activa (gen. Inflam.)Fasciculaciones Neuropatías crónicas, Enf. de motoneuronasDescargas miotónicas Trastornos miotónicos, ↓ de maltasa ácidaACTIVIDAD VOLUNTARIAPotenciales neuropáticos: Neuropatías crónicas y enf. cél. asta anterior(gran amplitud, larga duración,potenciales polifásicos)Potenciales miopáticos: Miopatías crónicas, Trast. unión neuromuscular(pequeña amplitud, corta duración,potenciales polifásicos)RECLUTAMIENTODisminuido Trastornos neuropáticos crónicosRápido Miopatías crónicas 23
  24. 24. • EMG es útil para evaluar pacientes con debilidad y ver si es una enfermedad de la célula del asta anterior, de la raíz nerviosa periférica o de una enfermedad intrínseca del propio músculo (miopatía).• La EMG puede distinguir entre una denervación aguda y una crónica, informando sobre el curso temporal causante de la neuropatía.• Es posible determinar si la neuropatía es debida a una lesión de una raíz nerviosa (radículopatía), del plexo braquial o lumbosacro (plexopatía), de un nervio periférico individual (mononeuropatía) o de múltiples nervios periféricos (polineuropatía), basándose en qué músculos presentan un patrón EMG anormal. 24
  25. 25. • EMG También es útil para diferenciar miopatías activas (inflamatorias) de miopatías crónicas: Miopatías activas: Dermatomiositis, polimiositis, miositis por cuerpos de inclusión, y algunas otras formas de distrofia muscular como la distrofia de Duchenne. Miopatías crónicas: Incluye otras distrofias musculares, miopatías congénitas y algunas miopatías metabólicas. La distrofia miotónica y la miotonía congénita provocan descargas características.• Puede tomarle varias semanas al músculo para desarrollar signos EMG de denervación aguda después de una transección del nervio. Por esta razón, debería interpretarse con precaución la EMG realizada en el contexto agudo tras una lesión nerviosa que puede tener que repetirse en fecha posterior. 25
  26. 26. 6-Potenciales Evocados• Miden las velocidades de conducción de las vías sensitivas en el SNC mediante técnicas de promediación computarizada.• 3 Tipos de potenciales evocados: Visuales, auditivos del tronco cerebral y somatosensoriales.• Respuestas evocadas visuales en patrón invertido (REVP)• Valora la función de las vías visuales centrales en especial el nervio óptico. Útil ante la sospecha de EM• Respuestas evocadas auditivas del tronco cerebral (REAT)• Valora la función de las vías auditivas centrales en el tronco cerebral. Útil en el diagnóstico del Schwanoma del acústico y otros tumores del ángulo pontocerebeloso.• Respuestas evocadas somatosensoriales (RES)• Valora la conducción en las vías somatosensoriales centrales en las columnas posteriores medulares, tronco encefálico, tálamo y la corteza sensitiva. Útil ante la sospecha de EM y para monitorizar la función de la médula espinal intraoperatoria mientras se hace cirugía espinal. 26
  27. 27. 7-Electronistagmografía• Registra de forma precisa los movimientos oculares y el nistagmo tras maniobras de provocación• El nistagmo espontáneo sugiere una lesión patológica vestibular 27
  28. 28. 8-TÉCNICAS RADIOLÓGICAS de IMÁGEN• PAPEL DE LA IMAGEN EN LA EVALUACIÓN CLÍNICA• La técnica principal de imágen para diagnosticar enfermedades del cerebro y la columna es la RMN.• La TAC se reserva para situaciones en que hace falta el detalle óseo o en urgencias por su rapidez y ausencia de contraindicaciones. Esto ha hecho de ella la modalidad dominante. 28
  29. 29. Bases de la Imágen con TAC• Con la TAC se observa una densidad ligeramente superior de la sustancia gris en comparación con la densidad menor de la sustancia blanca. El LCR tiene una densidad muy inferior a la del cerebro, la sangre de arterias y venas tienen una densidad más alta. Las calcificaciones como la bóveda craneal, los plexos coroideos y las placas arteriales tienen densidad mucho más alta• La administración de contraste IV ↑discreto de la densidad del cerebro normal y aporta información sobre la integridad de la barrera hematoencefálica.• Ventajas de la TAC• Adquisición rápida de la imagen• Se obtienen imágenes de alta calidad en poco tiempo 10 - 20 segs. Importante en pacientes graves, no cooperadores o si se requieren imágenes extensas 29
  30. 30. Bases de la Imagen por RMN ,(MRI)• A diferencia de la TAC que tiene una simple interpretación. La intensidad de la señal la determina la densidad protónica (un reflejo de la concentración de agua así como por un # de parámetros de RM. Estos varios parámetros determinan la calidad de la imágen, que en muchos procesos fisiológicos lo hace con más calidad que la TAC.• Ventajas de la RM• Combinaciones de opciones de imágenes pueden detectar u medir el flujo sanguíneo, determinar el tiempo de una hemorragia, representar los cambios fisiológicos secuenciales después del ictus, detectar lesiones del desarrollo y neoplasias. Una anormalidad detectada por la TAC a menudo es mejor caracterizada por RMN. No requiere radiaciones ionizantes. 30
  31. 31. Imágenes Contrastadas• Tanto la TAC como la RM pueden mostrar zonas en que hay una rotura de la barrera hematoencefálica. Los agentes de contraste convencionales que se dan por vía IV no cruzan los vasos cerebrales normales. No obstante diversos procesos llevan a la fuga en estos vasos y a la captación de contraste resultante.• Los agentes de contraste para TAC y RMN difieren en el mecanismo por el cual producen un aumento de la densidad (TAC) o en el T1 (RMN) ambas aproximaciones aportan una información casi igual sobre la integridad de la barrera hemato encefálica. RMN es más sensible para la detección de captación de contraste que la TAC• Dosis de Radiación en la TAC• Aumenta con los repetidos cortes en multisecciones, aunque se pueden controlar a un nivel no elevado. Es una ventaja de la RMN no tener que dar radiaciones. 31
  32. 32. Desventajas de la RMN• Resolución y Localización• La RMN puede lograr una resolución espacial exquisita, aunque con el coste de unos tiempos de exploración prolongados y necesitan un hardware altamente especializado con una aplicabilidad general limitada.• La ventaja principal de la RMN sobre la TAC para la imágen cerebral y espinal es el contraste elevado para distinguir tejidos y procesos patológicos, no la resolución espacial . La RMN no es tan buena en estructuras rellenas de aire, como los son o huesos mastoides o cerca de implantes metálicos. A menudo las imágenes de RMN se complementan con las la TAC.• Rapidez de Adquisición de Imágen• RMN toma varios minutos. Ej. Imagen cerebral en un AVE con RMN puede tomar 30 minutos mientras que con una TAC lleva 15 segundos.• Compatibilidad• En RMN no pueden usarse dispositivos metálicos, ventiladores, monitores, MP. Hay que desmagnetizar al paciente 32
  33. 33. Infarto Cerebral Agudo, TAC: Cambios en 3-9horas, pérdida tenue de contraste normal entre sust. Gris yblanca 33
  34. 34. Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP) 34
  35. 35. Hematoma subdural 35
  36. 36. Hematoma Epidural 36
  37. 37. Imagen potencializada en T2 de glioma maligno 37
  38. 38. Glioma de bajo grado 38
  39. 39. Metástasis Cerebral- melanoma MRI 39
  40. 40. Meningioma 40
  41. 41. Neurinoma del Acústico 41
  42. 42. Adenoma Hipofisario 42
  43. 43. Bibliografía:• Cecil Tratado de Medicina Interna 23 Edición, capítulos 428 y 419 43
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