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Sesión sobre obesidad [1]. Atención Primaria - H El Escorial
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  • 1. Juan Antonio García SánchezPediatra C. S. San CarlosDirección Asistencial Noroeste. Madrid
  • 2. OBESIDAD… ¿UN PROBLEMA? | Página 2
  • 3. | Página 3
  • 4. MIRADA OBJETIVA AL PROBLEMANO DISTRACCIÓN DEL VERDADEROPROBLEMADESPOJARNOS DE ESTEROTIPIAS YHÁBITOS INCORRECTOS DE MANEJO | Página 4
  • 5. Según la Organización Mundial de la Salud(OMS), la obesidad y el sobrepeso hanalcanzado caracteres de epidemia a nivelmundial. Más de mil millones de personasadultas tienen sobrepeso y, de ellas, almenos 300 millones son obesas | Página 5
  • 6. La preocupación por la prevalencia que laobesidad está adquiriendo a nivel mundialse debe a su asociación con las principalesenfermedades crónicas de nuestro tiempo,como las enfermedades cardiovasculares,diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterialy ciertos tipos de cáncer. A mayor obesidad,mayores cifras de morbilidad y mortalidadpor estas enfermedades. | Página 6
  • 7. En el mundo mueren 57 millones de personasal año, el aumento de las enfermedadescrónicas es el responsable de lasdos terceras partes de estas muertes y del46% de la morbilidad global. Estos porcentajesvan en aumento, por lo que si no invertimosesta tendencia, en el año 2020 lasenfermedades no transmisibles serán lacausa del 73% de las defunciones y del60% de la carga mundial de enfermedad. | Página 7
  • 8. De los diez factores de riesgo identificadospor la OMS como claves para el desarrollo delas enfermedades crónicas, cinco están estrechamenterelacionados con la alimentación yel ejercicio físico: obesidad, sedentarismo,hipertensión arterial, hipercolesterolemia yconsumo insuficiente de frutas y verduras. | Página 8
  • 9. en los niños y adolescentes el problemase hace más grave ya que, de no tomarmedidas a tiempo sobre sus hábitos, hay unaalta probabilidad de que el niño obeso seconvierta en un adulto obeso.En la población más joven las enfermedadesasociadas a la obesidad incluyen la hipertensiónarterial, hiperinsulinemia, dislipemia, diabetesmellitus tipo 2, agravamiento de enfermedadesrespiratorias como el asma, así comoproblemas psicosociales. | Página 9
  • 10. La obesidad puedellegar a reducir la esperanza de vida de unapersona hasta en diez años. Además, suponenuna elevada carga económica para lossistemas de salud.en nuestropaís se calcula que los costes directos eindirectos asociados a la obesidad suponenun 7% del gasto sanitario total, lo querepresenta unos 2.500 millones de eurosanuales. | Página 10
  • 11. ¿QUÉ HACER? | Página 11
  • 12. La preocupación creciente por este problemahizo que los Estados miembros de laOMS pidieran que se elaborara una estrategiamundial encaminada a combatir laepidemia de obesidad. | Página 12
  • 13. En respuesta a esta petición, en mayo de2004, la 57ª Asamblea Mundial de la Saludaprobó la:“Estrategia Mundial sobre RégimenAlimentario, Actividad Física y Salud” | Página 13
  • 14. La meta general de esta estrategia es promovery proteger la salud orientando la creaciónde un entorno favorable para la adopciónde medidas sostenibles a escala individual,comunitaria, nacional y mundial, que,en conjunto, den lugar a una reducción dela morbilidad y la mortalidad asociadas auna alimentación poco sana y a la falta deactividad física | Página 14
  • 15. Dentro del marco de la“Estrategia Mundial sobre RégimenAlimentario, Actividad Física y Salud”el Ministerio de Sanidad y Consumoen el año 2005 elaboró laEstrategia para la Nutrición, ActividadFísica y Prevención de la Obesidad NAOS | Página 15
  • 16. | Página 16
  • 17. Realizado por amplio panelde expertos, coordinados por la AgenciaEspañola de Seguridad Alimentaria (AESA)y la Dirección General de Salud Pública,que han revisado la evidencia científica disponible | Página 17
  • 18. representantes de las distintasAdministraciones (Ministerio de Educacióny Ciencia y Ministerio de Agricultura,Pesca y Alimentación, Comunidades Autónomasy Ayuntamientos); expertos independientesen alimentación, nutrición y actividadfísica; el sector privado (empresas dealimentación y bebidas, de distribución,cadenas de restauración); asociaciones deconsumidores; educadores, urbanistas,publicistas … | Página 18
  • 19. Meta y objetivos principalesLa Estrategia NAOS tiene como meta fundamental:Fomentar una alimentación saludable ypromover la actividad física para invertirla tendencia ascendente de la prevalenciade la obesidad y, con ello, reducir sustancialmentela morbilidad y mortalidadatribuible a las enfermedades crónicas. | Página 19
  • 20. la prioridad para la prevenciónde la obesidad se centrará en los niñosy los jóvenes, cuyos hábitos alimentarios yde actividad física no están aún consolidadosy pueden modificarse, sobre todo, a travésde la educación. | Página 20
  • 21. OBJETIVOS1-Fomentar políticas y planes de acción destinados a mejorar loshábitos alimentarios y aumentar la actividad física en la población.Estas políticas deberán ser sostenibles, integrales y buscar una ampliaparticipación de la sociedad.2- Sensibilizar e informar a la población del impacto positivo que, parasu salud, tienen una alimentación equilibrada y la práctica regular deactividad física. 3-Promover la educación nutricional en el medio familiar, escolar ycomunitario. | Página 21
  • 22. 4-Estimular la práctica de actividad física regular en la población, conespecial énfasis en los escolares. 5-Propiciar un marco de colaboración con las empresas del sectoralimentario para promover la producción y distribución de productosque contribuyan a una alimentación más sana y equilibrada. 6-Sensibilizar a los profesionales del Sistema Nacional de Saludpara impulsar la detección sistemática de la obesidad y elsobrepeso en la población. 7-Realizar el seguimiento de las medidas propuestas y la evaluaciónde los resultados obtenidos a través de la Estrategia. | Página 22
  • 23. La experiencia disponible con respecto a lamejor manera de prevenir la obesidad esmuy limitada. Por esta razón, será necesarioevaluar periódicamente los resultadosobtenidos, identificando y priorizandoaquellas iniciativas que hayan tenido unmayor impacto en la lucha contra esta epidemia | Página 23
  • 24. • Ámbito familiar y comunitario• Ámbito escolar• Ámbito empresarial• Ámbito sanitario | Página 24
  • 25. DECALOGO 1 Cuanta mayor variedad de alimentos exista en la dieta, mayor garantía de que• la alimentación sea equilibrada y de que contenga todos los nutrientes necesarios.• 2 Los cereales (pan, pasta, arroz, etc.), las patatas y legumbres deben constituir• la base de la alimentación, de manera que los hidratos de carbono representen• entre el 50% y el 60% de las calorías de la dieta.•  3 Se recomienda que las grasas no superen el 30% de la ingesta diaria, debiendo• reducirse el consumo de grasas saturadas y ácidos grasos trans.• 4 Las proteínas deben aportar entre el 10% y el 15% de las calorías totales,• debiendo combinar proteínas de origen animal y vegetal. 5 Se debe incrementar la ingesta diaria de frutas, verduras y hortalizas hastaalcanzar, al menos, 400 g/día. Esto es, consumir, como mínimo, 5 raciones al día deestos alimentos. | Página 25
  • 26. 6 Moderar el consumo de productos ricos en azúcares simples, como golosinas,dulces y refrescos.7 Reducir el consumo de sal, de toda procedencia, a menos de 5 g/día, y promoverla utilización de sal yodada.8 Beber entre uno y dos litros de agua al día.9 Nunca prescindir de un desayuno completo, compuesto por lácteos, cereales(pan, galletas, cereales de desayuno…) y frutas, al que debería dedicarse entre15 y 20 minutos de tiempo. De esta manera, se evita o reduce la necesidad deconsumir alimentos menos nutritivos a media mañana y se mejora el rendimientofísico e intelectual en el colegio.10 Involucrar a todos los miembros de la familia en las actividades relacionadas conla alimentación: hacer la compra, decidir el menú semanal, preparar y cocinarlos alimentos, etc. | Página 26
  • 27. Promoción de la actividad físicaJunto con la alimentación, el otro factor causante de la obesidad es elsedentarismoEstá demostrado que los niños que ven la televisión más de cincohoras al día tienen cinco veces más posibilidades de volverse obesosque aquellos que la ven menos de dos horas al día.La recomendación es limitar, a un máximo de dos horas, el tiempo quelos niños dedican a ver la televisión o a juegos que no requieranejercicio.El objetivo, por tanto, ha de ser fomentar la práctica de deporte y laactividad física, especialmente en la infancia y la juventud | Página 27
  • 28. La OMS recomienda practicar actividad física de forma regular,independientemente de la edad de la persona y del tipo de ejercicioque se realice.La recomendación actual es de 30 minutos de ejercicio de intensidadmoderada, como caminar a paso ligero, todos los días de la semana.Nunca es tarde para empezar a hacer actividad física. Resulta esencialque se elija el tipo de actividad que más se adapte a las preferencias yhabilidades de cada uno, en cada etapa de su vida.Se debe acostumbrar a los niños a realizar ejercicio físico de formacotidiana: ir andando o en bicicleta al colegio y a casa de los amigos,practicar deporte con asiduidad, etc. | Página 28
  • 29. Ámbito sanitarioLos profesionales del Sistema Nacional deSalud juegan un papel protagonista en laprevención de la obesidad.Sensibilizaciónde los profesionales de AtenciónPrimaria respecto de la importancia delsobrepeso y la obesidadcomo enfermedad crónica que debe requerirla misma atención que otras, tales comodiabetes o la hipertensión arterial | Página 29
  • 30. La detección sistemática del sobrepeso y laobesidad debería formar parte inexcusablede la exploración general de cualquierpaciente, como lo es la toma de la presiónarterial o la frecuencia cardiaca. Esta deteccióndebería abordarse desde la consulta decualquier médico, sea de Atención Primaria,Especializada, laboral, deportiva, etc | Página 30
  • 31. La prevención de la obesidad deberá iniciarseen la infancia, a través de la promoción dehábitos saludables en Atención Primaria. | Página 31
  • 32. Acciones en este ámbito: Promover entre los médicos de Atención Primaria que se formulen, enla consulta, las preguntas necesarias para la detección a tiempo delriesgo de obesidad y se facilite a los pacientes consejos básicos sobrealimentación y ejercicio físico. Realizar campañas periódicas de detección precoz de sobrepeso yobesidad.El cálculo del índice de masa corporal (IMC), a partir de la medición delpeso y la altura, es el indicador más aceptado en la comunidadcientífica para reconocer si un sujeto presenta exceso de peso. | Página 32
  • 33. Promover la lactancia materna en los centros de Atención Primaria.Identificar y seguir a los niños potencialmente en riesgo: obesidad enlos padres; sobrepeso o bajo peso al nacimiento; hijos de madresdiabéticas o fumadoras durante el embarazo; que hayan tomadomedicamentos como glucocorticoides, antiepilépticos, antidepresivos yantipsicóticos; etc. | Página 33
  • 34. | Página 34
  • 35. Servicio 106: ATENCIÓN A NIÑOS CON OBESIDADINDICADOR de COBERTURANº de niños de 2 a 14 años quecumplen el criterio de inclusión15 % de niños de 2 a 14 añosCriterio de InclusiónSe contarán los niños entre 2 y 14 años con Índicede Masa Corporal (IMC=peso/talla2) superior alpercentil 95 (p 95). | Página 35
  • 36. CRITERIOS DE BUENA ATENCIÓNEn los niños incluidos en servicio constará :CBA 1Una anamnesis o valoración funcional sobre los siguientes aspectos:! Antecedentes familiares de obesidad hasta 2º grado de consanguinidad.! Estado nutricional metabólico que incluya, al menos, nº comidas/día y consumodiario de líquidos, frutas, verduras, lácteos, grasas y azúcares.! Rol/relaciones que incluya, al menos, actividades extraescolares.! Actividad/ejercicio que incluya, al menos, tipo e intensidad de ejercicio y tiempode actividades sedentarias (televisión, videojuegos o similares).! Autoconcepto que incluya, al menos, existencia o no de problemas conducta yproblemas de imagen corporal. | Página 36
  • 37. CBA 2Al menos, dos controles al año que incluyan:! Medición de peso, talla, e índice de masa corporal (IMC) conpercentiles.! Consejo/información sobre alimentación.! Consejo/información sobre actividad/ejercicio físico.! Consejo/información sobre actividades de ocio.! Un plan de cuidados en relación con los problemas y/o situacionesidentificadosrevisado con periodicidad bianual | Página 37
  • 38. Servicio 101: PROMOCIÓN EN LA INFANCIA DE HÁBITOSSALUDABLESINDICADOR de COBERTURANº de niños de 0 a 14 años quecumplen el criterio de inclusiónNº de niños de 0 a 14 añosCriterio de InclusiónSe contarán los niños de 0 a 14 años, ambosinclusive, que hayan recibido una vez en los últimostres años, información/consejo sobre, al menos, lossiguientes aspectos:• Alimentación.Aclaración: La información/consejo puede haber sido recibidopor los niños incluidos en el servicio o por sus cuidadores | Página 38
  • 39. Servicio 101: PROMOCIÓN EN LA INFANCIA DE HÁBITOSSALUDABLESCRITERIOS DE BUENA ATENCIÓNCBA 1En los niños menores de 15 años constará:! Consejo para la promoción de lactancia materna, al menos una vez antes de los6 meses, y para la introducción progresiva de alimentos, una vez antes de los 6meses y otra entre los 6 y los 12.! Consejo sobre alimentación saludable (consumir diariamente frutas, verduras ylácteos y evitar exceso de grasas) a los niños de 1 a 14 años, al menos una vezen los últimos 3 años.Excepciones:Lactancia artificial establecida y necesidades dietéticas especiales para el primerítem. | Página 39
  • 40. CBA 6En los niños entre 7 y 14 años constará, al menos una vez en losúltimos 3 años, consejo sobrepromoción del ejercicio físico y prevención del sedentarismo• el Servicio de Cartera Atención a niños con obesidad se cerró en 2010 con una media de 2,4% de cobertura en la DANO y de un 3,3% en la Comunidad de Madrid. •  • En 2012, la prevención, captación y seguimiento del sobrepeso y obesidad infantil será uno de los objetivos prioritarios • (LÍNEA ESTRATÉGICA DE LA DANO) | Página 40
  • 41. | Página 41
  • 42. | Página 42
  • 43. | Página 43
  • 44. | Página 44
  • 45. • Screening for Obesity in Children and Adolescents: US Preventive Services Task • Pediatrics 2010;125;361; originally published online January 18, 2010; | Página 45
  • 46. | Página 46
  • 47. | Página 47
  • 48. Se define obesidad cuando el IMC > o = P95 Los niños con valores deIMC comprendidos entre el P85 y el P95 tienen riesgo de obesidad.Es esencial señalar que valores elevados sólo significan sobrepeso.Para discriminar si se trata de un exceso de grasa (obesidad) o demasa magra (constitución atlética) habría que realizar la medida delperímetro braquial y del pliegue cutáneo o bien realizar cálculos de lacomposición corporal | Página 48
  • 49. PERÍODOS DE RIESGO DURANTE LA EDAD PEDIÁTRICA1.  Período fetal.•  relación entre bajo peso al nacimiento y morbimortalidad por enfermedad cardiovascular en la edad adulta.•  El sobrepeso y la obesidad materna se asocian también con obesidad del hijo en la edad adulta incluso con sobrepeso ya en la edad infantil•  Asociación entre el tabaquismo durante el embarazo y el sobrepeso en la infancia, explicada por la pérdida de apetito materna causada por la nicotina, un compromiso en la circulación útero-placentaria por el efecto vasoconstrictor de ésta o la exposición a niveles mayores de CO2, que disminuyen el aporte de oxígeno al feto y, por tanto, su crecimiento y desarrollo, con impronta metabólica y efectos sobre su salud a corto, medio y largo plazo | Página 49
  • 50. 2. Primer año de vida.•  El peso del recién nacido y la alimentación en esta etapa tienen influencia en el exceso de peso durante la infancia y la adolescencia.•  Los niños alimentados con lactancia materna (LM) tienen menor riesgo de desarrollar obesidad que los lactados artificialmente y este efecto protector podría incrementarse con la duración de la LM.•  el lactante alimentado al pecho es más capaz de autorregular su alimentación que el que recibe fórmula.•  La peor situación metabólica relacionada con el desarrollo de obesidad se presenta en los recién nacidos de bajo peso que ganan rápidamente peso durante el período de lactancia.•  mayor ganancia ponderal en los lactantes en los que se introduce la alimentación complementaria antes de los 4-6 meses de vida, que además se correlaciona con una menor duración de la LM.•  la ingesta proteica es considerablemente superior en los lactantes que consumen fórmula y en alimentación complementaria. Esto favorece una mayor ganancia ponderal | Página 50
  • 51. 3. Rebote adiposo.• Normalmente, las cifras del IMC disminuyen a partir del primer año devida hasta los 5 o 6 años de edad en que aumentan de nuevo. A esteaumento del IMC se le denomina rebote adiposo.• Numerosos estudios han relacionado el adelanto de éste con eldesarrollo de obesidad. | Página 51
  • 52. Alimentación saludable para la prevención de la obesidad•  Control y alimentación de la madre durante el embarazo y la lactancia.•  El control nutricional del embarazo exige una consulta especial con valoración del riesgo nutricional mediante revisión de la historia previa de embarazos, factores genéticos, enfermedades crónicas o recientes, hábitos dietéticos, ingesta de alcohol, tabaquismo, tratamientos que puedan interferir en el aprovechamiento de alguna sustancia nutritiva y situaciones sociales especiales (limitaciones económicas o inmigración)•  El peso pregestacional y la ganancia de peso neta en el embarazo son la principal fuente de información sobre las reservas nutricionales disponibles y del aporte nutritivo al Feto. El incremento total de peso recomendable es de 10 a 13 kg (15 a 21 kg en los embarazos gemelares). | Página 52
  • 53. 2. El niño lactante.•  La leche materna es el alimento ideal para el lactante, pues se adapta a las necesidades nutricionales, metabólicas e inmunológicas del niño, permitiendo establecer una estrecha relación madre-hijo.•  El efecto protector de la LM es independiente de los hábitos dietéticos y de los patrones de actividad física que se adquieren posteriormente•  La introducción de la alimentación complementaria se realizará a partir del cuarto y sexto mes de vida: frutas, tubérculos, verduras, carne, pescado y huevo, según las normas habituales. Se mantendrá un aporte lácteo equivalente al menos al 50 % del aporte calórico. Se evitará el exceso de adición de cereales, potenciando el consumo de fruta entera frente al de zumos naturales.•  A partir del 8-10.º mes de vida pueden introducirse alimentos no triturados para potenciar la masticación | Página 53
  • 54. 3. Alimentación del preescolar y escolar.•  Las necesidades de cada niño varían con su edad y el grado deactividad física.•  La alimentación debe ser equilibrada, manteniendo una proporcióncorrecta de los diversos principios inmediatos.•  El aporte energético debe distribuirse según el ritmo de actividad delniño, por lo que es fundamental realizar un desayuno abundante, evitarlas comidas copiosas, que la merienda sea equilibrada y que la cenase ajuste para conseguir un aporte diario completo y variado | Página 54
  • 55. • Se aconseja eliminar la grasa visible de las carnes, y limitar elconsumo de embutidos y fiambres.•  Debe cocinarse con aceite de oliva, evitando la manteca y lamargarina, y el exceso de lácteos con aporte graso entero(mantequilla, nata).•  Sobre los hidratos de carbono, hay que fomentar el consumo de loscomplejos: legumbres, cereales (pan normal, pasta, arroz y maíz),frutas frescas y enteras, verduras y hortalizas crudas o cocidas,tubérculos, y disminuir el consumo de los refinados: zumos nonaturales y refrescos y adición de azúcar. | Página 55
  • 56. 4. Adolescencia• Desayunar en casa: lácteos, cereales o pan y fruta o zumo natural.•  Consumir leche y derivados también fuera del desayuno.•  Distribuir la ingesta para no saltarse ninguna comida. No añadir sal a la comida ya servida. Limitar laadición de azúcar.• Programar snacks saludables: fruta y cereales en lugar de frituras saladas y bollería.• Alternar el consumo de carne y pescado, moderando las raciones para poder acompañarlas siemprede guarnición de verduras y hortalizas.• No abandonar el consumo de legumbres, arroz y pasta como primer plato de la comida.• Consumir 5 raciones de frutas y vegetales al día: 3 de fruta y 2 de vegetales, una de ellaspreferiblemente cruda.• Educar para beber agua para saciar la sed, evitando los refrescos y bebidas edulcoradas.• Promover en los centros escolares la educación para una alimentación saludable. Informar de losefectos nocivos del alcohol y el tabaco.• Procurar la realización de alguna de las comidas diarias en el ámbito familiar | Página 56
  • 57. Actividad física durante la infanciaEn la prevención de la obesidad, el objetivo es conseguiruna actividad física que condicione una termogénesisque permita mantener un peso adecuado1. Actividad física espontánea (AFE). Para un individuo, suAFE es la suma de sus actividades normales tales comojuego, paseo, asistencia a clase, tiempo de ordenador yde televisión, todo ello influenciado por el estilo de vida. | Página 57
  • 58. 2. Ejercicio físico.• actividad física intensa, planeada, estructurada y repetitiva paraobtener una buena forma corporal, lo que proporciona un gastoenergético extra.• Se realiza normalmente durante cortos períodos de tiempo y puedeser que no repercuta en los depósitos energéticos si el individuopresenta alternancia con fases prolongadas de actividad leve, de modoque el gasto energético total del día no se modifica.• Se recomiendan 25-30 min diarios de actividad moderada (aeróbica),durante 6-7 días a la semana. | Página 58
  • 59. La termogénesis por actividad física que realmente tiene mayor peso en elgasto energético total sería la actividad física espontánea porque además desuponer un mayor gasto energético, eleva el gasto basal durante todo el día.Lo más importante es educar en una vida activa en la que se practiquenhabitualmente una serie de movimientos cotidianos como andar, pasear, subirescaleras, participar en tareas del hogar, disminuir el uso del transporte públicoy disminuir el uso del transporte público y el ascensor.Los niños deben acostumbrarse a incorporar el ejercicio a las actividades deocio, a programar actividades para el fin de semana, y evitar el sedentarismo.Es necesario controlar el mal uso o abuso de :televisión, internet, videojuegos,telefonía móvil, desaconsejando la existencia de estos aparatos en lahabitación y reduciendo el número de ellos en el hogar | Página 59
  • 60. • Recomendaciones de actividad físical • – El niño no debe estar sentado mucho tiempo • – Debe subir las escaleras • – Llevarle caminando al colegio o bien que camine algún tramo • – Enseñarle a usar el transporte público • – Disminuir al máximo el transporte motorizado • l • – Máximo tiempo de televisión, ordenador, etc.: 2 h/día • – Todos los días después del colegio algún tiempo de actividad • física • – Programa actividades al aire libre para el fin de semana: • bicicleta y caminar • – Programa actividad física extra 3-4 veces por semana • – Reforzar la actividad física mediante la compañía de la familia | Página 60
  • 61. | Página 61
  • 62. | Página 62
  • 63. | Página 63
  • 64. | Página 64
  • 65. | Página 65
  • 66. “Sobre el endocrinólogo infantil debe pivotar la asistencia clínica al niño yadolescente que, en casos concretos, requerirá la asistencia de otrosprofesionales con los que habrá que actuar coordinadamente: sobre todopediatras generales, pero también paidopsiquiatras, gastroenterólogos,cardiólogos, neurólogos, entre otros. Los programas NAOS, Código PAOS,Programa PERSEO y el propio Observatorio de la Obesidad, planteados pornuestro ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, no hanproporcionado los frutos deseados, probablemente por plantear unosprogramas genéricos, con representación de diferentes tipos de especialistassin funciones específicas y fundamentalmente dirigidos a aspectos parcialesde los fundamentos modernos, además de la ausencia de objetivos firmes y lacarencia de un seguimiento estricto. Se requiere, por lo tanto, un programa deacción bien dirigido hacia nuestros menores, con la creación de unidades dereferencia de obesidad infantil en nuestros hospitales terciarios,adecuadamente dotadas para ejercer una asistencia individualizada deexcelencia y una investigación de calidad. Por consiguiente, los programas yaobsoletos deben replantearse, modificarse o, simplemente, abandonarse” | Página 66

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