Diagnóstico de Asma: hablemos el mismo idioma.

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  • 1. DIAGNÓSTICO DE ASMA:hablemos el mismo idiomaJosé Fernández-Cantalejo PadialRemedios Tovar VallejoAbril 2013
  • 2. Objetivos•  Aprender a reconocer cuándo un niñotiene asma.•  ¿Cómo llamamos a las bronquitis de losprimeros años? ¿Cómo las clasificamos?•  ¿Qué pruebas hay que pedir ante lasospecha de asma y/o alergias?•  Clasificar el Asma según el Consenso.
  • 3. INTRODUCCIÓN“Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas con hiperreactividadbronquial y obstrucción variable al flujo aéreo y reversible”.-Enfermedad crónica más frecuente en niños-Prevalencia 11% en la población española-Factores genéticos y ambientales-El cuadro clínico incluye varios fenotiposDiagnóstico de certeza:PRUEBAS FUNCIONALES yRESPUESTA POSITIVA AL TRATAMIENTO
  • 4. DIAGNÓSTICO CRISISSÍNTOMASTos secaDisneaSibilanciasTiraje/aleteoVARIABLES PREDOMINIONOCTURNODESENCADENANTESViriasisAlérgenosTabacoEjercicioPolución…HISTORIA ATÓPICADermatitis atópicaAlergias…
  • 5. DIAGNÓSTICO CRISISValoración global: clínica+ saturación 02EN CASO DE DISCORDANCIA UTILIZAR EL CRITERIO DE > GRAVEDAD
  • 6. Caso clínico 1: Pablo•  Niño de 20 meses con dif. respiratoria de24 horas de evolución, precedido decuadro catarral los días previos.•  Es el tercer episodio de estascaracterísticas en los últimos 4 meses, loscuadros suelen durar una semana.•  Mejoran con salbutamol inhalado. No haprecisado acudir a urgencias hospital.
  • 7. Antecedentes personales y familiares-Embarazo, parto y periodo neonatal normal.-Lactancia materna hasta el 6º mes.-Buen desarrollo ponderoestatural (p50).-1º episodio de sibilancias a los 7 meses vidacatalogado de Bronquiolitis (mes nov.)-Asintomático en verano.-Desde hace 4 meses acude a guardería.-No antecedente de alergia alimentaria. No atopia.-Tía materna con rinitis alérgica.-Madre fumadora (también en el embarazo).
  • 8. Definición ASMA en lactante ypreescolar“Sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situaciónen la que el asma es probable y se han descartado otrasenfermedades más frecuentes”.III Consenso internacional pediátrico1998
  • 9. Atendiendo a los diferentes fenotiposdescritos podemos sospechar qué lactante opreescolar tienen más posibilidades depresentar asma en un futuro
  • 10. FENOTIPOS ASMÁTICOS (Guía GEMA 2009)SIBILANCIAS PRECOCESTRANSITORIASSIBILANCIAS TARDÍASNO ATÓPICASSIBILANCIAS TARDÍASATÓPICAS– De 0 hasta 3 años.– No historia de atopia nide alergias.– Función pulmonardisminuida al nacimiento.– Estudios funcionales deasma negativos a los 11años.– Factores de riesgo:tabaquismo maternodurante la gestación,varón, prematuridad,convivencia con hermanosmayores y/o asistencia aguardería.– De 0 hasta adolescencia– No diferencias sexo.– No historia de atopia nide alergias.-GeneralmenteBronquiolitis VRSpositivo.– Función pulmonarnormal al nacimiento ydisminuida a los 6 y a los11 años.– Hiperrespuestabronquial que disminuyecon la edad.- Desde 2º año. Varones.– Historia de atopia yde alergias positiva (IgEelevada Y/o pruebascutáneas positivas)– Función pulmonarnormal al nacer condescenso hasta los 6años y posteriorestabilización por debajode la normalidad.– Existe hiperrespuestabronquial.– Suelen persistir en laadolescencia.
  • 11. Índice predictivo de Asma(IPA)Predice riesgo de evolución de unlactante con sibilancias recurrentes aun asma persistente atópica en la edadescolar
  • 12. Episodios de sibilancias hasta los 3 años+•  Criterios mayores.a. Diag. médico deASMA en algunospadresb. Diag. médico deeccema atópicoc.sensibilización a algúnaeroalergeno•  Criterios menoresa.Sibilancias norelacionadas conresfriadosb.Eosinofilia >al 4%c.Alergia a leche, huevoo frutos secosD: rinitis alérgica
  • 13. Características IPA•  Lactantes con más de tres episodios desibilancias al año durante los primerostres años de vida que cumplen un criteriomayor o dos criterios menores.•  La presencia de IPA + aumenta de 4 a 10veces el riesgo de desarrollar laenfermedad entre los 6-13 años de edad,mientras que no tendrán asma a esa edadel 95% de los que tienen IPA negativo
  • 14. Volviendo al caso de Pablo•  No atópico.•  Cuadros de sibilanciasrecurrentes coincidiendocon catarros derepetición.•  Bronquiolitis primer añode vida, asistencia aguardería.•  Madre fumadora.•  Sibilancias precocestransitorias•  IPA negativoDIAGNÓSTICO:
  • 15. DIAGNÓSTICO ASMA EN <6 AÑOSSIBILANCIAS PRECOCESTRANSITORIASSIBILANCIAS TARDÍASNO ATÓPICASSIBILANCIAS TARDÍASATÓPICASRealizar ÍndicePredictivo asmaPruebasFuncionalesy/oPruebas alergia0 años 3 años 6 años- +
  • 16. Caso clínico 2: Marina- 2 años y 6 meses. No antecedentes neonatales deinterés.-A los 3 meses de vida: ingreso hospitalario porBronquiolitis VRS positivo.-A los 6 meses, acude a consulta por lesioneseccematosas en flexuras. Tto. corticoide tópico y cremasemolientes.-En el último año, ha presentado 4 episodios de tos ysibilantes de una semana de duración, con síntomasmas marcados por la noche.-En una ocasión, acudieron a urgencias por dificultadrespiratoria importante, permaneció 12 horas enobservación (ttº con salbutamol y corticoide oral, rx detorax con atrapamiento aéreo).
  • 17. -Vive en casa en medio urbano, tienen un perro-No existen fumadores en la familia-Desde hace 4 meses asiste a guardería, la profesora diceque “se fatiga” cuando juega, presentando tos dos o tresveces a la semana, que desaparece a veces sintratamiento o con salbutamol inhalado.-El padre está diagnosticado de asma por sensibilización aácaros del polvo.-Exploración física: ACR algún sibilante aislado .Rinorreay moco retrofaríngeo, resto normal.
  • 18. Marina1-¿Cuál sería su fenotipo?: sibilancias precocestransitorias.2-¿ IPA? Positivo ( padre asmático, y eccemaatópico) por 2 criterios mayores.Cuando el IPA es positivo, a vecestambién lo llamamos sibilanciasrecurrentes
  • 19. DIAGNÓSTICO ASMA EN <6 AÑOSSIBILANCIAS PRECOCESTRANSITORIASSIBILANCIAS TARDÍASNO ATÓPICASSIBILANCIAS TARDÍASATÓPICASRealizar ÍndicePredictivo asmaPruebasFuncionalesy/oPruebas alergia0 años 3 años 6 años- +Sibl. recurrentes
  • 20. Preguntas¿Qué estudios son obligatoriospara hacer el diagnóstico de Asma?•  En un niño con clínica compatible conAsma y espirometría basal normal,debemos hacer prueba debroncodilatación?•  ¿A partir de qué edad son útiles losestudios de alergia con aeroalérgenos,enun niño con sibilancias de repetición?
  • 21. Caso clínico 3: Luis- 12 años. No antecedentes de interés.- Desde los 12 meses de vida, episodios de bronquitis derepetición en relación con infecciones, controladas pormontelukast. Dermatitis atópica hasta el inicio delcolegio.- Asintomático desde los 3 años hasta hace 6 meses.-En los últimos 6 meses:- Rinorrea clara continua desde diciembre hasta junio,con prurito nasal. No conjuntivitis.- Ha tenido episodios de tos nocturna ocasional que noha tratado, y durante el ejercicio se cansa muy pronto ytiene que pararse porque le duele el pecho y seescucha “pitos”.-No ha acudido al pediatra hasta ahora. Le han dado encasa antitusígeno y acetilcisteína, con escasa mejoría.
  • 22. -Vive en un piso en el centro de Madrid. No convive conanimales. Un parque al lado de casa.-No fumadores en la familia.-Nota que se le atasca más la nariz y que tose siempre queva al parque, y los días lluviosos.-Un hermano mayor, de 15 años, está diagnosticado deasma alérgica por gramíneas.-Exploración física: BEG, ACR: buena entrada de airebilateral, algún sibilante aislado. Rinorrea clara,cornetes hiperémicos. Resto normal.
  • 23. DIAGNÓSTICO ASMA EN <6 AÑOSSIBILANCIAS PRECOCESTRANSITORIASSIBILANCIAS TARDÍASNO ATÓPICASSIBILANCIAS TARDÍASATÓPICASRealizar ÍndicePredictivo asmaPruebasFuncionalesy/oPruebas alergia0 años 3 años 6 años+ -
  • 24. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS•  DIAGNÓSTICO DEASMA•  Test debroncodilatación•  Óxido nítricoexhalado–  Prueba de esfuerzo•  DIAGNÓSTICO DEALERGIAS•  Prick test•  IgE específicasséricaso
  • 25. Test de broncodilatación•  Preparación previa:•  No síntomas floridos.•  No tomar salbutamoly/o terbutalina 8 horasantes.•  No tomar salmeterol y/o formoterol 48 horasantes.•  No tomarmontelukast<24 horas•  No tomarantihistamínicos orales48 horas antes.
  • 26. Test de broncodilatación•  Espirometría basal•  Administración desalbutamol en puff•  Nueva espirometríaFEV1>12%FEF 25-75>25%Diagnósticode asma
  • 27. Óxido nítrico exhalado•  Mide en aire espirado la cantidad de NOliberado en el espacio aéreo = inflamaciónde la vía aérea•  Preparación previa:– Síntomas no floridos.– No tomar corticoides inhalados u orales almenos 2 semanas antes de la prueba.•  También se realiza para monitorizartratamiento.
  • 28. Óxido nítrico exhalado•  Se realiza en 3ocasiones, y se haceuna media.•  Si >30 ppb:diagnóstico de asma.
  • 29. Prick test-Ácaros-Hongos-Pólenes (gramíneas,olivo, ciprés, pino,plátano de sombra)-Animales (perro, gato,caballo, hámster,cucaracha, mosquito)-LátexNo tomar antihistamínicos oralesen al menos 2 semanas
  • 30. IgE específica (RAST)•  Para los mismos neumoalérgenos que enel Prick test.•  Si prueba positiva y síntomas: ALERGIA•  Si prueba positiva y no síntomas:SENSIBILIZACIÓN•  Si prueba negativa: NO SENSIBILIZACIÓN
  • 31. En el caso de Luis...•  Se sospecha asma y sensibilización aneumoalérgenos:– Test de broncodilatación– Óxido nítrico exhalado– Prick test (aunque no sospecha de alergias)
  • 32. •  Test de broncodilatación: normal.•  Óxido nítrico exhalado: 70 ppb.•  Prick test positivo para ciprés, gramíneasy ácaros.•  Diagnóstico:ASMA EPISÓDICA FRECUENTEALERGIAA PÓLENES (ciprés y gramíneas) Y ÁCAROS
  • 33. En siguientes revisiones…
  • 34. DIAGNÓSTICO ASMAMenores de 6 años: FENOTIPO ASMÁTICOÍNDICE PREDICTIVO DE ASMA (<3 años)Mayores de 6 años: PRUEBAS FUNCIONALESPRICK TEST o IgE específicasOtras pruebasSi persiste con la edad o nueva aparición:Diagnosticarla crisis