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Cefaleas en la infancia

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  • 1. Cefalea en la infancia Manejo desde primaria y signos de alarma Remedios Tovar Vallejo María Rodrigo Moreno
  • 2. ¿Porque hablar de cefaleas?
  • 3. IntroducciónIMPORTANCIA  Muy común en la infancia y adolescencia  Motivo frecuente de consulta en Pediatría   75% de los niños: algún episodio de cefalea significativa antes de los 15 años (Bille)  Afecta la calidad de vida ¿ síntoma de enfermedad grave del sistema nervioso  Gran angustia en los padres central (SNC) ?  Reto para el pediatra ¿ una queja banal ?
  • 4. ¿Que puede aportar el pediatradesde el ámbito de AP?  Orientación etiológica según anamnesis y exploración  Orientación de tipo principal en la cefalea primaria: migrañosa, tensional u otra  Tratamiento de los episodios agudos de cefalea primaria o secundaria.  Valoración repercusión de la Cefalea Primaria e indicaciones de profilaxis farmacológica
  • 5. Anamnesis dirigida  Tiempo de evolución  Localización del dolor e irradiación opresivo, pulsátil, pinchazos  Cualidad del dolor  Síntomas iniciales previos al dolor (aura) y tipo visual, somatosensorial…  Síntomas acompañantes digestivos, vertiginosos, autonómicos…  Intensidad del dolor ¿Despierta por la noche por el dolor? Efecto sobre la actividad habitual ¿Interfiere escolarización?
  • 6. Anamnesis dirigida  Horario matutino, vespertino, variable  Frecuencia de los episodios diario, semanal, mensual, ocasional, progresiva tos,  Factores desencadenantes agravantes o atenuantes esfuerzo, cambios estrés, alimentos, deprivación o posturales exceso de sueño, ayuno, ejercicio,  Duración del dolor menstruación, infecciones, vacaciones, medicamentos, tóxicos fines de  Con qué cede o mejora con o sin analgésicos semana analgésicos, sueño, espontáneamente  Curso evolutivo mejoría, estable, progresivo
  • 7. Exploración física  Exploración pediátrica. Valorar de forma especial:   Fiebre   HTA   Soplos cardiacos   Alteraciones de la piel   Palpación de senos paranasales y región occipital   Examen de la boca y mandíbula   Signos de irritación meníngea
  • 8. Exploración física  Exploración neurológica completa   Signos de TCE   Papiledema   Ataxia   Hemiparesia con hiperreflexia y babinski   Estado de conciencia, orientación, lenguaje, conducta, humor, movimientos involuntarios, rendimiento escolar…   Signos muy sugestivos de proceso expansivo:   Alteración en la exploración neurológica   Alteraciones visuales persistentes   Edema de papila
  • 9. Patrón temporal de la cefalea:clasificación etiológica  Cefalea…   aguda   aguda recurrente   crónica progresiva   crónica no progresiva   mixta
  • 10. CrónicaAguda Aguda recurrente progresiva Crónica no progresiva Mixta   Episodio único sin historia previa de sucesos similares   Puede ser…   Síntoma de enfermedad autolimitada   En algunos casos inicio patología estructural intracraneal signos neurológicos focales alteración del estado de conciencia sospecha de hemorragia signos meningeos… rápida derivación a un medio hospitalario
  • 11. Aguda
  • 12. Aguda  ENFERMEDAD FEBRIL SISTÉMICA  OTITIS MEDIA  INFECCIONES SNC (meningitis, encefalitis…)  ANOMALIAS OCULARES Y DEFECTOS DE REFRACCIÓN: Cefalea localización ocular, vespertina, precipitada por televisión o lectura
  • 13. Aguda  ALTERACIONES DENTALES Y TÉMPOROMANDIBULARES  PSEUDOTUMOR CEREBRAL Ó HIC BENIGNA  TCE O HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA  CEFALEA POSTPUNCIÓN O POSTCRISIS  CEFALEA POR CONSUMO DE SUSTANCIAS O FÁRMACOS
  • 14. CrónicaAguda Aguda recurrente progresiva Crónica no progresiva Mixta   Episodios agudos de dolor   Separados entre sí por intervalos libres   Causas más frencuentes: Migraña y Cefalea tensional recurrente
  • 15. MIGRAÑA Aguda recurrente  Causa más importante de cefalea en adultos y niños  Típico:   Ataques de dolor agudo, de intensidad moderada o grave, unilateral, pulsátil, con foto y fonofobia, síntomas digestivos   Suele mejorar con el sueño   AF: 70-90 %   Precipitantes: estrés, ejercicio, falta o exceso de sueño, menstruación, ayuno, TCE, alcohol, tabaco, fármacos, ciertos alimentos
  • 16. MIGRAÑA Aguda recurrente Niños mayores Migraña sin aura: Migraña con aura:  Cefalea aguda recurrente idiopática   Al menos 2 ataques que cumplan al con ataques (al menos 5) que duren 4 menos 3 de lo siguiente: a 72 horas (2 a 48 horas en menores de   1 ó más síntomas de aura totalmente 15 años) (sin tratamiento) reversible que indica disfunción  Al menos 2 de lo siguiente: cerebral focal cortical o de tronco  Unilateral   Al menos un síntoma de aura que se   Pulsátil desarrolla gradualmente en 4 minutos o dos o más síntomas que   Intensidad moderada - severa ocurren sucesivamente (impide las actividades diarias)   Los síntomas de aura duran 4-60   Agravada por el movimiento minutos.  Al menos un síntoma asociado   La cefalea sigue al aura con un durante la cefalea: intervalo < 60 minutos.   Náuseas y/o vómitos   Fotofobia y fonofobia Se descarta una cefalea secundaria por la anamnesis, la exploración y, en los casos sugestivos, mediante pruebas complementarias
  • 17. MIGRAÑA Aguda recurrente  En los niños, el dolor migrañoso puede ser bilateral y opresivo.  Otros criterios (menos exigentes) Niños   Criterios de Prensky y Sommer para la migraña   Cefalea aguda recurrente con intervalos libres   3 de los siguientes criterios:   Dolor abdominal   Náuseas   Vómitos   Localización unilateral   Pulsátil   Mejoría con el sueño   Historia familiar   Aura
  • 18. MIGRAÑA CON Aguda recurrente AURA ATÍPICA  MIGRAÑA DE TIPO BASILAR   Síntomas de aura originados en tronco cerebral o lóbulos occipitales   Al menos 2 de los siguientes:   Alteración visual ambos ojos, disartria, vértigo, acúfenos, hipoacusia, diplopia, parestesias bilaterales, paresias bilaterales y alteración nivel conciencia   Generalmente: cefalea occipital, naúseas, vómitos  MIGRAÑA HEMIPLÉJICA FAMILIAR   Aura incluye hemiparesia de larga duración (horas a días)*AURA MIGRAÑOSA SIN CEFALEA: Síntomas neurológicos (especialmente visuales) típicos, sin cefalea
  • 19. Aguda recurrenteCEFALEA PUNZANTE IDIOPÁTICA  Cefalea “como un pinchazo”  Región periorbitaria, o parietal o temporal  De forma aislada o en serie  Intervalos asintomáticos de horas o días  Descartar un quiste coloide del III ventrículo  Respuesta a indometacina SAOSFEOCROMOCITOMA   Crisis de HTA   Cefalea pulsátil, con sudoración, palidez y taquicardia
  • 20. Crónica Aguda Aguda recurrente progresiva Crónica no progresiva Mixta   Empeora en frecuencia e intensidad con el tiempo   Sospechar proceso expansivo   Suele presentarse como síndrome de HIC TC o RM craneal (según tiempo de evolución y edad) Procesos agudos: Alteración nivel conciencia, bradicardia, midriasis Procesos más lentos: Lactantes Niños más mayoresfontanela anterior abombada, diástasis de Cefalea matutina, vómitos (proyectivos, sinsuturas, ↑ perímetro cefálico, “ojos en puesta naúsea), diplopia y papiledema; ataxia,de sol”, irritabilidad, letargia, rechazo tomas signos neurológicos focales, cambios de personalidad, deterioro intelectual, crisis
  • 21. Crónica progresiva HIDROCEFALIA TUMORES CEREBRALES  ↑ Volumen de los   Cefalea progresiva ventrículos (puede haber periodos de  Tipos: estabilidad con analgesia)   Comunicante   Cambios de posición, tos,   No comunicante defecación y ejercicio ↑ el dolor  Tto: derivación VP   Dolor puede ser más intenso por las mañanas y asociar vómitos   65 % de veces: el dolor despierta por la noche   Exploración alterada
  • 22. CrónicaAguda Aguda recurrente progresiva Crónica no progresiva Mixta   A diario o muy frecuente   Intensidad leve o moderada   No se asocia con HIC ni signos neurológicos anormales   Muchas veces: relación con estrésCEFALEA TENSIONAL CEFALEA POR ABUSO DE ANALGESIA O DE REBOTE CEFALEA HIPERTENSIÓN POSTRAUMÁTICA ARTERIAL CRÓNICA
  • 23. Crónica no progresiva CEFALEA TENSIONAL  Especialmente en > 10 años  Dos tipos:   Episódica   Crónica  Dolor ligero, bitemporal o bifrontal Dolor a diario o varias veces/semana Raro: naúseas y/o vómitos Muchas veces: meses o años de evolución  EF y E. Neurológica: normal  A menudo situaciones de estrés (separación…)
  • 24. Crónica no progresiva CEFALEA TENSIONALCriterios diagnósticos simplificados de la cefalea de tensión (adaptados de la IHS). Cefalea de tensión episódica: Cefalea de tensión crónica:  < 15 episodios al mes o < 180 días al año   > 15 días al mes durante 6 meses o > 180  Los episodios: 30 minutos a 7 días. días al año  Al menos 2 de las siguientes   Al menos 2 de las siguientes características : características del dolor:   Opresivo (no pulsátil).   Opresivo.   Intensidad leve o moderada (puede   Intensidad leve a moderada. inhibir, pero no impedir las actividades).   Bilateral.   Bilateral.   No aumenta al subir escaleras o con   No aumenta al subir escaleras o con ejercicio rutinario. un ejercicio rutinario.   Cumple las dos características  Cumple las 2 siguientes características: siguientes:   No hay náuseas ni vómitos.   No hay vómitos.   No existe fotofobia o fonofobia o sólo   Puede haber 1 de los siguientes: náuseas, una de las dos. fotofobia o fonofobia
  • 25. MIGRAÑA CEFALEA TENSIONALLocalización Uni o bilateral BilateralTipo de dolor Pulsátil u opresivo OpresivoFrecuencia Intermitente Intermitente o continuaCambio en el aspecto Frecuente NofísicoFoto y fonofobia Frecuente NoNaúseas y vómitos Frecuente NoIntensidad Moderada - grave Ligera - moderadaSíntomas neurológicos +- NoAura +- NoAntecedentes familiares Frecuentes +-
  • 26. CrónicaAguda Aguda recurrente progresiva Crónica no progresiva Mixta   Combinación de varios patrones de cefalea   Lo más frecuente: Cefalea vascular + Cefalea tensional
  • 27. Casos clínicos
  • 28. Caso clínico 1  Niña de 10 años de edad  Motivo de consulta: dolor de cabeza durante unas horas el dia previo a consulta  Antecedentes:-  Refieren frecuentes episodios de cefalea en los meses anteriores (menos intensos).-  No antecedentes patológicos reseñables-  Buena estudiante ,deportista, alegre y sociable. Varias actividades extraescolares (piano danza)
  • 29. Caracteristicas de la cefalea:  Episódica, fluctuante en frecuencia.  De unos 9-10 meses de evolución.  No más. de 2-3 episodios al mes( mas frecuente en el ultimo mes, incluso varios días continuos con cefalea).  Suele quejarse por la tarde, la notan cansada y de malhumor.  No vómitos ni otros síntomas.
  • 30.   A veces, se va a la cama con cefalea pero no la despierta.  Refiere que también le ha dolido en fines de semana.  El dolor lo refiere de tipo opresivo  Mejora con paracetamol.
  • 31. Preguntas  ¿Qué orientación diagnostica es la más probable?1.  Cefalea primaria migrañosa sin aura2.  Cefalea primaria migrañosa con aura.3.  Cefalea primaria tensional.4.  Cefalea primaria hemicraneal paroxística5.  Cefalea secundaria a HIC
  • 32. Preguntas  ¿Qué orientación diagnostica es la más probable?1.  Cefalea primaria migrañosa sin aura2.  Cefalea primaria migrañosa con aura.3.  Cefalea primaria tensional.4.  Cefalea primaria hemicraneal paroxística5.  Cefalea secundaria a HIC
  • 33.   ¿Qué herramienta de las siguientes parece mas útil en el diagnostico de la paciente?.1.  TAC cerebral2.  RMN cerebral3.  Analítica4.  Exploración física sistemática periódica5.  Calendario de cefalea.
  • 34.   ¿Qué herramienta de las siguientes parece mas útil en el diagnostico de la paciente?.1.  TAC cerebral2.  RMN cerebral3.  Analítica4.  Exploración física sistemática periódica5.  Calendario de cefalea.
  • 35.   ¿Cuál sería la actitud terapéutica mas adecuada?1.  Amitriptilina 3-4 meses2.  Flunarizina oral 3-4 meses.3.  Paracetamol oral en todos los episodios.4.  Planificación de periodos de reposo en días con requerimientos de estudio y actividades.5.  Placebo en episodios de cefalea.
  • 36.   ¿Cuál sería la actitud terapéutica mas adecuada?1.  Amitriptilina 3-4 meses2.  Flunarizina oral 3-4 meses.3.  Paracetamol oral en todos los episodios.4.  Planificación de periodos de reposo en días con requerimientos de estudio y actividades.5.  Placebo en episodios de cefalea.
  • 37. Caso clinico 2  Niño de 9 años de edad  Motivo consulta: cefalea una o dos veces al mes durante los últimos 6 meses  Características: cefalea en la parte posterior de la cabeza que es precedida 10 minutos de vértigo y diplopía: las cefaleas duran alrededor de un día ,intercrisis asintomático.  Antecedentes: no antec. personales de interés, madre migraña ocasional.  Exploracion fisica (general y neurológica) normal
  • 38. ¿Cuál es el diagnóstico másprobable?1.  Migraña de tipo basilar.2.  Vértigo paroxístico benigno.3.  Neoplasia cerebral.4.  Migraña hemipléjica familiar5.  Migraña oftalmoplejica
  • 39. ¿Cuál es el diagnóstico másprobable?1.  Migraña de tipo basilar.2.  Vértigo paroxístico benigno.3.  Neoplasia cerebral.4.  Migraña hemipléjica familiar5.  Migraña oftalmoplejica
  • 40. Cual sería la actitud a seguir?  Dar un calendario de cefalea y citar para una consulta programada.  Pautar Domperidona y reposo domiciliario unos dias.  Derivar a psicólogo.  Tranquilizar a los padres, derivar a Neuropediatria para valoración y estudio de neuroimagen
  • 41. Cual sería la actitud a seguir?  Dar un calendario de cefalea y citar para una consulta programada.  Pautar Domperidona y reposo domiciliario unos dias.  Derivar a psicólogo.  Tranquilizar a los padres, derivar a Neuropediatria para valoración y estudio de neuroimagen
  • 42. Signos de alarma depatología estructuralintracraneal
  • 43. Signos de alarma de patología estructural intracraneal  Muy sugestivos:   Síntomas y/o signos neurológicos persistentes   Alteraciones visuales persistentes   Fondo de ojo: Edema de papila
  • 44. Signos de alarma de patología estructural intracraneal  Sugestivos:   Cefalea intensa de aparición súbita   Cefalea progresiva   Cambio en las características de una cefalea crónica   Dolor muy localizado   Dolor que despierta al paciente durante el sueño   Dolor que se desencadena con el esfuerzo físico, la tos o los cambios posturales
  • 45. Signos de alarma de patología estructural intracraneal  Sugestivos:   Cefalea diaria por las mañanas   Migraña acompañada   Cefalea + signos o síntomas neurológicos: crisis epilépticas, discromías, cambios de carácter o disminución del rendimiento escolar.   Cefalea en < 5 años   Náuseas o vómitos sin causa evidente, sobre todo si coinciden con la cefalea.   Alteración significativa en la velocidad normal de crecimiento.
  • 46. Signos de alarma de patología estructuralintracraneal NEUROIMAGEN (TC o RM craneal)
  • 47. Tratamiento  No farmacológico  Farmacológico -  Agudo -  Profiláctico
  • 48. Tratamiento no farmacológico  Episodio agudo   Ambiente oscuro   Silencio   Sueño  Cefalea recurrente o crónica   Suprimir factores desencadentanes (estrés)   Tratamiento específico (problemas aprendizaje…)   Uso de escalas de detección de estrés, ansiedad o depresión… ¿tratamiento específico?   Vida sana, sueño regular, ejercicio moderado   Dietas restrictivas en determinados niños
  • 49. Tratamiento no farmacológico Cefalea vascular y tensional de larga evolución  Tratamientos conductuales   Relajación   Entrenamiento cognitivo - conductual  Otros tratamientos   Acupuntura   Manipulaciones cervicales   Terapias de movilización   Psicoterapia   Hipnosis ……..
  • 50. Tratamiento agudo de la cefalea   Cuando interfiere con las actividades de la vida diaria   Lo antes posible, antes de la total instauración   Elección del fármaco:   Características del dolor   Contraindicaciones y preferencias
  • 51. Primera opción (cefalea tensional o migraña)•  Paracetamol: 10-20 mg/k/dosis; adultos 500-1000 mg/dosis; oral o rectal•  Ibuprofeno: 10-20 mg/k/dosis; adultos 400-1200 mg/dosis, oral•  Naproxeno (Naprosyn®): 10 mg/k/dosis; adultos 500-1100 mg/dosis oral o rectal•  Alguno de los previos + metoclopramida: 0,2 mg/k/dosis; adultos 10 mg/dosis oral;ó domperidona: niños de menos de 7 años 30 mg/dosis rectal; de más de 7 años yadultos 10-30 mg/dosis oral o 30-60 mg/dosis rectal•  Metamizol (Nolotil®): 10-25 (40) mg/k/dosis; adultos 575-1000 mg/dosis oral,rectal o iv Segunda opción (migraña refractaria)•  Sumatriptán nasal: 10 mg (< 40 kg), 20 mg (> 40 kg) (En mayores 12 años)
  • 52.   Indicaciones:   Más de 2 ataques/mes sin respuesta al tto sintomático   Pacientes con episodios intratables prolongados   Sintomatología acompañante incapacitante   Efectos adversos graves con el uso de tto sintomático  Previo   Anotar: frecuencia, duración, intensidad… Calendario cefaleas.  Inicio a dosis eficaz más baja e ir aumentando hasta beneficio clínico con menores efectos adverso
  • 53.   Beta bloqueantes: propanolol  Antagonistas del calcio: flunarizina  Antagonistas serotoninérgicos: ciproheptadina  Anticonvulsivantes •  Duración: 3 – 6 m   VPA   TPM •  Retirada debe ser gradual   GBP •  Eficacia limitada (~ 50%)   LMT  Antidepresivos: amitriptilina •  Efectos adversos frecuentes
  • 54. ¿Cómo manejar la cefalea en AP?  Anamnesis detallada (mejor al niño).  Exploración clínica general y neurológica  Uso de calendario de cefaleas:1.  Evaluación del número de episodios de migraña para evaluar posible tto profiláctico.2.  Constatación para el pediatra de patrones de cefalea tensional .  Higiene de sueño, analgésicos.
  • 55. ¿Cuándo derivar a neuropediatria?  Cefaleas con signos clínicos no característicos  Cefaleas primarias para iniciar tratamiento profiláctico  Persistencia de migrañas o de cefaleas a tensión pese al tto profiláctico  Cambios en las características clínicas de cefalea crónica  Sospecha de cefalea con signos sugestivos de patología intracraneal ( preferente)
  • 56. Uff que dolor de cabeza!! Muchas gracias

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