1. Cefalea en la infancia
Manejo desde primaria
y signos de alarma
Remedios Tovar Vallejo
María Rodrigo Moreno

2. ¿Porque hablar de cefaleas?

3. Introducción
IMPORTANCIA
 Muy común en la infancia y adolescencia
 Motivo frecuente de consulta en Pediatría
 75% de los niños: algún episodio de cefalea significativa antes
de los 15 años (Bille)
 Afecta la calidad de vida ¿ síntoma de enfermedad
grave del sistema nervioso
 Gran angustia en los padres central (SNC) ?
 Reto para el pediatra
¿ una queja banal ?

4. ¿Que puede aportar el pediatra
desde el ámbito de AP?
 Orientación etiológica según anamnesis y exploración
 Orientación de tipo principal en la cefalea primaria:
migrañosa, tensional u otra
 Tratamiento de los episodios agudos de cefalea
primaria o secundaria.
 Valoración repercusión de la Cefalea Primaria e
indicaciones de profilaxis farmacológica

5. Anamnesis dirigida
 Tiempo de evolución
 Localización del dolor e irradiación
opresivo, pulsátil, pinchazos
 Cualidad del dolor
 Síntomas iniciales previos al dolor (aura) y tipo visual, somatosensorial…
 Síntomas acompañantes digestivos, vertiginosos, autonómicos…
 Intensidad del dolor
¿Despierta por la noche por el dolor?
Efecto sobre la actividad habitual
¿Interfiere escolarización?

6. Anamnesis dirigida
 Horario matutino, vespertino, variable
 Frecuencia de los episodios diario, semanal, mensual,
ocasional, progresiva
tos,
 Factores desencadenantes agravantes o atenuantes esfuerzo,
cambios
estrés, alimentos, deprivación o
posturales
exceso de sueño, ayuno, ejercicio,
 Duración del dolor
menstruación, infecciones,
vacaciones,
medicamentos, tóxicos
fines de
 Con qué cede o mejora con o sin analgésicos semana
analgésicos, sueño, espontáneamente
 Curso evolutivo mejoría, estable, progresivo

7. Exploración física
 Exploración pediátrica. Valorar de forma especial:
 Fiebre
 HTA
 Soplos cardiacos
 Alteraciones de la piel
 Palpación de senos paranasales y región occipital
 Examen de la boca y mandíbula
 Signos de irritación meníngea

8. Exploración física
 Exploración neurológica completa
 Signos de TCE
 Papiledema
 Ataxia
 Hemiparesia con hiperreflexia y babinski
 Estado de conciencia, orientación, lenguaje, conducta, humor,
movimientos involuntarios, rendimiento escolar…
 Signos muy sugestivos de proceso expansivo:
 Alteración en la exploración neurológica
 Alteraciones visuales persistentes
 Edema de papila

9. Patrón temporal de la cefalea:
clasificación etiológica
 Cefalea…
 aguda
 aguda recurrente
 crónica progresiva
 crónica no progresiva
 mixta

10. Crónica
Aguda Aguda recurrente progresiva
Crónica no progresiva Mixta
 Episodio único sin historia previa de sucesos similares
 Puede ser…
 Síntoma de enfermedad autolimitada
 En algunos casos inicio patología estructural intracraneal
signos neurológicos focales
alteración del estado de conciencia
sospecha de hemorragia
signos meningeos…
rápida derivación a un medio hospitalario

11. Aguda

12. Aguda
 ENFERMEDAD FEBRIL SISTÉMICA
 OTITIS MEDIA
 INFECCIONES SNC (meningitis, encefalitis…)
 ANOMALIAS OCULARES Y DEFECTOS DE REFRACCIÓN:
Cefalea localización ocular, vespertina, precipitada por televisión o
lectura

13. Aguda
 ALTERACIONES DENTALES Y TÉMPOROMANDIBULARES
 PSEUDOTUMOR CEREBRAL Ó HIC BENIGNA
 TCE O HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 CEFALEA POSTPUNCIÓN O POSTCRISIS
 CEFALEA POR CONSUMO DE SUSTANCIAS O FÁRMACOS

14. Crónica
Aguda Aguda recurrente progresiva
Crónica no progresiva Mixta
 Episodios agudos de dolor
 Separados entre sí por intervalos libres
 Causas más frencuentes: Migraña y Cefalea tensional recurrente

15. MIGRAÑA
Aguda recurrente
 Causa más importante de cefalea en adultos y niños
 Típico:
 Ataques de dolor agudo, de intensidad moderada o grave,
unilateral, pulsátil, con foto y fonofobia, síntomas digestivos
 Suele mejorar con el sueño
 AF: 70-90 %
 Precipitantes: estrés, ejercicio, falta o exceso de sueño,
menstruación, ayuno, TCE, alcohol, tabaco, fármacos, ciertos
alimentos

16. MIGRAÑA
Aguda recurrente
Niños mayores
Migraña sin aura: Migraña con aura:
 Cefalea aguda recurrente idiopática  Al menos 2 ataques que cumplan al
con ataques (al menos 5) que duren 4 menos 3 de lo siguiente:
a 72 horas (2 a 48 horas en menores de  1 ó más síntomas de aura totalmente
15 años) (sin tratamiento) reversible que indica disfunción
 Al menos 2 de lo siguiente: cerebral focal cortical o de tronco
 Unilateral  Al menos un síntoma de aura que se
 Pulsátil desarrolla gradualmente en 4
minutos o dos o más síntomas que
 Intensidad moderada - severa
ocurren sucesivamente
(impide las actividades diarias)
 Los síntomas de aura duran 4-60
 Agravada por el movimiento
minutos.
 Al menos un síntoma asociado
 La cefalea sigue al aura con un
durante la cefalea:
intervalo < 60 minutos.
 Náuseas y/o vómitos
 Fotofobia y fonofobia
Se descarta una cefalea secundaria por la anamnesis, la exploración y,
en los casos sugestivos, mediante pruebas complementarias

17. MIGRAÑA
Aguda recurrente
 En los niños, el dolor migrañoso puede ser bilateral y opresivo.
 Otros criterios (menos exigentes)
Niños
 Criterios de Prensky y Sommer para la migraña
 Cefalea aguda recurrente con intervalos libres
 3 de los siguientes criterios:
 Dolor abdominal
 Náuseas
 Vómitos
 Localización unilateral
 Pulsátil
 Mejoría con el sueño
 Historia familiar
 Aura

18. MIGRAÑA CON
Aguda recurrente
AURA ATÍPICA
 MIGRAÑA DE TIPO BASILAR
 Síntomas de aura originados en tronco cerebral o lóbulos occipitales
 Al menos 2 de los siguientes:
 Alteración visual ambos ojos, disartria, vértigo, acúfenos, hipoacusia, diplopia,
parestesias bilaterales, paresias bilaterales y alteración nivel conciencia
 Generalmente: cefalea occipital, naúseas, vómitos
 MIGRAÑA HEMIPLÉJICA FAMILIAR
 Aura incluye hemiparesia de larga duración (horas a días)
*AURA MIGRAÑOSA SIN CEFALEA: Síntomas neurológicos (especialmente
visuales) típicos, sin cefalea

19. Aguda recurrente
CEFALEA PUNZANTE IDIOPÁTICA
 Cefalea “como un pinchazo”
 Región periorbitaria, o parietal o temporal
 De forma aislada o en serie
 Intervalos asintomáticos de horas o días
 Descartar un quiste coloide del III ventrículo
 Respuesta a indometacina
SAOS
FEOCROMOCITOMA
 Crisis de HTA
 Cefalea pulsátil, con sudoración, palidez
y taquicardia

20. Crónica
Aguda Aguda recurrente progresiva
Crónica no progresiva Mixta
 Empeora en frecuencia e intensidad con el tiempo
 Sospechar proceso expansivo
 Suele presentarse como síndrome de HIC TC o RM craneal
(según tiempo de evolución y edad)
Procesos agudos:
Alteración nivel conciencia, bradicardia, midriasis
Procesos más lentos:
Lactantes Niños más mayores
fontanela anterior abombada, diástasis de Cefalea matutina, vómitos (proyectivos, sin
suturas, ↑ perímetro cefálico, “ojos en puesta naúsea), diplopia y papiledema; ataxia,
de sol”, irritabilidad, letargia, rechazo tomas signos neurológicos focales, cambios de
personalidad, deterioro intelectual, crisis

21. Crónica
progresiva
HIDROCEFALIA TUMORES CEREBRALES
 ↑ Volumen de los  Cefalea progresiva
ventrículos (puede haber periodos de
 Tipos: estabilidad con analgesia)
 Comunicante  Cambios de posición, tos,
 No comunicante defecación y ejercicio ↑ el dolor
 Tto: derivación VP  Dolor puede ser más intenso por
las mañanas y asociar vómitos
 65 % de veces: el dolor despierta
por la noche
 Exploración alterada

22. Crónica
Aguda Aguda recurrente progresiva
Crónica no progresiva Mixta
 A diario o muy frecuente
 Intensidad leve o moderada
 No se asocia con HIC ni signos neurológicos anormales
 Muchas veces: relación con estrés
CEFALEA TENSIONAL CEFALEA POR ABUSO DE
ANALGESIA O DE REBOTE
CEFALEA HIPERTENSIÓN
POSTRAUMÁTICA ARTERIAL CRÓNICA

23. Crónica no progresiva CEFALEA TENSIONAL
 Especialmente en > 10 años
 Dos tipos:
 Episódica
 Crónica
 Dolor ligero, bitemporal o bifrontal
Dolor a diario o varias veces/semana
Raro: naúseas y/o vómitos
Muchas veces: meses o años de evolución
 EF y E. Neurológica: normal
 A menudo situaciones de estrés (separación…)

24. Crónica no progresiva CEFALEA TENSIONAL
Criterios diagnósticos simplificados de la cefalea de tensión (adaptados de la IHS).
Cefalea de tensión episódica: Cefalea de tensión crónica:
 < 15 episodios al mes o < 180 días al año  > 15 días al mes durante 6 meses o > 180
 Los episodios: 30 minutos a 7 días. días al año
 Al menos 2 de las siguientes  Al menos 2 de las siguientes
características : características del dolor:
 Opresivo (no pulsátil).  Opresivo.
 Intensidad leve o moderada (puede  Intensidad leve a moderada.
inhibir, pero no impedir las
actividades).  Bilateral.
 Bilateral.  No aumenta al subir escaleras o con
 No aumenta al subir escaleras o con ejercicio rutinario.
un ejercicio rutinario.  Cumple las dos características
 Cumple las 2 siguientes características: siguientes:
 No hay náuseas ni vómitos.  No hay vómitos.
 No existe fotofobia o fonofobia o sólo  Puede haber 1 de los siguientes: náuseas,
una de las dos. fotofobia o fonofobia

25. MIGRAÑA CEFALEA
TENSIONAL
Localización Uni o bilateral Bilateral
Tipo de dolor Pulsátil u opresivo Opresivo
Frecuencia Intermitente Intermitente o continua
Cambio en el aspecto Frecuente No
físico
Foto y fonofobia Frecuente No
Naúseas y vómitos Frecuente No
Intensidad Moderada - grave Ligera - moderada
Síntomas neurológicos +- No
Aura +- No
Antecedentes familiares Frecuentes +-

26. Crónica
Aguda Aguda recurrente progresiva
Crónica no progresiva Mixta
 Combinación de varios patrones de cefalea
 Lo más frecuente:
Cefalea vascular
+
Cefalea tensional

27. Casos clínicos

28. Caso clínico 1
 Niña de 10 años de edad
 Motivo de consulta: dolor de cabeza durante unas horas el
dia previo a consulta
 Antecedentes:
- Refieren frecuentes episodios de cefalea en los meses
anteriores (menos intensos).
- No antecedentes patológicos reseñables
- Buena estudiante ,deportista, alegre y sociable. Varias
actividades extraescolares (piano danza)

29. Caracteristicas de la cefalea:
 Episódica, fluctuante en frecuencia.
 De unos 9-10 meses de evolución.
 No más. de 2-3 episodios al mes( mas frecuente en el
ultimo mes, incluso varios días continuos con cefalea).
 Suele quejarse por la tarde, la notan cansada y de
malhumor.
 No vómitos ni otros síntomas.

30.  A veces, se va a la cama con cefalea pero no la despierta.
 Refiere que también le ha dolido en fines de semana.
 El dolor lo refiere de tipo opresivo
 Mejora con paracetamol.

31. Preguntas
 ¿Qué orientación diagnostica es la más probable?
1. Cefalea primaria migrañosa sin aura
2. Cefalea primaria migrañosa con aura.
3. Cefalea primaria tensional.
4. Cefalea primaria hemicraneal paroxística
5. Cefalea secundaria a HIC

32. Preguntas
 ¿Qué orientación diagnostica es la más probable?
1. Cefalea primaria migrañosa sin aura
2. Cefalea primaria migrañosa con aura.
3. Cefalea primaria tensional.
4. Cefalea primaria hemicraneal paroxística
5. Cefalea secundaria a HIC

33.  ¿Qué herramienta de las siguientes parece mas
útil en el diagnostico de la paciente?.
1. TAC cerebral
2. RMN cerebral
3. Analítica
4. Exploración física sistemática periódica
5. Calendario de cefalea.

34.  ¿Qué herramienta de las siguientes parece mas
útil en el diagnostico de la paciente?.
1. TAC cerebral
2. RMN cerebral
3. Analítica
4. Exploración física sistemática periódica
5. Calendario de cefalea.

35.  ¿Cuál sería la actitud terapéutica mas adecuada?
1. Amitriptilina 3-4 meses
2. Flunarizina oral 3-4 meses.
3. Paracetamol oral en todos los episodios.
4. Planificación de periodos de reposo en días con
requerimientos de estudio y actividades.
5. Placebo en episodios de cefalea.

36.  ¿Cuál sería la actitud terapéutica mas adecuada?
1. Amitriptilina 3-4 meses
2. Flunarizina oral 3-4 meses.
3. Paracetamol oral en todos los episodios.
4. Planificación de periodos de reposo en días con
requerimientos de estudio y actividades.
5. Placebo en episodios de cefalea.

38. Caso clinico 2
 Niño de 9 años de edad
 Motivo consulta: cefalea una o dos veces al mes durante
los últimos 6 meses
 Características: cefalea en la parte posterior de la cabeza
que es precedida 10 minutos de vértigo y diplopía: las
cefaleas duran alrededor de un día ,intercrisis asintomático.
 Antecedentes: no antec. personales de interés, madre
migraña ocasional.
 Exploracion fisica (general y neurológica) normal

39. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?
1. Migraña de tipo basilar.
2. Vértigo paroxístico benigno.
3. Neoplasia cerebral.
4. Migraña hemipléjica familiar
5. Migraña oftalmoplejica

40. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?
1. Migraña de tipo basilar.
2. Vértigo paroxístico benigno.
3. Neoplasia cerebral.
4. Migraña hemipléjica familiar
5. Migraña oftalmoplejica

41. Cual sería la actitud a seguir?
 Dar un calendario de cefalea y citar para una consulta
programada.
 Pautar Domperidona y reposo domiciliario unos dias.
 Derivar a psicólogo.
 Tranquilizar a los padres, derivar a Neuropediatria para
valoración y estudio de neuroimagen

42. Cual sería la actitud a seguir?
 Dar un calendario de cefalea y citar para una consulta
programada.
 Pautar Domperidona y reposo domiciliario unos dias.
 Derivar a psicólogo.
 Tranquilizar a los padres, derivar a Neuropediatria para
valoración y estudio de neuroimagen

44. Signos de alarma de
patología estructural
intracraneal

45. Signos de alarma de patología estructural
intracraneal
 Muy sugestivos:
 Síntomas y/o signos neurológicos persistentes
 Alteraciones visuales persistentes
 Fondo de ojo: Edema de papila

46. Signos de alarma de patología estructural
intracraneal
 Sugestivos:
 Cefalea intensa de aparición súbita
 Cefalea progresiva
 Cambio en las características de una cefalea crónica
 Dolor muy localizado
 Dolor que despierta al paciente durante el sueño
 Dolor que se desencadena con el esfuerzo físico, la tos o los cambios
posturales

47. Signos de alarma de patología estructural
intracraneal
 Sugestivos:
 Cefalea diaria por las mañanas
 Migraña acompañada
 Cefalea + signos o síntomas neurológicos: crisis epilépticas, discromías,
cambios de carácter o disminución del rendimiento escolar.
 Cefalea en < 5 años
 Náuseas o vómitos sin causa evidente, sobre todo si coinciden con la
cefalea.
 Alteración significativa en la velocidad normal de crecimiento.

48. Signos de alarma de patología estructural
intracraneal
NEUROIMAGEN
(TC o RM craneal)

49. Tratamiento
 No farmacológico
 Farmacológico
- Agudo
- Profiláctico

50. Tratamiento no farmacológico
 Episodio agudo
 Ambiente oscuro
 Silencio
 Sueño
 Cefalea recurrente o crónica
 Suprimir factores desencadentanes (estrés)
 Tratamiento específico (problemas aprendizaje…)
 Uso de escalas de detección de estrés, ansiedad o depresión…
¿tratamiento específico?
 Vida sana, sueño regular, ejercicio moderado
 Dietas restrictivas en determinados niños

51. Tratamiento no farmacológico
Cefalea vascular y tensional de larga evolución
 Tratamientos conductuales
 Relajación
 Entrenamiento cognitivo - conductual
 Otros tratamientos
 Acupuntura
 Manipulaciones cervicales
 Terapias de movilización
 Psicoterapia
 Hipnosis ……..

52. Tratamiento agudo de la cefalea
 Cuando interfiere con las actividades de la vida diaria
 Lo antes posible, antes de la total instauración
 Elección del fármaco:
 Características del dolor
 Contraindicaciones y preferencias

53. Primera opción (cefalea tensional o migraña)
• Paracetamol: 10-20 mg/k/dosis; adultos 500-1000 mg/dosis; oral o rectal
• Ibuprofeno: 10-20 mg/k/dosis; adultos 400-1200 mg/dosis, oral
• Naproxeno (Naprosyn®): 10 mg/k/dosis; adultos 500-1100 mg/dosis oral o rectal
• Alguno de los previos + metoclopramida: 0,2 mg/k/dosis; adultos 10 mg/dosis oral;
ó domperidona: niños de menos de 7 años 30 mg/dosis rectal; de más de 7 años y
adultos 10-30 mg/dosis oral o 30-60 mg/dosis rectal
• Metamizol (Nolotil®): 10-25 (40) mg/k/dosis; adultos 575-1000 mg/dosis oral,
rectal o iv
Segunda opción (migraña refractaria)
• Sumatriptán nasal: 10 mg (< 40 kg), 20 mg (> 40 kg) (En mayores 12 años)

54.  Indicaciones:
 Más de 2 ataques/mes sin respuesta al tto sintomático
 Pacientes con episodios intratables prolongados
 Sintomatología acompañante incapacitante
 Efectos adversos graves con el uso de tto sintomático
 Previo
 Anotar: frecuencia, duración, intensidad… Calendario cefaleas.
 Inicio a dosis eficaz más baja e ir aumentando hasta beneficio
clínico con menores efectos adverso

55.  Beta bloqueantes: propanolol
 Antagonistas del calcio: flunarizina
 Antagonistas serotoninérgicos: ciproheptadina
 Anticonvulsivantes
• Duración: 3 – 6 m
 VPA
 TPM • Retirada debe ser gradual
 GBP
• Eficacia limitada (~ 50%)
 LMT
 Antidepresivos: amitriptilina • Efectos adversos frecuentes

56. ¿Cómo manejar la cefalea en AP?
 Anamnesis detallada (mejor al niño).
 Exploración clínica general y neurológica
 Uso de calendario de cefaleas:
1. Evaluación del número de episodios de migraña para
evaluar posible tto profiláctico.
2. Constatación para el pediatra de patrones de cefalea
tensional .
 Higiene de sueño, analgésicos.

57. ¿Cuándo derivar a neuropediatria?
 Cefaleas con signos clínicos no característicos
 Cefaleas primarias para iniciar tratamiento profiláctico
 Persistencia de migrañas o de cefaleas a tensión pese al tto
profiláctico
 Cambios en las características clínicas de cefalea crónica
 Sospecha de cefalea con signos sugestivos de
patología intracraneal ( preferente)

58. Uff que dolor de cabeza!! Muchas gracias