Sesión clínica conjunta Atención Primaria - Hospital del Sureste (Arganda del Rey, Madrid) impartida por la Dra. Carmen Temboury el 18 de febrero de 2015.
2. Índice
Repercusión a corto plazo
de la alimentación con
sucedáneos
Repercusión a largo plazo en
la salud infantil.
En la madre
En la sociedad.
3. Introducción: impacto de la LM
Evidencia científica abrumadora sobre los grandes
beneficios de la lactancia natural en la salud materno
infantil,
La protección, promoción y apoyo a la lactancia materna
es una prioridad de salud pública mundial
Su efecto en la salud materno infantil es contundente
tanto en países desarrollados, como en los de bajos
ingresos.
La LMpuede evitar anualmente la muerte de 1.3-1.4
millones de menores de 2 años en el mundo.
Los dos primeros años de vida son un periodo crítico, que ofrece la
oportunidad de lograr un desarrollo óptimo con nutrición adecuada.
4. Recomendación OMS:
Dar lactancia materna exclusivaDar lactancia materna exclusiva
primeros 6 meses y continuarprimeros 6 meses y continuar
junto a alimentacijunto a alimentacióónn
complementaria al menos 2 acomplementaria al menos 2 aññosos
5. Efecto de la LM en la diada madre hijo
No es lo mismo cualquier lactancia
materna, que lactancia materna
exclusiva.
Los beneficios agudos, tanto
nutricionales como de prevención
de enfermedades infecciosas y
morbi mortalidad, están
ampliamente demostrados.
6. La leche materna es un fluido vivo, capaz de adaptarse a las necesidades
cambiantes de los primeros años:
- Ofrece la mejor nutrición, regula el crecimiento y desarrollo.
- Compensa su inmadurez inmunológica, reduce la permeabilidad intestinal,
favorece la microbiota protectora.
- Tiene componentes que favorecen la absorción de nutrientes clave,
- Contiene hormonas, péptidos, factores de crecimiento etc
- Favorece la autorregulación de la ingesta
- Favorece el contacto estrecho madre- hijo, el apego y el estímulo del bebé
La lactancia materna beneficia a madre e hijo
Muchas publicaciones ya no hablan de los muy
demostrados beneficios de la LM por ser la norma de
alimentación infantil Sino de los riesgos para la
salud de la utilización de sucedáneos .
7. Máximo valor los ensayos aleatorios controlados
(pero no son éticos)
La mayoría son estudios observacionales caso -
control (retrospectivos) y estudios de cohortes
(prospectivos)
Intentan evitar los sesgos derivados de las
características de las madres que se pueden
asociar a la elección o a la causa de que fracase
La evidencia epidemiológica se deriva de la suma
de múltiples estudios
Revisión sistemática en Medline y Popline (1997-2001)
Resumen de lasevidenciasbeneficiosLM
OMS 2002
8. Resultados OMS2002
1. Efecto de la lactancia materna en la morbilidad infantil:
2. Efecto de la lactancia en la mortalidad Infantil:
1. Efecto de la lactancia materna en la morbilidad infantil:
2. Efecto de la lactancia en la mortalidad Infantil:
- En los primeros 6 meses > en LMExclusiva que LMP
-Beneficios más intensos cuanto menor el niño o mayor pobreza
- Ya observan beneficios en salud y supervivencia a largo plazo
9. 3- Efecto en el neurodesarrollo
4- Prevención de enfermedades crónicas
5- Efecto en la salud materna
6- Beneficios económicos
3- Efecto en el neurodesarrollo
4- Prevención de enfermedades crónicas
5- Efecto en la salud materna
6- Beneficios económicos
Resultados OMS 2002
3- Muchos estudios confirman mejor desarrollo
intelectual y motor entre los amamantados.
Eliminando factores de confusión. Tiene relación dosis
respuesta. (Ac. Grasos poliinsaturados, estimulo y apego).
4- Previene enfermedades crónicas presentes y
futuras como alergias, obesidad, HTA, diabetes,
cáncer, E. Crohm
5- La lactancia precoz aumenta la oxitocina, contrae el útero y disminuye el
sangrado; efecto anticonceptivo; menor riesgo de cáncer de mama y ovario.
6- Enormes beneficios económicos a las familias y sociedad (nutrición, menor
costes de enfermedad, menos ausencias laborales, beneficios ecológicos
10. Revisiones OMS 2007
Protección a largo plazo de la LM
Metodología del estudio
Series de revisiones sistemáticas
sobre el efecto de la LMen TA,
diabetes, obesidad, S. metabólico,
colesterol, desarrollo intelectual
Criterios de búsqueda: dos
búsquedas independientes una de
la OMS y otra de la Universidad. de
Pelotas en Brasil. Mediline (1966-
2006) y Scientific Citation Index
Métodos de revisión: dos revisores
independientes evaluaron la
calidad del estudio usando
protocolos estandarizados
11. Diferencia Media
en Tensión
Arterial sistólica
Entre sujetos
alimentados con
LMy LA
Media inferior en sujetos con LM Media superior en
Sujetos con LM
12. Riesgo relativo de ser
obeso comparando
sujetos alimentados con
LM vs LA
Favorable a LM Favorable a no LM
13. Obesidad y duración LM
Riesgo relativo de obesidad en relación
a la duración de la lactancia
14. Diabetestipo 2 y LM
Riesgo relativo de
tener DMtipo 2
comparando
sujetos alimentados
con LM vs L.artificial
15. Desarrollo cognitivo y LM
Diferencia media en
desarrollo cognitivo
entre sujetos
amamantados y
no amamantados
16. La ESPGAN compara 3 revisiones sistemáticas o meta-análisis:
De la OMS 2007,
Agencia U.S. de Salud pública, Investigación y Calidad 2007
Instituto Holandés de Salud y Nutrición 2005
Revisiones beneficios LM en países
desarrollados 2009
17. ESPGHAN 2009
Informe de expertos de Sociedad Europea de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición Pediátricas que revisa la composición, la
duración recomendada, los beneficios, contraindicaciones LM
Reconoce los beneficios demostrados tanto en países desarrollados
como en desarrollo (más evidentes en los últimos)
En desarrollados: lo mejor documentado es la reducción de la diarrea y
la otitis media.
Reconoce la evidencia creciente de que la LMtiene un efecto positivo en
la salud a largo plazo
El meta- análisis holandés: efecto protector de LME >4 meses en
Dermatitis atópica, sibilancias y asma en la primera infancia. Mujeres con
historia familiar de alergia: mantener LME exclusiva al menos 6 meses.
18. ESPGHAN 2009
Meta-análisis : menor riesgo de DMtipo 1 entre los amamantados.
Menor riesgo de enfermedad celiaca si los niños toman LMcuando se
introduce el gluten (óptimo 6-7 m) y evitar (< 5 m o > 7m)
Efecto protector de la LMsobre E. de Crohm y +- la colitis ulcerosa
Efecto protector de la LM> 6 m contra Leucemia aguda linfocítica y
otros tumores
Reconoce que la LMtiene un efecto positivo en el neurodesarrollo que
perdura en la edad adulta.
Recomiendan mantener LMexclusiva 6 meses.
Introducir la alimentación complementaria mientras se amamanta y mantener
la LM lo que madre e hijo deseen en países desarrollados.
Los profesionales sanitarios deben promover, proteger y
promocionar la LM
19. Revisión reciente 2013
EFECTO DE LA LACTANCIA
MATERNA EN LA DIADA
MADRE -HIJO
La LM ofrece la mejor nutrición e
inmunidad y regula el crecimiento,
desarrollo y metabolismo del bebé.
Compensa su inmadurez neurológica,
inmunológica y metabólica.
La LM salva vidas y mejora calidad de vida en zonas desarrolladas
En USA comparando a los 3 m 1000 niños con LME y 1000 con LA desde
RN: Los Lactancia artificial:
consultan al médico 2.033 veces mas,
Ingresan 212 mas días
609 mas prescripciones de fármacos.
20. Pediatr Clin North Am 2013
Resalta la importancia del estudio PROBIT
La mayoría de los estudios son observacionales por razones éticas, excepto el
PROBIT: los hospitales de Bielorrusia se distribuyeron al azar en protectores
de LM(intervención) o cuidados standart (control). Se encontraron marcadas
diferencias en las tasas de LMentre los niños nacidos en estos grupos, que
ilustraron las ventajas de la LM.
21. Pediatr Clin North Am 2013
PROBIT :
Los bebés sin LM: mayor morbilidad, mas GEA, Inf. respiratorias y otitis media.
LMreduce un 72% el riesgo de ingreso por infección respiratoria inferior,
Efecto protector contar asma o alergia, menos claro (si en familias AF+)
Reduce riesgo de cáncer, pero solo demostrado si LM> 6 m en LAL
Protección frente a obesidad proporcional a duración lactancia. Los hijos de
madre obesa tiene mayor riesgo de ser obesos.
Menor incidencia de enfermedades cardiovasculares, HTA, DMtipo 1 y 2,
y S metabólico. Mayor sensibilidad a la insulina
LME de cualquier duración reduce 73% riesgo de S. de muerte súbita
Síndrome de muerte súbita: su incidencia ha disminuido
mucho en los últimos 20 años.
22. - Estudio PROBIT 2008:
El mas grande y contundente que demuestra que la LME exclusiva y
prolongada mejora el desarrollo intelectual:
17.046 niños de 6 años: > 6 puntos en escalas de Wechsler entre los
amamantados.
- Mejor desarrollo psicomotor e IQ entre los amamantados, tras ajustar
con otros factores de confusión.
Inteligencia y LM
24. Academia Americana de Pediatría 2012 (AAP)
La Academia Americana de Pediatría 2012 recomienda:
La lactancia materna, que es la norma para la alimentación del lactante.
Debe considerarse problema de salud pública por sus ventajas
LMexclusiva 6 m, seguida por LMcon alimentación complementaria al
menos 1 año y seguir lo que madre o hijo quieran.
El crecimiento infantil debe monitorizarse con las curvas de la OMS.
Que los hospitales sigan las recomendaciones de la IHAN
Papel crítico de los pediatras y la necesidad de su formación adecuada.
Pide que se de facilidades para la lactancia a la madre trabajadora
Resume las investigaciones y revisiones sistemáticas publicadas
25. Departamento de salud de USA (AHRQ)
el mejor meta-análisisen paísesdesarrollados
La mejor publicación
que compara la lactancia
materna con la artificial
en países desarrollados:
Elaborado por los
centros de medicina
basada en la evidencia
de la Agencia de
Investigación en salud
pública y sociedad del
departamento de salud
publica de USA
(AHARQ):
Resume la protección de
la lactancia en
proporción a su
duración
Patología % bajada
de riesgo *
Tipo de lact coment + OR y 95% IC
Otitis media 23 cualquier 0.77 (0.64-0.91)
Otitis media 50 LM>= 3 o 6m LME 0.50 (0.36-0.70)
Otitis media
recurrente
77 >= LME 6m LME 6 m vs
LM4-6 m
1.95 (1.06-3.59)
I. Resp Sup 63 LME > 6 m LME 0.3 (0.18-0.54)
I. Resp Inf 72 LME >=4m LME 0.28 (0.14-0.54)
I. Resp Inf 77 LME>=6m LME 6 m vs
LM4-6 m
4.27 (1.27-14.35)
Asma 40 LM>= 3m AF atopia + 0.60 (0.43-0.80)
Asma 25 LM>= 3m No F atopia 0.74 (0.6-0.92)
Bronquiolitis 74 LM>4 m 0.26 (0.074-0.9)
NEC 77 LMen UCIN prematuros 0.23 (0.51-0.94)
Dermat Atop 27 LME>3m No F atopia 0.84 (0.59-1.19)
Dermat Atop 42 LME>3m AF atopia + 0.58 (0.41-0.92)
26. II- Departamento de salud de USA (AHRQ)
el mejor meta-análisisen paísesdesarrollados
Elaborado por los
centros de medicina
basada en la evidencia
de la Agencia de
Investigación en salud
pública y sociedad del
departamento de salud
publica de USA
(AHARQ) :
Lactancia y salud
materno infantil en
países desarrollados
Esta tabla resume la
proporción protección
de la lactancia en
proporción a su
duración
Patología % bajada
de riesgo *
Tipo de lact coment + OR y 95% IC
Gastroenterit 64 cualquier 0.36 (0.32-0.40)
Enf. Infl Intest 31 cualquier 0.69 (0.51-0.94)
Obesidad 24 cualquier 0.76 (0.67-0.86)
E. celiaca 52 LM>2m Glut con LM 0.48 (0.40-0.89)
Diab Mtipo 1 30 > 3 m LME LME 0.71 (0.54-0.93)
Diab Mtipo 2 40 Cualquier 0.61 (0.44-0..85)
Leucemia LA 20 LM> 6m 0.80 (0.71-0.91)
Leucemia MA 15 LM> 6m 0.85(0.73-0.98)
S. Muerte
súbita
36 LM> 1 m 0.64(0.75-0.81)
* % de menor riesgo de LM comparada con formula o con grupo especificado
+ OR expresado como el incremento de riesgo de la L. artificial
27. III- Departamento de salud de USA (AHRQ)
el mejor meta-análisis en países desarrollados
Sobre lactancia y salud infantil:
El riesgo hospitalización x I. resp inf 1º año: se reduce 72% si LME > 4m
Si LME 4 meses: 4 veces mas riesgo de neumonía que si LME > 6 m.
Reducción de 74% severidad bronquiolitis si LME > 4 m, vs FAo LMP.
Reducción del 64% de GEAentre los que lactaron. Dura 2 meses tras cese LM.
LMreduce riesgo de la muerte súbita independientemente de la posición.
Reducción de 15-30% de obesidad adulta entre los amamantados.
Reducción de 40% la incidencia de DM tipo 2 y S. metabólico. Mayor HDL
Mejor neurodesarrollo y mejores notas, mejor IQ entre los LME > de 3 m
En prematuros: menor mortalidad, NECy retinopatía, mejor IQ a los 8 años
28. Amamantar beneficia a las madres:
Menor sangrado postparto y más rápida involución del útero
Espacia embarazos por la amenorrea de la lactancia.
Menor prevalencia de depresión postparto
Menor incidencia de maltrato abandono al hijo (OR 2.6).
Mayor y más rápida reducción peso (-1.38 kg si LME 6 m)
14.000 mujeres.
La duración de la lactancia > de 12 meses reduce riesgo de:
DMtipo 2: reducción del 4-12% por cada año.
Artritis reumatoide OR= 0.8 si > 12 m.
HTA, (OR 0.89), hiperlipemia (OR 0.81) enf CV (OR 0.9) y DM
Reduce 28% el cáncer mama (OR 0.72) y ovario (OR 0.72)
IV- Departamento de salud de USA (AHRQ)
el mejor meta-análisis en países desarrollados
29. Retirar la lactancia materna a un
niño sin causa justificada expone
al lactante y a su madre a mayor
morbilidad a corto y largo plazo
Las lactancias perdidas generan
problemas al medio ambiente
Beneficios económicos al país: en USA calculan que la LME 6 meses
ahorraría al país 13 billones al año, contando reducción de enf. CV.
Beneficios ecológicos
30. El epigenoma actúa como interfase
entre el ambiente y el genoma.
Factores dietéticos y del estilo de vida
tienen un profundo efecto en la salud a
través de la impronta epigenética,
suprimiendo o activando la expresión
de los genes, con consecuencias en la
función celular a lo largo de la vida.
Las alteraciones en la programación
epigenética durante el desarrollo
temprano tienen un efecto permanente
en la salud del niño.
Y más sobre EMPEZAR BIEN
31. ¿Qué madres tiene mayores dificultades?
LA CRIANZA: DECISIÓN INFORMADA
32. En la lactancia influye un espectro de factores socio ecológicos que
pueden crear un clima que la favorezca o dificulte.
Influyen las normas socioculturales y factores sociales como salud,
economía, educación, políticas sociales, desigualdades raciales
33. FACTORESSOCIOPOLÍTICOS QUE
INFLUYEN EN LA LACTANCIA
DESARROLLO SOCIOECONÓMICO Y
EDUCATIVO, URBANIZACIÓN
DESIGUALDADES SOCIALES
DE GÉNERO, RACIALES
LEGISLACIÓN LABORALDE
PROTECCIÓN LACTANCIA: BAJA
MATERNAL
GUERRAS YCATÁSTROFES
LEGISLACIÓN SOBRE CÓDIGO
POLÍTICAS SANITARIAS
34. CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LAS MADRES
QUE NO LOGRAN CUMPLIR SUS INTENCIONES
El 60% de las madres no
consiguen dar el pecho el
tiempo que hubieran deseado
Las madres de mayor riesgo son: más
jóvenes, sin pareja, primíparas, menor
nivel educativo, bajo nivel
socioeconómico,
35. FACTORESQUEINFLUYEN EN LA
LACTANCIA
SISTEMA SANITARIOSISTEMA SANITARIO
SISTEMA EDUCATIVOSISTEMA EDUCATIVO
EDUCACIEDUCACIÓÓN SANITARIAN SANITARIA
SERVICIOS SOCIALESSERVICIOS SOCIALES
APOYO EN EL TRABAJOAPOYO EN EL TRABAJO
36. SISTEMASSANITARIOSY LACTANCIA
Hospital y C. Salud: IHAN evidencia abrumadora: mejora lactancia
Objetivo salud pública en mayoría de países: aumentar % IHAN
Es clave:
Información en el embarazo, educación maternal
Información médica, enfermeras, educadoras, en todas las visitas
Apoyo y monitorización de la LMpor los Servicios sanitarios
Apoyo y seguimiento al alta, en la primera semana de vida.
Enseñanza sobre como amamantar y mantener la lactancia
Peligros evidentesPeligros evidentes
--FFalta de conocimientos de los profesionalesalta de conocimientos de los profesionales
--Disponibilidad de fDisponibilidad de fóórmula en centrosrmula en centros
sanitariossanitarios
--Falta de tiempo o dedicaciFalta de tiempo o dedicacióón a la lactancian a la lactancia
en la maternidaden la maternidad
37. SISTEMA EDUCATIVO
Y EDUCACIÓN SANITARIA
Información a escolares sobre
la importancia de la lactancia
Información a la población
Una de las principales
barreras para la lactancia:
madres poco informadas
Educación sanitaria a las madres a
todos los niveles, no solo en
educación maternal
Programas especiales para las
mujeres más desfavorecidas:
alto rendimiento (información a su
nivel, incentivos, alimentos madres)
38. Educación sanitaria en embarazo
Información realista: evitar
idealizar amamantamiento
Insistir en ventajas e importancia
LMexclusiva, peligro suplementos.
Ventajas proporcionales a duración
Importancia del inicio precoz
Los dos primeros días hay poca
leche pero es normal
Insistir en aspectos prácticos
Hablar de empleo y LM
Enseñar como amamantar
Incluir al padre, abuela
Útiles sesiones repetidas,
informales, que participen
otras madres, enfermeras,
educadoras, doulas
Pocas madres hacen
preparación al parto:
Incentivar asistencia con:
extractores de leche, libros y
material educativo, videos
Reuniones madres (café
lactante )
Apoyo clínico y social
Importancia crítica
39. variable Odds. ratio IC 95% p
Clases
prenatales
0,68 0,49-0,94 0,002
Fuente
informac
matrona
0,76 0,56-1,03 0,04
amigos 1,40 1,17-1,87 0,002
40. - Acudir a café lactante
- Consejo/ apoyo padres o
amigas
- Consejo/apoyo grupos
madres
- Necesitar apoyo
- Consejo o apoyo de la
matrona
< 10 d 10 d 6 semanas
44. La pareja
Falta de apoyo familiar es una barrera para
la lactancia
La opinión del padre tiene un peso
importante en la madre
Padre miembro clave del equipo: ayuda
física y soporte emocional
Animar a los padres a que apoyen
Importante la formación de este
Animarles a piel con piel para que la madre
descanse, a ayudar en casa
Aumento en implicación en últimas décadas
Incluir a la pareja en la educación maternal
45. Apoyo socio familiar
Incluir en la información a miembros
cercanos de la familia: abuela, hermanas
La abuela tiene una influencia tremenda
en la lactancia.
- Si ella amamantó a sus hijos: ayuda
y apoyo para la madre.
- Si no amamantó hay riesgo que
desanime a la primera dificultad.
Las mujeres con amigas o familiares que
han amamantado, mayor probabilidad de
elegir L. materna
48. Las adolescentes se enfrentan a muchas dificultades
para la lactancia y tienen mayor riesgo de no amamantar
Situaciones vitales complejas, dependencia, desconocimiento
de LM y desarrollo niño.
Pocas habilidades con LM, dolor, desagrado, falta de preparación
para manejo dificultades, insuficiente apoyo de los servicios sanitarios
NECESITAN MÁS INFORMACIÓN Y APOYO
Necesitan creer que en su situación la LM es la mejor elección y ganar
seguridad sobre su competencia como madres
.
49. Las complicaciones en embarazo y parto dificultan la lactancia
pero pueden compensarse, con buenas prácticas hospitalarias
que apoyen y animen a las madres a amamantar
Estudio retrospectivo de 2400 madres.
Diabetes pre y gestacional, HTA, obesidad
Miden LM 1 semana postparto, LM y LME
Intención de la madre en embarazo y apoyo hospitalario
Intención LME: igual que madres sin complicaciones
Complicaciones reduce LME > 30% a la 1 semana
Practicas hospitalarias adecuadas LM y LME en mujeres
con embarazos complicados
50. Obesidad y cese precoz de lactancia
Ensayo aleatorizado de 1597 danesas.
Estudio de prevalencia de LME a las 17 semanas postparto
Obesas IMC>32 a las 17 días postparto
Retraso lactogénesis, duración más corta, dificultad posturas
Entre las primíparas la obesidad se asocia a doble riesgo de cese de
lactancia OR 1,74.
Entre las multíparas no diferencia.
Es decir que influye la experiencia
51. LM y tabaquismo
Estudio longitudinal cualitativo a 44 mujeres
de bajo NSE que fumaban en el embarazo.
9 entrevistas personales a cada una
Intención del 36% de LM8 m.
Alos 6 m solo 2 (4,5%) seguían con LME
Temor a dañar al niño con el tabaco
Les animaron poco a seguir con LMpor fumar
Miedo a toxicidad y adicción a tabaco a través
de LM
52. Sufrir ansiedad o depresión es un factor de riesgo de
cese precoz de lactancia.
Pero a su vez este cese precoz de lactancia multiplica
el riesgo de ansiedad y depresión
53. Fertil Steril. 2015 Jan;103(1):89-94.
Assisted reproductive technology and breastfeeding outcomes: a case-control study.
Cromi A1, Serati M2, Candeloro I2, Uccella S2, Scandroglio S2
Diferencias de LM entre mujeres con técnicas de reproducción asistida (TRA) y
natural
Estudio caso- control
94 mujeres embarazo único por TRA, controlando edad, paridad, tipo parto, EG
Entrevista estandarizada. Miden Inicio LM, % LME. Duración LM
VARIABLE CASOS (TRA) CONTROLES
Inicio LM 89.4% 90.4%),
Ceses LM a las 6 s postparto 20.2% 5.3%
LME a los 6 m = =
TRA único predictor de cese precoz de LM (OR = 65.3 [95% CI 1.5-2889).
Mujeres con TRA > riesgo de ceses precoz de LM y necesitan apoyo apropiado
57. En niñosde riesgo:
Asegurar 8-10 tomas de pecho
Antes del alta: deben aprender a sacarse leche para asegurar a las 2
semanas un flujo abundante y seguir el estado de nutrición niño
Pretérminos tardíos fr necesitan suplementos de leche MATERNA
extraída: en hospital con cucharita o jeringa. En casa insistir piel con
piel y tomas directas.
Triple toma: pecho directo+ leche extraída + vaciado materno leche
Vigilancia y vaciado fr de mamas, importante vaciar al acostarse
El volumen de leche del 6-7º día: predice el volumen futuro de leche
Gran importancia las 1º 2º semana para lograr buen flujo de leche
61. Lo que dicen las madres que dejan de amamantar
La leche no subió o se acabó
El bebé prefiere biberón
Dolor de pecho o pezón
Madre rechaza extracción leche
El bebé mama poco o no sabe
Vuelta al trabajo
En neonatología usaban biberones
Infección
Comodidad
Agotamiento materno
Medicación materna
RAZONES MATERNAS PARA CESE PRECOZ DE LACTANCIA
