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Trastornos de sueño en la infancia
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Trastornos de sueño en la infancia

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IV Jornada de Coordinación entre Pediatría de AP y Hospitalaria del HIL

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  • 1. TRASTORNOS DE SUEÑO EN LA INFANCIA Cristina Castaño de la Mota. H. Infanta Leonor. Neuropediatría Blanca Trapero Fernández. CS. Buenos Aires IV JORNADA DE COORDINACIÓN PEDIATRÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA Y HOSPITALARIA 2014. 27 de Marzo de 2014
  • 2. INTRODUCCIÓN Los trastornos del sueño son problemas frecuentes en niños EEUU 7% (hasta 14 años) Problemas con el sueño: 20-30% población en algún momento de la vida Aislados o asociados a otros problemas conductuales o emocionales Mayor frecuencia en pacientes con patología neurológica de base (TEA, epilepsia, etc) Gran impacto en el funcionamiento familiar
  • 3. ¿QUÉ ES EL SUEÑO? Estado fisiológico, activo, recurrente y reversible en el que baja el nivel de vigilancia estando disminuida la percepción y la capacidad de respuesta a los estímulos ambientales Su condición de reversible (diferente de coma) Regulación propia: - Neurológica + consolidación de la memoria + función de algunos neurotrasmisores - Endocrino-metabólica + regulación de la temperatura corporal + producción hormonal - Inmunológica - Cardiorrespiratoria
  • 4. FISIOLOGÍA DEL SUEÑO (I) SUEÑO REM (“rapid eye momevent”) - ausencia de tono muscular, inmovilidad - movimientos oculares rápidos - cambios respiratorios - EEG: ritmos rápidos de bajo voltaje, ondas theta, poco sincronizado SUEÑO NO REM - tono muscular mantenido, movimientos y cambios de postura - movimientos oculares lentos - EEG: ritmos lentos síncronos, husos de sueño/complejos K - Existen distintas fases: N1 (sueño superficial) N2-N3 (sueño profundo, lento) Alternancia cíclica de ambos sueños Predominio no REM en las primeras horas y REM en las últimas FUNCIÓN RESTAURADORA - favorece procesos energéticos - síntesis de proteínas - aumenta liberación de GH - disminuye la respuesta al estrés (síntesis de cortisol) - favorece la regeneración celular Papel relevante en procesos de - ATENCIÓN - MEMORIA - APRENDIZAJE
  • 5. FISIOLOGÍA DEL SUEÑO (II) Prematuros 30 sems: sueño activo -> -> sueño REM (inicia al dormirse) sueño tranquilo -> sueño NO REM Prematuros 33 sems: sueño activo (80%)… conforme pasan las semanas de EG ↓ sueño activo y ↑ tranquilo RNT: 50% de sueño activo y 50% tranquilo Lactante 1-2 meses: inicio en fase no REM (60-70 min) ciclos de sueño de 3-4 horas Patrón de ciclos establecido a los 3 meses 1 año de edad: sueño REM 30% total -> ->adulto 25% Adulto: 4-5 ciclos de unos 90-120 minutos vigilia, somnolencia, sueño lento, sueño REM (5%) (25%) (45%) (25%) HIPNOGRAMA
  • 6. PERCENTILES DE SUEÑO
  • 7. RITMO CIRCADIANO 5-6 primeros meses para conseguir un ritmo regular de sus actividades = tiempo que tarda en madurar el núcleo supraquiasmático Estímulos EXTERNOS luz ruido hábitos sociales Estímulos INTERNOS Tª corporal melatonina GH, cortisol, etc NUCLEONUCLEONUCLEONUCLEO SUPRAQUIASMSUPRAQUIASMSUPRAQUIASMSUPRAQUIASMÁÁÁÁTICOTICOTICOTICO RITMO CIRCADIANO - Horas de sueño nocturno - Periodos de sueño cortos (siestas)
  • 8. A SABER SOBRE EL SUEÑO…. A los 6 m se ha establecido el ritmo circadiano y el bebé duerme hasta 5 horas seguidas por la noche Necesidades de sueño son variables con la edad y son mayores en niños más pequeños Siestas son normales hasta los 3-4 años - hasta los 18 m siesta matutina y otra por la tarde - patológico niño ≥ 5 años precisa siesta Despertares nocturnos fisiológicos 20-40% de los < 3 años 15% a los 3 años 2% a los 5 años Los adolescentes necesitan dormir unas 9-10 horas al día y presentan un cierto retraso fisiológico del inicio del sueño
  • 9. TRASTORNOS DEL SUEÑO Grupo de trastornos que interfieren con el patrón normal de sueño de un individuo - cantidad - calidad - regulación del ciclo sueño/vigilia Son patológicos cuando - se mantienen en el tiempo e - interfieren con el funcionamiento normal del individuo (afectan emocionalmente, vida social, laboral /escolar..)
  • 10. CLASIFICACIÓN DE T. SUEÑO Múltiples clasificaciones - Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueno: ICSD-2 de la Academia Americana de Medicina del Sueno (AASM). 2005 - Clasificación de los trastornos de sueño según el DSM-IV - Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud (CIE-10) de la OMS - Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP-2). 1999 > 70 !!!
  • 11. CLASIFICACIÓN DE T. SUEÑO Múltiples clasificaciones - Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueno: ICSD-2 de la Academia Americana de Medicina del Sueno (AASM). 2005 - Clasificación de los trastornos de sueño según el DSM-IV - Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud (CIE-10) de la OMS - Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP-2). 1999 > 70 !!!
  • 12. CLASIFICACIÓN DE T. SUEÑO Múltiples clasificaciones - Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueno: ICSD-2 de la Academia Americana de Medicina del Sueno (AASM). 2005 - Clasificación de los trastornos de sueño según el DSM-IV - Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud (CIE-10) de la OMS - Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP-2). 1999 > 70 !!!
  • 13. Guía de Práctica Clínica sobre los Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria Clasificación propuesta por el grupo de desarrollo de la guía AP (referencia la clasificacion ICSD-2)
  • 14. PREVALENCIA DE TRASTORNOS DE SUEÑO POR EDADES
  • 15. INSOMNIO INFANTIL Dificultad mantenida, a pesar de la oportunidad de dormir, y en función de la edad del niño, para iniciar y/o mantener el sueño o su calidad y que provoca alteraciones funcionales en el niño y/o su familia Trastorno del sueTrastorno del sueñño mo máás frecuentes frecuente En lactantes muchas veces en relación con conductas excesivas por parte de los padres (acunar, dormir en brazos o con biberón, chupete…)
  • 16. INSOMNIO APRENDIDO O CONDUCTUAL Evolución natural del insomnio infantil por hábitos incorrectos →→ persistencia del deterioro en el hábito del sueño. Prevalencia hasta 15% - Dificultad para iniciar el sueño separado de padres - Latencia de sueño > 30 min - Despertares nocturnos y demanda de dormir con padres Razonamientos elaborados y chantajes emocionales por inseguridad en su hábito de sueño Repercusión diurna (retraso en el colegio, esfera afectiva,,,)
  • 17. Parasomnias en sueño REM - pesadillas - parálisis del sueño Parasomnias en sueño NO REM - sonambulismo - terrores nocturnos - somniloquios (“hablar dormido”, benigno) - despertar confusional (al despertar de sueño profundo en 1ª parte de la noche se mueven de forma automática) Movimientos rítmicos durante el sueño
  • 18. PESADILLAS - 2º-3º tercio de la noche - el niño recuerda vívidamente y explica lo que ha soñado y le ha despertado (generalmente hechos angustiosos vividos) - frecuencia máxima: 5-6 años (luego van ↓) - no precisan tratamiento PARÁLISIS del SUEÑO - incapacidad para mover de forma voluntaria un grupo de músculos: al inicio del despertar (parálisis hipnapómpicas) al dormirse (parálisis hipnagógicas) - vivido como situación aterradora
  • 19. TERRORES NOCTURNOS (2-5%) - 1ª mitad de la noche, 2-3 años - episodio de llanto brusco e inesperado, expresión de miedo intenso, cortejo vegetativo, estado de conciencia confuso. No reconoce a los padres. Difícil de despertar al niño. - actitud conservadora de los padres, cede a los minutos - no recuerda nada al día siguiente SONAMBULISMO (inicio 4-8 años, predisp familiar) - repetición automática durante el sueño de conductas aprendidas en vigilia (a veces complejas) - ocurren en sueño profundo, tras 2-4 horas - intentos de despertarle son infructuosos - medidas de seguridad
  • 20. MOV. RÍTMICOS DURANTE EL SUEÑO (body-rocking, head- banging) - preceden al sueño o en adormecimiento - rítmicos, repetitivos y estereotipados (golpearse la cabeza con la almohada, movimientos de cabeza hacia los lados, mecimiento, etc) - lactantes – 2 años (aunque pueden persistir) - son “rituales” que facilitan el sueño MIOCLONÍAS BENIGNAS o SOBRESALTOS del ADORMECIMIENTO - contracciones breves e imprevistas de los MMII al inicio del sueño ( a veces mentón, cabeza o MMSS) - se producen sólo al inicio del sueño - benignas, pueden persistir toda la vida
  • 21. SD. PIERNAS INQUIETAS (I) Trastorno neurológico crónico sensitivo-motor, caracterizado por la necesidad urgente de mover las piernas en situación de reposo y asociado a una sensación desagradable. Fragmentan el descanso nocturno Los síntomas aparecen o empeoran al final del día (“ritmo circadiano”) y se alivian con el movimiento, masajes, frío, etc Etiopatogenia compleja: - genética (gen BTBD9 en 50% casos, herencia AD) - hipótesis de la DA (respuesta + tto dopaminérgico) - déficit de hierro (el tto con hierro mejora clínica) SOSPECHA CLÍNICA SPI - Problemas escolares - Problemas para inicio del sueño - Problemas de mantenimiento del sueño (> 2 despertares por la noche) - Dificultad diurna para permanecer sentados durante mucho tiempo - Somnolencia excesiva diurna, dificultad para despertarlos por la mañana
  • 22. SD. PIERNAS INQUIETAS (II) ANAMNESIS: criterios diagnósticos EXPLORACIÓN FÍSICA (descartar debilidad, retracción aquílea, pseudohipertrofia gemelar, malformaciones MMII, pies cavos…) ANALÍTICA (descartar posibles causas secundarias): Hemograma, función renal, hepática, iones, perfil tiroideo, CK siempre valores de FERRITINA!!FERRITINA!! TRATAMIENTO - Higiene de sueño (rutina presueño, horario regular, evitar actividad 2h antes y cena copiosa, estimulantes, antihistamínicos, antidopaminérgicos, antidepresivos…) - Hierro oral para niveles de ferritina >50 mcg/L - Otros fármacos: BZS, agonistas dopaminérgicos (en unidad de sueño tras confirmación por PSG) Criterios en niños de 2-12 años A. El niño cumple los 4 criterios de los adultos B.El niño describe los síntomas como “querer correr”, “arañas”, etc. Para describir los síntomas C.Además 2 de los 3 criterios siguientes: a. Alteración del sueño b. Un padre o hermano gemelo con SPI c. El niño tiene un índice patológico de MPE
  • 23. SD. PIERNAS INQUIETAS (II) ANAMNESIS: criterios diagnósticos EXPLORACIÓN FÍSICA (descartar debilidad, retracción aquílea, pseudohipertrofia gemelar, malformaciones MMII, pies cavos…) ANALÍTICA (descartar posibles causas secundarias): Hemograma, función renal, hepática, iones, perfil tiroideo, CK siempre valores de FERRITINA!!FERRITINA!! TRATAMIENTO - Higiene de sueño (rutina presueño, horario regular, evitar actividad 2h antes y cena copiosa, estimulantes, antihistamínicos, antidopaminérgicos, antidepresivos…) - Hierro oral para niveles de ferritina >50 mcg/L - Otros fármacos: BZS, agonistas dopaminérgicos (en unidad de sueño tras confirmación por PSG) Criterios en niños de 2-12 años A. El niño cumple los 4 criterios de los adultos B.El niño describe los síntomas como “querer correr”, “arañas”, etc. Para describir los síntomas C.Además 2 de los 3 criterios siguientes: a. Alteración del sueño b. Un padre o hermano gemelo con SPI c. El niño tiene un índice patológico de MPE
  • 24. INSOMNIO EN ADOLESCENTE Dificultad para conciliar el sueño, interrupciones frecuentes o despertar antes de la hora deseada Aparecen a pesar de circunstancias favorables, de manera persistente y con consecuencias diurnas (rendimiento escolar y relaciones sociales) A menudo porque de forma fisiológica la curva de secreción de melatonina está retrasada. Hay factores que influyen o son desencadenantes: deficiente higiene de sueño, SPI, situaciones de estrés/ansiedad, algunos fármacos o estimulantes
  • 25. SD. FASE DE SUEÑO RETRASADA Se caracteriza por un tiempo de inicio y finalización del sueño que está retrasado >2 horas Dificultades para dormirse y para despertarse a la hora deseada o aceptada socialmente Una vez el sueño se inicia, éste es de características normales También están alterados los parámetros de secreción de melatonina y el ciclo de la Tª corporal Somnolencia diurna (por la mañana), más activos por la tarde grave distorsión en el entorno familiar
  • 26. HIPERSOMNIAS Trastornos caracterizados por una somnolencia diurna excesiva, disminución de la alerta y/o duración excesiva del sueño nocturno que interfieren de forma preocupante con las actividades diarias (sobre todo a nivel escolar) SECUNDARIAS - cantidad de sueño inadecuada la causa más frecuente de somnolencia diurna excesiva es la privación crónica de sueño - alteraciones de sueño nocturno: psicoestimulantes en horario inadecuado (MTF en TDAH, cafeína..) - a trastornos primarios del sueño: SAOS, SPI… PRIMARIAS Hipersomnias patológicas : - idiopática - narcolepsia - Kleine-Levin - Prader- Willi, etc
  • 27. NARCOLEPSIA-CATAPLEJIA Puede iniciarse en la preadolescencia Disfunción del sueño REM Tétrada clásica (sólo el 10%) - somnolencia diurna excesiva (100%) - cataplejia (70%) . desencadenante emocional (risa, miedo, sorpresa) . breves segundos-30 min . total o parcial (mm de cara y cuello “facies catapléjica” ) . no pérdida de conciencia pero acaba en ataque de sueño - parálisis de sueño - alucinaciones hipnagógicas Diagnóstico en Unidad de sueño (Test latencias múltiples)
  • 28. DIAGNÓSTICO de los TRASTORNOS de SUEÑO
  • 29. ANAMNESIS (I) Motivos de consulta FRECUENTES - el niño duerme mal, no duerme nada - el niño ronca y/o se queda sin respiración - el niño está cansado todo el día Motivos MENOS FRECUENTES - hace cosas raras por la noche - se mueve mucho por la noche - no aprende, se duerme en clase - no atiende, está despistado - no para quieto
  • 30. ANAMNESIS (II) Evaluar si la queja es un problema transitorio (desencadenantes) o más crónico - presentación de síntomas (cuántas horas de sueño, nocturno/siestas, despertares en la noche, ronquido o pausas, cansado/irritable) - inicio del problema, edad y/o ff. desencadenantes (cuándo, episodios previos, cambio en la estructura de la vida del niño, factores estresantes…) - ¿existe ambiente externo adecuado para favorecer el sueño? - higiene del sueño: habitación/cama o cuna en la que duerme, horario, alimentación en la noche - expectativas y respuestas de los padres: fijan limites, patrones constantes, horario adecuado a la familia, etc
  • 31. ANAMNESIS (III) Buscar signos que nos hagan sospechar proceso patológico: afectación del desarrollo ponderoestatural, signos de obstrucción de vía aérea Descartar - síntomas respiratorios/ORL: hipertrofia adenoidea, amigdalar, malformaciones faciales, asma, malacias… - RGE, fístulas o fístulas tráqueo-esofágicas - SNC: microcefalia, hipotonía, alteraciones succión-deglución, prematuridad, crisis, etc - RVU, infección urinaria - prurito por afectación dermatológica (dermatitis atópica) - historia de uso de fármacos (estimulantes, antidepresivos), o cafeína y/o otras sustancias
  • 32. HERRAMIENTAS DE AYUDA Percentiles de duración de sueño Agenda de sueño Video doméstico Uso de escalas (BEARS, Bruni…) Pruebas Complementarias: polisomnografía, actigrafía, test de latencias múltiples, etc
  • 33. PERCENTILES DE SUEÑO
  • 34. REGISTROS Y CUESTIONARIOS AGENDA DE SUEÑO
  • 35. BEARS BISQ BRUNI
  • 36. TRATAMIENTO DE T. SUEÑO (I) HIGIENE DE SUEÑO modificación de hábitos de sueño Terapias COGNITIVO-CONDUCTUALES Tratamiento FARMACOLÓGICO RUTINAS para FAVORECER el SUEÑO • Horarios de acostar y levantar sean lo más regulares posibles. • Evitar las siestas muy prolongadas y más allá de las 17.00 h. • No convertir el sueño en un castigo. • Favorecer que el dormitorio del niño sea un lugar agradable, evitar castigarlo “a su cuarto”. • Favorecer la actividad física y evitar que sea a última hora del día • Una temperatura ambiental en el dormitorio entre 19 y 22 ºC centígrados favorece el sueño. • Favorecer un ambiente silencioso. • El uso de tecnología debe finalizar al menos 1 h antes del inicio de las rutinas del sueño. • Separar, al menos media hora, la última toma del momento del inicio del sueño • Evitar las bebidas excitantes-estimulantes a partir de mediodía. • Los HHCC y alimentos ricos en triptófano (leche) favorecen el sueño tomados con moderación
  • 37. PREVENCIÓN DE T. SUEÑO La adecuada educación por parte de los padres y cuidadores desde el nacimiento del niño podría prevenir la mayoría de los trastornos del sueño.  Adolescentes: - sensibilizar acerca de la importancia del sueño. - mantener una disciplina respecto a los hábitos saludables de sueño  En los niños, la clave: - rutinas - «objetos de transición»
  • 38. TrastornosTrastornos del suedel sueññoo Casos clCasos clíínicosnicos
  • 39. “NIÑO QUE PRESENTA EVENTOS ANORMALES DURANTE LA NOCHE”
  • 40. Caso 1 ANAMNESIS: Niño de 4 años que desde hace 1 semana presenta hacia las 3 de la madrugada unos episodios en que se despierta bruscamente llorando por la noche. Los padres le ven sentado en la cama, gritando, con temblor y sudoración, con la mirada fija. No reacciona a lo que los padres le dicen. Al cabo de unos minutos el niño se queda dormido profundamente. A la mañana siguiente asintomático, no recuerda qué le pasó AP: cefaleas ocasionales AF: padre con sonambulismo de niño, madre epiléptica EXPLORACIÓN FÍSICA: Normal EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Vídeo del episodio
  • 41. Caso 1 Puntos clave EDAD: 4 años HORA APARICIÓN: primera parte de la noche EPISODIOS: inicio y final bruscos, minutos de duración, con descarga vegetativa (taquicardia, taquipnea, rubor facial, sudoración y midriasis) COMPORTAMIENTO DIURNO: no alteraciones, amnesia del episodio RELACIÓN CON: cefaleas AF epilepsia: DD con crisis epilépticas del lóbulo frontal AF trastornos del sueño TERRORES NOCTURNOSTERRORES NOCTURNOS PARASOMNIASPARASOMNIAS
  • 42. Criterios diagnósticos terrores nocturnos A.Episodio repentino de terror durante el sueño, que se inicia con un fuerte grito o llanto y se acompaña de manifestaciones de miedo intenso del sistema nervioso autónomo y la conducta B.Al menos uno de los siguientes está presente: a. Dificultad para despertar a la persona b. Confusión mental al despertarse tras un episodio c. Amnesia (total o parcial) del episodio d. Comportamientos peligrosos o potencialmente peligrosos C.El trastorno no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno del sueño, enfermedad médica o trastorno neurológico, trastorno mental, uso de medicación o consumo de otras sustancias
  • 43. DD parasomnias TERRORES NOCTURNOS PESADILLAS Trastornos del despertar en sueño NREM Parasomnias asociadas al sueño REM Es difícil despertarle Se despierta y recuerda el sueño que es muy elaborado Puede hablar o moverse porque tiene tono muscular No habla ni se mueve porque no hay tono muscular excepto al final de la pesadilla Descarga vegetativa intensa Sensación de miedo y ansiedad Aparece en sueño NREM Aparece en sueño REM En 1ª mitad de la noche En 2ª mitad de la noche Típico a los 3-4 años hasta los 6 años Típico a los 4-8 años Desaparecen con la edad Remiten con la edad
  • 44. DD terrores nocturnos/epilepsia Síntomas TERRORES NOCTURNOS EPILEPSIA NOCTURNA LÓBULO FRONTAL Edad de inicio Generalmente menor de 10 años Variable, generalmente infancia o adolescencia AF parasomnias 62-96% 39% Momento de la aparición 1er tercio de la noche Cualquiera Nº episodios en 1 noche Raramente más de 1 Varios episodios Frecuencia mensual 1-4, pero pueden ser diarios 20-40 Evolución Tienden a desaparecer Se incrementa frecuencia Duración episodio De 15 segundos a 30 minutos La mayoría menor de 2 minutos Movimientos Variables Estereotipados Recuerdo episodio No Si
  • 45. TRATAMIENTO TRASTORNOS DEL AROUSAL Higiene del sueño/medidas de seguridad: Horarios regulares de sueño Evitar desencadenantes identificados en la historia clínica: SAHS, TDAH No despertarle, ni interferir en el episodio No decírselo a la mañana siguiente Evitar posibles accidentes Intervenciones psicológicas: Despertares programados
  • 46. “NIÑO QUE SE DUERME DURANTE EL DÍA”
  • 47. Caso 2 ANAMNESIS: Niño de 9 años que desde hace unos meses se duerme en el colegio. tiene peor rendimiento escolar, le notan más irritable y menos sociable Los padres refieren que el niño no se puede dormir porque se queja de molestias en las piernas que mejoran al moverlas y se despierta mucho En la historia clínica el niño cuenta que no puede dormir porque tiene como “cosquillas” en las piernas AP: dificultad respiratoria habitual, ronca de noche AF: padre con insomnio crónico no estudiado EXPLORACIÓN: Facies adenoidea, amígdalas hipertroficas, paladar ojival EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Agenda del sueño Vídeo del sueño Analítica de sangre con ferritina
  • 48. Caso 2 Puntos clave EDAD: Escolar ADORMECIMIENTO: no episódico TIPO DE SUEÑO: intranquilo, molestias al intentar dormirse, despertares frecuentes EXPLORACIÓN FÍSICA: sugestivo de SAHS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Agenda del sueño, vídeo, analítica de sangre AF: Padre con insomnio crónico no estudiado HIPERSOMNIA 2HIPERSOMNIA 2ariaaria A SPIA SPI
  • 49. HIPERSOMNIAS Son frecuentes los retrasos diagnósticos: Porque no provoca dificultades escolares Los padres no lo sientes como un problema Se confunde con depresión, capacidad intelectual limitada, conducta oposicionista Patrones de hipersomnia: Somnolencia continua durante el día Alargamiento continuo del sueño nocturno Ataques de sueño típico de narcolepsia Sueño intermitente a lo largo del día En Atención Primaria hay que: Descartar enfermedades sistémicas Confirmar horarios de sueño con la Agenda del sueño Valorar si existen problemas nocturnos
  • 50. Signos de alerta de hipersomnia según edad a)a) Lactante y preescolarLactante y preescolar Dormir varias horas más que sus padres Necesitar siestas en período escolar a partir de 5 años Estar somnoliento mientras sus compañeros están activos y alertas Comenzar bruscamente a dormir mucho más Síntomas de atención e hiperactividad b)b) EscolarEscolar Tendencia a un menor nivel de alerta Disminución del rendimiento escolar Hiperactividad y alteración de la conducta c)c) AdolescentesAdolescentes Clínica semejante al adulto (somnolencia) Cambio de carácter Agresividad y/o alteración de la conducta Disminución del rendimiento escolar
  • 51. “NIÑO AL QUE LE CUESTA DORMIRSE”
  • 52. Caso 3 ANAMNESIS: Niña de 14 años que desde hace unos meses tiene peor rendimiento escolar, la encuentran cansada Los padres refieren que desde el verano se acuesta de madrugada jugando con el ordenador , una vez dormida el sueño es tranquilo. En el fin de semana se despierta tarde Historia clínica: nada a reseñar AP: sin interés AF: sin interés EXPLORACIÓN: Normal EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Agenda del sueño
  • 53. Caso 3 Puntos clave EDAD: Adolescente MOLESTIAS DIURNAS: SÍ TIPO DE SUEÑO: tranquilo, insuficiente EXPLORACIÓN FÍSICA: normal EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Agenda del sueño S. RETRASO DE FASES. RETRASO DE FASE ALT. RITMO CIRCADIANOALT. RITMO CIRCADIANO
  • 54. Criterios diagnósticos insomnio A.Existe dificultad para iniciar el sueño, para conseguir un sueño continuo o existe un despertar matutino antes de la hora deseada. En niños consiste en una resistencia a ir a la cama para acostarse o imposibilidad de poder dormir de forma independiente B.Existe al menos uno de los siguientes síntomas que reflejan las consecuencias diurnas de los problemas de sueño nocturnos: a. Fatiga b. Pérdida de memoria c. Problemas sociales o escaso rendimiento escolar d. Irritabilidad o trastornos del ánimo e. Somnolencia diurna f. Reducción de la motivación, energía o iniciativa g. Síntomas físicos motivados por la privación del sueño
  • 55. INSOMNIO PEDIÁTRICO Factores predisponentes: Retraso en los procesos de consolidación y regulación del sueño Factores precipitantes y perpetuantes: Historia familiar Contexto familiar Hábitos comportamentales Problemas/trastornos asociados: Empleo de sustancias Comportamiento Problemas emocionales Problemas físicos
  • 56. HIGIENE DEL SUEÑO PARA EL INSOMNIO 1º Levantarse y acostarse todos los días aproximadamente a la misma hora 2º En los niños hay que adaptar las siestas a su edad y necesidad de desarrollo. En los adolescentes hay que evitar las siestas durante el día 3º Establecer una rutina presueño (20-30 minutos antes) constante 4º Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir (temperatura, ventilación, ruidos, luz) 5º Evitar comidas copiosas antes de acostarse 6º Evitar el consumo de alcohol, cafeína y tabaco 7º Evitar actividades estresantes en las horas previas de acostarse 8º Evitar la utilización de aparatos electrónicos (televisión, ordenadores, móviles) dentro del dormitorio 9º Realizar ejercicio físico diariamente aunque nunca inmediatamente antes de acostarse 10 º Pasar algún tiempo libre todos los días
  • 57. Caso 4 ANAMNESIS: Niño de 3 meses que desde siempre duerme mal, le acunan hasta que se duerme y se despierta varias veces a lo largo de la noche AP: sin interés AF: sin interés EXPLORACIÓN: Normal
  • 58. Caso 4 Puntos clave EDAD: Lactante HÁBITOS: inadecuados TIPO DE SUEÑO: irregular EXPLORACIÓN FÍSICA: normal INSOMNIO CONDUCTUALINSOMNIO CONDUCTUAL INFANTILINFANTIL
  • 59. Criterios diagnósticos insomnio conductual en la infancia El niño muestra un patrón de insomnio descartando otras causas por: A. Asociación inapropiada con el inicio del sueño: a. Dormirse es un proceso prolongado que requiere unas situaciones asociadas determinadas b. Las asociaciones con el inicio del sueño son muy problemáticas c. El inicio del sueño se retrasa o es de algún modo interrumpido d. Los despertares nocturnos requieren del cuidador para que el niño vuelva a dormir B. Falta de límites: a. Tiene dificultad para iniciar o mantener el sueño b. Rehúsa o retrasa ir a la cama en el horario adecuado o rechaza volver a la cama después de un despertar nocturno c. El cuidador no establece unos límites suficientes o apropiados para establecer una conducta adecuada del sueño
  • 60. HIGIENE DEL SUEÑO MENORES 2 MESES Es muy importante que el bebé permanezca despierto mientras come, ya que así empezará a asociar la comida con la vigilia. Es recomendable que los padres alimenten al niño, siempre que puedan, en el mismo lugar, con luz, música ambiental suave y temperatura agradable. Después de cada comida es importante tener al bebé despierto en brazos durante unos 15 minutos. Esto facilitará la eliminación de gases y, posiblemente, evitará algunos cólicos. Después de cambiarle, se dejará al bebe en la cuna, procurando que esté siempre despierto, para que aprenda a dormir solo. Es conveniente que los episodios de alimentación durante la noche sean breves y aburridos para que lo asocie con dormir. Cuando se despierte durante la noche para comer, evitar encender la luz o hablarle.
  • 61. DERIVACIÓN A NEUROLOGÍA “Niño que presenta eventos anormales durante la noche” • TERRORES NOCTURNOS: si son episodios atípicos DD con epilepsia del lóbulo frontal. • Si sospecha Síndrome de Piernas Inquietas. “Niño que se duerme durante el día” : • HIPERSOMNIA: Si existen signos de alarma según edad. • Si sospecha de Síndrome de Piernas Inquietas. “Niño al que le cuesta dormirse” • Si sospecha Síndrome de Piernas Inquietas. • Síndrome de retraso de fase si no existe mejoría con medidas de higiene del sueño y tratamiento con Melatonina • NO hay que derivar los niños con insomnio conductual infantil
  • 62. Tratamiento con MELATONINA Consenso sobre el uso de melatonina en niños y adolescentes con dificultades para iniciar el sueño 2013. AEP. SES. SEPEAP. SENEP. SEMA. SPI
  • 63. MELATONINA (I) Hormona producida principalmente por la glándula pineal por la noche (a partir del L-Trp de la dieta) Secreción nocturna consecuencia de un reloj circadiano (núcleo supraquiasmático del HT). El inicio de secreción (DLMO) predece unas 2 horas al sueño aproximadamente La luz es un potente inhibidor de la secreción. Actividad CRONOBIÓTICA (efecto sincronizador sobre sistema circadiano) + HIPNÓTICA moderada Justificado su uso en situaciones en que el reloj biológico está alterado propiedades oncostáticas
  • 64. MELATONINA (II) PRESENTACIONES Liberación RÁPIDA (comp o solución líquida) [plasm máx] a los 30-60 min tras ingesta valores elevados hasta 3-4 horas Liberación LENTA (comp, parches dérmicos) - se largan los tiempos de [elevada] - distribuye los niveles más homogéneamente (5-7h) - cinética muy dependiente de la ingesta de alimento se reserva para los niños con patrón muy desestructurado de sueño (RM, TEA…) 1 ml = 1 mg = 4 gotas
  • 65. MELATONINA (III) La melatonina es eficaz en edad pediátrica y adultos reduciendo la latencia de sueño y adelantando su inicio Disminución de la fragmentación del sueño en niños con trastorno del desarrollo Mayor relación con el momento de su administración (efecto cronobiótico) que con la dosis administrada Dosis efectivas: 0,3 – 10 mg al día Se ha utilizado a partir de los 6 meses con seguridad Seguridad con el uso durante períodos cortos de tiempo (4 – 6 semanas) en edad pediátrica PRECAUCIONES - Pacientes epilépticos - Asma muy mal controlada - Interacción con la pubertad (desarrollo gonadal) - Diabéticos (interacción con metabolismo de G) El tratamiento con melatonina sería mucho más eficaz en combinación con cambios/terapias conductuales y medidas higiénicas de sueño NO SUSPENDER BRUSCAMENTE EL TTO
  • 66. INDICACIONES DE MELATONINA INSOMNIO DE INICIO (INDUCTOR) - en niños - en adolescentes SD. DE RETRASO DE FASE (CRONORREGULADOR) - en niños - en adolescentes NO se recomienda melatonina en el SPI en niños ni adolescentes, no hay evidencia
  • 67. INSOMNIO DE INICIO - NIÑOS Reducción de la latencia de sueño con melatonina en insomnio de conciliación Dosis de inicio: 1 -3 mg en lactantes y preescolares 2.5 – 5 mg en niños mayores con ajuste de dosis gradual según respuesta Niños con alteración NRL: 3 – 15 mg Administrar siempre a la misma hora (generalmente 60 min antes de la hora habitual de ir a la cama) Duración: 3-4 sem
  • 68. RETRASO DE FASE- NIÑOS Objetivo: adelantar el inicio de secreción nocturna de melatonina (mayor avance cuando se administra entre 4-6 h de este hecho o 7h antes de inicio del sueño) Dosis: 0.3 - 3 mg ¿Cuándo?: 4 -6 horas previas al sueño de forma progresiva → empezar por 2 horas antes y evaluar a las 3 semanas (mediante agenda de sueño) Duración: no se ha establecido
  • 69. INSOMNIO DE INICIO - ADOLESCENTES Melatonina disminuye la latencia de inicio de sueño e incrementa su duración Dosis: 1 – 5 mg (la más empleada) Administración 1 hora antes del horario habitual de ir a dormir Duración: 4 semanas
  • 70. RETRASO DE FASE- ADOLESCENTES Eficaz sobre el inicio de sueño, latencia de sueño y tiempo total de sueño cuando se administra 5-6 h antes del DLMO Dosis: 1 - 5 mg Administración unas 4-6 horas antes del DMLO o la hora preferida de acostarse de forma progresiva (inciarse 2 h antes según agenda libre de sueño) Duración: 4 semanas? El efecto se mantiene si se continúa su uso en el tiempo
  • 71. ALGORTIMO de ACTUACIÓN ante NIÑO/DOLENCENTE con DIFICULTAD DE INICIO DE SUEÑO
  • 72. MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCIÓN