Hemorragia subaracnoidea

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Descripción de la hemorragia subaracnoidea, etiología, epidemiología, clinica, diagnóstico, pronóstico, tratamiento, escalas y clasificación y complicaciones más frecuentes

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Hemorragia subaracnoidea

  1. 1. Hemorragia Subaracnoidea MIP Gudini | HGZ 36
  2. 2. DEFINICIÓN Salida de Sangrado al espacio subaracnoideo
  3. 3. EPIDEMIOLOGÍA Frecuencia: 8-10% de EVC Hemorrágicos. Más frecuente es HSA espontánea:  Ruptura de aneurismas de arterias cerebrales  10-20 casos c/100 000 año  En personas de edad avanzada: Más en mujeres 2:1 Tasa de mortalidad 25%:  10-15% Fallecen inmediatamente  10% 1ra semana  25% 2da y 4ta semana Alcohol, tabaquismo, HTA riesgo aumentan
  4. 4. ETIOLOGÍA Traumatismos craneales. Ruptura de aneurismas saculares arteriales (70% 85%) Malformaciones vasculares (10%) Infecciones: Tromboflebitis, meningitis, Endocarditis Vasculitis: lupus, cél.gigantes, poliarteritis nodosa Neoplasias: melanoma, Carc. Renal, C. Broncógeno, adenoma pituitaria, glioma, hemangioblastoma. Trast. Hematológicos: Hemofilia, púrpura, mieloma, Trombocitopenia, Terapia anticoagulante
  5. 5. LOCALIZACIÓN APROXIMADA DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES Circulación anterior (sistema carotideo)  Carótida interna  Comunicante anterior – cerebral anterior  Cerebral media Circulación posterior (vertebro basilar) 90- 95% 40 % 30 % 20 % 5-10%
  6. 6. Saco aneurismático  Pared adelgazada, de tejido fibroso  Capa intima y adventicia sin muscular,  Disgregación y rotura de capas de fibras elásticas. Aneurismas: - < 10 mm - 10-25 mm - < 5mm - gigantes HSA < tendencia a romperse
  7. 7. Disecante
  8. 8. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA FACTORES DE RIESGO:  Tamaño del aneurisma.  Aneurismas múltiples.  Localización.  Aneurismas sintomáticos.  Edad.  Tabaco.  Hipertensión arterial.
  9. 9. CLÍNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA  Cefalea brusca  Náuseas y vómitos  Rigidez de nuca  Pérdida transitoria de la conciencia  Alteraciones cardio - respiratorias
  10. 10. CLÍNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA  Parálisis del III par  Parálisis uni o bilateral del ventrículo izquierdo por HIC  Obnubilación y confusión  Hemiparesia: A. cerebral media con disfagia si es en lado izquierdo  Paresia de las piernas: A. comunicante anterior  Hemorragias subhialoideas extensas  Edema de papila si hay HIC  Sangre pasa al humor vítreo- ceguera- pupilas se dilatan.
  11. 11. CLÍNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA  A. comunicante anterior: - Alteraciones de la conciencia - Alt. Hidroelectrolíticas Hiponatremia con síndrome de secreción inadecuada de ADH - Crisis hipertensivas - Anomalías del ritmo cardiaco. - Aumento de creatincinasa - Signos en ECG- necrosis miocárdica
  12. 12. DIAGNÓSTICO TAC - Es la técnica diagnóstica de elección inicial (95 - 98%) - Primero sin contraste para detectar la HSA - Dx precoz de hidrocefalia o desarrollo de hematoma - Después con contraste para intentar definir la etiología
  13. 13. DIAGNÓSTICO
  14. 14. DIAGNÓSTICO PUNCIÓN LUMBAR -Sólo si la TC es negativa y persiste sospecha clínica -Puede ser normal en las 12 primeras horas -Es diagnóstica al “100%” entre las 12 horas y 2 semanas - Prueba de tres tubos: xantocromía por espectrofotometría
  15. 15. DIAGNÓSTICO RMN • Indicada cuando la TAC es negativa • En estadios tardíos de la HSA • Detección de malformaciones de tronco • Diagnóstico de hemosiderosis tras HSA repetidas • Detección de aneurismas trombosados • Identifica origen de HSA si hay varios aneurismas
  16. 16. DIAGNÓSTICO ARTERIOGRAFÍA - Es imprescindible en el estudio de la HSA - Si angiografía negativa (20%), repetir en 2 semanas - Debe incluir los 4 grandes troncos arteriales - En el 20% de las HSA hay múltiples aneurismas DOPPLER TRANSCRANEAL - Para diagnóstico y monitorización de vasoespasmo ANGIO-RM/ ANGIO-TAC - Si está contraindicada la arteriografía cerebral
  17. 17. DIAGNÓSTICO
  18. 18. DIAGNÓSTICO
  19. 19. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO  Mortalidad  45%  10% llegan muertos o moribundos, fallecen antes de 24 h  40% re sangrado o vasoespasmo  15% con secuelas graves  35% recuperación completa.
  20. 20. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO  Estado neurológico al ingreso. (Escala de HUNT Y HESS)  Resangrado. Cantidad de sangre en la TC  Localización de aneurisma en arteria cerebral media  > 70 años  Hematoma o inundación ventricular en TC  Aneurisma de arteria cerebral anterior  Mortalidad en grados IV y V de HUNT Y HESS es 5 veces > a los grados I - III
  21. 21. ESCALA DE HUNT Y HESS Grado I ECG: 15 Grado II ECG: 13-14 Grado III ECG: 9-12 Grado IV ECG: 8 Grado V ECG: < 8 - Cefalea - Leves signos meníngeos - Cefalea - Signos meníngeos intensos - Pares craneales - Ligera obnubilación - Leves signos focales - Estupor o coma - Signos focales intensos - Coma profundo - Moribundo
  22. 22. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
  23. 23. CLASIFICACIÓN DE FISHER Grado I: No se visualiza sangre en la TAC Grado II: Sangre en una capa fina < 1 mm de capa vertical Grado III: Coágulos localizados, capa gruesa = o > 1 mm de capa vertical Grado IV: Sangre intracerebral o intraventricular sin capa gruesa en el espacio subaracnoideo
  24. 24. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS Resangrado Vasoespasmo Hidrocefalia Crisis convulsivas HTE NO NEUROLÓGICAS Pulmonares: disnea, neumonía Cardiacas: Arritmias, IMA Metabólicas: hiponatremia Sistémicas: TVP, HDA Infecciones Renales
  25. 25. RESANGRADO Incidencia máx. 1a 24 hr. (4-16%) Luego aprox. 1% por día durante el 1º mes 6 meses: 50% Luego 3% por año 50 – 80% de mortalidad a los 3 meses Riesgo de resangrado: P.A. inicial >170 mmHg Disminución del nivel de conciencia Edad avanzada
  26. 26. VASOESPASMO Causa principal de morbi-mortalidad retardada Aparece: 1ª y 2ª semana Localiza: en vecindad del aneurisma roto Aparece en el 60-70% de HSA, pero es sintomático en el 30% El 50% de vasoespasmos sintomáticos progresa hacia el infarto La mortalidad por vasoespasmo e infarto en la HSA es del 7% El principal factor predictor es la cantidad de sangre extravasada
  27. 27. C.N. VASOESPASMO Espesor del coágulo subaracnoideo Sangre en los ventrículos laterales Velocidades > 110 cm/seg en el día 5º GCS < 14
  28. 28. C.N. VASOESPASMO FISIOPATOLOGÍA Especies reactivas del oxígeno Productos de la peroxidación lipídica Eicosanoides Endotelinas Déficit de óxido nítrico DIAGNÓSTICO Clínica Doppler transcraneano Arteriografía Descartar otras complicaciones
  29. 29. HIDROCEFALIA En la fase aguda de la HSA - El 14-34% cumplen criterios clínicos de hidrocefalia - La hidrocefalia suele resolverse espontáneamente - La hidrocefalia es de carácter obstructivo La hidrocefalia en la fase crónica es de naturaleza comunicante Diagnóstico mediante la TAC
  30. 30. CRISIS CONVULSIVAS El 25% de los pacientes desarrollan crisis convulsivas La mayoría de las crisis se presentan en el primer día Las convulsiones empeoran el pronóstico (mayor resangrado) Factores de riesgo: aneurisma silviano, infarto, hematoma
  31. 31. COMPLICACIONES- Según tiempo TIEMPO COMPLICACIONES 0-3 días Edema cerebral Resangrado Hidrocefalia Aguda Arritmias Disfunción respiratoria Edema pulmonar 4-14 días Vasoespasmo Resangrado Hipovolemia Hiponatremia Hidrocefalia subaguda neumonía >15 días Hidrocefalia crónica Neumonía Embolia Resangrado Vasoespasmo DHE
  32. 32. TRATAMIENTO ESQUEMA TERAPEÚTICO 1. Fase inicial  ABC, resucitación cardiocirculatoria 2. Manejo de complicaciones sistémicas:  Medidas generales.  Pulmonares.  GI. Infecciones 3. Manejo complicaciones neurológicas:  Resangrado  Vasoespasmo  Hidrocefalia  HTE
  33. 33. TRATAMIENTO MÉDICO MEDIDAS GENERALES Reposo absoluto en cama (elevación cabecera 30º) • Control TA, pulso, temperatura • Dieta absoluta 24-36 horas • Enemas / laxantes cada 48 horas • Profilaxis del tromboembolismo: HBPM • Control alteraciones ECG: betabloqueantes • Control de la agitación, cefalea, crisis epilépticas • Control hidroelectrolítico (natriuresis elevada, hipovolemia) •
  34. 34. TRATAMIENTO MÉDICO ESPECÍFICO VASOESPASMO • Nimodipino - Inicio precoz, con aumento progresivo de la dosis - Día 0 a 14: Dosis de hasta 30 ug/kg/hora, endovenoso/oral - Precaución: hipotensión y bradicardia - Días 15 a 30: Dosis de 60 mg/4 horas, oral - Tras clipaje o embolización: Mantener al menos 1 semana - Mejora el pronóstico funcional y vital. • Expansión de volumen - Fluidoterapia, soluciones coloides, etc
  35. 35. TRATAMIENTO MÉDICO ESPECÍFICO VASOESPASMO Terapia Triple H - Hemodilución, hipervolemia, hipertensión arterial - Sólo aplicable en pacientes con aneurismas ya clipados - Riesgos: insuficiencia cardiaca, resangrado, edema, coagulopatias • Angioplastia transluminal supraselectiva • Nimodipino intra-arterial - En caso de vasoespasmo resistente tratamiento convencional
  36. 36. PRONOSTICO A LOS 6 MESES H y H I y II: 75 – 90% de buena recuperación 5 – 15% de estado veg. y muerte H y H III: H y H IV: H y H V: 55 – 75% de buena recuperación 15 – 30% de estado veg. y muerte 30 – 50% buena recuperación 35 – 45% de estado veg. y muerte 5 – 15% de buena recuperación 75 – 90% de estado veg. y muerte
  37. 37. GRACIAS.

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