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1. EXEMPLO DA APRESENTAÇÃO
MÉDICA INTERATIVA

2. - Paciente do sexo feminino, 25 anos, com diagnóstico de AR há 2 anos. FR
+ (240UI/mL), presença de cistos e erosões em carpo, metacarpo e
falanges. Tratada por 9 meses com esquema tríplice (MTX 20mg/semana,
HCQ 400mg/dia e SLZ 2g/dia), com perda progressiva da eficácia.
- Mudado o esquema para MTX 15mg/sem. associado a leflunomida
20mg/dia, o qual vem mantendo há mais de 1 ano.
- Comparece hoje em consulta com queixa de dor há 2 meses em
articulações das mãos, joelhos e pés. Ao exame físico apresenta dor e
edema poliarticular, apresentando DAS28 = 6,18. Qual a sua conduta?
1. Corticosteróide oral e manter as DMARDs
2. Mudar as DMARDs para azatioprina ou ciclosporina
3. Iniciar agente anti-TNF alfa
4. Iniciar abatacepte, um modulador de co-estimulação
5. Iniciaria rituximabe
1. Corticosteróide oral e manter as DMARDs
2. Mudar as DMARDs para azatioprina ou ciclosporina
3. Iniciar agente anti-TNF alfa
4. Iniciar abatacepte, um modulador de co-estimulação
5. Iniciaria rituximabe
CASO CLÍNICO 1
0,0%
15,2%
78,3%
2,9%
3,6%

3. ESTUDO AIM: RESPOSTAS ACR EM 6 MESES
*p<0,001 vs placebo. ACR=American College of Rheumatology
Kremer JM et al. Ann Intern Med. 2006;144:865
Placebo + MTX
abatacepte + MTX
ACR 20 ACR 50 ACR 70
*
*
*
Pacientes(%)
67,9%
39,9%
19,8%
6,5%
16,8%
39,7%
0
20
40
60
80

4. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 29 57 85 113 141 169 197 225 253 281 309 337 365
Dia da visita
TaxadeRespostaACR(%)
ACR 50
Abatacepte
ACR 50
Infliximabe
ACR 20
Abatacepte
ACR 20
Infliximabe
ACR 70
Abatacepte
ACR 70
Infliximabe
Taxas de Respostas da ACR Durante 1 Ano

5. - Paciente do sexo feminino, 58 anos e AR há 7anos; FR + (1200UI/mL)
- Tratada inicialmente com MTX 20mg/semana e HCQ 400mg/dia.
Permaneceu bem por cerca de 4 anos, quando então começou novamente a
apresentar poliartrite.
- Foi tratada com infliximabe 3mg/kg combinado a MTX 15mg/semana.
Após 1 ano de uso entrou em atividade da AR.
- Veio então sendo tratada com etanercepte 25mg 2x/semana associado a
MTX 15mg/semana, com melhora.
- Entretanto, nos últimos 4 meses vem apresentando dor em punhos e
joelhos e hoje ao exame observa-se dor e edema nessas articulações, bem
como em MCFs, IFPs, tornozelos e MTFs. Qual a sua conduta?
1. Trocar etanercepte por adalimumabe
2. Trocar etanercepte por abatacepte
3. Iniciar abatacepte de forma associada ao
etanercepte
4. Aumentar a dose do MTX para 20mg/semana
5. Trocaria etanercepte por rituximabe
1. Trocar etanercepte por adalimumabe
2. Trocar etanercepte por abatacepte
3. Iniciar abatacepte de forma associada ao
etanercepte
4. Aumentar a dose do MTX para 20mg/semana
5. Trocaria etanercepte por rituximabe
CASO CLÍNICO 2
25,9%
2,9%
3,6%
61,2%
6,5%

6. CONSIDERACONSIDERACONSIDERACONSIDERAÇÇÇÇÕESÕESÕESÕES
• Na troca de um agente anti-TNF alfa por outro
agente anti-TNF alfa devido a ineficácia, o risco em
se descontinuar o segundo agente também por
ineficácia é 3x maior do que quando a troca é feita
por evento adverso1
• Estudo ASSURE: combinação de abatacepte a
agentes anti-TNF alfa resultou em aumento no
número de infecções sérias e não sérias
1. Hyrich KI et al. Arthritis Rheum 2007; 56 (1): 13-20

7. - Paciente do sexo feminino, 42 anos, com AR (FR +) hPaciente do sexo feminino, 42 anos, com AR (FR +) hPaciente do sexo feminino, 42 anos, com AR (FR +) hPaciente do sexo feminino, 42 anos, com AR (FR +) háááá 14 anos. Fez uso de v14 anos. Fez uso de v14 anos. Fez uso de v14 anos. Fez uso de vááááriasriasriasrias
DMARDs, todas suspensas por efeitos colaterais: sais de ouro (reDMARDs, todas suspensas por efeitos colaterais: sais de ouro (reDMARDs, todas suspensas por efeitos colaterais: sais de ouro (reDMARDs, todas suspensas por efeitos colaterais: sais de ouro (reaaaaçççção nitritão nitritão nitritão nitritóóóóide),ide),ide),ide),
ciclosporina (eritema nodoso), leflunomida (prurido difuso), hidciclosporina (eritema nodoso), leflunomida (prurido difuso), hidciclosporina (eritema nodoso), leflunomida (prurido difuso), hidciclosporina (eritema nodoso), leflunomida (prurido difuso), hidroxicloroquinaroxicloroquinaroxicloroquinaroxicloroquina
(intolerância g(intolerância g(intolerância g(intolerância gáááástrica).strica).strica).strica).
---- Fez uso de infliximabe 3mg/kg associado ao MTX, mas apresentouFez uso de infliximabe 3mg/kg associado ao MTX, mas apresentouFez uso de infliximabe 3mg/kg associado ao MTX, mas apresentouFez uso de infliximabe 3mg/kg associado ao MTX, mas apresentou elevaelevaelevaelevaçççção deão deão deão de
enzimas hepenzimas hepenzimas hepenzimas hepááááticas e reaticas e reaticas e reaticas e reaçççção alão alão alão aléééérgica intensa durante a quarta infusão dergica intensa durante a quarta infusão dergica intensa durante a quarta infusão dergica intensa durante a quarta infusão de
infliximabe, sendo esse esquema suspenso. Iniciou etanercepte 25infliximabe, sendo esse esquema suspenso. Iniciou etanercepte 25infliximabe, sendo esse esquema suspenso. Iniciou etanercepte 25infliximabe, sendo esse esquema suspenso. Iniciou etanercepte 25mg 2x/semana,mg 2x/semana,mg 2x/semana,mg 2x/semana,
mas apmas apmas apmas apóóóós 4 semanas de uso apresentou efeito colateral raro e grave:s 4 semanas de uso apresentou efeito colateral raro e grave:s 4 semanas de uso apresentou efeito colateral raro e grave:s 4 semanas de uso apresentou efeito colateral raro e grave:
glomerulonefrite proliferativa segmentar e difusa pauciglomerulonefrite proliferativa segmentar e difusa pauciglomerulonefrite proliferativa segmentar e difusa pauciglomerulonefrite proliferativa segmentar e difusa pauci----imune ANCA negativa. Foiimune ANCA negativa. Foiimune ANCA negativa. Foiimune ANCA negativa. Foi
suspenso o uso do antisuspenso o uso do antisuspenso o uso do antisuspenso o uso do anti----TNF e a nefrite foi tratada com pulsoterapia deTNF e a nefrite foi tratada com pulsoterapia deTNF e a nefrite foi tratada com pulsoterapia deTNF e a nefrite foi tratada com pulsoterapia de
ciclofosfamida e metilprednisolona, por aproximadamente 1 ano.ciclofosfamida e metilprednisolona, por aproximadamente 1 ano.ciclofosfamida e metilprednisolona, por aproximadamente 1 ano.ciclofosfamida e metilprednisolona, por aproximadamente 1 ano.
---- Atualmente a paciente estAtualmente a paciente estAtualmente a paciente estAtualmente a paciente estáááá totalmente recuperada do quadro renal, jtotalmente recuperada do quadro renal, jtotalmente recuperada do quadro renal, jtotalmente recuperada do quadro renal, jáááá hhhháááá 6666
meses sem recebermeses sem recebermeses sem recebermeses sem receber ciclofosfamidaciclofosfamidaciclofosfamidaciclofosfamida. Por outro lado, h. Por outro lado, h. Por outro lado, h. Por outro lado, háááá 2 meses vem apresentando2 meses vem apresentando2 meses vem apresentando2 meses vem apresentando
dor e edema poliarticular. Como você trataria a artrite reumatdor e edema poliarticular. Como você trataria a artrite reumatdor e edema poliarticular. Como você trataria a artrite reumatdor e edema poliarticular. Como você trataria a artrite reumatóóóóide dessa paciente?ide dessa paciente?ide dessa paciente?ide dessa paciente?
1. Reiniciaria metotrexato com aumento
progressivo da dose até 20mg/semana
2. Iniciaria adalimumabe
3. Trataria apenas com corticosteróide
4. Iniciaria abatacepte
5. Iniciaria rituximabe
1. Reiniciaria metotrexato com aumento
progressivo da dose até 20mg/semana
2. Iniciaria adalimumabe
3. Trataria apenas com corticosteróide
4. Iniciaria abatacepte
5. Iniciaria rituximabe
CASO CLÍNICO 3
23,0%
56,1%
15,8%
2,9%
2,2%

8. CONSIDERAÇÕES
• Hipótese para a glomerulonefrite após uso de
etanercepte:
– Demonstração de aumento na reatividade de
linfócitos T periféricos a antígenos microbianos
e auto-antígenos em pacientes com artrite
reumatóide1
1. Berg et al. Ann Rheum Dis 2001; 60: 133-139

9. Sistemas de InteratividadeSistemas de InteratividadeSistemas de InteratividadeSistemas de Interatividade &&&& VotaVotaVotaVotaçççção Interativaão Interativaão Interativaão Interativa
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pauloperes@optionmaker.com.brpauloperes@optionmaker.com.brpauloperes@optionmaker.com.brpauloperes@optionmaker.com.br
11111111----8389.57148389.57148389.57148389.5714
Sistemas de InteratividadeSistemas de InteratividadeSistemas de InteratividadeSistemas de Interatividade &&&& VotaVotaVotaVotaçççção Interativaão Interativaão Interativaão Interativa
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pauloperes@optionmaker.com.brpauloperes@optionmaker.com.brpauloperes@optionmaker.com.brpauloperes@optionmaker.com.br
11111111----8389.57148389.57148389.57148389.5714