Apresentação cobafi 2002

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Apresentação cobafi 2002

  1. 1. Diolen® Seminário CoficSeminário Cofic 18/07/200218/07/2002 Acidentes com lixadeiraAcidentes com lixadeira COBAFI Cia. Bahiana de FibrasCOBAFI Cia. Bahiana de Fibras
  2. 2. Diolen® South America04/28/14 Data: 14/06/2002 Hora: 12h55min Local: Laje nível 06 metros do prédio BE Classificação: LWC RESUMO DO RELATÓRIO DE ACIDENTE
  3. 3. Diolen® South America04/28/14  Empregado da Montisol, que atuava como contratada pela Air Clean/Capmetal para montagem de tubulação de aço inoxidável do lavador de gases da SDF-1, fazia acabamento de um trecho da tubulação  Ao manusear uma lixadeira, sem a proteção e utilizando disco inadequado, sofreu amputação traumática de membro inferior direito e lesão corto-contundente em membro inferior esquerdo com perda de substância além de lesão em estruturas importantes. Descrição sucinta do acidente
  4. 4. Diolen® South America04/28/14 RESULTADO DA INVESTIGAÇÃO 1. A Air Clean/Capmetal, empresa que forneceu o Lavador de Gases da SDF-1 à Cobafi, havia contratado a Montisol para a montagem do equipamento, isto é, a Montisol foi quarteirizada nesse serviço; 2. Estava sendo montado o sistema de dutos de exaustão do equipamento ( foto nº 1), preparando as peças para a solda; 3. A peça em questão tinha cerca de 350mm de altura, sendo de um lado seção quadrada de ± 400mm e o outro circular com diâmetro de 350mm ( foto nº2). A peça estava solta no chão;
  5. 5. Diolen® South America04/28/14 4. O acidentado informou que flexionou os joelhos e curvou a coluna posicionando a lixadeira para iniciar a tarefa. Ao tocar o disco na superfície da peça, a lixadeira desgovernou-se violentamente vindo de encontro a seu corpo, atingindo o membro inferior direito e em seguida o esquerdo; 5. Mencionou também que havia retirado a proteção da máquina para facilitar o trabalho. Ao chegarmos ao local do acidente a lixadeira encontrava-se com a proteção ( foto nº 3); 6. Analisando fragmentos do disco encontrados na poça de sangue ( foto nº 4), foi constatado que o empregado estava utilizando um disco de 14” para máquina policorte ( fotos 5 e 6);
  6. 6. Diolen® South America04/28/14 7. Um colega fêz um torniquete na perna direita com uma tira de borracha ( fotos nº 7 e 8), e foi auxiliado por outros empregados da Cobafi até a chegada do PAME. Esta ação foi elogiada por dr. Cláudio Azoubel, médico coordenador do PAME; 8. O acidentado foi removido para o PAME e em seguida para o Hospital São Rafael. Foi comentado a dificuldade em remover o acidentado da laje do piso 6 m, uma vez que foi necessário a utilização do elevador da produção, além da passagem difícil pela passarela sobre o pipe-rack; 9. Foi verificado que houve a tentativa de esconder as causas do acidente, visto que que o cenário foi alterado antes da chegada da equipe de segurança para fotografar o local.
  7. 7. Diolen® South America04/28/14 Causas Básicas 1. ESTRUTURA: Não identificadas 2. HUMANAS: - Retirada da proteção da máquina Lixadeira pelo contratado - Utilização de disco de máquina policorte, não adequado para a lixadeira e para o serviço - Posição da peça inadequada e postura incorreta - Falta de percepção para o risco 3. SISTEMA: - Normas não seguidas - Falha na supervisão dos trabalhos
  8. 8. Diolen® South America04/28/14 • Final da apresentação
  9. 9. Diolen® South America04/28/14 Laje do prédio - SDFsLaje do prédio - SDFs SDF 2SDF 2 SDF 1SDF 1 Retorna r Local do acidenteLocal do acidente
  10. 10. Diolen® South America04/28/14 Peça que estava sendo trabalhadaPeça que estava sendo trabalhada Retorna r
  11. 11. Diolen® South America04/28/14 Lixadeira que foi utilizadaLixadeira que foi utilizada Para discos de 7”Para discos de 7” Retorna r
  12. 12. Diolen® South America04/28/14 Retorna r
  13. 13. Diolen® South America04/28/14 Investigação dos fragmentosInvestigação dos fragmentos do disco encontradosdo disco encontrados Disco de 7”Disco de 7” Disco de 14”Disco de 14” Disco de máquinaDisco de máquina PolicortePolicorte Foto seguinte
  14. 14. Diolen® South America04/28/14 Retorna r
  15. 15. Diolen® South America04/28/14 Conseqüências:Conseqüências: • Perna direita amputadaPerna direita amputada • Perna esquerda seriamente atingidaPerna esquerda seriamente atingida • Perda de aprox 50% do sanguePerda de aprox 50% do sangue • Chegou a ter 90% de chance de óbitoChegou a ter 90% de chance de óbito Foto seguinte
  16. 16. Diolen® South America04/28/14 Retorna r

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