Este documento contiene una anamnesis que recopila los antecedentes personales, familiares y médicos de un paciente. En la sección de antecedentes personales se solicita información de contacto y datos demográficos del paciente. La sección de antecedentes familiares pide detalles sobre la constitución familiar y los integrantes del grupo familiar del paciente. Finalmente, la sección de antecedentes médicos recaba antecedentes prenatales y perinatales como detalles del embarazo, parto y estado del recién nacido.

1. ANAMNESIS
I Antecedentes Personales:
Apellido paterno Apellido materno Nombres
F. nacimiento Edad Sexo Nº de hermanos Lugar entre hermanos
Domicilio
Comuna Nº Telefónico de contacto Otros Nº telefónicos
Datos proporcionados por:
Nombre Parentesco
Motivo de consulta
II Antecedentes Familiares:
Grupo Familiar:
Normalmente constituido Unión libre
Padres Separados Vive con otros familiares
Personas con quienes vive el menor
Nombre de la madre Edad Estudios Fono
Ocupación
Nombre del padre Edad Estudios Fono
Ocupación
Nombre cuidador/a Edad Estudios Fono
Ocupación
Nombre > 18 años Edad Sexo Estudios Ocupación
III Antecedentes Mórbidos

2. A. Pre- Natal
Embarazo Embarazo con medios Caídas,
deseado anticonceptivos traumatismos
Embarazo Ingestión de
Vómitos fuertes
controlado fármacos
Ingesta de
alcohol,
Madre expuesta a Rayos X Intento aborto
drogas,
cigarrillos
Pestes en el
Convulsiones Desnutrición Materna
embarazo
Enfermedade Maltrato
Hipertensión
s venéreas familiar/físico/psicológico
Depresión
Anemia Diabetes
Gestacional
B. Peri-Natal
Parto:
De término Prematuro Espontáneo
Inducido Cesárea Fórceps
Recién nacido
Cordón Problemas Lloró Usó oxígeno
circundante respiratorios