Hemorragia digestiva

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Hemorragia digestiva

  1. 1. HEMORRAGIA DIGESTIVA
  2. 2. INTRODUCCION Enfermedad frecuente – 300.000 hospitalizaciones anuales en USA Altos costos Mortalidad estable en los últimos 50 años (7 – 10 %) Gastroenterol. Clinics of N.A. –29- Nro 2-2000
  3. 3. CLASIFICACION Y CLINICA ALTA RELACIONADA NO RELACIONADA A HTP A HTP HEMATEMESIS MELENA HEMATOQUEZIA BAJA HEMATOQUEZIA MELENA COMPROMISOHEMODINAMICO
  4. 4. ENFOQUE INICIAL INTERROGATORIO RESUCITACION EXAMEN FISICO Forma de comienzo Antecedentes patológicos hemorragias previas Enfermedades concomitantes hepatopatía Medicamentos AINES, anticoagulantes Parametros hemodinámicos Estigmas de hepatopatías Expansión Transfusiones Corrección de coagulopatía
  5. 5. OBJETIVOS Identificar sitio de sangrado Detener sangrado Evitar resangrado
  6. 6. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA (HDANV) HDA VARICOSA (HDAV) 85% 15%
  7. 7. ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA ANGIODISPLASIAS,DIEULAFOY, ESOFAGITIS 3% CAUSAS RARAS 2% EROSIONES GASTRODUODENALES 25% ULCERA GASTRODUODENAL 55% MALLORY WEISS 15%
  8. 8. H.D.A. - COMPORTAMIENTO Continua sagrando o recidiva 10-15 % H.D.A. NO VARICOSA Se autolimita 85-90%
  9. 9. HDANV DESAFIOS Evaluación hemodinámica y estabilización Establecer diagnostico Detener sangrado Reducir resangrado Diferenciar pacientes bajo y alto riesgo Establecer pronostico Disminuir mortalidad Reducir costos MANEJO PROTOCOLIZADO Reducir hospitalización
  10. 10. GUIA CLINICA CONSENSO DE RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA (CANADA) MANEJO PROTOCOLIZADO ASGE guideline : The role of endoscopy in acute non-variceal upper GI bleeding Gastrointestinal Endoscopy Vol 60, 4 , 2004
  11. 11. A Existe buena evidencia para apoyar el procedimiento o tratamiento B Existe regular evidencia para apoyar el procedimiento o tratamiento C Existe pobre evidencia para apoyar el procedimiento o tratamiento, pero pueden hacerse recomendaciones en otros campos D Existe regular evidencia de que el procedimiento o tratamiento no debe ser utilizado E Existe buena evidencia de que el procedimiento o tratamiento no debe ser utilizado CLASIFICACION DE RECOMENDACIONES CLAVE: R
  12. 12. VOTACIÓN EN LAS RECOMENDACIONES a Aceptado completamente b Aceptado con alguna reserva c Aceptado con mayor reserva d Rechazado con reserva e Rechazado completamente CLAVE: V
  13. 13. I Evidencia obtenida de por lo menos un trabajo randomizado, controlado II-1 Evidencia obtenida de trabajos controlados bien diseñados sin randomización II-2 Evidencia obtenida de estudios analíticos bien diseñados de cohorte o caso control, preferiblemente de más de un centro o grupo de investigación II-3 Evidencia obtenida de la comparación entre tiempos y lugares, con o sin la intervención o resultados dramáticos en experimentos no controlados III Opinión de autoridades respetadas, basada en la experiencia clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos CATEGORIZACIÓN DE LA EVIDENCIA CLAVE: E
  14. 14. Las instituciones deben contar con un equipo de apoyo entrenado para asistir a la endoscopía de urgencia R C V a 92% E III Las Instituciones deben desarrollar protocolos específicos para el manejo multidisciplinario con disponibilidad de un endoscopista entrenado en hemostasia endoscópica R C V a 100% E III
  15. 15. EVALUACION HEMODINAMICA Signos vitales Presencia de hipovolemia o shock ESTABILIZACION Reposición volemia Transfusión La evaluación inmediata y resucitación apropiada son importantes para el manejo adecuado. R C V a 96% E III
  16. 16. DIAGNOSTICO HDANV Considerar colocación de sonda nasogástrica en pacientes seleccionados porque los hallazgos pueden tener valor pronóstico. R B V a 40% b36% c 24% E II-3 ANAMNESIS EXAMEN FISICO :TACTO RECTAL SONDA NASOGASTRICA CLINICO LABORATORIO ENDOSCOPIA
  17. 17. VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL SANGRADO Pacientes de bajo riesgo Pacientes de alto riesgo PRONOSTICO ROCKALL Y COL Es importante categorizar a los pacientes en el momento de ingreso Estratificar pacientes en categorías de alto y bajo riesgo de resangrado y muerte en base a criterios clínicos, usando escalas de pronostico disponibles que orienten en la evaluación. R B V a 96 % E II-2
  18. 18. SCORE DE RIESGO ROCKALL DE RESANGRADO Y MUERTE Variable 0 1 2 3 Edad <60 60-79 >80 Shock No shock Taquicardia Hipotensión PA Sistólica >100 >100 < 100 PULSO <100 > 100 >100 COMORBILIDAD NO C. Isquémica ICC EPOC DIABETES Enf.neurolog. Anticoagulación Insuf. Renal, Insuf. Hepática Neoplasia diseminada DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO Sin lesión Mallory Los otros diagnosticos Malignidad del Tubo digestivo alto ESTIGMAS SANGRADO RECIENTE Ninguno Mancha reciente H. Activa Sangre Vaso visible Coagulo
  19. 19. Cálculo del índice de pronostico de Rockall Riesgo bajo < 2 Riesgo intermedio 3 – 4 Riesgo alto > 5 Un score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronóstico Un score mayor de 8 está asociado con un gran riesgo de muerte. Score 0 – 2 Mortalidad < 1% Score > 8 Mortalidad 41% Clasificar los pacientes en categorías de bajo y alto riesgo de sangrado y muerte en base a criterios clínicos y endoscópicos. Deben utilizarse escalas de pronóstico disponibles R A V a 96 % E I
  20. 20. OTROS FACTORES DE INFLUENCIA SOBRE LA SEVERIDAD DE LA H.D.A. NO VARICOSA  TAMAÑO ULCERA > 2 CENTIMETROS  LOCALIZACION DE LA ULCERA
  21. 21. Forma precoz: antes de la 24 horas Diagnostico etiológico y de localización Pronóstico lesiones bajo riesgo alto riesgo Tratamiento hemostático dirigido a: Control de la hemorragia activa Prevención de la recurrencia de la hemorragia ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Realizar endoscopía diagnostica temprana (<24 horas) con clasificación de riesgo clínico y endoscópico que permita: 1) segura y rápida alta de los pacientes clasificados en bajo riesgo 2) mejoría de los tratamientos en los pacientes con alto riesgo 3) reducción de los recursos en los pacientes de alto y bajo riesgo 1) 2) 3) A C A a92 a 64 a 88 I II-2 I
  22. 22. I a I b IIa IIb II c III Sangrado activo en chorro Sangrado activo difuso o rezumante Vaso visible no sangrante Coagulo adherido Mancha plana Lecho limpio CLASIFICACION DE FORREST I a I b IIa IIb II c III 90% 55% 43% 22% 10% 5% RIESGO DE RESANGRADO
  23. 23. ESTIGMAS ENDOSCOPICOS DE LA HEMORRAGIA POR ULCERA, RIESGO DE RESANGRADO, Y REDUCCIÓN DEL RIESGO DE RESANGRADO DESPUES DE LA TERAPIA ENDOSCOPICA Apariencia endoscópica Prevalencia % Resangrado % Resangrado post terapia Sangrado arterial 12 90 15 - 30 Vaso visible 22 50 15 - 30 Coágulo adherido 10 33 5 Rezuma- miento sin otro estigma 14 10 No evaluado Mancha plana 10 7 No evaluado Ulcera limpia 32 3 No evaluado
  24. 24. La terapia endoscópica no está indicada en los pacientes con estigmas de riesgo bajo (una úlcera con base limpia o una úlcera con lecho pigmentado no protuberante) R A V a 100% E I La terapia hemostásica endoscópica esta indicada en los pacientes con coágulo en el lecho de la úlcera incluyendo irrigación, retiro del coágulo y tratamiento de la lesión subyacente R A V a 72% E I Esta indicada terapia endoscópica en pacientes con estigmas de alto riesgo (sangrado activo o vaso visible en lecho ulceroso) R A V a 100% E I
  25. 25. 1) Origen ARTERIAL: Mayor desafío para la endoscopia terapéutica NATURALEZA DE LA H.D.A. NO VARICOSA RIESGO DE RESANGRADO Sangrado en chorro 90% Vaso visible 50 % Coágulo adherido 33%
  26. 26. 1) Origen ARTERIAL: Mayor desafío para la endoscopia terapéutica NATURALEZA DE LA H.D.A. NO VARICOSA CANCER GASTRICO LACERACIONES DE MALLORY- WEISS ULCERA PEPTICA LESIONES DE DIEULAFOY
  27. 27. El tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva no varicosa se utiliza formalmente desde 1980 para varios tipos de lesiones hemorrágicas, con dos específicos propósitos: 1) CONTROL DE HEMORRAGIA ACTIVA 2) PREVENCION DE LA RECURRENCIA HEMORRAGICA
  28. 28. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO TIENEN BAJO RIESGO DE RESANGRADO NATURALEZA DE LA H.D.A. NO VARICOSA 2) Origen NO ARTERIAL: Por rezumamiento (oozing) •Ulcera péptica •Tumores •Laceraciones de Mallory-Weiss •Angiodisplasias
  29. 29. MÉTODOS DE TERAPIA ENDOSCÓPICA • TERAPIA DE INYECCIÓN • TERAPIA TÉRMICA • TERAPIA MECANICA
  30. 30. Adrenalina 1:10.000 Adrenalina 1:20.000 AGENTES VASO CONSTRICTORES Alcohol absoluto Polidocanol Morruato de sodio AGENTES ESCLEROSANTES Solución fisiológica AGENTES PARA ACCION MECANICA TERAPIA DE INYECCIÓN
  31. 31. TERAPIA DE INYECCIÓN Ninguna solución es superior a otra en la terapia de inyección
  32. 32. OBJETIVO: A 60° c. las proteinas coagulan y producen contracción del vaso sangrante TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA Es poco utilizada para terapia endoscópica hemostática porque:  Tiene riesgo de perforación  Recurrencia de sangrado por adhesión de la sonda al tejido
  33. 33. OBJETIVO: A 60° c. las proteínas coagulan y producen contracción del vaso sangrante TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO BIPOLAR MULTIPOLAR (BICAP) GOLD PROBE HEATER PROBE
  34. 34. OBJETIVO: A 60° c. las proteínas coagulan y producen contracción del vaso sangrante TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO BIPOLAR MULTIPOLAR (BICAP) GOLD PROBE HEATER PROBE DIEULAFOY CON SANGRADO ACTIVO TRATAMIENTO CON BI CAP ANGIODISPLASIA – TRATAMIENTO CON GOLD PROBE
  35. 35. OBJETIVO: A 60° c. las proteinas coagulan y producen contracción del vaso sangrante TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA TERMOCOAGULACIÓN POR NO CONTACTO La Coagulación por Argón Plasma (APC), es una técnica de electro coagulación por no contacto en la que la corriente alterna monopolar de alta frecuencia, actua sobre los tejidos, una vez que el impulso eléctrico es transportado por medio de gas argon ionizado. LASER DE ARGON LASER Nd: YAG
  36. 36. Ningún método de terapia endoscópica térmica es superior a otro R A V a 100% E I La monoterapia ya sea inyección o coagulación térmica es efectiva en los estigmas de alto riesgo, sin embargo, la combinación de ambos es superior a un solo tratamiento R B V a 48% E I
  37. 37. OBJETIVO: Estrangular el vaso sangrante por acción mecánica TERAPIA ENDOSCÓPICA MECÁNICA DIEULAFOY – TRATAMIENTO CON HEMOCLIP PEDICULO DE POLIPO SANGRANTE POSTPOLIPECTOMIA – TRATAMIENTO CON LAZO DIEULAFOY – TRATAMIENTO CON BANDA ELASTICA BANDAS ELASTICAS
  38. 38. La colocación de clips es una técnica prometedora en los estigmas endoscopicos de alto riesgo R B V a 44 E I
  39. 39. METODO EFICACIA FACILIDAD DE EJECUCION Y FLEXIBILIDAD DE USO COST O LASER Nd-YAG + + + + + + T. de inyección + + + + + + + T. térmica + + + + + + + T. mecánica + + + + + + Bianchi P. y col. - 1996 EFICACIA DE DIFERENTES METODOS ENDOSCOPICOS PARA TRATAMIENTO DE H.D.A. NO VARICOSA
  40. 40. ¿CUÁL PROCEDIMIENTO SE DEBE APLICAR A DETERMINADA LESIÓN? • TIPO DE LESION • DISPONIBILIDAD METODO TERAPÉUTICO • EXPERIENCIA ENDOSCOPISTA
  41. 41. Valorar de acuerdo a severidad La ingesta oral precoz no parece influir negativamente en la evolución de la hemorragia causada por lesiones con riesgo moderado de recidiva (Mallory y ulcera Forrest IIc y III) En los pacientes con lesiones de alto riesgo de recidiva mantener ayuno o una ingesta líquida las primeras 24 horas para no interferir con una endoscopia terapéutica o cirugía R A V a 88% E I Pacientes con bajo riesgo de resangrado después de la endoscopía pueden alimentarse dentro las 24hrs. INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA Dieta:
  42. 42. Se recomienda un nuevo intento de terapia endoscopica en caso de resangrado R A V a 100% E I Tratamiento quirúrgico en los pacientes en los que ha fallado el tratamiento endoscópico R B V a 100% E II - 2
  43. 43. FARMACOTERAPIA No se recomienda el uso de bloqueadores H2 en pacientes con HDA R D V a 92% E I R C V a 96% E I La somatostatina y el octreotide no se recomiendan de rutina en los pacientes con HDA Considerar altas dosis de IBP en los pacientes que esperan endoscopia R C V a 40% E III Realizar test para H pilory. Realizar erradicación si infección presente R A V a96% E I
  44. 44. HDA  RESUSCITACIÓN  ENDOSCOPIA FORREST Ia, Ib, IIa, IIb ALGORITMO HEMOSTASIA ENDOSCOPICA IBP – IV X 72 H ALTA TEMPRANA FORREST IIC, III ERRADICACION H pylori AINE
  45. 45. ALGORITMO ULCERA SANGRANTE Vaso visible Sangrado activo Endoscopia terapéutica 15% - 20% Recidiva H. 2a Endoscopia terapéutica Hemostasia permanente 2a Recidiva H. Cirugí a
  46. 46. En los pacientes sometidos a terapia endoscópica: Inyección endovenosa en bolo de 80 mg de omeprazol seguido de infusión de 8 mg/hora por 72 horas INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA Fármaco terapia No se recomienda una endoscopia rutinaria de control R E V a 92% E I La inyección en bolo seguida de infusión continua de IBP es efectiva en disminuir el resangrado en pacientes que han recibido terapia endoscópica satisfactoria R A V a 100% E I
  47. 47. • La eficacia de nuevas técnicas de endoscopia terapéutica • El rol preciso de los IBP • El rol de otros agentes farmacológicos RETOS PARA EL FUTURO EN ELTRATAMIENTO DE LA HDA
  48. 48. HIPERTENSION PORTAL SANGRADO VARICEAL • 1/3 de los pacientes cirróticos desarrollan hemorragias severas • 30-50 % de mortalidad del primer sangrado y 30% en sangrados subsiguientes • Solamente el 50% dejan de sangrar espontaneamente • Alto índice de resangrado temprano (50% en los primeros 10 días) que disminuye a partir del 3er día. Luego de 180 días se equipara con los que no sangraron
  49. 49. CLASIFICACION DE VARICES ESOFAGICAS • Grado 1: cordones que desaparecn con la insuflación. • Grado 2: cordones que se aplanan parcialmente con la insuflación. • Grado 3: ocupan menos del 50% de la luz. • Grado 4: ocupan más de 50% de la luz.
  50. 50. CLASIFICACION DE VARICES GASTRICAS A- Várices gástricas en continuidad con las esofágicas (esofagogástricas) – Tipo I (GEV 1): se extienden hacia la curvatura menor. – Tipo II (GEV II): se extienden por la curvatura mayor hacia el fundus. B- Várices gástricas aisladas - Tipo I (IGV 1): localizadas en el fundus - Tipo II (IGV II): en cualquier otra localización Sarin et al. Hepatology 95: 434, 1992
  51. 51. TRATAMIENTOS Ala et al NEJM 2001;345:669 Hpt. Portal Farmacológico Endoscópico TIPS Espleno renal distal Cirugía Ligadura Esclerosis
  52. 52. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO 80% control de sangrado Esclerotrapia no demostró diferencias significativas (control de sangrado, resangrado y mortalidad) al compararla con somatostanina o derivados. Similar efectividad de ligadura pero con menos efectos adversos
  53. 53. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SOMATOSTINA: inhibe secresión hormonas vasodilatadoras (glucagon) y disminuye hiperemia post prandial. Vida 1/2 de 3’. Disminuye GPVH. Preendoscopía: disminuye sangrado, facilita estudio y mejora rendimiento. No mejora sobrevida. TERLIPRESINA: derivado vasopresina. Mejora sobrevida. 2-5% no toleran tto. 2 mg c/4 hs.
  54. 54. TRATAMIENTO COMBINADO  Mejora control inicial del sangrado  Mejora hemostasia al 5to día  No mejora mortalidad R.Bañares et al. Hepatology 2002;35:609 Mejor tratamiento combinado Mejor tratamiento endoscopico RR combinado RIESGO RELATIVO
  55. 55. BALON Muy efectivo Alto índice de resangrado Puente para otros tratamientos
  56. 56. TIPS INDICACIONES:  Control de sangrado cuando falla tratamiento endoscópico-farmacológico  Várices ectópicas  Várices gástricas difíciles de esclerosar CARACTERISTICAS:  Controla el sangrado y evita resangrado mejor que endoscopía. Mayor encefalopatía. 50% se ocluyen en 6 meses
  57. 57. CIRUGIA Shunt:  Porto Cava (termino lateral, latero lateral, calibrados)  Meso Cava  Espleno Renal (Warren) Devascularización:  Transección esofágica  Sugiura
  58. 58. PREVENCION DE INFECCIONES profilaxis antibiótica Los cirróticos presentan alto índice de infección (22% a las 48hs. 35-66% entre 7-14 días) METAANALISIS  Aumenta significativa el % medio libre de infecciones  Aumenta significativamente la sobrevida a corto plazo Bernard et al. Hepatology 1999;29:165 LIBRE DE INFECCION IC bilateral, 95% para ensayos, 95% para MA Diferencia de riesgo
  59. 59. PROFILAXIS SECUNDARIA Sin tratamiento Beta bloqueantes Beta + nitritos Esclerosis Ligadura Ligadura + Beta TIPS Shunt quirúrgico Riesgo aproximado de recurrencia de sangrado (%) Adaptado de Ala et al NEJM 2001;345:669
  60. 60. Gastrointestinal endoscopy – 53 –7 - 2001 HDA INGRESO A UTI ALTO RIESGO DE RESANGRADO LIGADURA O ESCLEROSIS VARICES ESOFAGICAS O GASTROESOFAGICAS TTO ENDOSCOPICO VS TIPS VARICES GASTRICAS AISLADAS TTO MEDICO GASTROPATIA HIPERTENSIVA SANGRADO RELACIONADO A HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO SEGUN PATOLOGIA SANGRADO NO RELACIONADO A HIPERTENSION PORTAL VEDA MANTENER EN EMERGENCIA O INTERNACION EN PISO BAJO RIESGO DE RESANGRADO VALORACION INICIAL PRE ENDOSCOPICA EVALUACION Y RESUCITACION INICIAL
  61. 61. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
  62. 62. INTRODUCCION Definición:  Pérdida de sangre del tracto gastrointestinal que proviene de un segmento distal al ángulo de Treitz  Se acompaña de inestabilidad hemodinámica , anemia y/o requerimiento transfusional Zuccaro G. Am J Gastroenterol 1998;93:1202-8
  63. 63. Definiciones • Hematoquecia: Eliminación de sangre fresca por el ano. Generalmente de origen bajo, es decir, distal al ligamento de Treitz. En hemorragias digestivas altas de gran intensidad, también puede estar presente. • Proctorragia: sangre roja, brillante, generalmente escasa, que sobreviene junto o inmediatamente después de la defecación.
  64. 64. CARACTERÍSTICAS DEL SANGRADOHematoquecia Melenas Heces vinotinto o con coagulo Sangrado rutilante
  65. 65. Características del sangrado • Hematoquecia: Paso rectal de sangre fresca y sugiere HDB, excepción 5-20% HDS • Melenas: Deposiciones negras que resultan de la degradación de la Hb por bacterias intestinales ( marcador de HDS ) • Heces vinotinto, marrones o con coagulo: Sugieren origen colónico • Sangrado rutilante: Origen anal o perianal las fecales con estrías sugieren pólipos o neoplasias del Colon Izq.
  66. 66. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA Etiología  Anatómica: enfermedad diverticular  Vascular: malformaciones, colitis radiógena  Inflamatoria: infecciosa, isquémica, idiopática, radiógena  Tumoral: pólipos, carcinoma  Otras: hemorroides, úlceras, post polipectomía o biopsia
  67. 67. Etiologías más frecuentes: 1. Cáncer de colorrectalcolorrectal: – Cambio de habito intestinal. – Baja de peso. – Anemia (especialmente en Cáncer de colon derecho con sangramiento oculto). 2.2. Angiodisplasia:Angiodisplasia: – Origen en capilares y venulas de submucosa. – Menor intensidad y menos frecuente el compromiso hemodinamico. – Puede ser indoloro. – Autolimitada. Habitualmente recurrente.
  68. 68. 3.3. Diverticulosis.Diverticulosis. – Origen arterial, por lo tanto violenta y frecuente compromiso hemodinamico. – Ocurre en divertículos sin inflamación. – Puede ser indoloro. – Se detiene espontáneamente en el 80% de los casos. – No tiende a recurrir.
  69. 69. 4.4. HemorroidesHemorroides – Formaciones de naturaleza vascular, situadas en la submucosa del canal anal y que cumplen una función esencial en el mantenimiento de la continencia; forman parte, por lo tanto, de la anatomía normal. – Enfermedad Hemorroidal: Es el término utilizado cuando estas estructuras vasculares se tornan patológicas y causan sintomatología.) – HEMORROIDES EXTERNAS: constituidas por plexo hemorroidal subcutáneo o inferior. – HEMORROIDES INTERNAS: constituidas por plexo hemorroidal submucoso interno
  70. 70. Causas de Hemorragia Digestiva Baja por grupo de edad A CUALQUIERA EDAD RECIÉN NACIDOS LACTANTES PREESCOLARES Y ESCOLARES Fisura anal Alergia a proteína láctea Divertículo de Meckel con mucosa ectópica Pólipos juveniles Infección enteral por enteropatógenos (colitis infecciosas) Enterocolitis necrosante Invaginación intestinal Púrpura de Schönlein- Henoch Colitis asociada a antibióticos Síndrome hemolítico urémico Colitis ulcerosa Malformaciones vasculares del intestino Hiperplasia nodular linfoide Enfermedad de Crohn Poliposis familiares Fiebre Tifoidea
  71. 71. Las causas de HDB varia con la edad Jóvenes Adultos EII Telangiectasias Hereditaria D Meckel Pólipos Juveniles Hemorroides Pólipos EII Divertículos Neoplasias del colon Ancianos Angiodisplasias Neoplasias del colon Colitis Isquemica Divertículos Pólipos
  72. 72. Causas de Hemorragia Digestiva Baja Sin diarrea Con diarrea Fisuras anales Poliposis rectales y de colon Poliposis familiar de Peutz-Jeghers Divertículo de Meckel Invaginación intestinal Púrpura de Schoenlein-Henoch Vólvulo intestinal Malformaciones intestinales Colitis ulcerosa A. Enterocolitis infecciosa Bacteriana Parasitaria Colitis pseudomembranosa Enterocolitis necrosante B. Colitis no infecciosa Alergia a la proteína de leche de vaca Síndrome hemolítico urémico Enfermedad de Crohn
  73. 73. CAUSAS DE HDB CAUSAS Frecuencia • Diverticulosis 30-40% • EII 21% • Neo Colon 14% • Enf. AnoRect. Benig. 11%
  74. 74. Generalidades • Incidencia anual de HDB 20 a 27 por 100000 hbtes. • Mortalidad global: <5%. • Más frecuente en el hombre. • Más frecuente en edades avanzadas. • El 25% de los pacientes con H.D.B. vuelven a tener H.D.B. Pero la mayoría son autolimitadas • Entre un 12 y un 30 % de H.D.B. Se dan de alta sin diagnostico etiológico claro
  75. 75. • Frecuencia: Menor que la HDS • Incidencia: No es posible calcular la verdadera incidencia por la variabilidad del sangrado Incidencia Frecuencia Edad Autolimita USA 0.5 % 70% + 65 80-90%
  76. 76. Clasificación
  77. 77. Hay cuatro aspectos fundamentales en el enfoque de este síndrome sobre los cuales se desarrolla el plan terapéutico
  78. 78. 1. Determinar clínica y paraclínicamente la severidad del cuadro y, especialmente, la repercusión hemodinámica del sangrado para, de esta manera, establecer las prioridades de diagnóstico y manejo.
  79. 79. 2. Realizar un manejo general de reanimación que busque la recuperación de la volemia y mantener una estabilidad hemodinámica que permita la práctica de procedimientos diagnósticos o terapéuticos específicos. Las recomendaciones generales sobre estos dos primeros aspectos, son similares a las que se aplicarían en el manejo inicial de cualquier paciente con pérdida sanguínea aguda.
  80. 80. 3. Establecer el sitio del sangrado y la etiología responsable del mismo. En la mayoría de los casos este aspecto se convierte en el reto más importante y difícil del médico que se enfrenta a un paciente con HDB.
  81. 81. 4. Instaurar el tratamiento específico de la patología responsable del sangrado
  82. 82. • A diferencia de lo que ocurre con la HDS, la literatura disponible sobre HDB que apoya el uso de una u otra alternativa diagnóstica o terapéutica, se basa en estudios retrospectivos con poblaciones y etiologías muy diversas, que no permiten obtener conclusiones definitivas ni proponer recomendaciones basadas en una evidencia muy sólida.
  83. 83. • La mayoría de las recomendaciones se basan en evidencia obtenida de experimentos controlados pero no aleatorizados, estudios analíticos de observación, series de casos tratados y la experiencia clínica no cuantificada de autoridades respetadas (niveles de evidencia II, III y IV).
  84. 84. • Por esta razón, lo que hoy parece válido en el enfoque diagnóstico y terapéutico de la HDB puede cambiar en la medida en que se desarrollen estudios prospectivos, controlados y adecuadamente aleatorizados y que involucren los aspectos de costo/beneficio de las diferentes alternativas diagnósticas y terapéuticas
  85. 85. • La mayor parte de esta experiencia se obtiene en medios hospitalarios de países desarrollados, con disponibilidad de tecnología y costos de los procedimientos diagnósticos diferentes a los que encontramos en nuestro país, por lo que estas recomendaciones deben adaptarse a la disponibilidad y la experiencia con que contamos en nuestro medio, para lograr así un manejo lógico y en lo posible favorable en costo/beneficio de este síndrome
  86. 86. Métodos diagnósticos • Utilidad: Permiten identificar el origen del sangrado 70-90% de los casos. 8-12% de los casos no se identifica la causa
  87. 87. Colonoscopía precoz: • Técnica de elección. • Realizar posterior a estabilización hemodinámica. • Diagnóstico: – Hemorragia activa. – Vaso visible no sangrante. – Coágulo adherido reciente. R A V a 90% E II
  88. 88. • La mayoría de las series muestra que la colonoscopia permite la determinación de la causa del sangrado entre 69 y 80% de los casos, los porcentajes pueden ser mayores si el sangrado es lento o ha cesado
  89. 89. • Según la serie de Rossini, la colonoscopia completa solo es necesaria en 33% de los casos; en los restantes, la fuente de sangrado estuvo localizada en segmentos más distales del colon
  90. 90. • No hay evidencia que demuestre que la preparación aumente significativamente la positividad de la colonoscopia para localizar la fuente de sangrado • No hay evidencia de que la preparación aumente la velocidad del sangrado o induzca resangrado en el paciente que se ha estabilizado
  91. 91. Colonoscopia • Evaluación inicial del pcte. con HDB • Realizada después de la preparación colónica Como realizar: • Por VO o SNG • Usar sol. De polietilenglicol 1L c/30-45min • Se logra con 3-5L de la sol. • Algunos adisionan metoclopramida 10 mg IV
  92. 92. Métodos diagnósticos Colon por enema: No tiene validez en la evaluación No muestra el sitio de sangrado activo
  93. 93. Gamagrafía con radionucleotido Útil en sangrado intermitente Desventaja: se requiere sangrado activo al momento del examen Eficacia Dg: menor al 10% La Gamagrafía con GR marcados: Método preferido Muestra sangrado 0.1-0.5 cc/min Sensibilidad 90%
  94. 94. • Segura • No invasiva • Exenta de complicaciones • Riesgo de Dg incorrecto • No da localización definitiva • No tiene potencial terapéutico Ventajas: Desventajas:
  95. 95. Angiografía mesentérica selectiva La certeza Dg: • Es superior al 40 y 78% de los casos • Muestra sangrado hasta de 0.5-1cc/ min. R C V b 60% E II - b Ventajas: Permite localizar exactamente el origen del sangrado No requiere preparación de colon y su potencial terapéutico con cateterizaciòn selectiva y hemostasia
  96. 96. Medios hemostáticos utilizados EN AMS: • Infusión de vasopresina • O embolizaciòn supraselectiva del sitio con partículas de gelatina (GELFOAN) • Microespirales vasculares • Partículas de polivinil alcohol Complicaciones: 9% • La Angiografía se reserva en cosos con sangrado activo, severo y recurrente en quienes la colonoscopia no es posible o falla para determinar el origen del sangrado
  97. 97. Enteroscopia • Visualización del intestino delgado Desventajas: Es difícil y prolongado la evaluación de todo el ID • No toma biopsia • Imposible la endoterapia por el riesgo a resangrado • Permite descartar: • Divertículos • Neoplacias • ileitis • Mas no Angiodisplasias primera causa de HTDI
  98. 98. • Alta eficacia DG • Identifica lesiones no sangrantes • Permite realizar terapia endoscopica • Eficacia 80% aunque varia 74-97% • Complicaciones bajas -1% • Dg HTDI severa: angiodisplacia, diverticulo sangrante, neoplacia y colitis • Absoluta en patt con choque que se debe corregir previo al examen Ventajas: Contraindicación:
  99. 99. Diagnóstico sindromático • Historia clínica: –Antecedentes previos. –Características del sangrado. –Síntomas acompañantes.
  100. 100. • Hábito intestinal o pérdida de peso que orientan hacia una patología neoplásica • Fiebre, pujo y tenesmo que sugieren compromiso inflamatorio o infeccioso colorrectal • Episodios previos de sangrado indoloro y sin compromiso sistémico, especialmente en pacientes ancianos que sugieran angiodisplasia o enfermedad diverticular
  101. 101. • Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal y radioterapia abdominopélvica • Antecedente de consumo de drogas especialmente antiinflamatorios no esteroideos y anticoagulantes
  102. 102. • Examen físico: –Signos vitales. –Compromiso de conciencia. –Examen por sistemas: • Importante realizar siempre tacto rectal.
  103. 103. • Hipotensión, taquicardia, hipotensión ortostática y compromiso del estado mental • Complicaciones cardiopulmonares secundarias a la pérdida sanguínea • Examen abdominal que incluya el tacto rectal
  104. 104. Tomar muestra Hemoclasificacion Hemograma Plaquetas Glicemia BUN Creatinina Ionograma EKG
  105. 105. Criterios de hospitalización • Inestabilidad hemodinámica. • Anemia (caída de más de 2 gr. de Hb. respecto al basal) • Necesidad de transfusión sanguínea.
  106. 106. Valoración pronóstica • Datos clínicos: – >60 años de edad. – Comorbilidad grave asociada. • Criterios hemodinámicos.
  107. 107. HDB Masiva • Reanimar al paciente • Localizar el sitio de sangrado • Detener la hemorragia
  108. 108. Reanimación: • ABC. • Reposición de volemia: – Objetivos: • Buena perfusión periférica. • PVC: 5-12 ml de agua. • Diuresis mayor 0.5 ml/kg/h. • PS > 100 mmHg. • FC <100 lpm.
  109. 109. • Buscar la estabilidad hemodinámica: –Cristaloides –Transfusión sanguínea –Monitorización
  110. 110. IMPORTANTE • Descartar siempre hemorragia anorrectal. • Descartar que se trate de HDA. – Historia clínica. – Aspiración nasogástrica. – Endoscopia digestiva alta. R B V b 90% E II - b
  111. 111. • Las características del aspirado: –Material bilioso hace improbable un origen alto del sangrado –Sangre en el aspirado conlleva a la realización de una endoscopia como examen inicial
  112. 112. • Hasta un 15% de los pacientes con cuadro sugestivo de HDB tiene origen alto del sangrado, especialmente úlceras duodenales sangrantes.
  113. 113. Procedimiento terapéuticos No hay estudios prospectivos comparativos entre las diferentes formas de tto: • Colonoscopia - endoterapia • Terapia angiogràfica • Cirugía de refección De que depende el mejor método de manejo? De varias variables: • Persistencia y severidad de la hemorragia • Del # de transfusiones • Del origen del sangrado
  114. 114. • Recordar que entre 85 a 90% de los casos HDB cede en forma espontánea. • Endoscopía: – Termocoagulación – Electrocoagulación. – Inyección de adrenalina. – Se utiliza en: • Hemorragia diverticular. • Angiodisplasias. • Lesiones ulceradas en pólipos. • Cáncer. • Hemorroides.
  115. 115. Tratamiento Angiográfico • Permite realizar hemostasia con infusión • De vasopresina o con embolizaciòn supraselectiva transcatèter del vaso sangrante con partículas de esponjas de gelatina o microespirales vasculares • 50 – 70% con recurrencia 50% • Es mas efectiva en colon que en intestino delgado • En patt con HTDI que no es candidato a cirugía • Alto riesgo quirúrgico • Terapia es puente hacia la cirugía electiva Indicaciones: Éxito:
  116. 116. Tratamiento quirúrgico • 10- 25% de los patt con HDI requieren cirugía de emergencia • Indicaciones: – Hemorragia masiva no controlada – Sangrado persistente que requiera 4-6 U de sangre en 24 horas. – Persistencia de hemorragia durante 72 horas. – Recidiva grave.
  117. 117. Cirugía: • Localizar sitio de sangrado. • Tratamiento de elección: resección segmentaria del colon (baja tasa de morbilidad, mortalidad, recidiva). • Colectomía subtotal a ciegas.
  118. 118. Cirugía c/diag. Cirugía s/diag. Mortalidad Recurrencia Mortalidad Recurrencia (6%-21%) (0 - 7%) (+ de 50) (33%)
  119. 119. ENDOSCOPIA Diverticulos Angiodisplasias Tumores PóliposColitis

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