El Paciente Polimedicado

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El Paciente Polimedicado

  1. 1. 1 Tardes Terapéuticas 19.06.2012 Hospital de La Ribera Patricia Roth Damas Vicente Palop LarreaR2 Medicina Familiar y Comunitaria Médico de Familia. Subdirector asistencial
  2. 2. 2EL PACIENTE POLIMEDICADO
  3. 3. 3
  4. 4. 4
  5. 5. 51. Sobretratados2. Sobrediagnosticados3. Programas de screening – detectan precozmente cánceres que nunca causarán síntomas o la muerte4. Tecnología de diagnóstico sensible que identifica “anormalidades” tan pequeñas que permanecerían siempre benignas5. Medicación permanente para los pacientes de bajo riesgo que probablemente no les beneficie6. Más de 160 billones € se gastan en tratamiento innecesario cada año en EEUU7. La carga del sobrediagnóstico plantea una importante amenaza para la salud8. Sobrevacunación
  6. 6. 6 BMJ - Ejemplos de sobrediagnóstico• Cáncer de mama – 2009 systematic review BMJ - >1/3 screenings son sobrediagnóstico• Cáncer de tiroides – Mientras la posibilidad de que un test de screening detecte una “anormalidad” tiroidea es alta, el riesgo de malignidad es bajo• Embolismo pulmonar – AngioTC pulmonar detecta pequeños coágulos que probablemente no tendrán consecuencias fatales si no se diagnostican o se tratan.• Incidentalomas – Dco. en el 40% de scanneres por otras causas. Algunos de estos hallazgos son tumores y la mayoría de estos incidentalomas son benignos.
  7. 7. 7
  8. 8. 8 Joan Ramon LaporteLa selección de fármacos no es un ejercicio de austeridad, sino de “inteligencia clínica”
  9. 9. 9EL PACIENTE POLIMEDICADO • Identificar al paciente polimedicado • Evaluar de forma integral al paciente polimedicado • Actuar ante el paciente polimedicado
  10. 10. 10IDENTIFICAR AL PACIENTE POLIMEDICADO
  11. 11. 11 ¿Qué es un paciente polimedicado? PolimedicarTomar más medicamentos de los clínicamente apropiados• Cualitativamente – tomar más medicamentos de los clínicamente apropiados• Cuantitativamente – más de 5 fármacos
  12. 12. 12 ¿Qué es un paciente polimedicado?• Polimedicación adecuada - todos los fármacos tienen indicación clínica• Polimedicación inadecuada - se toman más medicamentos de los clínicamente necesarios• Pseudopolimedicación - en la Hº están registrados más fármacos de los que realmente toma• Paciente polimedicado frágil - le faltan recursos físicos, psíquicos, sociales o del propio sistema sanitario, para evitar los riesgos consecuencia de la polimedicación.
  13. 13. 13 ¿Qué es un paciente polimedicado?Existen 2 patrones:• Paciente con 1 sola enfermedad que que requiere múltiples medicamentos ( VIH ) ( Jóvenes DM )• Paciente con comorbilidad acusada en que cada enfermedad precisa 1 o varios medicamentos ( anciano DM, DL, HTA )
  14. 14. 14 ¿Qué factores intervienen en su aparición? Dependientes del paciente Dependientes del sistema sanitario • Factores biológicos La polimedicación es un fenómeno frecuenteen los •Contacto con los servicios sanitarios •Consumo de fármacos específicos: últimos 3 meses ansiolíticos, sedantes, antidepresivos, que aumenta con la edad analgésicos, inhibidores de plaquetas, espasmolíticos •Ingresos hospitalarios previos •Morbilidad asociada: tener 3 o más •Haber tenido interconsultas entre1976enfermedad crónicas, enfermedades ------------- El 34% de los ancianos consumían máx 3 fármacos/día respiratorias, HTA, enfermedades especialistasActualidad ---- Media de 4,2-8 fármacos/día cardiovasculares, DM, síntomas digestivos. •Ser atendido por diferentes prescriptores Máx 18 fármacos/día o acudir a múltiples farmacias •Factores psicológicos: depresión, pobre autopercepción de la salud •Existencia de discrepancias entre •Factores sociales: situación económica Incremento de 0,4 fármacos por cada 10 años de en cuanto a Hª deficiente, nivel educativo pacientes y facultativos vida bajo, soledad, situación de fármacoterapéutica dependencia física, vivir en zonas rurales.
  15. 15. 15 Consecuencias de la polimedicaciónPara el paciente Adherencia terapéutica Efectos adversos Interacciones medicamentosas Hospitalizaciones, caídas, aumento de morbi-mortalidad Disminución de la autopercepción del estado de salud
  16. 16. 16 Consecuencias de la polimedicaciónPara el profesional sanitario Para el sistema sanitario Consecencias jurídicas y éticas Coste importante en términos económicos directos, indirectos e intangibles
  17. 17. 17 Consecuencias de la polimedicación APEAS El 48,2% de los efectos adversos están causados por la medicaciónDosis incorrecta, falta de adherencia, omisión de dosis/medicación/vacuna, interacción medicamentosa, medicamento erróneo, frecuencia deadministración incorrecta, duración incorrecta, monitorización insuficiente, paciente equivocado, error de preparación o manipulación. El 59,1% eran efectos prevenibles
  18. 18. 18 Consecuencias de la polimedicación Los costes ocasionados por la polimedicación-directos: fármacos hospitalarios y por receta-indirectos: ingresos hospitalarios, tratamientos y pruebascomplementarias ocasionados por los efectos adversos colocan a este fenómeno como un factor que puede afectar a la sostenibilidad del sistema sanitario
  19. 19. 19 Objetivos Como profesionales de la salud, debemos constituirnos un objetivo primordial disminuir las consecuencias sociales de la polimediación (pérdidade funcionalidad y de autonomía, peor autopercepción de la salud y calidad de vida) Disminuiremos costes Disminuiremos problemas legales Actuaremos éticamente
  20. 20. 20EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE POLIMEDICADO
  21. 21. 21Evaluación integral del paciente polimedicado 1. Evaluación de la adecuación terapéutica 2. Valoración de la adherencia terapéutica 3. Evaluación psicosocial
  22. 22. 22 Evaluación integral del paciente polimedicado1. Evaluación de la adecuación terapéutica Métodos explícitos • Sobreprescripción • Prescripción inadecuada • Infraprescripción • Criterios de Beers • Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment (START) • Screening Tool of Older Persons Prescriptions (STOPP) Métodos implícitos Medication Appropriateness Index (MAI) Resultados Negativos de la Medicación
  23. 23. 23Evaluación integral del paciente polimedicado2. Valoración de la adherencia terapéutica Grado de seguimiento del paciente a las recomendaciones o prescripciones de su médico.3. Evaluación psicosocial • Situación emocional – deseo de la persona de sanar y prevenir riesgos • Situación sociofamiliar – red social de apoyo
  24. 24. 24ACTUAR ANTE EL PACIENTE POLIMEDICADO
  25. 25. 25La receta no siempre es la mejor respuesta ... AMF 2005; 1(5): 269-278
  26. 26. 26¿Cómo actuar ante el paciente polimedicado?¿Quién puede medicar?• Médicos de AP La polimedicación, tarea de todos• Médicos del resto de especialidades• Enfermeros• Podólogos Necesario la figura de un• Odontólogos profesional coordinador• FarmacéuticosLa atención de varios médicos sobre unmismo paciente está relacionada con un aumento de la polimedicación.
  27. 27. 27 ¿Cómo actuar ante el paciente polimedicado?• Coordinador - Candidato lógico Médico de familia • 1º contacto del paciente con el sistema sanitario • Visión holística del paciente• Dificultades: • Ausencia de historia clínica unificada • Falta de comunicación entre niveles • Sobrecarga asistencial y burocrática de la AP
  28. 28. 28 ¿Cómo actuar ante el paciente polimedicado?• Revisión de la medicación (examen estructurado y crítico) – Nivel 0- Ad hoc: Revisión espontánea y no estructurada. – Nivel 1- Revisión de las prescripciones: revisión técnica de la hoja de prescripción. – Nivel 2- Revisión de los tratamientos: revisión de la medicación, incluidas las notas de los pacientes (el paciente puede estar o no presente). – Nivel 3- Revisión clínica de la medicación: revisión personalizada de la medicación del paciente y su patología.• Prescripción adecuada: Para mejorar la prescripción farmacéutica, se puede seguir una serie de consejos resumidos en la tabla V(36).
  29. 29. 29 ¿Cómo actuar ante el paciente polimedicado?• Coordinación por parte del MAP de toda la mediación prescrita al paciente• Elaboración conjunta entre AP-Hospital de protocolos consensuados• Interconsultas: AP- diagnósticos previos, razón de la derivación, tratamientos del paciente. AH- diagnóstico, plan de seguimiento y tratamiento propuesto.• Contacto directo entre AP – farmacéuticos comunitarios• Hojas de tratamiento ( ayuda en domicilio, en farmacia, en consulta de AP y en consulta de enfermería ).• Promover prescripción en principio activo• Fomentar mayor participación de pacientes y cuidadores ( toma de decisiones compartida )
  30. 30. 30¿Cómo actuar ante el paciente polimedicado?Elementos que ayudan a mejorar la situación – Receta electrónica: puede reducir errores de prescripción y mejorar asistencia – Hª electrónica compartida: minimiza errores o retrasos de comunicación entre profesionales – Sistemas personalizados de dispensación
  31. 31. 31¿Cómo actuar ante el paciente polimedicado?
  32. 32. 32¿Cómo actuar ante el paciente polimedicado?
  33. 33. 33 ¿Cómo actuar ante el paciente polimedicado? Habilidades para desmedicalizar• Escucha activa. Empatía. Entender y clarificar la demanda• Reconocer la normalidad• ¿Síntoma = respuesta farmacológica?• Ajustar expectativas. Qué espera el paciente. Informar. Explicar. Saber decir NO sin crear conflicto.• Reconvertir creencias. Educación sanitaria. MAP fuente de información. Paciente experto. Hábitos saludables.• Elaboración hipótesis y retorno. Recursos personales. Nuevos enfoques del problema. Continuidad en el tiempo relación M-P• Desactivar miedos y fomentar actitud positiva• Implicar a la familia
  34. 34. 34¿Cómo actuar ante el paciente polimedicado? Habilidades para desmedicalizar• Redirigir la demanda• Trabajar la tolerancia de la incertidumbre. Límites del conocimiento médico. Situaciones sin respuesta clara.• Decisiones compartidas• No transformar el riesgo en enfermedad. Evitar medicalizar personas sanas. Iatrogenia• Resistir la receta por inducción• Fomentar la correcta automedicación y resolución de problemas fuera del sistema sanitario• Contención de ansiedad. Actitud contemplativa. Contención terapéutica
  35. 35. 35¿Cómo actuar ante el paciente polimedicado? Aprendamos a desprescribir  Proceso cuidadoso y estandarizado encaminado a suspender algunos de los medicamentos que se han ido acumulando en el tratamiento del paciente  Suspender los medicamentos no estrictamente necesarios y dejar sólo los que tengan demostrada eficacia y seguridad en el paciente polimedicado frágil
  36. 36. 36
  37. 37. 37
  38. 38. 38Servei de Salut de Les Illes Balears
  39. 39. 39 STOPP• Digoxina > 125 mcg/día a largo plazo en presencia de IR (FG <50), debido a un aumento del riesgo de intoxicación• Diuréticos de asa como monoterapia de 1º línea para la HTA• Antagonistas del calcio en estreñimiento crónico• ATC con prostatismo o AP de retención urinaria• ISRS con AP de hiponatremia significativa• Difenoxilato/loperamida/codeína como tto de la diarrea de causa desconocida• Ipratropio inhalado en el glaucoma• AINEs con HTA moderada/grave o con IC• Antimuscarínicos vesicales con prostatismo crónico
  40. 40. 40 START• IECA para IC crónica o tras IAM• Warfarina o acenocumarol en FA crónica• Tto antiHTA si PAS > 160 mmHg• Agonista B2 o anticolinérgico inhalado para asma/EPOC moderada-grave• B-bloqueantes para angina crónica estable• Antidepresivos en presencia de sx depresivos moderados-graves durante al menos 3 meses• Levodopa para Parkinson idiopática con deterioro funcional evidente y consecuente discapacidad• IBP en ERGE grave o en estenosis péptica que requiera dilatación
  41. 41. 41¿Es un paciente polimedicado? ¿Son adecuados sus medicamentos? STOPP-START ¿Puedo retirarle alguno? ¿Puedo sustituir por alguno más seguro? Algoritmo de desprescripción ¿Tengo que prescribirle algún tratamiento? 1º Hábitos saludables – Educación 2º Fármacos ¿Estoy contando con la opinión del paciente? ¿Estoy implicando a su familia? Decisión compartida ¿Estoy informando correctamente? Prescripción por escrito Hojas Paciente Experto Tablas de medicamentos
  42. 42. 42
  43. 43. EN CONCLUSIÓN 43 BIBLIOGRAFÍA Aprovecha cada visita pararevisar los tratamientos de tus Villafaina Barroso A, Gavilán Moral E. Pacientespacientes polimedicados frágiles, un reto para el sistema sanitario IT 114 del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35, Nº 4/2011Recuerda que tomar más de 5medicamentos aumenta el riesgo Bases científiques emprades en l’elaboració de l’estàndard de qualitat de prescripcióde muerte farmacèutica de Medicina Familiar i Comunitaria 2012. Institut català de la Salut Prescribe más hábitos de vidasaludables y menos medicamentos Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy BMJ2012;344doi: 10.1136/bmj.e3502(Published 29 May 2012) Cite Informa y prescribe por escrito, this as:BMJ2012;344:e3502implicando a los familiares Guía de recomendaciones para la atención de pacientes polimedicados. Servei de Salut de les Illes Balears. Patricia Roth Damas Vicente Palop Larrea Departamento de salud de La Ribera

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