Webinaire 1: Dix barrières à l'hygiène des mains

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Cette conférence portera sur les 10 principaux facteurs qui expliquent le faible taux d'observance des soignants envers l'hygiène des mains, et présentera des pistes de solution afin de corriger ces facteurs. Au terme de cette présentation, les auditeurs seront en mesure de présenter les principaux arguments afin de promouvoir de bones pratiques d'hygiène des mains.

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Webinaire 1: Dix barrières à l'hygiène des mains

  1. 1. Les 10 obstacles àYves Longtin MDMicrobiologiste-infectiologueCHUQ-CHUL et IUCPQUniversité LavalL’hygiène des mains
  2. 2. Il était une fois… en 1842
  3. 3. Taux de mortalité puerpérale• 16% dans ladivision I– Résidents• 7% dans ladivision II– Sage-femmes• Très rare à lamaison…
  4. 4. Ignaz Philipp Semmelweis,1818-65
  5. 5. Un indice…• Un pathologiste secoupe au doigt lorsd’une autopsie…• Décède peu detemps d’unemaladie semblableà la fièvrepuerpérale Jakob Kolletschka (1803-1847)
  6. 6. Sir William Osler, 1907
  7. 7. Précède de 15 ans les Travaux de Pasteur“Mémoire sur les corpuscules organisés qui existent danslatmosphère. Examen de la doctrine des générationsspontanées” (1861)
  8. 8. Robert TomAmerican, 1915-1979Semmelweis – Defender of MotherhoodOil of canvasCollection of the University of Michigan Health System472
  9. 9. Semmelweis’ before-and-afterstudy
  10. 10. Puerperal fever monthly mortality rates for the First Clinicat Vienna Maternity Institution 1841–1849. Rates dropmarkedly when Semmelweis implemented chlorine handwashing mid-May 1847
  11. 11. Semmelweiss• Malgré ↓ taux d’infection < 1%– Idée en conflit avec l’establishment médical de l’époque– Médecins offusqués à l’idée que l’on doive se laver les mains– Absence d’explication scientifique par Semmelweiss surmécanisme– Dégradation des relations de travail– Conflit avec autres scientifiques– Dépression– Admission dans asile psychiatrique
  12. 12. Importance reconnuePittet D et al. Lancet 2000
  13. 13. Les 10 obstacles àL’hygiène des mains
  14. 14. Manque deCONNAISSANCES1
  15. 15. Indications àl’hygiène des mains
  16. 16. Hand Hygiene Indications2002Boyce JM Pittet D Morb Mort Weekly Rep 51(RR16);1-44 2002
  17. 17. Hand Hygiene IndicationsBoyce JM Pittet D Morb Mort Weekly Rep 51(RR16);1-44 20022002 2006
  18. 18. WHO, 2009http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf
  19. 19. IndicationsAdapted from Sax H. J Hosp Infect 2007
  20. 20. Many countries worldwide are committedto improve hand hygieneSource: WHO. Current status, March 2011Countries committed in 2005, 2006, 2007 and 2008Countries planning to commit in 2009
  21. 21. WHO’s indications…
  22. 22. The indications in Scotland…
  23. 23. The indications in Belgium…
  24. 24. The indications in Spain…
  25. 25. The indications in Brazil…
  26. 26. The indications in Canada???
  27. 27. CONCEPT DE ZONE-PATIENT
  28. 28. CONCEPT DE ZONE-PATIENT
  29. 29. CONCEPT DE ZONE-PATIENT
  30. 30. CONCEPT DE ZONE-PATIENTX
  31. 31. Réaliser l’HdM avant de toucher à un patient ou à son environnement
  32. 32. Réaliser l’HdM après avoir touché à un patient ou à son environnement
  33. 33. Réaliser l’HdM:- avant de toucher à la peau non-intacte ou muqueuse- avant de manipuler un dispositif invasif
  34. 34. Réaliser l’HdM:- avant de toucher à la peau non-intacte ou muqueuse- avant de manipuler un dispositif invasif
  35. 35. Réaliser l’HdM après contact avec liquides biologiques, excrétions,Muqueuses, peau non-intacte ou bandages
  36. 36. Réaliser l’HdM après contact avec liquides biologiques, excrétions,Muqueuses, peau non-intacte ou bandages
  37. 37. Les indications du Canada
  38. 38. Croire queL ‘ O B S E R VA N C EEST EXCELLENTE2
  39. 39. Mesure de l’observancePratique Organisationelle Requise Standardisée par l’OMS
  40. 40. Observance en Suisse
  41. 41. Hand Hygiene Compliance
  42. 42. Institut de Cardiologie et deP n e u m o l o g i e d e Q u e b e c
  43. 43. 30%(>2300 opportunités observées)44Taux d’observance global dessoignants envers l’HDM(2012-2013)
  44. 44. Taux dobservance de lhygiène des mains par indicationpour lensemble des travailleurs de lIUCPQ424/99994/21529/127266/850520/125466/23218/144184/9140102030405060708090100Avant le contact initial avec lepatient ou son environnementAvant deffectuer une procédureaseptiqueAprès une exposition à desliquides organiquesAprès le contact avec le patientou son environnementIndications pour lhygiène des mainsTauxdobservance(%)Année 2009-2010Année 2010-2011Année 2012-2013
  45. 45. * Indications: Fait référence aux 4 indications pour procéder à lhygiène des mains:· Avant le contact initial avec le patient ou son environnement· Après une exposition avec des liquides organiques· Avant deffectuer un acte aseptique· Après le contact avec le patient ou son environnement
  46. 46. CHUQ2011-2012
  47. 47. 33% 43%82/250 153/353Taux d’observanceCHUQ
  48. 48. Hôpital XProvince de Québec
  49. 49. 23% 63%0%75%32/1416/8122/1920/9Taux d’observanceHôpital X
  50. 50. 23% 63%0%75%32/1416/8122/1920/9Taux d’observanceCHRDLLa plus grande place àl’amélioration en termes de %et de volume d’opportunités
  51. 51. MauvaisM O M E N T3
  52. 52. Le moment idéal de réaliser l’hygiène des mains
  53. 53. Ne pasC R O I R E4
  54. 54. FAIT• Plusieurs études de type avant-après• Peu d’études randomisées contrôlées
  55. 55. MYTHE!• Hors de l’étude randomisée contrôlée,point de salutFAUX!!!! en prévention des infections
  56. 56. Méthodologie des études surl’HDM
  57. 57. Efficacité démontréeWHO, 2009
  58. 58. L’étude “ultime” ne seraprobablement jamais réaliséeObservance déjà élevéeouAbsence d’indicateurs de outcome
  59. 59. La chirurgie au 19e siècleVaporisateur d’acidecarboliquesur le champ opératoireJ. Lister (1867)Odeur déplaisante pour les chirurgiens…La solution??
  60. 60. Culture duL A I S S E Z - FA I R E5
  61. 61. Culture du laissez-faire• Manque de prise au sérieux del’importance de l’HDM• Erreur systématique est tolérée• HDM pas prise au sérieux
  62. 62. Ponce de Leon Rosales S et al. Lancet Infect Dis. 2005 Mar;5(3):131-2.0.2% d’observance
  63. 63. • 29 videos parus2006-2009– 206 minutes total– 66 indications relevées dementionner ou illustrer l’HDM• 16/66 mentionnées seulement• 14/16 lavage à l’eau plutôt que SHA
  64. 64. Confondre6SHA ET SAVON
  65. 65. Nombredegermessurlesmains5 10 15 20 25 secondesDurée du frottement des mainsApplication de la solution-99.99%La SHA est:• plus efficace•plus rapideSHA vs. Savon-99%
  66. 66. Indications spécifiques pour le lavage savon-eau•Contamination visible avec du sang ou autresliquides biologiques•Mains visiblement sales•Exposition à des spores bactériennes•Clostridium difficile•Bacillus anthracis•Après avoir utilisé les toilettesChoix de la technique d’hygiène
  67. 67. Lavage des mains après 7-10 HdM avec SHA?•Pas une vraie indication•Un mythe qui perdure dansles hôpitaux•Inventée par compagnies de SHA•Pour éviter les mains collanteset l’accumulation de résidus•Mal interprété par les soignants•Efficacité supérieure du lavage des mains!Choix de la technique d’hygiène
  68. 68. ↑ Antécédents d’atopie↑ L’hiver− GantsLes SHA causent moins d’irritation que le savonÀ UTILISATION ÉGALE
  69. 69. Tous ces produits contiennent de laGlycérine
  70. 70. dermiteLa peau endommagée est plus difficile à désinfecterCharge bactérienne plus élevée
  71. 71. ComplicationsStratégies pour prévenir l’irritation•Utiliser des crèmes protectrices•Préférer la SHA plutôt que l’eau et lesavon•Ne pas utiliser d’eau trop chaude•Ne pas porter de gants inutilement•Sécher vos mains complètement avantde mettre gants
  72. 72. 7
  73. 73. Compétition pourL’ATTENTION7
  74. 74. Horaire des médecins• Multitasking…….. 24% du temps– Ex. Patient documentation and talkingto colleague• Interruptions et problèmes1.12 fois /heure• Appels téléphoniques7/jour• Pagette– 1 page / 6.9 minutes chezchirurgiens de gardeChiu T et al. N Z Med J 2006 Mar 31
  75. 75. Ne pas en faire unR E F L E X E8
  76. 76. Commentcompétitioneravec unefoule d’autrespriorités?
  77. 77. Armenillo D et al. Clin Infect Dis 2012;54(1):1–7
  78. 78. Hand Hygiene and Remote VideoAuditing• 17-bed ICU– Cameras placed in front of every sink and ABHRSdispenser– Sensors in doorways to detect HCW movement– Monitoring 24/7 (outsourcing of evaluation)– 107 week before-and-after study– Feedback to HCWs provided in real-time• Electronic boards• EmailsArmenillo D et al. Clin Infect Dis 2012;54(1):1–7
  79. 79. Armenillo D et al. Clin Infect Dis 2012;54(1):1–7
  80. 80. Hand Hygiene and Remote VideoAuditingArmenillo D et al. Clin Infect Dis 2012;54(1):1–775-week maintenance period298 860 HH opportunities262 826 in compliance (87.9%)16 prefeedback weeks60 542 hand hygiene opportunities3933 in compliance (6.5%)
  81. 81. Hand Hygiene and Remote VideoAuditing• Why this study matters– The most effective way to improve HH compliance– The most HH observations made– The highest compliance rate ever observed– Very long maintenance phase• Took a pragmatic approach to HH indications– Not WHO recommendations– Maybe key to success
  82. 82. lesG A N T S9
  83. 83. LesGa
  84. 84. Utilisation adéquate des gants2 utilités des gants de procédure
  85. 85. GantsProtection lors despiqures accidentellesDiminue de 86% laquantité de sang à lasurface de l’aiguilleMais pas changementintérieur de l’aiguille…
  86. 86. Utilisation adéquate des gantssang muqueusesLiquides biologiques Peau lésée
  87. 87. Portez des gants lorsque vous soignez desPatients porteurs de germes multi-résistants(MRSA, ERV, ESBL…)Utilisation adéquate des gants
  88. 88. Utilisation adéquate des gantsTOUJOURS faire l’HdM AVANT et APRÈS le retrait des gantsDéfauts ou re-contamination
  89. 89. Port de gants et HDM• Port de gants associé à moins bonnecompliance de l’HDM– OR, 0.65 (95%CI, 0.54-0.79)Fuller C et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32(12):1194-1199
  90. 90. le port de gantsNE remplace PASl’hygiene des
  91. 91. 10Un bonus…
  92. 92. MicrobesI N V I S I B L E S10
  93. 93. ObjectifSe donner l’objectif de faire HDM devant chaque patientSystématiquement• Pas trop tôt, mais pas trop tard• Même si port de gants• Ils vont vous trouver biiiin bin et biiiin compétents!
  94. 94.  Plusieurs s’en rendent comptent mais n’osent pas le dire La perception est dans le détail – pensez aux campagnesélectorales…Ne pas croirequ’ils ne réalisentpas que vous ne lefaites pas!
  95. 95. Le stéthoscopeUn vecteurde transmissiondans lesmilieux de soin?
  96. 96. Matériel médical• Tout matériel médical qui est utilisépour un patient doit être nettoyé etdésinfecté avant d’être utilisé pourun second patient– Sphygmomanomètre– Thermomètres– Stéthoscopes• Si patient porteur d’un germe multi-résistant– Matériel dédié ou désinfection aprèsusage
  97. 97. Le problème…70-90% des médecinsne désinfectent pas leur stéthoscopesaprès chaque utilisation…Wood, M.W. et al. Am J Infect Control, 2007. 35(4): p. 263-6.Bernard, L., et al., Infect Control Hosp Epidemiol, 1999. 20(9): p. 626-8.Fenelon, L., et al. The Journal of hospital infection, 2009. 71(4): p. 376-8.Muniz, J., et al., American journal of infection control, 2012.
  98. 98. • Limitations multiples– Le “passé” du matériel ne peut pas êtreévalué• Nombre d’utilisations ce jour? Cettesemaine?• Statut microbiologique des patients?(MRSA? C.difficile?)• Utilisation exacte du matériel?– Examen physique complet?• Si présence de bactéries, so what?Important?– Le matériel doit-il être stérile?Etudes transversales
  99. 99. Méthodologie “Idéale”Culture systématique des mains et dustéthoscope à la suite d’un examenphysique standardisé
  100. 100. Contamination des stéthoscopesCultures par gélose contact (Rodac)83 patients recrutés et examinés
  101. 101. Evaluation de la chargemicrobienneMeanlog(CFU)/25cm2Level of Contamination of Physician’s Hand and Stethoscope Following a SinglePhysical ExaminationGloved Hand Stethoscope
  102. 102. ASSOCIATION DIAPHRAGME-DOIGTSPearson’s r = 0.81; r2= 0.65β=1.15; 95% CI 0.84-1.46; p<0.001
  103. 103. RELATION SARM DOIGTS ET DIAPHRAGMEP<0.001 (Spearman’s)
  104. 104. Fingertips Thenar Hypothenar Diaphragm Tube
  105. 105. Comment se souvenir?PropreContaminé
  106. 106. RÉCAPITULONS…
  107. 107. Manque deCONNAISSANCES1
  108. 108. Croire queL ‘ O B S E R VA N C EEST EXCELLENTE2
  109. 109. MauvaisM O M E N T3
  110. 110. Ne pasC R O I R E4
  111. 111. Culture duL A I S S E Z - FA I R E5
  112. 112. Confondre6SHA ET SAVON
  113. 113. Compétition pourL’ATTENTION7
  114. 114. Ne pas en faire unR E F L E X E8
  115. 115. lesG A N T S9
  116. 116. MicrobesI N V I S I B L E S10
  117. 117. MERCI POUR VOTRE ATTENTION!Questions?
  118. 118. CONCLUSIONS
  119. 119. Manque deCONNAISSANCE S1
  120. 120. RESULTATS• 83 patients recrutés et examinés– 33 patients pour évaluer CFU total– 50 patients pour évaluer CFU MRSA– 52% hommes– Age moyen (st.dev): 64.2 (14.8)– Durée moyenne hospitalisation (IQR): 7 (3-9)
  121. 121. Objectifs• Revoir la rationnelle qui sous-tend l’HDM• Revoir les indications à l’HDM• Comprendre les facteurs qui influencent lanon-observance envers l’HDM• Proposer des solutions pour améliorerl’observance des médecins
  122. 122. 10 problèmes de l’HDM1. Ne pas connaître les indications1. Enseigner les zone patient2. Montrer les indications2. Ne pas réaliser combien l’HDM n’est pas respectée1. Taux de compliance à démontrer1. Parler aussi de volume d’opportunité pour faire comprendre comment améliorer les taux globaux2. Manage by a metric and that metric will improve (HBR)3. Recontamination1. Video NEJM sur recontamination4. Ne pas croire en l’efficacité de l’HDM1. Montrer les études2. Aviser qu’il ne faut pas attendre des RCT (Europe et Am du Nord: compliance élevé déjà; Afrique: indicateur inexistant)3. Analogie des parachutes5. Impunité et la culture du laissez-faire envers la non-compliance1. Analogie du masque chirurgical: Est-ce qu’on accepterait qu’un CHx s’en débarrasse car “il n’y croit pas?”6. Ne pas distinguer SHA et Savon1. PLUS efficace que le savon!2. PLUS rapide3. La règle du lavage à tous les X HDM: mal comprise!7. La dermite de contact induite par l’HDM8. People are busy and have a lot on their hands other than HH1. Awareness test9. Ne pas en faire une habitude1. Analogie de la ceinture de sécurité2. Papier sur les caméras video10. Port de gants11. C.difficiile et HDM à l’eau et au savon
  123. 123. Pourrons-nous éliminer un jourles infections nosocomiales?
  124. 124. Quel est le rôle du matérielmédical dans la transmission desgermes à l’hôpital?
  125. 125. Le études précédentes suggèrentque le matériel médical:A) Est source importante detransmission des germesB) N’est PAS une sourceimportante de transmissionC) NSP
  126. 126. Le études précédentes suggèrentque le matériel médical:A) Est source importante detransmission des germesB) N’est PAS une sourceimportante de transmissionC) NSP
  127. 127. • Limitations multiples– Le “passé” du matériel ne peut pas êtreévalué• Nombre d’utilisations ce jour? Cettesemaine?• Statu microbiologique des patients? (MRSA?C.difficile?)• Utilisation exacte du matériel?– Examen physique complet?• Si présence de bactéries, so what?Important?– Le matériel doit-il être stérile?Etudes transversales
  128. 128. Auscultation médiate 1894
  129. 129. • 1816– Embarras lors de l’auscultation d’une jeunefemme– Liasse de 24 feuilles de papier– Surprise! Les sons voyagent très bien– “Le cylindre”
  130. 130. 2 Francs seulement avec le stéthoscope en prime
  131. 131. Auscultation immédiate
  132. 132. Et les microbes dans tout ça????
  133. 133. Region sampled % recoveryStethoscope diaphragm 56% (28/50) Any stethoscope60% (30/50)Stethoscope tube 34% (17/50)Fingertips 66% (33/50)Any hand74% (37/50)Thenar region 56% (28/50)Hypothenar region 62% (31/50)Dorsum 28% (14/50)N=50P=0.14Proportion of MRSA recovered from Physician’s Hand and StethoscopeFollowing Physical Examination of an MRSA-Colonized PatientPRESENCE MRSA
  134. 134. Les stéthoscopes peuvent-ilstransmettre des germes?
  135. 135. Méthodologie “Idéale”Culture systématique des mains et dustéthoscope à la suite d’un examenphysique standardisé
  136. 136. CONCLUSIONS• La contamination des stéthoscopes à la suited’un examen physisque n’est pas négligeable• Besoin de désinfecter son stéthoscope aprèschaque utilisation?– Pas seulement le diaphragme!• Une option: banir les stéthoscopes au cou desmédecins?
  137. 137. Contiennent 60-80% d’éthanol,isopropanol, ou de n-propanol,Addition d’émolientsMoins irritantes que eau et savon àutilisation égale!Solutions liquides, gels ou moussesSolutions hydro-alcooliquesEquipement
  138. 138. DétergentsDélogent les bactéries de la peau àl’aide de l’effet de rincage de l’eauAdditionnés de chlorhexidine parfoisEquipementSavon
  139. 139. • N Engl J Med. 1988 Dec 15;319(24):1585-9.• The sounds of the hospital. Paging patterns in three teaching hospitals.• Katz MH, Schroeder SA.• Source• Department of Medicine, University of California, San Francisco.• Abstract• To examine the influence of hospital paging systems on residency training, nursingservices, and patient care, we asked medical interns (first-year residents) in threeteaching hospitals to keep logs of pages they received during a three-day period. Thirty-one logs from 26 interns were completed; a total of 1206 pages were recorded on 91days (1095 hours). Interns were paged an average of once an hour; on 24 occasions,interns were paged five or more times an hour. The majority of pages (65 percent)occurred when interns were engaged in patient care. Only 34 percent of the pages werejudged both to require a response within one hour and to result in a change in patientcare. Twenty-four percent were clinically indicated and required a response within onehour but did not result in a change in patient care. Sixteen percent of pages resulted in achange in patient care or were clinically indicated but could have been postponed formore than an hour. An additional 26 percent of pages neither resulted in a change inclinical management nor were clinically indicated. Reducing the number of unnecessarypages and postponing nonurgent ones could result in as much as a 42 percent decreasein disruptions of patient care and more rest for interns.Katz MH, Schroeder SA. N Engl J Med. 1988;319:1585-9.
  140. 140. Hand hygiene promotion –Time to use a stick?
  141. 141. Choix de la technique d’hygièneL’hygiène des mains avec la SHA est préférable dans presquetoutes les situations…Avantages:•Disponiblité sur le lieu des soins•Plus efficace•Plus rapide•Moins irritantDésavantage:•Pas d’activité contre les sporesbactériennes (C.difficile)
  142. 142. D E R M I T E7

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