Programme d’apprentissage surl’analyse des incidents - Module 8Suivi et partage de l’apprentissage21 mai 2013
BienvenuePaule BernierTina Cullimore Marie-SuzanneLavalléeIoana Popescu LindaLessard
Certificats de participation• Pour chaque module:• Inscription individuelle payée• Présence à la séance ( votre connexion ...
Attestation d’achèvement duprogramme• Une participation à ce programme (8 modules) par unmembre certifié du Collège canadi...
Que s’est-il passé?Comment et pourquoi?Que peut-on faire?Qu’a-t-on appris?ExhaustiveConciseIncidents multiples
Objectifs d’apprentissage• Décrire des outils pour mettre en œuvre, mesurer etsuivre les recommandations plus efficacement...
Ordre du jour3-parties• Spécialistes du domaine + Q&R (x2!)• Leader de pratique + Q&R• Discussion animée (apprendre les un...
Introduction à WebEx811-Jun-13 8Soyez prêt(e) à utiliser :- Lever la main et cocher- Clavardage et Q + R- Pointeur & texte
À propos de vousQuel pourcentage des recommandations produisentréellement des soins plus sécuritaires dans votreétablissem...
Assurer le suivi:mettre en œuvre, mesurer, évaluerMarie-Suzanne Lavallée Paule Bernier
Mettre en œuvreRecommandations :• Ne sont pas axées sur les facteurscontributifs• N’ont pas dobjectifs clairs• Pas clairem...
OutilsComment?• Processus à 8 étapes de Kotter• Modèle damélioration• DICE (Durée, équipe, engagement, effort)
Suivre et évaluer l’efficacité- Est-ce que les recommandations ont eu l’effetsouhaité? Est-ce que les soins sont plus sécu...
Séance approfondie – méthodologied’amélioration et mesureMerci à Bruce Harries, Improvement Associates
Objectifs• Introduire le document Cadres damélioration• Mieux comprendre le modèle damélioration• Comprendre comment le mo...
AméliorationToutes les améliorations nécessitent des changements, maistous les changements n’aboutissent pas à une amélior...
Modèle damélioration18QUESSAYONS-NOUS DACCOMPLIR?COMMENT SAURONS-NOUS QUE LE CHANGEMENTAPPORTÉ EST UNE AMÉLIORATION?QUELS ...
AméliorationToutes les améliorations nécessitent des changements, maistous les changements n’aboutissent pas à une amélior...
Quand utiliser le modèle damélioration?Améliorer lemaganisage d’unefamilleAméliorer un processusdans un établissementConce...
Degré de confiance croissant21
Méthodes communesLa pensée critique - 5 pourquoi, diagrammes deprocédésConcepts de changementApplication de la technologie...
Concepts de changementExemples :12.Synchroniser les étapes14. Minimiser les transferts61. Utiliser des contraintes72. Gére...
Passer à l’action…Page 24Planifier :•Établir les objectifs.•Faire des prédictions•Établir des conditionsexplicites.•Élabor...
Mesurer25Source: Associates in Process ImprovementQUESSAYONS-NOUS DACCOMPLIR?COMMENT SAURONS-NOUS QUE LE CHANGEMENTAPPORTÉ...
Recueillir les données au fil du tempsPensez-vous que ce changement amené à une amélioration?Source : Moen et. al. Improvi...
27Pensez-vous que ce changement amené à une amélioration?
28Pensez-vous que ce changement amené à une amélioration?ou 
Case 302468101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14WeeekCycleTimeMake Change29Pensez-vous que ce changement amené à une améliora...
Case 402468101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14WeekCycleTimeMake Change30Case 502468101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14WeekCy...
Histogramme annoté - exemple3111-Jun-13Source : une équipe de la Collaboration sur laprévention des chutes de la Saskatche...
RéférencesTrousse de départ : cadres conceptuels d’améliorationhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/French/toolsresources/...
Assurer le suivi, boucler la boucle et partagerl’apprentissage :L’expérience vécueLinda Lessard
Survol des apprentissages expérentiels Courte description du processus à St. Michael’s& Montfort (modèles ontariens) Dis...
Event OccursInitial Program/Service Risk ManagementAssessmentPOTENTIALCLAIMCORONER’SCASERISK MANAGEMENTOFFICE EVENTTRACKIN...
Survol du Comité sur la qualité des soins (2)Logigramme de déclaration d’incidents liés à la sécurité des patients= Comité...
Rôle des LCQS(EQ)/CQS• Se préparer pour lanalyse• Mener lanalyse• Préparer des recommandationspour approbation• Le départe...
Rec # Action recommandéeQUOI?ResponsibleQUI?Date d’achèvementQUAND?# /12 Préciser la recommandation Identifier la personne...
Modèle pour l’approbationdes recommandations
Modèle pour la communicationdes recommandations
Est-ce que tout cela fonctionne?• Recommandations s’améliorent de plus enplus• Meilleure appréciation et compréhension des...
On ne sait pas vraiment!• Les données sur les programmes rapportent des données subjectivementconcernant létat de mise en ...
Changements récents à Montfort Janvier 2010 – Changement de leadership/Exercice de planificationstratégique (axe qualité/...
Comment s’améliorer?• Chercher à combiner/intégrer les processus de mise en œuvredes recommandations du CQS et des initiat...
FONDEMENTLes méthodes d’apprentissage intégrant la simulationcontribuent à réduire le temps nécessaire à la maîtrise decom...
L’APPRENTISSAGE FONDÉ SURL’ÉVIDENCECAPTURE DES BESOINSEXPRIMÉS / NON-PERÇUS Plan d’amélioration de la qualitéNormes provin...
Résumé Notre processus danalyse etd’apprentissage à partir d’incidents liés à lasécurité des patients nest pas parfait, m...
Apprendre les uns des autresQ et R & discussion de groupe
Rafale de théories –partager l’apprentissageMarie-Suzanne Lavallée
Boucler la boucle – partager l’apprentissagePartager : POURQUOI?• Les patients veulent savoir :1. Les faits2. Quest-ce qui...
Boucler la boucle – partager l’apprentissagePartager: QUOI?• Lhistoire de ce qui sest passé (les faits)• Quels facteurs co...
Partager : COMMENT?• Que fait votre établissement?• Lettres dinformation• Alertes/avis internes sur la sécurité des patien...
Diffuser : POURQUOI?• Les mêmes incidents se produisent partout au Canada etdans le monde• Personne ne devrait être coincé...
Diffuser : COMMENT?• Apprentissage dépersonnalisé sous la formedalertes, d’avis ou de notifications sur la sécurité despat...
Informer le public : POURQUOI? QUOI? COMMENT?Communication en temps opportun après un incidentlié à la sécurité des patien...
Alertes sur la sécurité des patients –donner et comprendre le message
Qu’est-ce qu’une alerte sur la sécuritédes patients?• Description• But• Types dincidents• Médicamenteux• Matériel et fourn...
SafeMedicationUse.caAppuyé par SantéCanadaALERTES DE RISQUESÉVÉNEMENTSSENTINELLESPENNSYLVANIAPATIENTSAFETYADVISORYThe Join...
Qualité des alertes sur la sécurité despatients• Titre clair reflétant le contenu réel• Nouveaux anticoagulants oraux• Ris...
Qualité des alertes sur la sécurité despatients• But de l’alerte• Directive• Avis aux consommateurs• Avertissement• Occasi...
Qualité des alertes sur la sécurité despatients• Description claire et concise de l’incident• Quoi, qui, quand, comment• R...
Messages clés àcommuniquer dans une alerte• Quest-ce qui sest passé dans ce contexte, et qui estimpliqué?• Liste des médic...
Pourquoi avoir de bonnes alertes?• Base de données améliorée des incidents liés à lasécurité des patients qui peut être ut...
Apprendre les uns des autres –partager pour apprendreQ et R & Discussion de groupe
Résumé et prochaines étapesÉvaluation de finde séance;Sondage de suivi
Évaluation du programme d’apprentissageCe que nous avons appris des évaluations de fin deséance :• Jai bien aimé le progra...
RessourcesPROGRAMME D’APPRENTISSAGE –MODULES PRÉCÉDANTSOUTILS D’ANALYSE DES INCIDENTSALERTES MONDIALES SUR LA SÉCURITÉ DES...
MerciMulţumescShukria
Module 8 : Suivi et partage des apprentissages
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Module 8 : Suivi et partage des apprentissages

  1. 1. Programme d’apprentissage surl’analyse des incidents - Module 8Suivi et partage de l’apprentissage21 mai 2013
  2. 2. BienvenuePaule BernierTina Cullimore Marie-SuzanneLavalléeIoana Popescu LindaLessard
  3. 3. Certificats de participation• Pour chaque module:• Inscription individuelle payée• Présence à la séance ( votre connexion webex nousdonne les informations)• Évaluation complétée dans les délais prévuso Le lien vers le formulaire vous est envoyé le lendemain de laséance dans un message courriel
  4. 4. Attestation d’achèvement duprogramme• Une participation à ce programme (8 modules) par unmembre certifié du Collège canadien des leaders en santé CHE/ Fellow) vaut .75 crédits de la catégorie II du MDC à légardde lexigence du maintien de la certification à laquelle ceux-cisont soumis.
  5. 5. Que s’est-il passé?Comment et pourquoi?Que peut-on faire?Qu’a-t-on appris?ExhaustiveConciseIncidents multiples
  6. 6. Objectifs d’apprentissage• Décrire des outils pour mettre en œuvre, mesurer etsuivre les recommandations plus efficacement.• Expliquer limportance du partage des leçons de lanalysedes incidents à l’interne et à l’externe afin de réduire dela récurrence de préjudices ailleurs• Décrire le programme d’alertes mondiales sur la sécuritédes patients.
  7. 7. Ordre du jour3-parties• Spécialistes du domaine + Q&R (x2!)• Leader de pratique + Q&R• Discussion animée (apprendre les uns des autres)
  8. 8. Introduction à WebEx811-Jun-13 8Soyez prêt(e) à utiliser :- Lever la main et cocher- Clavardage et Q + R- Pointeur & texte
  9. 9. À propos de vousQuel pourcentage des recommandations produisentréellement des soins plus sécuritaires dans votreétablissement?0 100%
  10. 10. Assurer le suivi:mettre en œuvre, mesurer, évaluerMarie-Suzanne Lavallée Paule Bernier
  11. 11. Mettre en œuvreRecommandations :• Ne sont pas axées sur les facteurscontributifs• N’ont pas dobjectifs clairs• Pas clairement communiquées• Visiblement pas prises en charge par leshauts dirigeants• …
  12. 12. OutilsComment?• Processus à 8 étapes de Kotter• Modèle damélioration• DICE (Durée, équipe, engagement, effort)
  13. 13. Suivre et évaluer l’efficacité- Est-ce que les recommandations ont eu l’effetsouhaité? Est-ce que les soins sont plus sécuritaires?- Sinon, revenir sur les recommandations, identifier dessolutions alternatives- La surveillance nécessite la mesure- Demandez au personnel : comment sauriez-vous si uneaction a été efficace?- Résultats et méthodes- « Juste assez » de données- Petits échantillons séquentiels- Fixer des objectifs réalistes- P. 67 questions pour aider àconcevoir la collecte de données
  14. 14. Séance approfondie – méthodologied’amélioration et mesureMerci à Bruce Harries, Improvement Associates
  15. 15. Objectifs• Introduire le document Cadres damélioration• Mieux comprendre le modèle damélioration• Comprendre comment le modèle peut être appliquépour concevoir, tester et mettre en œuvre desmesures afin de réduire le risque de préjudice• Mieux comprendre les mesures pour lapprentissageet le suivi des recommandations15
  16. 16. AméliorationToutes les améliorations nécessitent des changements, maistous les changements n’aboutissent pas à une amélioration.Associates in Process Improvement (API)D’où viennent les idées de changement? Elles doivent êtreélaborées. Certaines idées peuvent être des réussites,dautres non. La mise à l’épreuve est requise. Quelles sontles idées à mettre en œuvre? Seules les idées où il y a undegré de confiance élevé que les changements mis en œuvrese traduiront par une amélioration mèneront à uneamélioration.Ron Moen (API)17
  17. 17. Modèle damélioration18QUESSAYONS-NOUS DACCOMPLIR?COMMENT SAURONS-NOUS QUE LE CHANGEMENTAPPORTÉ EST UNE AMÉLIORATION?QUELS CHANGEMENTS POUVONS-NOUS EFFECTUER POUR OBTENIRL’AMÉLIORATION RECHERCHÉE?Agir PlanifierÉtudier ExécuterSource : Associates in Process Improvement
  18. 18. AméliorationToutes les améliorations nécessitent des changements, maistous les changements n’aboutissent pas à une amélioration.Associates in Process Improvement (API)D’où viennent les idées de changement? Elles doivent êtreélaborées. Certaines idées peuvent être des réussites,dautres non. La mise à l’épreuve est requise. Quelles sontles idées à mettre en œuvre? Seules les idées où il y a undegré de confiance élevé que les changements mis en œuvrese traduiront par une amélioration mèneront à uneamélioration.Ron Moen (API)19
  19. 19. Quand utiliser le modèle damélioration?Améliorer lemaganisage d’unefamilleAméliorer un processusdans un établissementConcevoir unnouveau produitRedessiner un système national(ex. : l’assurance-maladie)Améliorer sonjeu de golfAméliorer le servicedans un caféRedessinerun sous-systèmeRedessinerun établissementLe moinsformel/complexeLe plusformel/complexemoinsrequismoinsrequisDocumentation, outils, temps,Interaction de groupe, mesure, etc.Source : Langley, et al. The Improvement Guide
  20. 20. Degré de confiance croissant21
  21. 21. Méthodes communesLa pensée critique - 5 pourquoi, diagrammes deprocédésConcepts de changementApplication de la technologieAnalyse comparative et apprendre des autres22
  22. 22. Concepts de changementExemples :12.Synchroniser les étapes14. Minimiser les transferts61. Utiliser des contraintes72. Gérer l’incertitude23
  23. 23. Passer à l’action…Page 24Planifier :•Établir les objectifs.•Faire des prédictions•Établir des conditionsexplicites.•Élaborer un plan (5W, comment)Exécuter :•Effectuer le test•Documenter lesproblèmes, surprises,et observations.•Commencerlanalyse.Étudier :•Analyse complète et synthèse•Comparer les données auxprédictions•Enregistrer dans quellesconditions les résultatsauraient pu être différents.•Résumer ce qui a été appris.Agir :•Adopter, adapter ouabandonner basé surce qui a été appris.•Intégrer lesconnaissances dansle prochain cyclePÉEA
  24. 24. Mesurer25Source: Associates in Process ImprovementQUESSAYONS-NOUS DACCOMPLIR?COMMENT SAURONS-NOUS QUE LE CHANGEMENTAPPORTÉ EST UNE AMÉLIORATION?QUELS CHANGEMENTS POUVONS-NOUS EFFECTUER POUR OBTENIRL’AMÉLIORATION RECHERCHÉE?Agir PlanifierÉtudier Exécuter
  25. 25. Recueillir les données au fil du tempsPensez-vous que ce changement amené à une amélioration?Source : Moen et. al. Improving Quality Through Planned Experimentation26ou 
  26. 26. 27Pensez-vous que ce changement amené à une amélioration?
  27. 27. 28Pensez-vous que ce changement amené à une amélioration?ou 
  28. 28. Case 302468101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14WeeekCycleTimeMake Change29Pensez-vous que ce changement amené à une amélioration?ou 
  29. 29. Case 402468101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14WeekCycleTimeMake Change30Case 502468101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14WeekCycleTimeMake ChangeCase 602468101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14WeekCycleTimeMake Change
  30. 30. Histogramme annoté - exemple3111-Jun-13Source : une équipe de la Collaboration sur laprévention des chutes de la SaskatchewanNombre total dechutesOutil d’évaluationdes risques Scottmis en oeuvreTrousse deprotection deshanches mise enoeuvreSigle d’étoiletombante misen oeuvreChutestotalesChutes totales avec préjudiceDiagramme de séquences - exemple
  31. 31. RéférencesTrousse de départ : cadres conceptuels d’améliorationhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/French/toolsresources/ImprovementFramework/Documents/Improvement%20Frameworks%20GSK%20FR.pdfLangley, G. et al. (2009). The Improvement Guide: APractical Approach to Enhancing OrganizationalPerformance (Second Edition). San Francisco: Jossey-BassCoordonnées :Bruce Harriesbharries@telus.net780.437.586132
  32. 32. Assurer le suivi, boucler la boucle et partagerl’apprentissage :L’expérience vécueLinda Lessard
  33. 33. Survol des apprentissages expérentiels Courte description du processus à St. Michael’s& Montfort (modèles ontariens) Discussion sur nos/vos défis Regard sur « l’avenir »Assurer le suivi, boucler la boucle et partager l’apprentissage
  34. 34. Event OccursInitial Program/Service Risk ManagementAssessmentPOTENTIALCLAIMCORONER’SCASERISK MANAGEMENTOFFICE EVENTTRACKING PROCESSFOR ALL EVENTSPROFESSIONALPRACTICERisk ManagementReports to HIROCInitial Investigationby Adjuster/BordenLadner Gervais LLPReported by MRP toCoronerRisk Management Officeidentifies Coroner Casesfor CMO/CNO ReviewRisk Management Officeobtains chart from HealthRecords & Initiates CMO/CNOReviewrL SolutionsElectronicEvent TrackingAggregate Analysis/Root Cause Analysis?CMO/CNOReviewRiskManagementNotifies CMORiskManagementNotifies CNOReviewed byCMOConductReview UnderDirection ofCMO/MACReviewed byCNOConductReview UnderDirection ofCNOFollow-up PlanEstablishedFollow-up PlanEstablishedEnd Process End ProcessCMO CNOBegin ProcessPrepare forDiscoveryDiscoverySettlement/Dismissal/Proceed to TrialClaim Closed byHIROCEnd Process?Follow-up byCoronerFollow-up Coroner’sFile with CMO/ RiskManagement OfficeClose Coroner CaseFilesEnd ProcessYESNOQuarterly Reportsfor SMC/ QUCRC/ProfessionalPractice CommitteesSummary Report toSMC/Board QualityCommitteeEnd ProcessEnter into Event Tracking Tool and/or ImmediateTelephone CallJuly 31, 2006 - M. Kouroupis, Claims and Incident AnalystReport to MAC Report to ESGQCCRiskManagementNotifies Chairof QCC?QCC/LCCReviewConductReviewReportRecommendationsto SMCEnd ProcessSurvol du Comité sur la qualité des soins(Loi de 2004 sur la protection des renseignements de la qualité des soins)
  35. 35. Survol du Comité sur la qualité des soins (2)Logigramme de déclaration d’incidents liés à la sécurité des patients= Comité de vigilanceet qualitéConseil d’administration &Comité médical consultatif= Instances sectorielles-équipes qualité
  36. 36. Rôle des LCQS(EQ)/CQS• Se préparer pour lanalyse• Mener lanalyse• Préparer des recommandationspour approbation• Le département / programme /l’équipe de la haute direction estresponsable de lapprobation,lattribution et « d’assurer » lamise en œuvre desrecommandations• Les groupes assignés font desrapports à propos de létat de larecommandation (notiond’imputabilité)Suivi, boucler la boucle et partager l’apprentissage
  37. 37. Rec # Action recommandéeQUOI?ResponsibleQUI?Date d’achèvementQUAND?# /12 Préciser la recommandation Identifier la personne / leconseil le plusresponsable qui seraitchargé de lélaboration / lamise en œuvre de larecommandation.Préciser la datedélaboration / demise en œuvredésirée(mois/année)Question clinique / contexte :Pour chaque recommandation, fournir une brève description de lévénement clinique/questionCas No. / 2012Modèle pour les recommandationsdes LCQS(EQ) au CQS
  38. 38. Modèle pour l’approbationdes recommandations
  39. 39. Modèle pour la communicationdes recommandations
  40. 40. Est-ce que tout cela fonctionne?• Recommandations s’améliorent de plus enplus• Meilleure appréciation et compréhension desrecommandations par le personnel et lesdirigeants• Une plus grande responsabilité en matière demise en œuvre des recommandations et leur« achèvement »Mais ...• Les recommandations sont-elleseffectivement mises en œuvre?• Est-ce que des changements de pratiqueassociés sont faits?• Avons-nous « résolu » le problème?• Est-ce que la sécurité des patients s’estvraiment améliorée?Suivi, boucler la boucle et partager l’apprentissage
  41. 41. On ne sait pas vraiment!• Les données sur les programmes rapportent des données subjectivementconcernant létat de mise en œuvre• Aucune donnée requise à propos des indicateurs de processus et derésultat• La mise en œuvre pourrait ou non appliquer de véritables améliorationsde la qualité• La mise en œuvre se fait par un processus différent de celui dautresprojets d’AQ d’entrepriseDonc….• Y a-t-il vraiment l’adhésion et un engagement envers lamélioration de lasécurité?• Est-ce que les individus croient réellement que les recommandationsmèneront à une meilleure sécurité?• Avons-nous le soutien et les ressources pour réussir?• Est-il possible de mesurer lamélioration des résultats pour desévénements relativement rares?Suivi, boucler la boucle et partager l’apprentissage
  42. 42. Changements récents à Montfort Janvier 2010 – Changement de leadership/Exercice de planificationstratégique (axe qualité/sécurité) Avril 2011 – Visite d’Agrément, améliorations soulignées pourrehausser la déclaration des évités de justesse Juillet 2012 – Acquisition d’un nouveau logiciel informatisé pour ladéclaration et gestion des incidents (DGI) Novembre 2012 – Stratégies renouvelées de sensibilisation et decommunication axées sur une culture de sécurité juste Mars 2013 – Programme de formation continue DGI Avril 2013 – Implantation du système électronique DGISuivi, boucler la boucle et partager l’apprentissageCadre canadien danalyse des incidents
  43. 43. Comment s’améliorer?• Chercher à combiner/intégrer les processus de mise en œuvredes recommandations du CQS et des initiatives d’ACQ• Créer des conseils de la qualité des soins dans chaque département /programme qui : Engageront des champions; Discuteront plus ouvertement des événements et revues de qualité; Travailleront à créer des recommandations plus réalistes,acceptables et appuyées par des ressources appropriées; Établiront des données pour évaluer la mise en œuvre derecommandations et des résultats. Innover : Centres/laboratoires de simulation comme moyen d‘optimiserlanalyse des causes souches, de concevoir des recommandations, lamise en œuvre et lévaluation tout en modifiant les pratiques etcomportements associésSuivi, boucler la boucle et partager l’apprentissage
  44. 44. FONDEMENTLes méthodes d’apprentissage intégrant la simulationcontribuent à réduire le temps nécessaire à la maîtrise decompétences cliniques tout en augmentant la réceptivité autransfert de connaissances.Simulation Enhanced Learning and Clinical Competence (2010), Northern Alberta Institute of Technology, MohawkMcMaster Institute for Applied Health Sciences , The Michener Institute for Applied Health SciencesFONDEMENTRÉCEPTIVITÉ - MAITRISE - RÉTENTION
  45. 45. L’APPRENTISSAGE FONDÉ SURL’ÉVIDENCECAPTURE DES BESOINSEXPRIMÉS / NON-PERÇUS Plan d’amélioration de la qualitéNormes provinciales et nationalesGuide des compétences en sécuritéPratiques organisationnelles requises (POR)Observation directeAudit de dossier / Revue aléatoire de dossiersRapport d’incidents/accidents/plaintesRecommandations du Comité des actes méd.Définition des critères de succèsGrille d’évaluation / Support décisionnelAnalyse de l’investissement requisRevue par le Comité scientifique du LaboratoireComités de la FMC et du DPCBanque de scénariosSpécialistes en apprentissageMise en production et pilotage du scénarioAjustementsRévision par le Directeur médicalDiffusion par les instructeursMESURESD’IMPACTSINTÉGRATIONDES PRIORITÉSAU CURRICULUMANALYSE DU POTENTIEL D’INCIDENCEFréquence d’occurrenceAtténuation du risqueTemps de maitrise d’une compétenceAmplitude d’adoption d’une pratique
  46. 46. Résumé Notre processus danalyse etd’apprentissage à partir d’incidents liés à lasécurité des patients nest pas parfait, maissaméliore…. Appliquer les solutions aux problèmes desécurité (recommandations) et les mettreen oeuvre est la partie la plus difficile La véritable amélioration est basée sur larecherche de « bonnes » solutions et la miseen œuvre de la « bonne » façon Ça prend du temps ....mais ça vaut le coup!Suivi, boucler la boucle et partager l’apprentissage
  47. 47. Apprendre les uns des autresQ et R & discussion de groupe
  48. 48. Rafale de théories –partager l’apprentissageMarie-Suzanne Lavallée
  49. 49. Boucler la boucle – partager l’apprentissagePartager : POURQUOI?• Les patients veulent savoir :1. Les faits2. Quest-ce qui est fait pour minimiser les préjudicesMAINTENANT3. Qu’on leur présentera des excuses4. Quelles mesures seront prises pour prévenir despréjudices semblables à lavenir• Le personnel souhaite savoir :1. Que le signalement des incidents a mené à des changements2. Que les soins donnés aux patients sont aussi sécuritaires quepossible3. Que les changements mis en œuvre ont eu un impact4. Que l‘établissement a vraiment une culture d’apprentissage etde partage
  50. 50. Boucler la boucle – partager l’apprentissagePartager: QUOI?• Lhistoire de ce qui sest passé (les faits)• Quels facteurs contributifs ont été trouvés• Les recommandations• Le plan de mise en œuvre• L’échéancier de mise en œuvre et de suivi• Résultats ou impact• Plan de notoriété (comment cela sera partagé àlextérieur de l’établissement)
  51. 51. Partager : COMMENT?• Que fait votre établissement?• Lettres dinformation• Alertes/avis internes sur la sécurité des patients• Visites sur le terrain• Séances « M & M »• Dans quelle mesure est-ce que les apprentissagessont partagés dans tout l’établissement?• Unités• Services• SitesBoucler la boucle – partager l’apprentissage
  52. 52. Diffuser : POURQUOI?• Les mêmes incidents se produisent partout au Canada etdans le monde• Personne ne devrait être coincé sans la solution à unproblème que vous avez déjà résoluDiffuser : QUOI?• Quest-ce qui sest passé et pourquoi cela s’est-il produit?• Quelle fut la réponse de l’établissement• Quelles actions ont été mises en œuvre et quels étaientles résultats• Qu’est-ce qu’on a recommandé que les autres devraientfaire pour prévenir un préjudice similaireBoucler la boucle – partager l’apprentissage
  53. 53. Diffuser : COMMENT?• Apprentissage dépersonnalisé sous la formedalertes, d’avis ou de notifications sur la sécurité despatients sur un site Web public• Inclusion dans les Alertes mondiales sur la sécuritédes patientshttp://www.globalpatientsafetyalerts.com/french/Pages/default.aspx• Québec: Registre nationalBoucler la boucle – partager l’apprentissage
  54. 54. Informer le public : POURQUOI? QUOI? COMMENT?Communication en temps opportun après un incidentlié à la sécurité des patients :• Renforcer la confiance du public• Protéger la sécurité publique• Sensibiliser le publicAssurez-vous de faire participer le patient et sa famille dansla décision concernant le choix des informations qui serontpartagéesL’historique, le contexte, la mise en œuvre desrecommandations, les résultatsBoucler la boucle – partager l’apprentissage
  55. 55. Alertes sur la sécurité des patients –donner et comprendre le message
  56. 56. Qu’est-ce qu’une alerte sur la sécuritédes patients?• Description• But• Types dincidents• Médicamenteux• Matériel et fournitures / appareils• Interventions chirurgicales• Gestion des soins• Identification du patient• Chutes• Source
  57. 57. SafeMedicationUse.caAppuyé par SantéCanadaALERTES DE RISQUESÉVÉNEMENTSSENTINELLESPENNSYLVANIAPATIENTSAFETYADVISORYThe Joint CommissionOregonPatient SafetyCommission
  58. 58. Qualité des alertes sur la sécurité despatients• Titre clair reflétant le contenu réel• Nouveaux anticoagulants oraux• Risques associés à lhéparine non fractionnée pour maintenir laperméabilité des dispositifs intravasculaires
  59. 59. Qualité des alertes sur la sécurité despatients• But de l’alerte• Directive• Avis aux consommateurs• Avertissement• Occasion de partager les leçons tirées d’effetsindésirables
  60. 60. Qualité des alertes sur la sécurité despatients• Description claire et concise de l’incident• Quoi, qui, quand, comment• Respectez la confidentialité des patients• Photos (respectez la vie privée)
  61. 61. Messages clés àcommuniquer dans une alerte• Quest-ce qui sest passé dans ce contexte, et qui estimpliqué?• Liste des médicaments spécifiques, des dispositifs, deséquipements et des fournitures concernées, utilisant à lafois la marque et les noms génériques lorsque cela estpossible• Quelle a été la conséquence pour le patient?• Quest-ce que l’établissement a fait pour améliorer leschoses tout de suite?• Quelles sont les recommandations qui permettrontdaméliorer la sécurité dans lavenir?• Quel suivi sera fait pour assurer laméliorationcontinue?
  62. 62. Pourquoi avoir de bonnes alertes?• Base de données améliorée des incidents liés à lasécurité des patients qui peut être utilisée commebase d’apprentissage et pour :• Prévenir que des incidents liés à la sécurité despatients semblables se produisent• Renforcer les mesures de sécurité et les contrôles de qualité• Traiter efficacement les incidents liés à la sécuritédes patients similaires qui se sont produits• Mettre en œuvre des recommandations similaires• Dépasser les recommandations publiées• Élaborer un réseau de communication pour la qualitéet la sécurité continues ainsi que comme source deréférences dans des cas précis
  63. 63. Apprendre les uns des autres –partager pour apprendreQ et R & Discussion de groupe
  64. 64. Résumé et prochaines étapesÉvaluation de finde séance;Sondage de suivi
  65. 65. Évaluation du programme d’apprentissageCe que nous avons appris des évaluations de fin deséance :• Jai bien aimé le programme dapprentissage• Pas besoin d’étude approfondie des sujets• Besoin d’en savoir plus sur : diagramme de constellation et ladivulgation• Plus intéressés à communiquer avec leurs pairs que la facultéProchaine étape :• Module sur le diagramme de constellation et la divulgation• Suivi de 3 mois (formulaire dinscription - 90 % dentre vous nous ont permis decommuniquer de nouveau avec vous)• Formateurs : PSEPC CanadaVeuillez rester en contact!
  66. 66. RessourcesPROGRAMME D’APPRENTISSAGE –MODULES PRÉCÉDANTSOUTILS D’ANALYSE DES INCIDENTSALERTES MONDIALES SUR LA SÉCURITÉ DES PATIENTSLIGNES DIRECTRICES CANADIENNES RELATIVES À LADIVULGATION DES ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLESDIRECTIVES POUR INFORMER LES MÉDIAS
  67. 67. MerciMulţumescShukria

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