1. IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE EN
PÉDIATRIE:
Étude sur les difficultés rencontrées
par les infirmières et les pharmaciens
lors de la préparation des
médicaments
Présenté par
CIBOTARU Ana
Ergonome, M.Sc.
cibotaruana@gmail.com
Institut canadien pour la sécurité
des patients 2012

2. CONTEXTE ET
PROBLÉMATIQUE
 Objectif: Préciser les problèmes rencontrés par les infirmières et les
pharmaciens pour vérifier les prescriptions et préparer les bonnes
doses, plus spécifiquement au niveau des informations à traiter afin
d’identifier des pistes d’amélioration et d’assurer la sécurité des enfants.
 En pédiatrie les études sur la iatrogénie sont rares et montrent que les
médicaments sont la principale source de risque à la sécurité des
patients. Le fait que la majorité des médicaments prescrits soient
destinés aux adultes et que les étiquettes fournissent des indications ou
des posologies incomplètes (de 25 à 66% sont «off label use» ou
«unlicensed use»), entraîne des manipulations supplémentaires pour
les mettre en forme donc accroît les risques.
Lieu: Grand hôpital de Montréal
Département pédiatrique: 30 infirmières, 6 infirmières auxiliaires
Pharmacie: 46 pharmaciens, 60 assistants techniques
(1% des préparations en pédiatrie)
Participants
10 infirmières, dont 1 infirmière auxiliaire
5 pharmaciens, dont le pharmacien chef 1

3. DÉMARCHE À SUIVRE ET
RÉSULTATS RÉSULTATS:
Étiquettes: Principale source
Formation
Formation d’insatisfaction des infirmières - la
du Comité de suivi et du Comité de travail
du Comité de suivi et du Comité de travail nature des informations
Identification des médicaments
Identification des médicaments fournies(22%);
des pharmaciens - le format(15%).
Tableaux de calculs: Tableaux des
Recrutement des participants
Recrutement des participants médicaments qui cumulent plus
d’insatisfaction sont incomplets.
Observations
Observations Conservation: 3/4 ont jugés
Distribution de
Distribution de Directes et l’espace de travail inadéquat.
Directes et
3 Questionnaires
3 Questionnaires instrumentées
Observations: L’importance de la
instrumentées nature des échanges
d’informations écrites et orales
Infirmières
Infirmières Pharmaciens
Pharmaciens (191 vs 170) et des imprévus
Étiquetage
Étiquetage
33 observations
33 observations 23 séquences
23 séquences (n=13). ≈ chaque préparation au
préparation //
préparation validation de
validation de moins 1 déplacement. Validation
Tableaux
Tableaux 19 médicaments
19 médicaments prescription //
prescription de prescriptions: 152 activités de
de calculs
de calculs 56 médicaments
56 médicaments recherche et de vérification, 13
déplacements, 30 interruptions.
L’analyse sur le Compendium de la
Conservation
Conservation Recueil de traces
Recueil de traces posologie des médicaments
questionnés- AUCUN n’indique de
posologie complète. 2

4. REMARQUES CONCLUSIVES
 L’étude montre que les lacunes au niveau de l’information constituent un
problème potentiellement important quant à leur format et surtout, quant à la
nature des informations fournies;
 Le manque d’information sur les doses, les limites d’âge et la posologie
présentent des risques à la sécurité que les interruptions fréquentes peuvent
aggraver;
 La recherche et l’échange d’informations constituent un enjeu important dont
nous avons trouvé peu de traces dans la littérature scientifique;
 La fréquence des déplacements montrent que l’aménagement et l’organisation
du travail sont des déterminants importants à prendre en compte
au niveau de la sécurité;
 Il serait important de mettre en place des structures et des mécanismes pour
colliger, pour les divers médicaments utilisés, les informations manquantes et
s’assurer qu’elles soient complétées.
EN CONCLUSION
• On peut sauver un enfant grâce à des traitements de pointe ou une
nouvelle molécule….
• Un enfant peut mourir à cause de systèmes d’information déficients et mal
adaptés….
• Où devrait-on innover? Quelle est la valeur commerciale d’un manque 3