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6. seguro popular, guadalajra 2009

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El Seguro Popular pretende brindar protección financiera a la población no derechohabiente, mediante un Seguro de Salud, Público y Voluntario, orientado a reducir el gasto de bolsillo y fomentar la …

El Seguro Popular pretende brindar protección financiera a la población no derechohabiente, mediante un Seguro de Salud, Público y Voluntario, orientado a reducir el gasto de bolsillo y fomentar la atención oportuna de la Salud.

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  • 1. Seguro Popular Pastoral de la Salud. Septiembre 2009, Guadalajara, Jalisco.
  • 2.  
  • 3.
    • La cuota de afiliación al Seguro Popular de Salud, está determinada por la capacidad de pago de las familias afiliadas y está complementada sustancialmente por un subsidio federal.
    Antecedentes:
    • Su implementación evitará que cientos de familias mexicanas continúen empobreciéndose anualmente por gastos catastróficos en salud.
    Gasto público Prepago privado Pagos de bolsillo Se estima que alrededor de 2.5 millones de hogares gastan 30% o más de su ingreso disponible al año en salud. Aproximadamente 1.2 millones de familias cruzan la línea de pobreza 46% 2% 52%
  • 4. Desequilibrios que inciden sobre la justicia y equidad en el financiamiento en salud y cobertura universal:
    • Bajo nivel de inversión en salud
      • México invertía en salud a principios de la presente década 5.6% del PIB, mientras que en América Latina el promedio fue de 6.6%.
    A principios de la década, el 50% de la población no contaba con la garantía de acceso a servicios médicos que atendieran sus necesidades. Para brindarle a toda la población un seguro médico que le diera cobertura en salud, fue necesario atender 5 desequilibrios: ANTECEDENTES
  • 5.
    • 2. Alto nivel de gasto de bolsillo en salud
      • Altos niveles de gasto por parte de la población tienen implicaciones importantes sobre la posibilidad de recibir atención médica y reflejan ineficiencias en los esquemas de financiamiento de la atención de la salud.
    Gasto de bolsillo en salud en 2002 ANTECEDENTES
  • 6.
    • Distribución no equitativa de recursos entre instituciones y entre áreas geográficas.
      • Se observaba una relación de 8 a 1 entre la entidad con mayores recursos para la población no derechohabiente contra la de menores recursos
    Gasto en salud para población no derechohabiente en 2002 ANTECEDENTES
  • 7.
    • Falta de corresponsabilidad en el financiamiento de la salud entre órdenes de gobierno
      • En 2002, existía una diferencia de 115 a 1 entre la entidad que aportaba más recursos por persona de su propio presupuesto con respecto a la entidad que aportaba menos.
    Recursos estatales destinados al gasto en salud en 2002
    • Creciente destino del gasto público hacia la nómina
    ANTECEDENTES
  • 8. AVANCES 2000 - 2006
    • Con las reformas a la LGS en 2004 surge el Seguro Popular;
    • Con ello, se dió un paso importante para subsanar la carencia de una política de atención a las necesidades y condiciones de salud de la población sin acceso a los servicios a cargo de las instituciones de seguridad social; y,
    • Se estableció la separación expresa entre el financiamiento de la salud a la persona y la comunidad .
  • 9. Brindar protección financiera a la población no derechohabiente, mediante un seguro de salud, público y voluntario, orientado a reducir el gasto de bolsillo y fomentar la atención oportuna a la salud. Objetivo General
  • 10. Objetivos Específicos:
    • Disminuir el gasto privado de bolsillo.
    • Reducir riesgo de empobrecimiento a familias vulnerables.
    • Fomentar la atención oportuna de la salud.
    • Fortalecer el sistema público de salud, superando la brecha entre derechohabientes de la seguridad social y los que no lo son.
    • Contribuir a superar inequidades y rezagos en la distribución del gasto entre entidades federativas.
  • 11. Gasto en salud:
      • De 2000 a 2006, el gasto de la Secretaría de Salud aumentó 72.5% en términos reales, si bien se observa un incremento, se compara desfavorablemente con respecto al registrado en países de ingreso medio en América Latina.
    AVANCES 2000 - 2006 Gasto en salud como porcentaje del PIB en 2005
  • 12. La distribución de recursos federales para la población sin seguridad social entre entidades federativas ha mejorado. La relación entre el estado que mayores recursos dedicaba a la población no derechohabiente contra el que menos recursos destinaba paso de 8 a 1 en 2002, a 2.5 a 1 en 2007. AVANCES 2000 - 2006 Gasto federal en salud por familia en 2007 Gasto federal en salud:
  • 13. Distribución del gasto en salud: La distribución del gasto federal por rubros también se ha modificado favorablemente en los últimos años. AVANCES 2000 - 2006 Distribución del gasto en salud 2003 vs. 2006
  • 14. ¿Por qué gastan las familias de su bolsillo?
    • Oferta limitada de establecimientos públicos.
    • Horarios inconvenientes para la población.
    • Falta de medicamentos.
    • Falta de confianza en la calidad técnica.
    • Insatisfacción con el trato recibido.
    • Cuotas de recuperación como barrera financiera.
  • 15.  
  • 16. Modelo de Atención a la Salud para Población Abierta M A S P A 651 1,402 14 157 Hospitales Regionales Hospitales Metropolitanos Institutos de Especialidad Consejos Estatales 7 10 4 5 Capital Humano 14,255 Casas de Salud Módulos Centros de Salud Hospitales de Primer contacto 3 COMPONENTE COMUNITA0RIO 20 12 65 % I II III N IVELES DE A TENCIÓN 30 minutos 3 km promedio 50 familias 250 habitantes 120 minutos 100 km promedio 10 000 familias 50 000 habitantes 30 minutos 20 km promedio 500 - 1 000 familias 2 500 - 5 000 habitantes Rural Urbano 600 - 7 200 familias 3 000 - 36 000 habitantes 60 minutos 50 km promedio 4 000 familias 20 000 habitantes Médicos 3,083 Enfermeras 4,826 Paramédicos, Administrativos y otros 6,346 Consultorios Populares 100
  • 17. Modelo de Atención Urgencias, hospitalización y cirugía Consulta externa especializada Consulta externa general Medicina preventiva Hospital de Especialidad Hospital Ancla Centro de Salud Subrogación C A U S E S RED DE PROVEEDORES FAMILIAS AFILIADAS Población identificada y adscrita a un Centro de Salud como primer contacto. GESTORÍA MÉDICA R-C: Referencia y contrarreferencia de pacientes R-C R-C R-C R-C Isócrona 30 minutos Isócrona 60 minutos Isócrona variable GESTORÍA MÉDICA ACCESO
  • 18. Territorio 80,137 km 2 Municipios 126 Habitantes 6.6 millones Regiones Sanitarias 13 Jalisco: su geografía y su gente
    • Fuente: Censos 1970, 2000 INEGI
      • 2001, 2030, Proyecciones CONAPO
    Con Seguridad Social 534,582 familias Sin Seguridad Social 160,000 familias Afiliadas al SPS 520,000 familias Alta dispersión: en 11, 845 localidades de menos de 2,500 habitantes, viven poco más de 1.0 millón de habitantes.
    • Fuerte concentración:
      • en 40 localidades de más de 15,000 habitantes, residen casi 4.8 millones de habitantes.
  • 19. Seguro Popular Jalisco
  • 20. Garantizar el buen desempeño del Seguro Popular de Salud en apego a las reglas de operación y la normatividad establecida. ¿ Qué queremos ?
  • 21. Costo del CAUSES + Medicamentos asociados = Aportaciones de la Familia Subsidio del Seguro Popular de Salud + ¿Cómo se financia el Seguro Popular ? Recursos ya existentes en el estado + Costo del CAUSES + Medicamentos asociados Recursos ya existentes = Subsidio del Seguro Popular de Salud -
  • 22. CS $2,390 ASF $3,585 ASE $1,195 + + = $7,170 FPGC (8%) $573 FPP (3%) $215 $6,382 $2,318 $1,019 $ 176 ASF existente $2,318 ASE existente $1,019 $3,045 $1,267 Cálculo de transferencias: ASFc $1,267 ASEc $ 176 CSneta $1,602
  • 23. Subsidio del Seguro Popular de Salud Recursos ya existentes (FASSA-P) Complemento 1,572 1,810 Costo del CAUSES
  • 24. Anexo IV 2009: Concepto de Gasto Criterios de Elegibilidad del Gasto Remuneraciones de personal directamente involucrado en la prestación del servicios médicos Hasta un 40% de los recursos federales para el pago de remuneraciones al personal directamente involucrado en la prestación del CAUSES. Los recursos sólo se ejercerán de enero a diciembre del año fiscal correspondiente y la información deberá enviarse de manera mensual conforme a los establecido en el oficio CNPSS/431/08 y a los "Lineamientos que deberán observar las entidades federativas para destinar recursos del Seguro Popular al proceso de Regularización de plazas 2009". Conservación y mantenimiento de unidades médicas El monto que se destina a este concepto es conforme al Programa Nacional de Conservación y Mantenimiento que elabora la Dirección General de Desarrollo de la Infraestructura Física (DGDIF) con el visto bueno de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS). Para el ejercicio de los recursos deberán apegarse a la programación de obras realizadas con la DGDIF y las acciones a realizar deberán estar encaminadas a mantener y/o lograr la acreditación de unidades médicas participantes en la prestación de servicios del Seguro Popular. Una vez programadas las acciones de conservación y mantenimiento solo podrán modificarse previa aprobación de la DGDIF y deberá enviarse copia de la misma a la CNPSS.
  • 25. Anexo IV 2009: Concepto de Gasto Criterios de Elegibilidad del Gasto Acciones de Promoción y Prevención de la Salud. Se destinarán recursos líquidos por un monto no menor al 20% para financiar las intervenciones contenidas en el CAUSES para acciones de promoción, prevención y detección oportuna que estén contenidas en el mismo. El detalle de los montos a ejercer en estas acciones deberá ser validado por el Estado en conjunto con la Subsecretaría de Promoción y Prevención de la Salud (SPPS) y contar con el visto bueno de la CNPSS. Una vez que se cuente con este último se deberá enviar una copia del mismo y del presupuesto programado por partida de gasto a la Dirección General de Financiamiento. Adquisición de Medicamentos, material de curación y otros insumos necesarios para la prestación de servicios a los afiliados del Sistema será de acuerdo con el CAUSES Podrá destinar de los recursos líquidos hasta el 30% para realizar las acciones necesarias a fin de lograr el surtimiento completo de recetas y los insumos necesarios para la prestación de servicios del CAUSES . Es responsabilidad del Estado garantizar que los recursos se destinen exclusivamente para la adquisición de medicamentos e insumos incluidos en el CAUSES. Para el año 2009 el ejercicio de los recursos federales deberá ajustarse a los precios de referencia que determine la Secretaria de Salud.
  • 26. Anexo IV 2009: Concepto de Gasto Criterios de Elegibilidad del Gasto Compra de Servicios o Pagos a Terceros por Servicios de Salud. A) Se podrán destinar recursos para la compra de servicios o pagos a terceros por servicios de salud definidos en el CAUSES para garantizar la atención de las familias afiliadas. B) Se podrán destinar recursos para la adquisición, renta, servicios integrales o pago por comodato de equipo médico, instrumental, mobiliario médico, de laboratorio y de gabinete que estén asociados a las intervenciones que establece el CAUSES. Acreditación de unidades Se asignarán recursos para lograr la acreditación de todas las unidades que presten servicios a la población afiliada de conformidad con las metas del Plan Anual de Acreditación 2009de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES). El estado deberá presentar su propuesta de unidades en proceso de acreditación mediante el procedimiento establecido por la DGCES. Estas unidades deberán hacerse del conocimiento de la CNPSS quien emitirá la validación correspondiente . Los recursos que se destinen a este concepto deberán ser presentados por el Estado a la CNPSS quien emitirá la autorización correspondiente para el ejercicio de los mismos.
  • 27. Anexo IV 2009: Concepto de Gasto Criterios de Elegibilidad del Gasto Programa de Caravanas de la Salud S e podrán destinar recursos para la compra de servicios de las intervenciones que realice el programa contenidas en el CAUSES en localidades donde no existe infraestructura instalada de los Servicios Estatales de Salud. E l monto de recursos por familia afiliada (cápita) que el estado pagará al programa de caravanas dependerá del tipo y capacidad de oferta de la caravana. E l Estado determinará las formas de ejercer (en especio o líquido) los montos definidos como cápita por familia. L a Coordinación Nacional del Programa de Caravanas estableció las partidas de gasto en las que se podrán ejercer los recursos destinadas a estas, a fin de evitar la duplicidad de recursos. Sistemas de Información automatizados S e podrán destinar recursos para el desarrollo de sistemas de información que permitan dar seguimiento a los pacientes, a las acciones vinculadas con el CAUSES y otros conceptos relacionados con la operación del Sistema. L as propuestas de asignación de recursos deberán ser planteadas de manera en un Plan de Fortalecimiento definidos por el Estado y la Dirección General de Información en Salud y requiere contar con el visto bueno y la autorización expresa de la CNPSS. S e podrán destinar también recursos para bienes informáticos, licencias de uso de sistemas de información y la incorporación de servicios y equipo telemático, instalaciones y conectividad para las unidades de atención de los afiliados previa autorización de la CNPSS
  • 28. Anexo IV 2009: Concepto de Gasto Criterios de Elegibilidad del Gasto Inversión en la Infraestructura Médica nueva
    • Se podrá asignar recursos líquidos para proyectos de inversión en infraestructura médica nueva, siempre y cuando se cumpla con los siguientes requisitos:
    • Presentar a la CNPSS para su validación el programa de infraestructura detallando el tipo de obra, tipo de unidad y monto a invertir para cada una de las obras.
    • Deberá estar incluidos en el Plan Maestro de Infraestructura que emita la Secretaría de Salud.
    • Los gastos de operación asociados al funcionamiento de la infraestructura serán responsabilidad de la entidad federativa, con cargo a su presupuesto.
    • Realizar una adecuada planeación de los recursos para garantizar que los destinados a obra no presenten un impacto adverso en el financiamiento del resto de los rubros a los que debe ser destinado el gasto para garantizar las intervenciones y medicamentos asociados al CAUSES.
  • 29. ¿ Que tenemos en Jalisco ? Familias afiliadas Catálogo de Servicios y Fundamento Legal Tipo y Proveedores de Servicios ¿? 520,302 Familias CAUSES OPD. SSJ.
  • 30. ¿ Que queremos ? Servicios de Primer Nivel, Hospitalarios y de Alta Especialidad. Medicamentos del CAUSES, SMpNG y FGC. Exámenes de Laboratorio Estudios de Gabinete ¿ Con calidad ?
  • 31. Farmacias Auxiliares de Diagnóstico Atención de Segundo Nivel Atención de Primer Nivel Citas CAUSES Identificación y Vigencias Procesos de Atención Promoción y Afiliación Utilización Sistema de costos Acreditación
  • 32.
    • Para la implementación del Seguro Popular se identifican cuatro componentes fundamentales:
    • LA AFILIACIÓN: detonante del sistema incluye la promoción, registro, afiliación y credencialización.
    • El CAUSES: Catálogo Universal de Servicios de Salud, ofreciendo un paquete altamente costo efectivo.
    • LA TUTELA DE DERECHOS: a través de una carta de derechos y obligaciones que corresponde a la póliza.
    • LA ORGANIZACIÓN DE REDES DE PROVEEDORES: debidamente acreditados para garantizar la provisión del Catálogo Universal de Servicios de Salud, con estándares de calidad.
    ACREDITACIÓN PRESTADORES DERECHOS CAUSES AFILIACIÓN Seguro Popular de Salud Componentes
  • 33. 4,098 27,819 81,389 153,783 201,592 318,983 2002 2003 2004 2005 2006 2007 471,002 2008 2009 2010 550,000 650,000 AFILIACIÓN ACREDITACIÓN PRESTADORES DERECHOS CAUSES Seguro Popular Jalisco Componentes
  • 34.  
  • 35.  
  • 36.
    • 255 Intervenciones en 9 Conglomerados.
    • Cobertura del 100% de Acciones en Centros de Salud.
    • Cobertura del 95% de las Causas de Egreso Hospitalario.
    Catálogo de Servicios 2008: CAUSES ACREDITACIÓN PRESTADORES DERECHOS AFILIACIÓN Seguro Popular de Salud Componentes Concepto N° de Intervenciones para menores de 5 años Financiamiento SMNG 108 + Intervenciones no especificadas Recurso PEF 2008 CAUSES 45 Primer nivel de atención CS, ASF, ASE, CF. CAUSES 55 segundo nivel de atención CS, ASF, ASE, CF. FPGC 33 + 17 nuevas intervenciones Fideicomiso 8%
  • 37. 2003 2004 2005 2006 2007 78 78 154 249 255 Evolución del Catálogo de Servicios a afiliados al Seguro Popular. 266 2008
  • 38.
    • Leucemia linfoblástica Aguda en niños.
    • Pre-maturez.
        • Sepsis bacteriana.
        • Insuficiencia Respiratoria.
    • Cáncer Cérvico-uterino.
    • Tratamiento antirretroviral en pacientes con VIH/SIDA.
    Fondo de Gastos Catastróficos: GASTOS CATASTROFICOS ACREDITACIÓN PRESTADORES DERECHOS AFILIACIÓN Seguro Popular de Salud Componentes
  • 39.
    • Diagnóstico y Tratamiento de Cataratas.
    • Trasplante de medula Ósea.
    • Tratamiento de Leucemia Mieloblástica A.
    • Retinoblastoma.
    • Linfoma no Hodking.
    • Enfermedad de Hodking.
    • Meduloblastoma.
    • Astrocitoma.
    • Osteosarcoma.
    • Sarcoma de partes blandas.
    • Tumor de Wilms.
    • Neuroblastoma.
    • Enfermedades del Seguro Médico para una Nueva Generación.
    • Cáncer de Mama.
    Fondo de Gastos Catastróficos: GASTOS CATASTROFICOS ACREDITACIÓN PRESTADORES DERECHOS AFILIACIÓN Seguro Popular de Salud Componentes
  • 40. Ampliación de Cobertura de Patología Pediátrica Grupo Subgrupo núm. Patología   Cardiovasculares 1 Malformaciones congénitas cardiacas Gastrointestinal 2 Atresia de esófago 3 Onfalocele 4 Gastrosquisis 5 Atresia/estenosis duodenal Trastornos Quirúrgicos Congénitos y adquiridos 6 Atresia intestinal 7 Atresia anal Riñón 8 Hipoplasia/Displasia renal   Uréter 9 Uréter retrocavo 10 Meatos ectópicos 11 Estenosis ureteral 12 Ureterocele Vejiga 13 Extrofia vesical Uretra y pene 14 Hipospadias Epispadias 15 Estenosis uretral 16 Estenosis del meato uretral Columna Vertebral 17 Espina Bífida GASTOS CATASTROFICOS ACREDITACIÓN PRESTADORES DERECHOS AFILIACIÓN Seguro Popular de Salud Componentes
  • 41. RED DE PROOVEDORES DERECHOS CAUSES AFILIACIÓN Seguro Popular de Salud Componentes Pago por servicio médico, ingreso hospitalario (GRD), estancia o producto hospitalario, capitación o basado en el desempeño. Hospital Clínica Centro De Salud Servicios de Salud Jalisco Seguro Popular de Salud Sector no público OPD´s, Privado Red de prestadores OPD SSJ, Institutos. - Seguridad Social IMSS, ISSSTE Farmacia Hospital UMF Acuerdos de Gestión Contratos y/o Convenios Acuerdo de compensación Esquemas de Contratación y Pago
  • 42. Interrogantes:
    • ¿Cómo garantizamos que el “dinero siga a la gente”?
    • ¿Cómo evitamos que los fondos transferidos sean administrados como un presupuesto más?
    • ¿Cómo ajustar la oferta de servicios a variaciones en la demanda?
  • 43. Administrar servicios de salud. Presupuesto Contrataci ón de servicios de salud Acuerdos de Gestión
    • Asignación inercial presupuesto.
    • Objetivo : Consolidación del gasto.
    • Insensible al buen desempeño.
    • No hay incentivos a la eficiencia.
    • Compromiso de cobertura, calidad y satisfacción de usuarios.
    • Usuario clave en financiamiento.
    • Revisa y ordena oferta de servicios en función de prioridades.
    • Justifica la autono m ía de gestión.
    ¿Hacia dónde vamos?
  • 44. ¿ Qué retos enfrentamos ?
    • Transitar de un Enfoque Cuantitativo (Afiliación) a un Enfoque
    • cualitativo (Calidad en el servicio).
    • Asegurar que los recursos se canalicen en beneficio de las
    • familias aseguradas.
      • Recursos humanos.
      • Infraestructura.
      • Materiales y medicamentos.
    • Materializar en la práctica que la instancia financiadora sea
    • diferente a la instancia prestadora de Servicios de Salud.
    • Promover competencia entre prestadores públicos de servicios
    • de salud e incentivos para aumentar la calidad.
  • 45. Somos lo que hacemos, pero somos, principalmente, Lo que hacemos para cambiar lo que somos.
  • 46. En general ¿qué tan satisfecho o insatisfecho se encuentra con el Seguro Popular? - % de respuestas “muy satisfecho”- Total Nacional Por Estados Media Nacional Muy Satisfecho 73%
  • 47. Total Nacional Por Estados Satisfacción del servicio médico ¿Qué tan satisfecho o insatisfecho se encuentra usted con la atención médica? - % de respuestas “muy satisfecho más “algo satisfecho” - Suma de Escala Positiva Media Nacional 96% Escala Positiva = Suma Muy Satisfecho y Algo Satisfecho
  • 48. Total Nacional Por Estados Satisfacción del servicio médico ¿Qué tan satisfecho o insatisfecho se encuentra usted con la atención médica? - % de respuestas “muy satisfecho” Media Nacional Muy Satisfecho 72% Muy Satisfecho
  • 49. Total Nacional Por Estados Atención recibida ¿Considera que la atención médica que le dieron / dan es suficiente para que mejore su salud, o no? - % - Media Nacional 96% Se muestra el porcentaje de los que dijeron Sí es suficiente
  • 50. Total Nacional Por Estados Porcentaje entrevistados que Sí regresarían Media Nacional Sí regresarían : 93% Si usted tuviera oportunidad de escoger ¿Regresaría a este mismo Centro de Salud/ Hospital/Clínica para atenderse, o no? - % - Repetición
  • 51. Total Nacional Por Estados Se muestra el porcentaje de la escala positiva continuar en el Seguro Popular Muy probable + probablemente Probabilidad de seguir afiliados al Seguro Popular ¿Qué tan probable es que continúe afiliado al Seguro Popular? - % - Suma de Escala Positiva Media Nacional 99%
  • 52. “ La perseverancia es herramienta más poderosa que la decepción” Che-lín. gracias . . . . . . .

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