2. Se lo screening non risponde a questi requisiti, la sua realizzazione non è pensabile Requisiti dello screening oncologico Requisiti dello screening oncologico Frequenza della patologia Deve essere patologia frequente nella popolazione generale o sottogruppo a rischio Requisiti dello screening oncologico Frequenza della patologia Deve essere patologia frequente nella popolazione generale o sottogruppo a rischio Letalità della patologia Deve essere patologia ad importante letalità nella sua forma clinica sintomatica Requisiti dello screening oncologico Frequenza della patologia Deve essere patologia frequente nella popolazione generale o sottogruppo a rischio Letalità della patologia Deve essere patologia ad importante letalità nella sua forma clinica sintomatica Potenzialità della diagnosi precoce La prognosi in caso di diagnosi in fase asintomatica deve essere migliore rispetto alla diagnosi in fase sintomatica Requisiti dello screening oncologico Frequenza della patologia Deve essere patologia frequente nella popolazione generale o sottogruppo a rischio Letalità della patologia Deve essere patologia ad importante letalità nella sua forma clinica sintomatica Potenzialità della diagnosi precoce La prognosi in caso di diagnosi in fase asintomatica deve essere migliore rispetto alla diagnosi in fase sintomatica Fattibilità dello screening Il test di screening deve essere accessibile e dai costi contenuti Requisiti dello screening oncologico Frequenza della patologia Deve essere patologia frequente nella popolazione generale o sottogruppo a rischio Letalità della patologia Deve essere patologia ad importante letalità nella sua forma clinica sintomatica Potenzialità della diagnosi precoce La prognosi in caso di diagnosi in fase asintomatica deve essere migliore rispetto alla diagnosi in fase sintomatica Fattibilità dello screening Il test di screening deve essere accessibile e dai costi contenuti Accettabilità dello screening Il test di screening deve essere accettabile per la popolazione Requisiti dello screening oncologico Frequenza della patologia Deve essere patologia frequente nella popolazione generale o sottogruppo a rischio Letalità della patologia Deve essere patologia ad importante letalità nella sua forma clinica sintomatica Potenzialità della diagnosi precoce La prognosi in caso di diagnosi in fase asintomatica deve essere migliore rispetto alla diagnosi in fase sintomatica Fattibilità dello screening Il test di screening deve essere accessibile e dai costi contenuti Accettabilità dello screening Il test di screening deve essere accettabile per la popolazione Pericolosità dello screening Il test di screening deve essere ragionevolmente innocuo
3. Prima che un programma di screening possa essere consigliato, a livello individuale o di popolazione, le tre condizioni suindicate devono essere dimostrate in modo scientificamente convincente In assenza di tale dimostrazione, la raccomandazione, o peggio, l’esecuzione dello screening è fatto non etico, da proscrivere e scoraggiare con ogni mezzo Scopo dello screening oncologico Scopo dello screening oncologico Ridurre la mortalità per causa specifica Condizione assolutamente necessaria – entità della riduzione rilevante Scopo dello screening oncologico Ridurre la mortalità per causa specifica Condizione assolutamente necessaria – entità della riduzione rilevante Ridurre la mortalità per cause generali Condizione assolutamente necessaria – entità della riduzione meno rilevante Scopo dello screening oncologico Ridurre la mortalità per causa specifica Condizione assolutamente necessaria – entità della riduzione rilevante Ridurre la mortalità per cause generali Condizione assolutamente necessaria – entità della riduzione meno rilevante Non indurre un eccessivo peggioramento della qualità di vita Condizione assolutamente necessaria – bilancio di costo/beneficio con le due precedenti
4. Ridurre la mortalità per causa specifica Ridurre la mortalità per causa specifica Neoplasia obiettivo Evidenza di riduzione di mortalità Ridurre la mortalità per causa specifica Neoplasia obiettivo Evidenza di riduzione di mortalità Cervice uterina Mancano studi controllati – massiva evidenza di riduzione di mortalità e incidenza da studi di coorte, di comparazione geografica, caso-controllo e trend storici Ridurre la mortalità per causa specifica Neoplasia obiettivo Evidenza di riduzione di mortalità Cervice uterina Mancano studi controllati – massiva evidenza di riduzione di mortalità e incidenza da studi di coorte, di comparazione geografica, caso-controllo e trend storici Mammella Evidenza di riduzione (30-40%) in determinate fasce di età, da studi controllati, caso-controllo, trend storici Ridurre la mortalità per causa specifica Neoplasia obiettivo Evidenza di riduzione di mortalità Cervice uterina Mancano studi controllati – massiva evidenza di riduzione di mortalità e incidenza da studi di coorte, di comparazione geografica, caso-controllo e trend storici Mammella Evidenza di riduzione (30-40%) in determinate fasce di età, da studi controllati, caso-controllo, trend storici Colon-retto Evidenza di riduzione (20%) a studi controllati Ridurre la mortalità per causa specifica Neoplasia obiettivo Evidenza di riduzione di mortalità Cervice uterina Mancano studi controllati – massiva evidenza di riduzione di mortalità e incidenza da studi di coorte, di comparazione geografica, caso-controllo e trend storici Mammella Evidenza di riduzione (30-40%) in determinate fasce di età, da studi controllati, caso-controllo, trend storici Colon-retto Evidenza di riduzione (20%) a studi controllati Polmone Evidenza di assenza di riduzione di mortalità da studi controllati Ridurre la mortalità per causa specifica Neoplasia obiettivo Evidenza di riduzione di mortalità Cervice uterina Mancano studi controllati – massiva evidenza di riduzione di mortalità e incidenza da studi di coorte, di comparazione geografica, caso-controllo e trend storici Mammella Evidenza di riduzione (30-40%) in determinate fasce di età, da studi controllati, caso-controllo, trend storici Colon-retto Evidenza di riduzione (20%) a studi controllati Polmone Evidenza di assenza di riduzione di mortalità da studi controllati Ovaio Nessuna Ridurre la mortalità per causa specifica Neoplasia obiettivo Evidenza di riduzione di mortalità Cervice uterina Mancano studi controllati – massiva evidenza di riduzione di mortalità e incidenza da studi di coorte, di comparazione geografica, caso-controllo e trend storici Mammella Evidenza di riduzione (30-40%) in determinate fasce di età, da studi controllati, caso-controllo, trend storici Colon-retto Evidenza di riduzione (20%) a studi controllati Polmone Evidenza di assenza di riduzione di mortalità da studi controllati Ovaio Nessuna Melanoma cute Nessuna Ridurre la mortalità per causa specifica Neoplasia obiettivo Evidenza di riduzione di mortalità Cervice uterina Mancano studi controllati – massiva evidenza di riduzione di mortalità e incidenza da studi di coorte, di comparazione geografica, caso-controllo e trend storici Mammella Evidenza di riduzione (30-40%) in determinate fasce di età, da studi controllati, caso-controllo, trend storici Colon-retto Evidenza di riduzione (20%) a studi controllati Polmone Evidenza di assenza di riduzione di mortalità da studi controllati Ovaio Nessuna Melanoma cute Nessuna Corpo utero Nessuna Ridurre la mortalità per causa specifica Neoplasia obiettivo Evidenza di riduzione di mortalità Cervice uterina Mancano studi controllati – massiva evidenza di riduzione di mortalità e incidenza da studi di coorte, di comparazione geografica, caso-controllo e trend storici Mammella Evidenza di riduzione (30-40%) in determinate fasce di età, da studi controllati, caso-controllo, trend storici Colon-retto Evidenza di riduzione (20%) a studi controllati Polmone Evidenza di assenza di riduzione di mortalità da studi controllati Ovaio Nessuna Melanoma cute Nessuna Corpo utero Nessuna Prostata Nessuna
5. Screening del ca. polmonare mediante Rx del torace e citologia: 5 trials randomizzati Riduzione mortalità (IC 95%) studi Variazione mortalità screening vs. controllo Wilde, 1989 Friedman, 1986 Fontana, 1991 Brett, 1968 Kubick, 1990 + 7 % (-5% / +20%)
6. mortalità nei due bracci di screening (metanalisi) Kerlikowske et al. 1997 A = 40-49enni, B = 50-69enni A B L’evidenza di efficacia, convincente per donne oltre i 50 anni, non lo è per donne più giovani
7. La ridotta (non significativa) efficacia è ribadita da studi recenti Estensione dello screening alle 40-49enni: UK trial randomizzate ~ 160,000 età 40-41 invitate ~ 55.000 accrual 1991-1997 uptake 1° rd 68-70% referral rate 1° rd 4% detection rate 1°rd 0.09% detection rate rd successivi stabile mortalità <17% (-34/+4)
8. Screening con eco TV in donne trattate con Tamoxifene Cecchini, Gynecol Oncol 60:409,1996 esaminate 1° round 737 rifiuta isteroscopia 24 isteroscopia impossibile (stenosi, intolleranza) 76 isteroscopia eseguita 108 Ca. endometriali diagnosticati 1 iperplasia 1 atrofia 106 Screening con eco TV in donne trattate con TAM Cecchini, Gynecol Oncol 60:409,1996 paz/anno 2° round 913 Ca. attesi 1.96 Ca. osservati * 2 * sintomatici, di intervallo
9. Screening di donne a alto rischio di carcinoma ovarico con eco TV e CA125 annuali studio Casi (periodo) Evans et al. J Med Genet. 2008 Apr 15 [Epub ahead of print] 3532 (1991-2007) Stirling et al. J Clin Oncol 2005;23:5443-5 1110 (1991-2004) Hermsen et al. BJC 2007;96:135-42 888 (1993-2005) Conclusioni sullo screening con TVUS e CA125 in soggetti ad elevato rischio Poco sensibile Poco specifico Comporta accertamenti chirurgici inutili Non modifica favorevolemente lo stadio alla diagnosi e la prognosi Non è indicato VPP nel PLCO trial USA Am J Obstet Gynecol. 2005;193:2183-4. Test VPP TVUS 1.0 % CA 125 3.7 % combinati 23.5 % DR (29/28.816) = 1.0 ‰ (20/29 invasivi)
10. Di fatto ci si contenta di dimostrare che lo screening riduce la mortalità causa specifica, assumendo che ciò abbia un effetto sulla mortalità generale Ridurre la mortalità per cause generali Ridurre la mortalità per cause generali Necessario Al soggetto interessa primariamente vivere di più, non interessa molto non morire di una patologia ma morire, nella stessa data, di un’altra patologia Ridurre la mortalità per cause generali Necessario Al soggetto interessa primariamente vivere di più, non interessa molto non morire di una patologia ma morire, nella stessa data, di un’altra patologia Difficile da dimostrare La mortalità generale dipende da un mosaico di cause. L’influenza di una riduzione nella mortalità causa specifica sulla mortalità generale è modesta e può essere faclmente mascherata Ridurre la mortalità per cause generali Necessario Al soggetto interessa primariamente vivere di più, non interessa molto non morire di una patologia ma morire, nella stessa data, di un’altra patologia Difficile da dimostrare La mortalità generale dipende da un mosaico di cause. L’influenza di una riduzione nella mortalità causa specifica sulla mortalità generale è modesta e può essere faclmente mascherata Difficile da dimostrare Una ridotta mortalità generale in soggetti che si sottopongono a screening rispetto a chi non lo fa può essere solo apparente (healthy screenee effect: chi si sottopone a screening spesso ha uno stile di vita più salutista e quindi di per sé associato a minore mortalità) Ridurre la mortalità per cause generali Necessario Al soggetto interessa primariamente vivere di più, non interessa molto non morire di una patologia ma morire, nella stessa data, di un’altra patologia Difficile da dimostrare La mortalità generale dipende da un mosaico di cause. L’influenza di una riduzione nella mortalità causa specifica sulla mortalità generale è modesta e può essere faclmente mascherata Difficile da dimostrare Una ridotta mortalità generale in soggetti che si sottopongono a screening rispetto a chi non lo fa può essere solo apparente (healthy screenee effect: chi si sottopone a screening spesso ha uno stile di vita più salutista e quindi di per sé associato a minore mortalità) Difficile da dimostrare Il vero confronto va fatto con studi randomizzati, ma l’eventuale impatto sulla mortalità generale è molto modesto, e una sua dimostrazione statisticamente valida richiede studi di dimensioni impossibili da realizzare
11. Non indurre un eccessivo peggioramento della qualità di vita Non indurre un eccessivo peggioramento della qualità di vita Test intrinsecamente pericolosi Test invasivi (ad es. colonscopia totale) che possono essere associati a effetti collaterali importanti (ad es. performazione) Non indurre un eccessivo peggioramento della qualità di vita Test intrinsecamente pericolosi Test invasivi (ad es. colonscopia totale) che possono essere associati a effetti collaterali importanti (ad es. performazione) Test indirettamente pericolosi Sovradiagnosi: identificazione di neoplasie non aggressive, non destinate di per sé a divenire simtomatiche. Attribuzione “gratuita” della condizione di “canceroso” Non indurre un eccessivo peggioramento della qualità di vita Test intrinsecamente pericolosi Test invasivi (ad es. colonscopia totale) che possono essere associati a effetti collaterali importanti (ad es. performazione) Test indirettamente pericolosi Sovradiagnosi: identificazione di neoplasie non aggressive, non destinate di per sé a divenire simtomatiche. Attribuzione “gratuita” della condizione di “canceroso” Test indirettamente pericolosi Sovratrattamento: trattamento di neoplasie non aggressive, non destinate di per sé a divenire simtomatiche, non riconoscibili come tali. Attribuzione “gratuita” degli effetti collaterali delle terapie Non indurre un eccessivo peggioramento della qualità di vita Test intrinsecamente pericolosi Test invasivi (ad es. colonscopia totale) che possono essere associati a effetti collaterali importanti (ad es. performazione) Test indirettamente pericolosi Sovradiagnosi: identificazione di neoplasie non aggressive, non destinate di per sé a divenire simtomatiche. Attribuzione “gratuita” della condizione di “canceroso” Test indirettamente pericolosi Sovratrattamento: trattamento di neoplasie non aggressive, non destinate di per sé a divenire simtomatiche, non riconoscibili come tali. Attribuzione “gratuita” degli effetti collaterali delle terapie Ansietà da test Normale, ma transitoria, in genere accettabile Non indurre un eccessivo peggioramento della qualità di vita Test intrinsecamente pericolosi Test invasivi (ad es. colonscopia totale) che possono essere associati a effetti collaterali importanti (ad es. performazione) Test indirettamente pericolosi Sovradiagnosi: identificazione di neoplasie non aggressive, non destinate di per sé a divenire simtomatiche. Attribuzione “gratuita” della condizione di “canceroso” Test indirettamente pericolosi Sovratrattamento: trattamento di neoplasie non aggressive, non destinate di per sé a divenire simtomatiche, non riconoscibili come tali. Attribuzione “gratuita” degli effetti collaterali delle terapie Ansietà da test Normale, ma transitoria, in genere accettabile Implicazioni del test positivo Ad es. positività a HPV, malattia sessualmente trasmessa, con implicazioni psicologiche rispetto al partner
12. sovradiagnosi = rapporto tra (in arancio) ca. screen detected (scr 1 e 2) e ca. intervallo (a. 1-4) e (in giallo) ca. attesi in assenza di screening (underlying incidence)
13. stime di sovradiagnosi studio ERSPC Draisma et al., JNCI 2003; 95:868-78 Stime della sovradiagnosi Zappa M, Ciatto S, et al. Ann Oncol 9:1297-1300,1998 scenario età protocollo intervallo Stima Firenze (pilota) 60-74 Q 2aa Bx mirata 14aa 44-59% 65-74 85-101% Rotterdam (pilota) 55-74 1 round Bx PSA>4 10aa 75-100% Mettlin (USA) 55-70 Q 1aa Bx PSA>4 10aa 150-275%
14. bilancio costi – benefici impossibile (benefici ignoti) screening non etico Bilancio costi-benefici prevedibile con i dati oggi disponibili Frankel et al. Lancet 2003; 361:1122-28 Bilancio costi-benefici prevedibile con i dati oggi disponibili Frankel et al. Lancet 2003; 361:1122-28 maschi >50 1.000.000 soggetti a screening Bilancio costi-benefici prevedibile con i dati oggi disponibili Frankel et al. Lancet 2003; 361:1122-28 maschi >50 1.000.000 soggetti a screening PSA elevato 110.000 ansia Bilancio costi-benefici prevedibile con i dati oggi disponibili Frankel et al. Lancet 2003; 361:1122-28 maschi >50 1.000.000 soggetti a screening PSA elevato 110.000 ansia biopsie 90.000 dolore, sanguinamento Bilancio costi-benefici prevedibile con i dati oggi disponibili Frankel et al. Lancet 2003; 361:1122-28 maschi >50 1.000.000 soggetti a screening PSA elevato 110.000 ansia biopsie 90.000 dolore, sanguinamento carcinomi 20.000 paura Bilancio costi-benefici prevedibile con i dati oggi disponibili Frankel et al. Lancet 2003; 361:1122-28 maschi >50 1.000.000 soggetti a screening PSA elevato 110.000 ansia biopsie 90.000 dolore, sanguinamento carcinomi 20.000 paura interventi 10.000 morti 10 incontinenza grave 300 impotenza sessuale 4.000 Bilancio costi-benefici prevedibile con i dati oggi disponibili Frankel et al. Lancet 2003; 361:1122-28 maschi >50 1.000.000 soggetti a screening PSA elevato 110.000 ansia biopsie 90.000 dolore, sanguinamento carcinomi 20.000 paura interventi 10.000 morti 10 incontinenza grave 300 impotenza sessuale 4.000 vite salvate ???
15. Sovradiagnosi nello screening del ca. polmonare (forti (ex) fumatori) Sovradiagnosi nello screening del ca. polmonare (forti (ex) fumatori) Studi storici con Rx torace Dopo 20 anni evidenza di sovradiagnosi (5-10%) Sovradiagnosi nello screening del ca. polmonare (forti (ex) fumatori) Studi storici con Rx torace Dopo 20 anni evidenza di sovradiagnosi (5-10%) Screening con TAC alta risoluzione Aumento notevole della sensibilità rispetto a Rx Torace Sovradiagnosi nello screening del ca. polmonare (forti (ex) fumatori) Studi storici con Rx torace Dopo 20 anni evidenza di sovradiagnosi (5-10%) Screening con TAC alta risoluzione Aumento notevole della sensibilità rispetto a Rx Torace Tasso diagnostico assai più elevato rispetto a Rx Torace Sovradiagnosi nello screening del ca. polmonare (forti (ex) fumatori) Studi storici con Rx torace Dopo 20 anni evidenza di sovradiagnosi (5-10%) Screening con TAC alta risoluzione Aumento notevole della sensibilità rispetto a Rx Torace Tasso diagnostico assai più elevato rispetto a Rx Torace Di quanto aumenta la sovradiagnosi ? Sovradiagnosi nello screening del ca. polmonare (forti (ex) fumatori) Studi storici con Rx torace Dopo 20 anni evidenza di sovradiagnosi (5-10%) Screening con TAC alta risoluzione Aumento notevole della sensibilità rispetto a Rx Torace Tasso diagnostico assai più elevato rispetto a Rx Torace Di quanto aumenta la sovradiagnosi ? Di quanto il sovratrattamento (terapia chirurgica, ad elevato rischio in soggetti forti fumatori) ?
16. Screening raccomandabili Screening raccomandabili Sede Test Modalità Screening raccomandabili Sede Test Modalità Cervice Pap test 25-65 (50) - triennale Screening raccomandabili Sede Test Modalità Cervice Pap test 25-65 (50) - triennale Mammella Mammografia 50-69 (74) - biennale Screening raccomandabili Sede Test Modalità Cervice Pap test 25-65 (50) - triennale Mammella Mammografia 50-69 (74) - biennale Colon-retto Sangue occulto fecale 50-69 (74) - biennale Screening in studio, non raccomandabili Screening in studio, non raccomandabili Sede Test Modalità Screening in studio, non raccomandabili Sede Test Modalità Cervice Test HPV ? Screening in studio, non raccomandabili Sede Test Modalità Cervice Test HPV ? Mammella Mammografia Mammografia + ecografia 40-49, annuale Seni densi Screening in studio, non raccomandabili Sede Test Modalità Cervice Test HPV ? Mammella Mammografia Mammografia + ecografia 40-49, annuale Seni densi Colon-retto Endoscopia ? Screening in studio, non raccomandabili Sede Test Modalità Cervice Test HPV ? Mammella Mammografia Mammografia + ecografia 40-49, annuale Seni densi Colon-retto Endoscopia ? Prostata PSA ?
