Tartaglia R. Lo stato dell’arte della sicurezza dei pazienti a livello nazionale ed internazionale
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  • cinefilo
  • Our approach to clinical risk management is ergonomics and human factors centred, as Reason stated “ We cannot change the human beings but we can change the conditions under they work “ we believe that we need to build systems which fit to the phisycal and cognitive human charateristics.

Tartaglia R. Lo stato dell’arte della sicurezza dei pazienti a livello nazionale ed internazionale Tartaglia R. Lo stato dell’arte della sicurezza dei pazienti a livello nazionale ed internazionale Presentation Transcript

  • Lo stato dell’arte della sicurezza dei pazienti Riccardo Tartaglia [email_address] www.salute.toscana.it Programma seminario ”Caccia al colpevole o caccia all’errore”? Grosseto 20 Settembre 2007
  • La svolta
  • (Vincent, 2005) Epidemiologia degli eventi avversi* * Danno causato ad un paziente dalla gestione sanitaria e non dipendente dalla sua malattia. Un evento avverso attribuibile ad un errore è "un evento avverso prevenibile". Gli eventi avversi dovuti a negligenza rappresentano un sottogruppo di eventi prevenibili che soddisfano i criteri legali usati nel determinare la negligenza (es. le cure prestate non rispettano gli standard assistenziali, diagnostici e terapeutici attesi da un medico abilitato e qualificato a curare il paziente in questione). 7.5 3745 2000 Canada 14.5 778 2002 France 11.2 6579 1998 New Zealand 9.0 1097 1998 Denmark 10.8 1014 1999 United Kingdom 16.6 14179 1992 Australian 2.9 14052 1992 Utah-Colorado 3.7 30195 1984 Harvard Medical Practice Study Tasso eventi avversi (% ricoveri) Numero di ricoveri Anno Study
  • Prevented/No harm incidents 000s Minor – Moderate 00s Severe 0s Death 1 da NPSA report, 2005 La piramide degli incidenti
    • Teoria della “mela marcia”
    • L’errore è un marchio
    • Culto della responsabilità personale
    • Focus sull’incidente e sulla persona
    • Provvedimenti disciplinari
    La cultura della colpa
  • Donald Berwick
    • “ Ogni sistema è perfettamente organizzato per ottenere precisamente i risultati che ottiene”
    • Nascondere l’errore quando possibile
    • Se non è possibile, attribuirne ad altri la responsabilità
    • Ignorare completamente i mancati incidenti
    … e le sue conseguenze
  • “ Per laurearvi in medicina imparerete 15 mila pagine come sono scritte. Signori, se esiste una definizione di medico è questa: un medico è memoria coloro che supereranno questo corso saranno gli unici cittadini ad avere il privilegio di commettere omicidi con immunità di legge…” Il potere assoluto sul paziente basato sulla autorevolezza Dal film “Nessuno resta solo” ( Not As a Stranger ) di Stanley Kramer, 1955 con FranK Sinatra e Robert Mitchum Anni ‘50
  • Farmaci, consigli ed un sacco di buoni sentimenti: questa è la cura de "Il dottor Kildare". Sono i primi anni Sessanta e grazie a questa terapia di sicuro successo il dottore dal sorriso di zucchero diventa un vero divo della Tv. Anni ‘60 Il potere basato sulla bontà
  • Mobile Army Surgical Hospital Anni ‘70 La dissacrazione della professione, sentimentalismi e formalismi non contano Il medico della mutua (1968) un film di Luigi Zampa Quando l’interesse personale prevale su quello del paziente. Il potere basato sul denaro
  • Anni ‘80 Un cardiochirurgo rampante si ammala di cancro e scopre cosa significa trovarsi dall’altra parte Diretto da Randa Haines L’umanizzazione della medicina
  • Efficienti ma non infallibili, preparati ma spesso insicuri, talmente umani da ammalarsi a loro volta, sono questi i medici di fine secolo Non più il medico ma il team con tutte le difficoltà di relazione Anni ‘90 Limiti, debolezze e quotidiani eroismi nei rapporti umani
  • "Cosa Preferisce - un medico che le tiene la mano mentre muore o che la ignora mentre migliora?" il dr. House è un medico privo di tatto, scontroso anche con i suoi pazienti, che si sorregge su un bastone da passeggio che sembra evidenziare il suo malessere fisico. Ma il dr. House è anche un ottimo medico, con un modo di pensare anticonvenzionale e un naturale senso clinico Anni 2000 Il Macchiavelli della Medicina
  • Da Toscana medica, Ulrich Trohler 2003 Da una vecchia ad una nuova etica
    • Le persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni, competenze e la buona volontà
    • Porre il focus sul contesto organizzativo e culturale anziché sulla performance individuale
    • E’ necessario supportare la motivazione, le abilità e le conoscenze degli operatori sanitari per identificare e gestire il rischio
    • Promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione
    (Reason, 2003) Una organizzazione pensata sui limiti cognitivi
  • “ We cannot change the human beings but we can change the conditions under they work” (James Reason, 2003) We must build systems that are fitted to workers and not workers to be fitted to systems International Conference Healthcare systems ergonomics and patient safety ERGONOMIA E FATTORE UMANO
    • Tendenza a colpevolizzare gli operatori di prima linea
    • Negare l’esistenza di errori organizzativi causa di fallimenti del sistema
    • Perseguire ciecamente indicatori economici e di produttività
    (Reason, 2000) Sindrome del sistema vulnerabile
    • Gli incidenti in sanità sono 1000 volte superiori a quelli dell’aviazione
    • Come ha fatto l’aviazione a ridurre gli incidenti di 50 volte in 30 anni?
    • Punendo quelli che l’hanno fatto?
    Un modello di riferimento – Il sistema aeronautico
  • Il nuovo codice deontologico
  • Le cadute denunciate dai pazienti Dati GRC 2006 Cadute 2003 2004 2005 Totale complessivo Cadute con danno 90 95 152 337 Cadute con decesso    1 4 5 Totale cadute 90 96 156 342 N totale sinistri inseriti con lesioni o decessi 568 700 681 1949 Tasso cadute su totale sinistri inseriti 15,9% 13,7% 22,9% 17,5%
  • Le cadute denunciate dagli operatori La prevenzione delle cadute in ospedale 100 1000 Azienda Cadute giugno Cadute luglio Cadute agosto Cadute sett. Totale cadute Tasso segnalazione USL 1 Massa-Carrara 1 6 8 6 21 300 USL 2 Lucca 1 5 2 6 14 467 USL 3 Pistoia 1 2 0 0 3 100 USL 4 Prato 8 6 7 5 26 371 USL 5 Pisa   6 2 3 11 110 USL 6 Livorno 4 12 4 6 26 236 USL 7 Siena 1 1 0 3 5 167 USL 8 Arezzo 6 13 20 14 53 312 USL 9 Grosseto 4 8 8 6 26 217 USL 10 Firenze   2 15 2 19 119 USL 11 Empoli 0 1 1 2 4 133 USL 12 Versilia 0 3 2 0 5 50 Az. Osp. Senese   3 7 1 11 138 Azienda Osp. Pisana   4 9 7 20 111 Az. Osp Careggi   10 13 10 33 300 Villa delle Terme   5 7 8 20 667 TOTALE 26 87 105 79 297 209
  • Quality Safety ERGONOMICS HUMAN FACTORS Santiago Calatrava Alamillo Bridge/Cartuja Viaduct , 1987-92 Seville, Spain L’ERGONOMIA TRA QUALITA’ E SICUREZZA
  • Care Cure HUMANIZATION “ PASSIONE”: Partecipare la sofferenza Il Ponte Vecchio attribuito a Neri di Fioravante,1345
  • “ PASSIONE”: Partecipare la sofferenza
  • "Eroi di tutti i giorni“ CAGLIARI - Erano tre i componenti dell'equipe medica della divisione di cardiochirurgia dell'Azienda Sanitaria Brotzu che hanno perso la vita in un incidente aereo proprio mentre tornavano a Cagliari con un cuore che sarebbe servito per salvarne un'altra. Alessandro Ricchi - Antonio Carta - Angelo Pinna “ PASSIONE”: Credere nel proprio lavoro
  • Richard I. Cook, 1997 Il senno del poi Before accident After accident
  • P (error) Level of proficiency Reason, 2002 Esperienza e probabilità di errore Knowledge-based Skill-based Rule-based
  • Amalberti, R. et. al. Ann Intern Med 2005;142:756-764 Dai sistemi vulnerabili agli ultrasicuri
  • Una bilancia “giusta” I modelli di studio dell’errore
  • Cause di eventi sentinella   Sentinel Event Statistics Root Causes of Sentinel Events (All Categories) 1995/2002                                                                                                                                                             
    • Omissione della comunicazione per dimenticanza (es. non avvisato della somministrazione di un farmaco)
    • Omissione della comunicazione per eccessiva deferenza gerarchica (non esprimo un parere su una situazione che ritengo pericolosa)
    • Ambiguità semantica (es. due fratture al braccio – entrambe le braccia fratturate)
    • Ambiguità fonetica o lessicale (es. nomi di farmaci o patologie simili)
    • Rumore di fondo (telefoni, staff, allarmi, strumenti ecc.)
    Il problema della comunicazione
  • Stessa forma Etichette dello stesso colore Sostanze diverse Errore di somministrazione
  • Calligrafia poco leggibile Farmaci con nome simile Posologia errata Errore di prescrizione
  • Errore di sito
  • Errore di lettura
    • Ridurre la complessità
    • Ottimizzare l’informazione sul processo
    • Non affidarsi troppo alla memoria
    • Automatizzare con saggezza
    • Usare delle costrittività
    • Mitigare gli effetti indesiderati del cambiamento
    • Favorire il lavoro di team
    • Standardizzare
    • Riprogettare sulla base degli errori
    (Nolan, BMJ 2000 – modificata) Le soluzioni
  • Donald A Redelmeier, Ann Intern Med 2005 Decision making Circostanza Definizione Stato correttivo Euristica della disponibilità Giudizio in base alla facilità di ricordo di casi passati Verifica con statistiche legittimate Euristica dell’ancoraggio Fidarsi delle impressioni iniziali Avere una seconda opinione e nuovi dati Effetto cornice Come le informazioni vengono presentate Presentazione in modo differente del caso Obbedienza cieca Dimostrare sudditanza alla autorità o tecnologie Riconsiderare con distacco Chiusura prematura Riluttanza a seguire strade alternative Se possibile ritornare sul caso più freschi
    • Forte culto della responsabilità individuale
    • Mentalità del controllo e visione normativa della sicurezza
    • Scarsa attitudine all’autocritica da parte dei professionisti
    • Difficoltà di comunicazione
    • Incapacità del sistema di riconoscere e valorizzare le buone pratiche
    • Esperienze nazionali ed internazionali con evidenza scientifica ancora circoscritta
    Gli ostacoli
  • Mission Promuovere la cultura della comunicazione e gestione dei rischi, con il coinvolgimento di tutti gli attori del sistema sanitario nelle iniziative per la sicurezza del paziente Goals Medio termine> il sistema GRC in ogni azienda Breve termine> Campagne per la sicurezza del paziente La gestione del rischio clinico in Toscana
    • Il prezzo della sicurezza è un cronico stato di inquietudine
    • James Reason
    Grazie per l’attenzione
    • …… Lei è un paziente che non ha pazienza e che paziente è, abbia pazienza e dove siamo arrivati……
    • Totò 1962
    Grazie per l’attenzione