satolli

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  • I mezzi di comunicazione di massa rappresentano la cassa di risonanza di tutte le iniziative promozionali in campo medico, alla cui diffusione si prestano spesso come veicoli, più o meno inconsapevoli delle motivazioni commerciali sottostanti. Sono indotti a ciò da una naturale accondiscendenza nei confronti di chi detiene qualunque forma di potere, sia esso economico, accademico o politico; da una concezione trionfalistica e iperbolica della medicina e dei suoi progressi; e da una fiducia cieca nella potenza della tecnologia e nella autorità della scienza. Queste stigmate "culturali" sono sufficienti a spiegare i principali difetti del giornalismo medico, che viene meno assai spesso al dovere di esercitare una lettura critica delle informazioni di cui si occupa. I vizi correnti, secondo l'analisi del giornalista medico Ragnar Levi, sono: Limitarsi ai pareri di esperti Trattare gli specialisti come tuttologi Confondere la fantasia con i fatti Farsi ingannare dai numeri Prendere gli aneddoti come prove Leggere acriticamente i risultati degli studi Estrapolare dalla ricerca alla pratica Enfatizzare la rilevanza clinica Confondere fattori di rischio con malattie Presentare i rischi in modo ingannevole
  • Poiché le campagne di sensibilizzazione sulle malattie divengono sempre più numerose e frequenti, gli organizzatori sono costretti, per così dire, ad alzare la voce, come chi deve farsi sentire in un gran frastuono. Il messaggio fondamentale deve essere trasmesso attraverso una pluralità di mezzi e occasioni, che tendono a coprire spesso tutta la gamma multimediale degli strumenti di comunicazione oggi disponibili e tutte le tipologie di eventi immaginabili.
  • Secondo le risorse disponibili, lo sforzo promozionale può essere concentrato in una sola giornata (giornata del morbo di Parkinson, dell'epilessia, sulle malattie della mielina, sui disturbi della memoria), o diluito in un arco di tempo maggiore: una settimana (della sclerosi multipla, del cervello, dell'Alzheimer), un mese (di prevenzione della vista, della ritenzione idrica o della salute dentale) o addirittura un anno (anno del cervello). Il calendario delle ricorrenze dedicate a richiamare l'attenzione dei cittadini su questa o quella malattia è già tanto fitto, soprattutto in primavera e autunno, che in alcuni periodi le giornate nazionali o internazionali si sovrappongono, talvolta con esiti di involontaria comicità: la giornata dell'obesità cade il giorno prima di quella per la fame nel mondo. Attualmente vige al proposito la più completa anarchia: chiunque può appioppare la promozione di una malattia a un certo giorno o periodo dell'anno, e la fortuna dell'iniziativa dipende poi solo dall'entità delle somme spese per sostenerla. In forma scherzosa, ma non troppo, si potrebbe proporre un'authority (internazionale magari) preposta ad assegnare gli spazi sul calendario in base a criteri oggettivi, che tengano conto non solo del portafoglio dello sponsor, ma della rilevanza del problema e della serietà delle iniziative. Fuori dallo scherzo, la riconduzione artificiosa di un problema di salute (in genere cronico e costante nel tempo) a una data precisa è un espediente che sfrutta una caratteristica dei media ben nota agli esperti di teoria della comunicazione: quella di riportare più facilmente come notizie gli eventi puntuali piuttosto che le tendenze di lungo periodo. Altre motivazioni sono: il desiderio di trasformare la campagna in un appuntamento ricorrente, che si fissi nella memoria della gente; la necessità di condensare l'impegno organizzativo in un arco di tempo ben definito, anche per quanto riguarda gli eventi e gli incontri fisici.
  • Sempre più spesso chi organizza campagne di sensibilizzazione sulle malattie, nel concepire un ventaglio di iniziative, vi inserisce anche questa: la mobilitazione di camici bianchi nelle principali città, che propongono ai passanti materiale informativo, pareri, consulti, controlli, esami. Si tratta di attività con un forte impatto locale, che riducono la distanza tra i promotori del la campagna e i cittadini, con la capillarità quasi del "porta a porta"; è una modalità promozionale la cui efficacia è ben nota da tempo agli organizzatori delle campagne elettorali, che si sta trasferendo nel mondo della medicina. Eppure, anche in questo caso come in molti altri, gli organizzatori non sembrano tener conto dei risvolti negativi di questi "incontri ravvicinati" Il primo riguarda i possibili esiti degli eventi "in piazza". Qualunque sia la modalità adottata (più o meno centrata sull'informazione o sull'intervento), l'iniziativa mira comunque a indurre cittadini che si ritengono sani a fare visite o esami che altrimenti non avrebbero fatto. Si può dunque assimilare a un'attività di screening, sia pure in forma spuria, in quanto manca degli elementi necessari per farne un "programma", cioè un insieme coordinato e controllato di azioni. Ed è noto che gli screening non organizzati sono meno efficaci e meno efficienti, perché senza un controllo di qualità su tutte le fasi (dagli inviti alla validità dei test sino agli interventi chirurgici e oltre) si minimizzano i possibili benefici e si ingigantiscono invece i possibili effetti dannosi, che sono sempre presenti. Si sa per esempio che gli inviti vengono raccolti soprattutto da persone (sane, giovani, attente alla propria salute eccetera) con il più basso rischio, e quindi con il minimo vantaggio atteso. Se ciò può far pendere la bilancia dalla parte sbagliata anche per screening di dimostrata efficacia (in condizioni organizzate e controllate), ci si può immaginare quali pericoli si corrano per quelli di dubbia utilità. Un secondo timore riguarda il corto circuito che si crea, oltretutto in una sede impropria, tra specialisti e cittadini, saltando la mediazione del medico di famiglia, con il rischio di guastare la relazione triangolare (MMG, paziente, specialista) il cui delicato equilibrio, nella chiarezza dei ruoli e delle competenze, è indispensabile al buon funzionamento e alla sopravvivenza del SSN. Infine dovrebbe esservi una preoccupazione di immagine. Le iniziative in piazza, come molte altre costitutive delle campagne di consapevolezza sulle malattie, introducono un linguaggio promozionale nel rapporto tra medico e paziente e in quello tra istituzioni e cittadini. Ciò si aggiunge a una marea montante che conduce il pubblico a considerare sempre più la salute come una merce e la sanità come un mercato, con tutte le conseguenze consumistiche che ne derivano.
  • satolli

    1. 1. Orientarsi in salute e sanità Il caso dello screening mammografico Un progetto in collaborazione tra Partecipasalute, GISMA e Associazione Serena a Palermo Onlus Orientarsi per evitare Farmageddon Roberto Satolli- Zadig <ul><li>  Palermo – 11 maggio 2011 </li></ul>
    2. 2. Una catastrofe imminente? <ul><li>Farmageddon [ London, April 2007 ]: </li></ul><ul><li>“ La prospettiva di un mondo in cui le medicine producono più malessere che salute e in cui il progresso medico fa più danni che benefici” </li></ul><ul><li>“ La sovra medicazione nelle comunità ricche e la sottomedicazione in quelle povere sono due facce della stessa medaglia, come l'obesità e la malnutrizione” </li></ul>
    3. 3. I veri miracoli della medicina contemporanea <ul><li>Ridare la vista ai ciechi </li></ul><ul><ul><li>Lenti artificiali per la cataratta </li></ul></ul><ul><li>Far camminare gli storpi </li></ul><ul><ul><li>Protesi dell'anca o del ginocchio </li></ul></ul><ul><li>Ridare vita ai morti </li></ul><ul><ul><li>Terapia della leucemia o dell'HIV </li></ul></ul>
    4. 4. Raddoppio in dieci anni
    5. 5. Un aumento di sei volte è giustificato? <ul><li>Un trend identico per molecole differenti </li></ul>
    6. 6. Più bassa è meglio è? 120/80 140/90 160/90 Pressione arteriosa mm Hg 126 140 160 Glicemia a digiuno mg/dl oggi ’ 80-90 anni ’70 Soglie di normalità
    7. 7. Proporzione della popolazione (> 50 anni) che rispetta i criteri di pre-diabete, pre-ipertensione e LDL > 100 mg/dL 97%
    8. 8. Una progressione mozzafiato
    9. 9. Come si pianifica un'epidemia alendronate Arch Intern Med 2004;164:1525-30
    10. 10. Tasso di fratture di femore per 100 000 persone-anno Leslie, W. D. et al. JAMA 2009;302:883-889.
    11. 12. [ Tutte le metanalisi sistematicamente ignorano l'elefante nella stanza: le cure devono essere efficaci prima che innocue ] Cleland, Lancet, 2007
    12. 13. A cosa serve diagnosticare il diabete di tipo 2? [ Entrambe le soglie diagnostiche non denotano un danno d'organo in sé. Piuttosto, indicano un rischio futuro di complicazioni microvascolari e forse macrovascolari .] The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes, 2003
    13. 14. Fronteggiare un'epidemia [anche in Italia le persone con diabete di tipo 2 sono passate dal 2,7% del 1997 al 4,1% di oggi: circa 2,5 milioni] Dati dell'Osservatorio Arno Diabete 2007
    14. 15. Tu hai il diabete! <ul><li>Rapporti di lavoro </li></ul><ul><li>Assicurazione </li></ul><ul><li>Patente di guida </li></ul><ul><li>Rapporti familiari </li></ul><ul><li>[Quando un medico dice a qualcuno “ sei malato ” cambia la realtà sociale attorno a lui, come quando un poliziotto dice “ sei in arresto! ”] </li></ul><ul><li>Hugo Tristram Engelhardt, 1996 </li></ul>
    15. 16. I l pre-diabete è un non senso <ul><li>Il pre-diabete è un fattore di rischio di un fattore di rischio, perché lo stesso diabete è una pre-malattia. E però arrivano i trial: </li></ul><ul><li>Prevenzione del diabete con stili di vita – NEJM 2001 </li></ul><ul><li>Confronto tra stili di vita e metformina – NEJM 2002 </li></ul><ul><li>Efficacia di acarbosio – Lancet 2002 </li></ul><ul><li>Efficacia di glitazoni – Diabetes 2002, Lancet 2006 </li></ul><ul><li>Efficacia di voglibosio – Lancet 2009 </li></ul><ul><li>[ mancano sempre le prove conclusive che ridurre la glicemia prevenga le malattie cardiovascolari ] </li></ul><ul><li>The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes, 2003 </li></ul>
    16. 19. Basta escludere un rischio inaccettabile? Gli studi sugli esiti cardiovascolari non sono richiesti per l'approvazione di farmaci contro il diabete. Dal momento che condurre tali studi è costoso e può richiedere anni, alcuni temono che pretendere uno studio sugli esiti clinici prima dell'immissione in commercio potrebbe ritardare o impedire lo sviluppo di nuovi farmaci. Poiché, secondo il comitato consultivo è sufficiente che un nuovo farmaco contro il diabete migòliori la glicemia per essere considerato meritevole, gli studi clinici dovrebbero essere concepiti per escludere un inaccettabile aumento del rischio cardiovascolare, piuttosto che per dimostrare un beneficio cardiovascolare. Endocrinological and Metabolical Drugs Committee – FDA luglio 2008
    17. 21. Come dimenticarsi di Alzheimer? <ul><li>I tre stadi dell'Alzheimer </li></ul><ul><li>Preclinico </li></ul><ul><li>Predemenza </li></ul><ul><li>Demenza </li></ul>
    18. 22. Diventare malati inseguendo la salute <ul><li>Ho bisogno di annotare liste di cose da fare; </li></ul><ul><li>Dimentico spesso i nomi delle persone che conosco; </li></ul><ul><li>Devo annotarmi tutti i PIN e le password </li></ul><ul><li>Diagnosi: predemenza </li></ul>
    19. 23. Crescita dell'imaging negli USA
    20. 24. Perché gli specialisti sono tanto ansiosi di scovare più malattie? <ul><li>Due illusioni principali: </li></ul><ul><li>Apparente aumento della prevalenza </li></ul><ul><li>Apparente miglioramento della prognosi </li></ul><ul><li>Ciclo di intervento crescente </li></ul>
    21. 25. Il ciclo di intervento crescente (ovvero sindrome dell'iceberg)
    22. 26. E perché i pazienti sono tanto ansiosi di cercare cattive notizie? <ul><li>Due pregiudizi che non possono essere smentiti da alcuna esperienza personale: </li></ul><ul><li>Gli esami non fanno male, al massimo sono inutili </li></ul><ul><li>E' sempre meglio anticipare la diagnosi </li></ul>
    23. 27. Una logica contro-fattuale non è naturale <ul><li>Se faccio il test e il risultato è positivo «Ho fatto bene a farlo» anche se era un falso positivo o una sovradiagnosi (che è impossibile da dimostrare nel singolo caso) ‏ </li></ul><ul><li>Se non faccio il test e insorge una malattia </li></ul><ul><li>«Il mio dottore ha fatto male a non farmelo fare» </li></ul>
    24. 28. L’entusiasmo è invincibile
    25. 29. La spinta economica: selling sikness <ul><li>“ I sani sono malati che non sanno di esserlo ” </li></ul><ul><li>Jules Romains – Knock 1923 </li></ul><ul><li>“ Il mio sogno è fare farmaci per le persone sane” </li></ul><ul><li>Henry Gadsden (Merck) – Fortune 1976 </li></ul><ul><li>“ Si possono fare un sacco di soldi dicendo ai sani che sono malati” </li></ul><ul><li>R Moynihan - BMJ 2003 </li></ul>
    26. 30. Fare la festa al papà 12-19 marzo settimana di prevenzione del tumore alla prostata
    27. 31. Due trial, una sintesi efficace “ Con il test del PSA avete una probabilità circa 50 volte maggiore di rovinarvi la vita piuttosto che di salvarvi la vita ” Otis Brawley chief medical officer American Cancer Society
    28. 32. Gli opinion leader “ Il PSA deve essere utilizzato come screening per tagliare la mortalità da cancro della prostata: venire in ambulatorio per credere .” Corriere Salute aprile 2009 Vincenzo Mirone Francesco Montorsi Patrizio Rigatti
    29. 33. Disease mongering: qualche esempio celebre <ul><li>Crisi di panico e fobia sociale </li></ul><ul><li>Mild cognitive impairment </li></ul><ul><li>Disfunzione sessuale maschile e femminile </li></ul><ul><li>Intestino irritabile </li></ul><ul><li>Fibromialgia... </li></ul>
    30. 34. Senza riposo: dare gambe a una sindrome <ul><li>Bisogno irresistibile di muovere le gambe </li></ul><ul><li>Aggravato dall'inattività e dal riposo </li></ul><ul><li>Alleviato da movimenti e stiramenti, almeno temporaneamente </li></ul><ul><li>Si intensifica la sera e la notte </li></ul><ul><li>Criteri stabiliti nel 1995 e rivisti nel 2003 </li></ul><ul><li>da Intenational Restless Legs Syndrome Study Group, collegato a una Foundation che ha come gold sponsor </li></ul><ul><li>i produttori dei farmaci per la sindrome </li></ul>
    31. 35. LINGUAGGIO E MESSAGGI <ul><li>emittente e contesto </li></ul><ul><li>ingigantire il problema e suscitare timori </li></ul><ul><li>indurre a visite ed esami </li></ul><ul><li>banalizzare la soluzione </li></ul>
    32. 36. Assemblea annuale della European federation of neurological science. La sindrome delle gambe senza riposo (RLS) è una patologia incredibilmente comune ma sottodiagnosticata, che incide negativamente sulla vita di milioni di persone in tutto il mondo, ha spiegato il professor dr. Wolfgang, MD, Oertel, direttore del dipartimento di neurologia, Centro per le malattie nervose dell’università Philipps di Marburgo, Germania. La RLS è una delle patologie neurologiche più comuni al mondo, ma curabili. Si calcola che ne sia affetta una persona su 10 di età compresa tra i 30 e i 79 anni. Le persone affette dal RLS ritengono spesso che la loro patologia possa avere gravi ripercussioni sulle attività quotidiane e sulla vita nel suo complesso. I dati presentati oggi sono molto importanti perchè rafforzano le prove a favore dell’effetto benefico di pramipexolo, non soltanto per quanto riguarda il sollievo dai sintomi principali della patologia, ma anche per quanto riguarda il miglioramento della qualità della vita dei pazienti. auctoritas problema soluzione
    33. 37. Mass media <ul><li>Limitarsi ai pareri di esperti </li></ul><ul><li>Trattare gli specialisti come tuttologi </li></ul><ul><li>Confondere la fantasia con i fatti </li></ul><ul><li>Farsi ingannare dai numeri </li></ul><ul><li>Prendere gli aneddoti come prove </li></ul><ul><li>Leggere acriticamente i risultati degli studi </li></ul><ul><li>Estrapolare dalla ricerca alla pratica </li></ul><ul><li>Enfatizzare la rilevanza clinica </li></ul><ul><li>Confondere fattori di rischio con malattie </li></ul><ul><li>Presentare i rischi in modo ingannevole </li></ul>Levi R. Medical Journalism: Exposing Fact, Fiction, Fraud. 2001, Yowa Un Pres
    34. 38. Strumenti e canali <ul><li>Giornate, settimane, mesi e anni </li></ul><ul><li>Visite in piazza </li></ul><ul><li>Spot, opuscoli, manifesti </li></ul>
    35. 39. Giornate, settimane mesi e anni Health observances are days, weeks, or months devoted to promoting particular health concerns <ul><li>I media riportano più facilmente come notizia gli eventi puntuali </li></ul><ul><li>Le ricorrenze si fissano </li></ul><ul><li>nella memoria delle persone </li></ul><ul><li>Si massimizza lo sforzo </li></ul>
    36. 40. Visite in piazza (la salute porta a porta)‏ indurre cittadini che si ritengono sani a fare visite o esami che altrimenti non avrebbero fatto Screening non organizzato Molti danni Pochi benefici Aderiscono persone sane: basso rischio di base, minimo vantaggio atteso Corto circuito tra cittadino e medico di base Pericolo per il sistema sanitario Linguaggio promozionale salute=merce sanità=mercato
    37. 41. Fai il tagliando al cuore
    38. 42. Parlane col medico (Segnalazione di GF Domenighetti - Canton Ticino)‏
    39. 43. Quando il gioco si fa duro
    40. 44. Sorridere, ma non troppo BMJ 332:745 (1 April 2006)‏ Scientists find new disease: motivational deficiency disorder Ray Moynihan Extreme laziness may have a medical basis, say a group of high profile Australian scientists, describing a new condition called motivational deficiency disorder (MoDeD). The condition is claimed to affect up to one in five Australians and is characterised by overwhelming and debilitating apathy. Neuroscientists at the University of Newcastle in Australia say that in severe cases motivational deficiency disorder can be fatal, because the condition reduces the motivation to breathe. Neurologist Leth Argos is part of the team that has identified the disorder, which can be diagnosed using a combination of positron emission tomography and low scores on a motivation rating scale, previously validated in elite athletes. &quot;This disorder is poorly understood,&quot; Professor Argos told the BMJ. &quot;It is underdiagnosed and undertreated.&quot; Professor Argos is an adviser to a small Australian biotechnology company, Healthtec, which is currently concluding phase II trials of indolebant, a cannabinoid CB1 receptor antagonist. Although still unpublished, the preliminary results from the company's phase II studies are promising, according to Professor Argos: &quot;Indolebant is effective and well tolerated. One young man who could not leave his sofa is now working as an investment adviser in Sydney.&quot;
    41. 45. Quando non basta mai
    42. 46. Sfornati a macchinetta
    43. 47. Fantasia o realtà? 13 settembre 2008
    44. 48. Far decidere anche i cittadini Non si potrà più lasciare la definizione di soglie di malattia e d'intervento a ristretti panel di esperti. Per definire l'NNT desiderabile per un intervento occorre considerarne l' efficacia effettiva , il potenziale iatrogeno , il mercato potenziale e la sostenibilità sanitaria e sociale. Occorre immaginare esercizi di democrazia deliberativa con aperta discussione con i cittadini ben informati sui pro e contro di ogni scelta.

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