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Ruggeri M. Le esperienze dei pazienti e degli operatori sanitari protagonisti di un evento avverso
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Ruggeri M. Le esperienze dei pazienti e degli operatori sanitari protagonisti di un evento avverso

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Ruggeri M. Le esperienze dei pazienti e degli operatori sanitari protagonisti di un evento avverso Presentation Transcript

  • 1. Dott. Mauro Ruggeri Presidente SIMG Regione Toscana Presentazione con il contributo di : S. E.Giustini e D.Parretti MMG SIMG
  • 2. “ Tutta la conoscenza scientifica è ipotetica o congetturale; quello che possiamo chiamare il metodo della scienza consiste nell’imparare sistematicamente dai nostri errori , in primo luogo osando commetterli e, in secondo luogo, andando sistematicamente alla ricerca degli errori che abbiamo commesso”. Karl Popper (1902-1994)
  • 3. Fallimento nella pianificazione e/o nella esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al “caso”, dell’obiettivo desiderato
  • 4. Evento inatteso correlato al processo assistenziale che comporta un danno al paziente, di carattere non intenzionale e indesiderabile . Gli eventi avversi possono essere prevenibili e non prevenibili . Un evento avverso attribuibile ad errore è “ un evento avverso prevenibile ”
  • 5. ADR
  • 6.
    • A “Augmented”,
    • CARATTERISTICHE
    • Dose dipendente
    • Comuni (1/100)
    • Correlate alle caratteristiche farmacologiche
    • Prevedibili
    • Bassa mortalità
    A
    • GESTIONE
    • Riduzione della dose/sospensione
    • Considerare gli effetti di terapie concomitanti
    Reazioni avverse da farmaci: definizioni, diagnosi e gestione. [Adverse Drug Reactions] Edwards, I Ralph; Aronson, Jeffrey K Lancet - Volume 356 (9237) 7 Ottobre 2000 pp 1255-1259 Es: dispepsia da FANS, cefalea da nitroderivati Azione del farmaco
  • 7.
    • Al sig. Mario, operato di protesi totale di ginocchio sinistro, fu prescritto alla dimissione ospedaliera di continuare anche a domicilio la profilassi farmacologica anticoagulante della trombosi venosa con coumadin ¼ di compressa al giorno.
    • Dopo 3 giorni alla visita domiciliare di controllo il Medico curante riscontrò soffusioni emorragiche cutanee ed emartro al ginocchio sinistro.
  • 8.
    • Quando il Medico chiese conferma della reale assunzione dell’ anticoagulante, la moglie di Mario affermò che aveva fatto molta attenzione a somministrare al marito 4 compresse di coumadin al giorno !!!
  • 9.
    • B “Bizzarre”, non dose - dipendente
    • CARATTERISTICHE
    • Rare (< 1/100)
    • Non correlate alle caratteristiche farmacologiche
    • Imprevedibili
    • Alta mortalità
    • Talvolta reversibili
    B
    • GESTIONE
    • Sospensione del farmaco e non riassunzione
    Es: ipersensibilità alla penicillina Reazione del paziente
  • 10.
    • Interazioni farmaco-farmaco
    • Interazioni farmaco-cibo
    • Interazioni farmaco-erba medicinale (fitoterapico)
    Le interazioni sono la causa più frequente di reazioni avverse ADR da interazione
  • 11.
    • Un uomo di 53 anni con ipertensione, coronaropatia e ipercolesterolemia era in trattamento con nitrati, diltiazem, enalapril e lovastatina. Avendo seguito il trattamento per alcuni mesi con questi farmaci, il paziente cominciò a manifestare segni e sintomi di miopatia.
    • Egli lamentava dolore alle gambe ed alle braccia così violento da impedirgli di lavorare. Un elettromiogramma rivelò una miopatia con valori di CK di 4000 U/L. Una settimana dopo aver sospeso l'assunzione di lovastatina e diltiazem, la miopatia del paziente migliorò. Fu iniziata nuovamente la terapia con lovastatina senza alcun sintomo di miopatia. Quando fu reintrodotto in terapia il diltiazem i livelli di CK aumentarono nuovamente e comparve nuovamente la miopatia.
    Case report Ahmad S. Diltiazem myopathy. Ann Heart J. 1993;126:1494-1495
  • 12.
    • Il diltiazem, inibendo l'isoforma 3A4 del citocromo P-450, provoca un innalzamento della concentrazione plasmatica della lovastatina.
    • L'attribuzione (errata) dell'evento indesiderato al diltiazem è un bel esempio della tendenza ad identificare l'ultimo farmaco aggiunto in terapia come quello nocivo.
    • La stessa attribuzione al diltiazem mette in evidenza quanto spesso siano sottovalutate le interazioni tra farmaci .
    Case report: commento (Ahmad S. Diltiazem myopathy. Ann Heart J. 1993;126:1494-1495) Basandosi sul razionale che la miopatia del paziente non si era presentata fino a quando il diltiazem non era stato aggiunto al regime terapeutico, l'autore attribuisce al diltiazem la responsabilità della miopatia
  • 13.
    • Il progetto SIMGxFV-PHARMASEARCH , nato nel 2001 da un accordo tra la Società Italiana di Farmacologia (SIF) e la Società Italiana di Medicina Generale (SIMG), ha i seguenti obiettivi:
    • stimolare la segnalazione spontanea delle sospette reazioni avverse da farmaci (ADR) in Italia, attraverso la creazione di una rete di MMG che siano motivati a segnalare (scopo istituzionale);
    • migliorare la qualità ed il grado di completezza delle schede di segnalazione compilate;
    • individuare reazioni avverse da farmaci non note e/o gravi, con particolare riguardo a quelle relative a farmaci nuovi; fornire ai MMG strumenti di educazione continua, permanente e personalizzata su queste tematiche (scopo educazionale).
  • 14.
    • Habitus mentale di tipo difensivo, teso a nascondere
    • La nostra cultura dell’errore porta a colpevolizzare chi lo commette (leggi e normative sfavorevoli)
    • Necessità di assumere un nuovo habitus, più moderno e disponibile a condividere criticità e difficoltà
  • 15.
    • Censire e analizzare l’errore:
    • miglioramento delle competenze;
    • possibilità di confrontarci con le istituzioni con una maggiore consapevolezza di ciò che possiamo dare in un SSN che ha bisogno di un Medico di Medicina Generale affidabile, capace e competente.
  • 16.
    • Promozione di un cambiamento di percezione del problema-errore che rappresenti una evoluzione culturale, attraverso la realizzazione e lo sviluppo di un database di segnalazioni anonime di errori portatori di eventi o quasi eventi.
    • Ecco l’Incident Reporting , rete finalizzata a identificare eventi indesiderati e ad analizzarne le cause
  • 17.  
  • 18.  
  • 19. Errore legato alla gestione del front office nei rapporti con il pubblico 1 3,1% Errore nella tenuta/gestione dei dati 2 6,2% Errore nella comunicazione tra gli attori coinvolti nell’evento 7 21,8% Operatività del medico 5 15,6% Operatività dell’infermiere 0 - Operatività di altri operatori (care givers) 1 3,1%
  • 20. Iniziative del paziente 1 3,1% Errore medico nel porre diagnosi 2 6,2% Errore che ha determinato un ritardo diagnostico 2 6,2% Errore nella prescrizione farmacologica 6 18,7% Errore nella ricettazione 5 15,6% Errore nell’esecuzione di un compito amministrativo 0 -
  • 21. Il ciclo della sicurezza Evento avverso Reporting e analisi Apprendi e migliora Sistemi di prevenzione Ridurre i rischi Limitare i danni Dott. John Ovretveit Director of Research, The Karolinska Institute Medical Management Centre,Stockholm
  • 22. Albert Einstein
  • 23. Grazie per l’attenzione !