Pagliani - Le incertezze in medicina
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L'incertezza e la variabilità biologica ed epidemiologica in medicina

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Pagliani - Le incertezze in medicina Presentation Transcript

  • 1. L’incertezza e la ... partecipasalute 23/11/09 variabilità biologica ed epidemiologica in medicina Simonetta Pagliani Zadig
  • 2. La medicina è la scienza dell’incertezza e l’arte della probalità (W. Osler)
    • quadri biologici modificati da genetica e ambiente
    • contraddizione tra individuo e collettività
    • soggettività del medico
    • relazione tra medico e paziente
    partecipasalute 23/11/09
  • 3. Variabilità dei dati biologici
    • Possono variare di giorno in giorno o anche di ora in ora:
    • frequenza cardiaca, peso, altezza, pressione arteriosa
    • parametri ecocardiografici come la frazione di eiezione e la pressione ventricolare
    • A causa di: posizione, clima, dieta, fatica, assunzione di liquidi, terapie, malattie, fenomeno della regressione verso la media
    partecipasalute 23/11/09
  • 4. partecipasalute 23/11/09 Distribuzione dei valori pressori
  • 5. partecipasalute 23/11/09 Variabile normale (curva di Gauss)
  • 6. Eterogeneità e uniformità
    • l’eterogeneità rende la specie flessibile per adattarsi alle condizioni ambientali e alla diversificazione dei ruoli sociali
    • è vantaggiosa solo se resta lontana dagli estremi
    • non solo gli individui, ma anche le popolazioni sono eterogenee tra loro
    partecipasalute 23/11/09
  • 7. Colesterolemia giapponese e finnica partecipasalute 23/11/09
  • 8. Il confine tra salute e malattia
    • * I termini salute e malattia non sono una dicotomia; non designano, cioè, entità separate l’una dall’altra, ma entità unite da un continuum di situazioni intermedie
    • * La medicina preventiva e curativa pongono, però, l’esigenza di stabilire quale sia il momento di passaggio
    partecipasalute 23/11/09
  • 9. Accettare il rischio
    • Rischio continuo, senza soglia: fumo, radiazioni
    • Rischio accettabile: radiazioni, additivi nei cibi, inquinamento
    partecipasalute 23/11/09
  • 10. Fissare le soglie d’intervento
    • Soglia di patologia o soglia di rischio:
    • screening (diagnosi precoce): gravidanza >35 anni e s. di Down;
    • diagnosi di malattia: glicemia 126 mg/dL e diabete
    • terapia preventiva: 21 mmHg di pressione oculare e glaucoma
    • provvedimenti repressivi (tassso alcolemico 0,5 g/L e sanzioni)
    partecipasalute 23/11/09
  • 11. Alcol e incidenti partecipasalute 23/11/09
  • 12. Relazioni tra fattore di rischio e malattia partecipasalute 23/11/09
  • 13. Paradosso del rischio
    • Se molte persone sono esposte a un rischio piccolo vi sono più casi che se poche persone sono esposte a un rischio grande.
    • Però, ridurre in molte persone questo rischio piccolo creerà pochissimo beneficio individuale.
    partecipasalute 23/11/09
  • 14. NNT
    • Il NNT (number needed to treat) è il numero di pazienti che è necessario trattare, affinché una singola persona ottenga un beneficio terapeutico o un singolo evento patologico venga prevenuto.
    partecipasalute 23/11/09
  • 15. “ Basta a ciascun giorno il suo affanno” (Matteo 6,34)
    • Dare maggior peso all’esperienza che alla teoria (“riconosco il problema, ma è lontano e non mi riguarda”) protegge dall’ansia quotidiana, ma è un ostacolo al miglioramento della salute
    partecipasalute 23/11/09
  • 16. Spostare non gli estremi ma la media
    • Il traguardo della medicina preventiva è spostare verso un rischio minore la media della popolazione: se molte persone ricevono un piccolo beneficio, in termini di diminuzione del rischio, il beneficio totale, a livello di popolazione, sarà grande
    partecipasalute 23/11/09
  • 17. I devianti sono figli della norma
    • In una popolazione, l’assunzione media di alcol predice il numero degli alcolizzati
    • la pressione media predice il numero degli ipertesi
    • l’indice di massa corporea medio predice il numero degli obesi
    partecipasalute 23/11/09
  • 18. Consequenzialità inevitabile?
    • ipertensione arteriosa ictus
    • ipercolesterolemia ischemia
    • cardiaca
    • osteoporosi fratture
    • ipertensione oculare glaucoma
    partecipasalute 23/11/09
  • 19. Variabilità delle posizioni scientifiche
    • Soglie di normalità : se i valori di una misurazione si esprimono in un continuum, fissare dove comincia la patologia può dipendere da:
    • - dati scientifici (risultati di trial clinici), ma anche da:
    • - spinte del mercato (interessi di industria e di lobbies specialistiche)
    partecipasalute 23/11/09
  • 20. partecipasalute 23/11/09 Normalità al ribasso 120/80 140/90 160/90 Pressione arteriosa mmHg 126 140 160 Glicemia a digiuno mg/dl oggi ’ 80-90 anni ’70 Soglie di normalità
  • 21. Variabilità del giudizio clinico e riproducibilità dell’osservazione
    • Possono dipendere da:
    • esaminatore (inferenze diagnostiche,distorsioni da aspettativa, bassa riproducibilità, basso indice kappa)
    • esame
    • esaminato
    partecipasalute 23/11/09
  • 22. Epidemiologia dell’ignoranza
    •    quello che so di non sapere;
    •                                  quello che non so di non sapere;
    •                                  quello che pensavo di sapere, ma, invece, non sapevo (gli errori);
    •                                  quello che non ricordavo di sapere;
    •                                  quello che è troppo difficile da sapere, così non mi ci metto
    partecipasalute 23/11/09 Epidemiologia dell’ignoranza Paul Glasziou
  • 23. Ciò che il medico deve conoscere
    •    9.200 malattie
    •     2 0.000 anormalità (sintomi, segni, risultati di laboratorio, risultati di esami strumentali)
    •     3.200 principi attivi (pari a 18.283 farmaci registrati)
    partecipasalute 23/11/09
  • 24. partecipasalute 23/11/09
  • 25. Variabilità nella diagnosi
    • Non sempre si arriva a una diagnosi che sia
    • corretta, precoce (quando ciò è utile) o almeno tempestiva, anche se si accumulano esami diagnostici per:
    • * medicina difensiva
    • * regret bias (rimorso per non aver fatto tutto il possibile per il paziente)
    partecipasalute 23/11/09
  • 26. partecipasalute 23/11/09 Test positivo= malattia?
  • 27. Test positivo = malattia?
    • Valore predittivo positivo : probabilità di segnalare una malattia davvero esistente nel soggetto positivo al test
    • Valore predittivo negativo : probabilità di escludere la malattia nel soggetto negativo al test
    • Prevalenza Valore predittivo positivo
    partecipasalute 23/11/09
  • 28. Il nodo di Gordio del PSA
    • Un’eccessiva medicalizzazione è sempre in agguato come prodotto dell’estensione a tappeto dei test diagnostici
    • Il test del PSA scopre effettivamente un gran numero di cancri e perciò diminuisce la mortalità (20%)
    • Il 50% dei cancri scoperti non avrebbe dato né morte né segno di sé
    • Facendo il PSA c’è un 50% di probabilità di rovinarsi la vita (impotenza e incontinenza)
    partecipasalute 23/11/09
  • 29. Variabilità biologica dell’esaminato
    • Manifestazioni di infezione renale a seconda dell’età :
    • Adulto : disuria, dolore lombare, febbre alta
    • Lattante : perdita di peso, anemia, non sempre febbre
    • Vecchio : nessun sintomo dichiarato, perdita di appetito, confusione mentale
    partecipasalute 23/11/09
  • 30. Variabilità emotiva dell’esaminato
    • Al di fuori delle condizioni sperimentali, i pazienti reali arrivano negli ambulatori con un’individualità che pesa sul giudizio clinico:
    • - percezione di rilevanza di sintomi vaghi
    • - aspettative precedenti la consultazione
    • - paure che influenzano la consultazione
    • - anamnesi con falsa riorganizzazione dei
    • ricordi o con omissione di segni e sintomi
    • importanti
    partecipasalute 23/11/09
  • 31. Variabilità negoziale…
    • Domanda di salute e convinzioni personali del paziente: racconto dell’infermità
    • Convinzioni del medico, selezione degli elementi credibili e importanti per una certa ipotesi diagnostica: modifica del racconto
    • Negoziato = nuovo racconto condiviso = alleanza di cura
    partecipasalute 23/11/09
  • 32. … alleanza di cura
    • In condizioni teoriche sperimentali : pazienti selezionati; sfondo pulito
    • Nella realtà : molteplici confonditori (genere, età, presenza di più patologie, priorità, irrazionalità, paura)
    • Esito del processo negoziale :
    • - istanze del paziente sacrificate alle ragioni dell’EBM
    • - loro accoglimento, autoconvincendosi della scientificità
    • dell’operato (in questo caso avviene una dissonanza
    • cognitiva per il conflitto tra azione professionale
    • suggerita dalla teoria e azione professionale effettiva)
    partecipasalute 23/11/09
  • 33. Variabilità delle terapie
    • Eterogeneità dei comportamenti clinici
    • Linee guida (non sufficiente garanzia delle
    • migliori cure possibili)
    • EBM: insidie negli studi clinici controllati
    partecipasalute 23/11/09
  • 34. Conclusioni partecipasalute 23/11/09 “ La conoscenza è una navigazione in un oceano di incertezze attraverso arcipelaghi di certezze” Edgar Morin … ma si naviga sempre avanti