Moja - Le incertezze in medicina
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Revisioni e metanalisi: strumenti per arginare l'incertezza?

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  • The Cochrane Library is a collection of databases that contain high-quality, independent evidence to inform healthcare decision-making. It is considered the “gold-standard” as a resource for healthcare professionals worldwide
  • At a time when we are reflecting, and most of the time bickering, about the future of the health system, which will be fixed for a generation, there are perhaps too many avenues to explore. Which is the right one?

Moja - Le incertezze in medicina Moja - Le incertezze in medicina Presentation Transcript

  • Lorenzo Moja, MD, MSc, Dr PubHealth Centro Cochrane Italiano, Vice-Direttore Mario Negri Institute for Pharmacological Research, Milan Open University, London, UK (DPhil Candidate) [email_address] Revisioni e meta-analisi: strumenti per arginare l ’ incertezza? Milano – 14 Aprile 2009
  • Il mio background
    • Focus in:
      • Modificare il comportamento dei professionisti sanitari.
      • Migliorare le conoscenze/capacità tecniche per es. come assicurare che il paziente riceva il giusto (evidence based) trattamento nel giusto momento.
      • Target: medici e organizzazioni sanitarie .
  • Outline
    • I limiti del singolo studio (per quanto ben fatto)
    • Le revisioni sistematiche (una visione personale)
      • Esperti contro revisioni
    • Diffusione delle revisioni sistematiche
    • La Cochrane Collaboration
    • Alla scoperta di un titolo imperfetto
  • Sintesi della conoscenza
    • 115 articoli pubblicati tra 1990-2003
    • 3 riviste di medicina generale (NEJM, JAMA, Lancet) e alcune riviste specialistiche (autorevoli)
    • + 1000 citazioni
    • 49 hanno valutato degli interventi sanitari
    • 45 terminavano a favore dell’intervento
    Dobbiamo credere ai risultati di questo studio? Ioannidis JP. JAMA 2005
    • al 2004
    • 5/6 degli studi non randomizzati
    • 9/39 degli studi randomizzati
    • falsi o esagerati
    Dobbiamo credere ai risultati di questo studio? Ioannidis JP. JAMA 2005
    • Singoli studi sono speso assai poco affidabili (per quanto ben fatti)
    • Singoli studi da soli raramente possono portare informazioni sufficienti a modifcare I comportamenti di medici e pazienti, o delle politiche
    Cosa significa questo studio
  • Revisioni Sistematiche e meta-analisi: definizioni
  • Una visione insiemistica
  • Screening colorectal cancer
  • Screening colorectal cancer Exposed Control Weight Association measure Study ID Year n[e](E=1)/n[e] n[c](E=1)/n[c] (%) with 95% CI Goteborg 1994 121/32154 138/32154 14,24% 0,8768 (0,6872 to 1,1187) Minnesota 1993 199/31157 121/15394 16,71% 0,8126 (0,6488 to 1,0177) Funen 1996 205/30967 249/30966 25,69% 0,8233 (0,6848 to 0,9897) Nottingham 1996 360/76466 420/76384 43,36% 0,8562 (0,7441 to 0,9853) META-ANALYSIS: 885/170744 928/154898 0,1 1 10 RR (log scale) Studies 100% 0,8434 (0,7689 to 0,9252)
  •  
  •  
  • Cosa è una RS? (3)
    • Una revisione che è stata realizzata attraverso un approccio scientifico rigoroso, per ridurre gli errori sistematici e casuali, in un modo documentato nei materiali e metodi.
    • Una revisione sistematica può includere, o meno, una metanalisi: un’analisi statistica dei risultati degli studi indipendenti che ha, generalmente, come obiettivo di produrre una singola stima numerica dell’effetto del trattamento.
    • Chalmers I and Altman DG, 1995
  • Principi di una meta-analisi
    • Una meta-analisi può:
    • Combinare i risultati dei singoli studi per ottenere una stima complessiva dell’effetto del trattamento;
    • Esplorare l’eterogeneità tra gli studi (e le relative fonti di eterogeneità).
    • NB: una revisione sistematica non si conclude forzatamente con una meta-analisi.
  • Esperti vs. Revisioni
        • Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myocardial infarction. Jama 1992;268(2):240-8.
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  • Diffusione
  • Cochrane Reviews are now the “gold standard” for systematic reviews in such key publications as The Lancet , New England Journal of Medicine , British Medical Journal , and the Journal of the American Medical Association and routinely appear there as well as in specialised medical journals for various specialty areas. Alla base delle decisioni
  • Informazioni al letto del paziente The ‘‘5S’’ levels of organisation of evidence from healthcare research (adapted from Haynes model)
  • Sintesi di conoscenze
    • Aumentano le linee guida e di revisioni sistematiche di alta qualità che aiutano nel prendere decisioni in sanità:
      • Cochrane Collaboration
      • Rapporti AHRQ
      • HUGENet
      • Multiple guideline development agencies
  • The Cochrane Library
  • CHE COSA E’ LA COCHRANE LIBRARY? FONTE DI INFORMAZIONI EBM AFFIDABILI RILEVANTI PER PRENDERE DECISIONI SULLA PROPRIA SALUTE
  • Il caso dello screening mammografico
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  • I nostri amici hanno cominciato a chiedersi…
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  • O Olsen, PC Gøtzsche. Screening for breast cancer with mammography. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD001877. Authors' conclusions The currently available reliable evidence does not show a survival benefit of mass screening for breast cancer (and the evidence is inconclusive for breast cancer mortality). Women, clinicians and policy makers should consider these findings carefully when they decide whether or not to attend or support screening programs.
  •  
  • 2001 - 2009
  • 17 nov 2009
  • 17 nov 2009
  •  
  • Cosa dobbiamo credere?
  • “… men are generally ready to believe what they want to believe” Julius Caesar De Bello Gallica (ca BC 55)
  • Cosa succede a 2000 donne che fanno lo screening mammografico ogni due anni per 10 anni non hanno nessun vantaggio dallo screening 1789 subiscono un intervento chirurgico demolitivo senza avere un cancro mortale 10  è guarita dal cancro grazie allo screening 1 hanno uno stress psicologico senza avere il cancro 200
  • Cosa succede a 2000 donne che non fanno lo screening mammografico ogni due anni per 10 anni non hanno nessun s/vantaggio dal non partecipare screening 1999  è morta per cancro perché non ha partecipato allo screening 1
  • Refs
    • Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD001877.
    • Gøtzsche PC, BMJ 2009;338:b86
    • Deterministico / probabilistico
    • Vivere in condizioni di incertezza
    • Tarare aspettative esperti
    Revisioni e meta-analisi: strumenti per arginare l ’ incertezza?
  • www.cochrane.it
  • I miei recapiti
    • [email_address]
    • Centro Cochrane Italiano – www.cochrane.it
    • www.cochrane.org