Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 “ Diamo i numeri? Evidenze e controversie sulla sicurezza dei pazienti...
Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
<ul><li>112. Sicurezza del paziente (Patient safety) </li></ul><ul><li>Dimensione della qualità dell’assistenza sanitaria,...
<ul><li>54. Evento (Incident) </li></ul><ul><li>Accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di dare origine ad un dann...
<ul><li>58. Evento sentinella (Sentinel event) </li></ul><ul><li>Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente ind...
Epidemiologia <ul><li>2.450 years ago  “Primum, non nocere”  </li></ul><ul><li>Hippocrates 460-335 BC  </li></ul><ul><li>4...
Epidemiologia <ul><li>250 years ago – </li></ul><ul><li>“ I do not want two diseases - one nature-made, one doctor made”. ...
<ul><li>55 years ago - Diseases of Medical Progress Moser RH. NEJM 1956;255:606-14 The Critical Incident Technique Flanaga...
Epidemiologia <ul><li>49 years ago - A critical incident study of hospital medication errors.   Safren MA, Chapanis A.  Ho...
Epidemiologia <ul><li>31  years ago - Preventable anaesthesia mishaps: a study of human factors.   Cooper JB, Newbower RS,...
Epidemiologia <ul><li>14 years ago - Harrison’s Textbook of Medicine - Iatrogenic harm - ¼ of 2,500 pages - 12 languages <...
Epidemiologia <ul><li>8 years ago - - Iatrogenic Harm in Australia - To Err is Human - An Organisation With a Memory - Stu...
Epidemiologia <ul><li>L’Institute of  Medicine (USA) riporta nel documento del 1999 “To err is human” che gli errori medic...
Errori di diagnosi <ul><li>Il ragionamento diagnostico e’ un processo di valutazione di ipotesi  incerte  (diagnosi possib...
Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 l’analisi degli  errori  parte dallo studio degli eventi avversi Error...
Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Rischio clinico A Eventi  avversi 3-7% ricoverati C eventi avversi evi...
Errori di diagnosi <ul><li>Autopsie 15-20%  (Podregar 2001-Tai 2001 ) </li></ul><ul><li>Diagnosi errata “dolore toracico ”...
Epidemiologia <ul><li>Harvard Study : </li></ul><ul><li>il 4% dei pazienti ricoverati ha un danno e di questi il 14% muore...
Epidemiologia Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 STUDIO SEDE ANNO RICOVERI E.A. % USA (New York State) (H...
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Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Dimensioni del problema EA / pz (ricovero) % EA prevenibili/ totale EA...
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Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Rischio clinico Errori ed eventi avversi : medicina extraospedliera in...
Epidemiologia <ul><li>“ An organisation with a memory” (2000) del Ministero inglese per la salute riporta un’incidenza di ...
<ul><li>Danni ai pazienti - 10% di tutte le ammissioni  </li></ul><ul><ul><li>50%  - causa del ricovero </li></ul></ul><ul...
“… il valore di questa storia sta  nel fatto che noi impariamo dagli errori degli altri;  imparare dai nostri errori e’ un...
Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 320.000 pazienti/anno  subiscono danni  dovuti ad errori e disservizi ...
Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 UGR- AO Niguarda Ca’ Granda  G.Muti Report Regionale RCT/O  1999-2008
Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Regione Lombardia Mappatura sinistri Rct/o  1999-2008 Andamento richie...
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<ul><li>58. Evento sentinella (Sentinel event) </li></ul><ul><li>Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente ind...
Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Distribuzione di frequenza  degli Eventi sentinella n. % 1. Paziente s...
Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Categorie evento n. 10  Altro evento avverso n. % Morte o grave danno ...
Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Distribuzione di frequenza degli eventi sentinella per Unità Operative...
Per concludere <ul><li>Dopo tutti questi  studi e numeri che …  </li></ul><ul><li>a)  consistenza del fenomeno pur a front...
Riflessioni finali : approcci alla sicurezza e agli incidenti <ul><li>Il modello politico </li></ul><ul><li>Il modello “tr...
IL MODELLO POLITICO <ul><li>Ossessione per il profitto/economia </li></ul><ul><li>Avidità </li></ul><ul><li>Mancanza di at...
Il Modello Tradizionale <ul><li>La principale credenza è che le persone non prestano sufficiente attenzione al compito </l...
Il Modello del Fattore Umano <ul><li>L’errore umano risulta da un mismatch tra la domanda del compito, le capacità fisiche...
Il Modello del Fattore Umano <ul><li>Il termine errore fa riferimento a quelle occasioni in cui una sequenza pianificata d...
VISIONE TECNOCENTRICA <ul><li>Le persone sono </li></ul><ul><ul><li>Vaghe </li></ul></ul><ul><ul><li>Disorganizzate </li><...
Gli Sviluppi Tecnologici <ul><li>I sistemi sono diventati più automatizzati </li></ul><ul><li>Le  interfacce uomo-macchina...
Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
Modello di riferimento  Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
Obiettivi <ul><li>costruire con i  futuri  operatori sanitari una cultura condivisa della sicurezza  </li></ul><ul><li>coi...
<ul><li>identificare strategie di  comunicazione  di eventuali errori o  near miss  </li></ul><ul><li>misurare le performa...
<ul><li>La  safety  è garantita da una cultura della sicurezza condivisa, dalla rilevabilità e  monitoraggio delle vulnera...
Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
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<ul><li>SAVE LIVES:  </li></ul><ul><li>Hand hygiene is the primary measure to reduce health care-associated infection </li...
<ul><li>KEY DOCUMENTS    WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care Final, revised and updated version (May 2009) now a...
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15/12/09 <ul><li>This approach recommends health-care workers to clean their hands </li></ul><ul><li>before touching a pat...
Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
Surgical safety is a serious public health issue <ul><li>About 234 million operations are done globally each year </li></u...
WHO’s 10 Objectives for Safe Surgery <ul><li>The team will operate on the correct patient at the correct site. </li></ul><...
WHO’s 10 Objectives for Safe Surgery (con’t) <ul><li>The team will consistently use methods known to minimize the risk for...
What is this tool that addresses the 10 objectives? Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
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Novembre 2008 : Italia <ul><li>Guida per le aziende ospedaliere </li></ul><ul><li>Guida per il cittadino </li></ul><ul><li...
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Bevilacqua - Diamo i numeri?

  1. 1. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 “ Diamo i numeri? Evidenze e controversie sulla sicurezza dei pazienti” Milano 23 Novembre 2009 Luciana Bevilacqua
  2. 2. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  3. 3. <ul><li>112. Sicurezza del paziente (Patient safety) </li></ul><ul><li>Dimensione della qualità dell’assistenza sanitaria, che garantisce, attraverso : </li></ul><ul><li>l’identificazione, </li></ul><ul><li>l’analisi e </li></ul><ul><li>la gestione </li></ul><ul><li>dei rischi e degli incidenti possibili per i pazienti, la progettazione e l’implementazione di sistemi operativi e processi che minimizzano la probabilità di errore, i rischi potenziali e i conseguenti possibili danni ai pazienti </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  4. 4. <ul><li>54. Evento (Incident) </li></ul><ul><li>Accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di dare origine ad un danno non intenzionale e/o non necessario nei riguardi di un paziente </li></ul><ul><li>55. Evento avverso (Adverse event) </li></ul><ul><li>Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. </li></ul><ul><li>Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è “un evento avverso prevenibile” </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  5. 5. <ul><li>58. Evento sentinella (Sentinel event) </li></ul><ul><li>Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. </li></ul><ul><li>Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna a) un’indagine immediata per accertare </li></ul><ul><li>a) quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito e </li></ul><ul><li>b) l’implementazione delle adeguate misure correttive. </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  6. 6. Epidemiologia <ul><li>2.450 years ago “Primum, non nocere” </li></ul><ul><li>Hippocrates 460-335 BC </li></ul><ul><li>400 years ago - “Cure the disease and kill the patient”. Francis Bacon 1561-1626 </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  7. 7. Epidemiologia <ul><li>250 years ago – </li></ul><ul><li>“ I do not want two diseases - one nature-made, one doctor made”. Napoleon Bonaparte 1769-1821 </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  8. 8. <ul><li>55 years ago - Diseases of Medical Progress Moser RH. NEJM 1956;255:606-14 The Critical Incident Technique Flanagan JC. Psych Bulletin 1954;51:327-58 </li></ul>Epidemiologia Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  9. 9. Epidemiologia <ul><li>49 years ago - A critical incident study of hospital medication errors. Safren MA, Chapanis A. Hospitals 1960;34:32-66 </li></ul><ul><li>39 years ago - Physician performance and its effect on patients: a classification based on reports by internists, surgeons, paediatricians and obstetricians. Sanazaro PJ, Williamson JW. Medical Care 1970;8:299-308. </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  10. 10. Epidemiologia <ul><li>31 years ago - Preventable anaesthesia mishaps: a study of human factors. Cooper JB, Newbower RS, Long CD, et al. Anaesthesiology 1978;49:399-406 </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  11. 11. Epidemiologia <ul><li>14 years ago - Harrison’s Textbook of Medicine - Iatrogenic harm - ¼ of 2,500 pages - 12 languages </li></ul><ul><li>Primi studi : </li></ul><ul><li>Quality in Australian Health Care Study </li></ul><ul><li>Harvard Medical Practice Study </li></ul><ul><li>Utah Colorado Study </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  12. 12. Epidemiologia <ul><li>8 years ago - - Iatrogenic Harm in Australia - To Err is Human - An Organisation With a Memory - Studies in UK, NZ, Denmark, London - National Patient Safety initiatives </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  13. 13. Epidemiologia <ul><li>L’Institute of Medicine (USA) riporta nel documento del 1999 “To err is human” che gli errori medici sarebbero responsabili di una quota tra 44000 e 98000 decessi l’anno negli Stati Uniti, più di quelli dovuti ad incidenti stradali, cancro della mammella o AIDS. </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  14. 14. Errori di diagnosi <ul><li>Il ragionamento diagnostico e’ un processo di valutazione di ipotesi incerte (diagnosi possibili) alla luce dell’acquisizione di informazioni imperfette </li></ul><ul><li>1 errore su 6 si verifca nel sintetizzare le informazioni disponibili o nel decidere e agire alla luce di quelle informazioni (Wison 1999) </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  15. 15. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 l’analisi degli errori parte dallo studio degli eventi avversi Errore ed eventi avversi: storia e incidenza Non evitabile Evitabile= errore Evento avverso Brennan TA et al. N.Engl J Med 1991 :324:377-& ; Leape LL et al N. Engl J Med 1991 ;324 :377-84
  16. 16. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Rischio clinico A Eventi avversi 3-7% ricoverati C eventi avversi evitabili = da errori 17% di A B errori : ? A % chirurgia 47.7% medicina 52.3% farmaci 19.4% C % di A 17.0% 37.2 % 17.7% Modificata da Marlock L. Clinical Risk Leape L et al N Engl J management C.Vincent Med 1991 324:377-84 Ed BMJ 1999
  17. 17. Errori di diagnosi <ul><li>Autopsie 15-20% (Podregar 2001-Tai 2001 ) </li></ul><ul><li>Diagnosi errata “dolore toracico ” : </li></ul><ul><li>IMA non diagnosticato nel 2.3% ( Pope 2000) </li></ul><ul><li>Artrite psoriatica : errori 40% ( Gortner 2000) </li></ul><ul><li>Radiologia 5% (Foucari 2000) </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  18. 18. Epidemiologia <ul><li>Harvard Study : </li></ul><ul><li>il 4% dei pazienti ricoverati ha un danno e di questi il 14% muore </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  19. 19. Epidemiologia Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 STUDIO SEDE ANNO RICOVERI E.A. % USA (New York State) (Harvard Medical Practice Study Ospedale (1984) 30 195 1 133 3.8 USA (Utah-Colorado Study (UTCOS) Ospedale (1992) 14 565 475 3.2 USA (UTCOS Ospedale (1992) 14 565 787 5.4 Australia (Quality in Australian Health Care Study (QAHCS Ospedale (1992) 14 179 2 353 16.6 Australia (QAHCS Ospedale (1992) 14 179 1 499 10.6
  20. 20. Epidemiologia Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 STUDIO SEDE ANNO RICOVERI E.A. % Regno Unito Ospedale(1999-2000) 1 014 119 11.7 Danimarca Ospedale (1998) 1 097 176 9.0 Nuova Zelanda Ospedale (1998) 6 579 849 12.9 Canada Ospedale e distretti (2001) 3 720 279 7.5
  21. 21. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Dimensioni del problema EA / pz (ricovero) % EA prevenibili/ totale EA % EA severi/morte totale EA % Australia Med J Aus 1995 16,6 53 4,9 PCISME (Int.) MJA 2002 32 9.8 Danimarca Uges Laeg 2001 9 40.4 2.7 N. Zelanda Minis Health 2001 12,9 35 <15
  22. 22. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Dimensioni del problema EA / pz (ricovero) EA prevenibili/ totale EA EA severi-morte/ totale EA Inghilterra BMJ 2001 10,8 46 14 USA BMJ 2000 (Pz<65aa) 2.8 10.4 “ (Pz>65aa) 5.3 19
  23. 23. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Dimensioni del problema EA / pz (ricovero) % EA prevenibili/ totale EA % EA severi-morte/ totale EA % USA NEJ 1991 3,7 58 14 USA Med Care 2000 2,9 7 USA Inst Med 1999 4 53 6,6
  24. 24. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Rischio clinico Errori ed eventi avversi : medicina extraospedliera incidenza di eventi avversi da farmaci in 661 pz extraospedalieri o ambulatoriali in 3 mesi Unico fattore predittivo statisticamente significativo di eventi avversi N. farmaci assunti Gandhi TK N Engl J Med 2003 348 : 1556 -64 Non evitabili % paz Evitabili (errori) % pazi Eventi avversi da farmaci 110 (17%) 20 (3%) di cui gravi 13 (12%) 11 (55%)
  25. 25. Epidemiologia <ul><li>“ An organisation with a memory” (2000) del Ministero inglese per la salute riporta un’incidenza di eventi avversi del 10% di pazienti ospedalizzati, che portano ad una stima di 850.000 eventi avversi all’anno.(NPSA) </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  26. 26. <ul><li>Danni ai pazienti - 10% di tutte le ammissioni </li></ul><ul><ul><li>50% - causa del ricovero </li></ul></ul><ul><ul><li>50% - danni durante il ricovero </li></ul></ul><ul><ul><li>1 milione danneggiati, 100,000 in modo permanente, 20,000 morti </li></ul></ul><ul><li>Non considerati i malati psichiatrici </li></ul><ul><li>Non considerate le cure domiciliari </li></ul><ul><li>Non considerati gli specialisti </li></ul><ul><li>Gli eventi avversi ricadono su 2 milioni / prestazioni General Practitioner l’anno </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 The Problem – in the UK –Runciman 2004
  27. 27. “… il valore di questa storia sta nel fatto che noi impariamo dagli errori degli altri; imparare dai nostri errori e’ un processo lento” W Stanley Sykes (1894-1961) Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  28. 28. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 320.000 pazienti/anno subiscono danni dovuti ad errori e disservizi 31.000 morti di tumore al polmone 35.000 morti di infarto CINEAS 2002 La dimensione del problema - Italia 30.000 – 35.000/anno muoiono per errori in medicina
  29. 29. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 UGR- AO Niguarda Ca’ Granda G.Muti Report Regionale RCT/O 1999-2008
  30. 30. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Regione Lombardia Mappatura sinistri Rct/o 1999-2008 Andamento richieste risarcimento
  31. 31. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Regione Lombardia Mappatura sinistri Rct/o 1999-2008
  32. 32. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Regione Lombardia Mappatura sinistri Rct/o 1999-2008
  33. 33. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Regione Lombardia Mappatura sinistri Rct/o 1999-2008 Andamento procedimenti penali - AO
  34. 34. <ul><li>58. Evento sentinella (Sentinel event) </li></ul><ul><li>Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. </li></ul><ul><li>Prima analisi prodotta dal Ministero relativa ai 10 eventi sentinella : </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  35. 35. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Distribuzione di frequenza degli Eventi sentinella n. % 1. Paziente sbagliato 1 1% 2. Parte del corpo sbagliata 2 2% 3. Suicidio in paziente ricoverato 20 16% 4. Materiale ritenuto 14 11% 5. Reazione trasfusionale (ABO) 9 7% 6. Errore di terapia farmacologica 6 5% 7. Travaglio e/o parto 7 6% 8. Violenza o maltrattamento 1 1% 9. Morte o disabilità permanente in neonato sano 12 10% 10. Altro evento avverso 51 41% Totale 123 100%
  36. 36. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Categorie evento n. 10 Altro evento avverso n. % Morte o grave danno imprevisti a seguito dell'intervento chirurgico 14 27% Gestione emergenza 11 22% Complicanza post-anestesia 6 12% Caduta di paziente 4 8% Embolia 3 6% Altro* 13 25% Totale 51 100%
  37. 37. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Distribuzione di frequenza degli eventi sentinella per Unità Operative n. % Chirurgia 31 26% Ginecologia e ostetricia 21 17% Medicina 16 13% Pronto soccorso 15 12% Ortopedia 14 11% Neurologia 4 3% Diagnostica per immagini 3 2% Riabilitazione 2 2% Psichiatria 2 2% Pneumologia 2 2% Neonatologia 2 2% Nefrologia 2 2% Ematologia 2 2% Cardiologia 2 2% Anestesia e rianimazione 2 2% Altro 3 3% Totale 123 100%
  38. 38. Per concludere <ul><li>Dopo tutti questi studi e numeri che … </li></ul><ul><li>a) consistenza del fenomeno pur a fronte di Eventi Avversi di diversa magnitudo 2,8 –32% </li></ul><ul><li>b) concordanza solo sulla quota di Eventi Avversi evitabili (  50%) </li></ul><ul><li>c) differenti strumenti di rilevazione (pari efficacia?) </li></ul><ul><li>d) insufficienza dei processi informativi </li></ul><ul><li>e) mancanza di una tassonomia internazionale condivisa </li></ul><ul><li>f) differente performance dei servizi sanitari </li></ul><ul><li>g) diverse maturità culturali </li></ul><ul><li>Cosa fare ?? </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  39. 39. Riflessioni finali : approcci alla sicurezza e agli incidenti <ul><li>Il modello politico </li></ul><ul><li>Il modello “tradizionale” della sicurezza </li></ul><ul><li>Il modello del fattore umano </li></ul><ul><li>Il modello organizzativo e socio-tecnico </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  40. 40. IL MODELLO POLITICO <ul><li>Ossessione per il profitto/economia </li></ul><ul><li>Avidità </li></ul><ul><li>Mancanza di attenzione agli uomini </li></ul><ul><li>Propensione ad infrangere la legge </li></ul><ul><li>Modello del “calcolatore amorale” </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  41. 41. Il Modello Tradizionale <ul><li>La principale credenza è che le persone non prestano sufficiente attenzione al compito </li></ul><ul><li>Chi sbaglia è negligente </li></ul><ul><li>Modello causale semplice </li></ul><ul><li>Attribuzione di colpa </li></ul><ul><li>Soluzioni: misure disciplinari e rinforzo della legge </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  42. 42. Il Modello del Fattore Umano <ul><li>L’errore umano risulta da un mismatch tra la domanda del compito, le capacità fisiche e mentali e le caratteristiche dell’interfaccia della macchina che realizza il compito </li></ul><ul><li>Il modello si concentra sull’operatore e sulla sua immediata situazione di lavoro (es. control room) </li></ul><ul><li>Le soluzioni: migliorare le interfacce, le procedure, il contesto di lavoro locale </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  43. 43. Il Modello del Fattore Umano <ul><li>Il termine errore fa riferimento a quelle occasioni in cui una sequenza pianificata di attività fisiche o mentali non riesce a raggiungere i risultati voluti e quando questi insuccessi non possono essere attribuiti al caso </li></ul><ul><li>Esistono diversi tipi di errore: </li></ul><ul><ul><li>fallimenti della esecuzione: slip, lapses </li></ul></ul><ul><ul><li>fallimenti della pianificazione: mistakes </li></ul></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  44. 44. VISIONE TECNOCENTRICA <ul><li>Le persone sono </li></ul><ul><ul><li>Vaghe </li></ul></ul><ul><ul><li>Disorganizzate </li></ul></ul><ul><ul><li>Soggette a distrazione </li></ul></ul><ul><ul><li>Emotive </li></ul></ul><ul><ul><li>Illogiche </li></ul></ul><ul><li>Le macchine sono </li></ul><ul><ul><li>Precise </li></ul></ul><ul><ul><li>Ordinate </li></ul></ul><ul><ul><li>Non soggette a distrazione </li></ul></ul><ul><ul><li>Non emotive </li></ul></ul><ul><ul><li>Logiche </li></ul></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009 Norman 1998, La caffettiera del masochista
  45. 45. Gli Sviluppi Tecnologici <ul><li>I sistemi sono diventati più automatizzati </li></ul><ul><li>Le interfacce uomo-macchina : macchine di complessità crescente tra l’uomo ed il compito (fisico e cognitivo) </li></ul><ul><li>I sistemi socio-tecnici: </li></ul><ul><ul><li>sono diventati più complessi e pericolosi </li></ul></ul><ul><ul><li>hanno maggiori difese contro i malfunzionamenti </li></ul></ul><ul><ul><li>diventano più “opachi” </li></ul></ul><ul><li>Le ironie dell’automazione : addestramento di tipo skill-based e richiesta di prestazioni knowledge-based </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  46. 46. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  47. 47. Modello di riferimento Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  48. 48. Obiettivi <ul><li>costruire con i futuri operatori sanitari una cultura condivisa della sicurezza </li></ul><ul><li>coinvolgere i pazienti : corresponsabilità </li></ul><ul><li>implementare strumenti di gestione delle vulnerabilità </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  49. 49. <ul><li>identificare strategie di comunicazione di eventuali errori o near miss </li></ul><ul><li>misurare le performance del sistema di riduzione del rischio </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  50. 50. <ul><li>La safety è garantita da una cultura della sicurezza condivisa, dalla rilevabilità e monitoraggio delle vulnerabilità delle attività sanitarie erogate al fine di poter implementare barriere atte a ridurre la possibilità che si verifichino eventi avversi o di ridurne la gravità. </li></ul><ul><li>L’ approccio alla safety e’ sostenuto da una cultura no blame e da una organizzazione capace di imparare dai propri errori </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  51. 51. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  52. 52. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  53. 53. <ul><li>SAVE LIVES: </li></ul><ul><li>Hand hygiene is the primary measure to reduce health care-associated infection </li></ul><ul><li>Launched 5 May 2009, the SAVE LIVES: Clean Your Hands initiative aims to support health-care workers to improve hand hygiene and stop the spread of infection. </li></ul><ul><li>www.who.int/gpsc/5may/en/index.html </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  54. 54. <ul><li>KEY DOCUMENTS WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care Final, revised and updated version (May 2009) now available (summary available soon). Full version [pdf 4.36Mb] </li></ul><ul><li> Guide to implementation of the WHO multimodal hand hygiene improvement strategy Download [pdf 5.78Mb] </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  55. 55. <ul><li>MY 5 MOMENTS FOR HAND HYGIENE </li></ul><ul><li>The My 5 Moments for Hand Hygiene approach defines the key moments when health-care workers should perform hand hygiene. </li></ul><ul><li>This evidence-based, field-tested, user-centred approach is designed to be easy to learn, logical and applicable in a wide range of settings. </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  56. 56. 15/12/09 <ul><li>This approach recommends health-care workers to clean their hands </li></ul><ul><li>before touching a patient, </li></ul><ul><li>before clean/aseptic procedures, </li></ul><ul><li>after body fluid exposure/risk, </li></ul><ul><li>after touching a patient, and </li></ul><ul><li>after touching patient surroundings. </li></ul>                                                                                                              
  57. 57. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  58. 58. Surgical safety is a serious public health issue <ul><li>About 234 million operations are done globally each year </li></ul><ul><li>A rate of 0.4-0.8% deaths and 3-16% complications means that at least 1 million deaths and 7 million disabling complications occur each year worldwide </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  59. 59. WHO’s 10 Objectives for Safe Surgery <ul><li>The team will operate on the correct patient at the correct site. </li></ul><ul><li>The team will use methods known to prevent harm from administration of anaesthetics, while protecting the patient from pain. </li></ul><ul><li>The team will recognize and effectively prepare for life-threatening loss of airway or respiratory function. </li></ul><ul><li>The team will recognize and effectively prepare for risk of high blood loss. </li></ul><ul><li>The team will avoid inducing an allergic or adverse drug reaction for which the patient is known to be at significant risk. </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  60. 60. WHO’s 10 Objectives for Safe Surgery (con’t) <ul><li>The team will consistently use methods known to minimize the risk for surgical site infection. </li></ul><ul><li>The team will prevent inadvertent retention of instruments or sponges in surgical wounds. </li></ul><ul><li>The team will secure and accurately identify all surgical specimens. </li></ul><ul><li>The team will effectively communicate and exchange critical information for the safe conduct of the operation. </li></ul><ul><li>Hospitals and public health systems will establish routine surveillance of surgical capacity, volume and results. </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  61. 61. What is this tool that addresses the 10 objectives? Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  62. 62. Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  63. 63. Novembre 2008 : Italia <ul><li>Guida per le aziende ospedaliere </li></ul><ul><li>Guida per il cittadino </li></ul><ul><li>Guida per i famigliari </li></ul><ul><li>Guida per i volontari </li></ul><ul><li>Guida per i pazienti degli studi odontoiatrici </li></ul><ul><li>Guida per gli operatori </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
  64. 64. <ul><li>Grazie </li></ul><ul><li>Per informazioni : luciana.bevilacqua@ospedaleniguarda.it </li></ul>Luciana Bevilacqua Partecipasalute 23 Novembre 2009
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