Infezioni nosocomiali
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Infezioni nosocomiali

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Infezioni nosocomiali Presentation Transcript

  • 1. Gestione delle Infezioni nosocomiali nel Paziente oncologico Prof. Paolo Cadrobbi Dott. Giovanni CarrettaConsulente IOV specialista in Direzione Medica AziendaMalattie Infettive e Tropicali Ospedaliera Padova
  • 2. Da barbieri a specialisti Oggi unappendicite, una tonsillectomia, unasportazione di una verruca non sembrano neanche interventi chirurgici per la facilità e il lavoro di routine con cui vengono eseguiti. Per arrivare a questo ci sono voluti secoli, anzi millenni, in cui la chirurgia non è stata sempre una scelta oculata, anzi, forse era considerata veramente lultima spiaggia, da effettuare soltanto se il rischio di morte era almeno pari a quello dellintervento. I due nemici giurati di questa pratica erano il dolore e le infezioni.
  • 3. Da barbieri a specialisti La divisione dei compiti tra il medico ed il chirurgo era già palese ai tempi di Ippocrate. Allepoca, i chirurghi altri non erano che i barbieri. ecco perché i medici ci tenevano a distinguersi da loro. Gli interventi erano soprattutto salassi, cura di emorroidi, estrazione dei calcoli dalla vescica, laringotomia per evitare il soffocamento, svuotamento di sacche di liquido nellorganismo. Strumenti essenziali erano forbici, coltelli, seghe, forcipi, aghi e soprattutto cauteri per evitare emorragie.
  • 4. Da barbieri a specialisti Questa forma di chirurgia rimase invariata per tutto il Medioevo, praticata e poi trasmessa essenzialmente dai monaci, dopo le invasioni barbariche e la caduta dellImpero Romano dOccidente, anche se ne bloccarono levoluzione per la loro nota avversione alle novità e in particolare alla chirurgia stessa. La situazione peggiorò sempre più nei secoli a venire, in cui la chirurgia ebbe una così bassa considerazione da essere bandita perfino dai monasteri con bolle papali.
  • 5. Da barbieri a specialisti Ritornarono in auge allora i barbieri, in questo periodo detti cerusici, che si occupavano della tonsura dei monaci. Alcuni di essi divennero così bravi da travalicare la fama di barbiere. Fu soltanto nella metà del XIII secolo, a cominciare con la Scuola Salernitana, che la chirurgia tornò ad avere un certo ruolo nellambito della medicina. Rimaneva però il problema delle infezioni. La Scuola Salernitana, infatti, tendeva ad affermare che il pus non dava problemi. Furono invece Ugo e Teodorico dei Borgognoni (padre e figlio) a smentirli giustamente, affermando che il pus rallentava la guarigione e che, invece, le ferite andavano disinfettate e mantenute pulite.
  • 6. Da barbieri a specialisti Ma il primo disinfettante vero e proprio fu scoperto casualmente da un giovane chirurgo francese, Ambroise Paré, medico militare, al campo durante linvasione di Francesco I nel Piemonte. Egli curava le ferite da polvere da sparo con olio di sambuco bollente, che provocavano cicatrizzazione ma a prezzo di febbre forte e tumefazioni della pelle.
  • 7. Da barbieri a specialisti Una sera aveva finito il suo "disinfettante", così, per continuare il suo mestiere se ne inventò uno nuovo, composto da uova, olio di rose e trementina; ne costituì un miscuglio omogeneo e lo spalmò sulle ferite dei soldati, … non riuscì a dormire col timore di aver arrecato danno ai feriti… invece, quando la mattina si alzò per andarli a controllare, scoprì, con grande gioia, che non soltanto le ferite non si erano infettate, ma non erano neanche tumefatte e non cera febbre. Il miscuglio che aveva creato si era rivelato molto più efficace dellolio di sambuco.
  • 8. Ignaz Semmelweiss Non fu così fortunato, invece, un altro medico, Ignaz Semmelweiss, aiutante nel reparto di maternità dellospedale di Vienna. Egli notò una cosa molto strana: nel loro reparto, dove operavano medici e studenti, le puerpere e le gravide morivano con unestrema facilità, mentre nel reparto in cui queste venivano visitate ed assistite soltanto dalle levatrici, la mortalità erano di molto inferiore.
  • 9. Lavaggio mani
  • 10. Ignaz Semmelweiss Un incidente casuale occorso ad un collega durante la dissezione di un cadavere (fu ferito da uno studente e morì con la stessa febbre che attaccava le puerpere) gli fece comprendere il nocciolo del problema: le donne che avevano partorito venivano infettate dai germi patogeni esistenti nella carne putrefatta dei cadaveri quando medici e studenti ne toccavano lutero ancora sanguinante. Egli decise allora di istituire una sorta di disinfezione prima delle visite a queste donne da effettuarsi con cloruro di calce dopo aver accuratamente lavato le mani.
  • 11. Ignaz Semmelweiss Purtroppo, dopo qualche tempo, Semmelweiss fu deriso e cacciato dallospedale e da tutti gli altri dove andò a lavorare e cercò di far comprendere la necessità delligiene. Morì di setticemia nel manicomio in cui era stato rinchiuso.
  • 12. Lister Tutta la storia della chirurgia può essere divisa in due epoche: prima e dopo Lister. Lister ( 1827-1912 ) Lister, chirurgo scozzese, fu linventore e il più autorevole divulgatore del metodo dell antisepsi che prese il suo nome. Dopo lo sfortunato medico delle "Mani Pulite" Ignaz Semmelweis ed in seguito ai lavori di Pasteur che avevano dimostrato come i germi patogeni siano presenti ovunque, Lister pensò che si dovevano usare disinfettanti sia nella pratica della medicina che in sala operatoria.
  • 13. Lister (1827-1912 )
  • 14. Lister Lister era professore di chirurgia a Glasgow quando maturò in lui l’idea che l’altissima mortalità causata dalla cosiddetta “cancrena ospedaliera” od “ospedalismo”,come veniva chiamato all’epoca quell’insieme di fenomeni oggi detti infettivi (più frequenti negli ospedali a causa della mancanza di igiene rispetto a quanto succedeva nelle private abitazioni),dipendesse da processi putrefattivi delle ferite dovuti, non solo a gas venefici dell’aria, ma anche a “ qualcos’altro “ che nell’aria era sospeso.
  • 15. Lister Un suo collega chimico, della stessa università,Thomas Anderson lo indirizzò allo studio dell’opera di Pasteur, allora già celebre biologo francese,che a Parigi aveva dimostrato che l’acqua,se a lungo bollita (in pratica sterilizzata, privata di ogni forma vivente) non produceva più alcuna crescita vitale. Lister studiò i lavori di Pasteur e si convinse che ciò che avviene nelle ferite è qualcosa di simile ai processi “fermentativi” illustrati da Pasteur.
  • 16. Lister Nel 1860, un chimico inglese,Calvert,e, separatamente,un francese, Lamaire, avevano sintetizzato una sostanza chiamata acido fenico, usato come deodorante e disinfettante per le fogne. Lister nel 1865 sceglie l’acido fenico come antisettico e lo prova su una frattura esposta. Il caso era assolutamente disperato in quanto questa patologia si concludeva sistematicamente con una cancrena. E’ un successo. Nel 1867 Lister pubblica sul prestigioso giornale di medicina inglese “ The Lancet “:
  • 17. Lister Un nuovo metodo per trattare le fratture esposte. E’ la nascita del principio dellantisepsi in chirurgia. Lacido fenico (fenolo) rispondeva a tali requisiti e la sostanza venne generosamente impiegata nella disinfezione delle sale operatorie, dello strumentario chirurgico, delle mani e dei camici degli operatori. "La chirurgia è del tutto cambiata" scrisse Lister al padre nellOttobre 1867. Successivamente al metodo di antisepsi si andò gradualmente affiancando il metodo "asettico", ossia quello della più rigorosa pulizia e sterilizzazione di tutti gli oggetti destinati a venire a contatto con il campo operatorio.
  • 18. Lister Purtroppo bisogna ricordare che anche Lister fu a lungo osteggiato e deriso per le sue idee. Ligiene e lasepsi erano un metodo scomodo e cambiavano totalmente le abitudini dei vecchi chirurghi. I colleghi pensavano che fosse matto da legare perché prima di operare si lavava le mani, si toglieva la giacca e si rimboccava le maniche.
  • 19. Lister A quei tempi i chirurghi indossavano una lunga veste nera che veniva utilizzata per anni e anni, fino a quando acquistava una bella patina di sporco, con decorative macchie di sangue che erano lorgoglio di colui che le poteva mostrare. Nelle asole della giacca poi, i chirurghi infilavano alcuni fili di seta che potevano tirare ed usare come legature quando se ne presentava loccasione. Nel reparto di Lister i camici divennero bianchi, i ferri chirurgici venivano bolliti e le corsie puzzavano di acido fenico, ma nessuno moriva più per suppurazioni delle ferite.
  • 20. Lister Nelle altre corsie, invece, era diffuso lodore di carne putrefatta dovuta alla mortale cancrena. Ci volle tempo perché il metodo di Lister conquistasse il mondo della chirurgia e vincesse il pregiudizio, ma alla fine lantisepsi e lasepsi furono adottate in tutte le sale chirurgiche del mondo, così come il sistema di legatura con catgut per i punti interni, altra scoperta di Lister. Il suo metodo consentì le più clamorose conquiste della chirurgia moderna. La sua fama lentamente ma inesorabilmente si diffuse nel mondo della Medicina e della Chirurgia e cambiò in modo radicale i comportamenti dei colleghi.
  • 21. Argomenti Epidemiologia Resistenze e problemi di terapia IVU Polmoniti nosocomiali Osteomieliti Infezioni Fungine
  • 22. EpidemiologiaInfezione Ospedaliera Malattia infettiva che si manifestadopo il ricovero in Ospedale e la cuiorigine è direttamente correlata con l’ospedalizzazione
  • 23. Infezioni Ospedaliere….Si tratta “solo” di batteri e miceti?
  • 24. SARS: Il caso Canada Restrizioni al viaggio rimosse il 14 maggio per forti pressioni del governo
  • 25. E’ UNA MALATTIA PARASSITARIA SOSTENUTADA UN ACARO, APPARTENENTE ALLA FAMIGLIA DEGLI ARACNIDI E SPECIFICO PER L’UOMO: SARCOPTES SCABIEI HOMINIS. L’ACARO DELLA SCABBIA NON TRASMETTE ALCUNA MALATTIA VIRALE O BATTERICA.
  • 26.  E’ richiesto L’ISOLAMENTO dei malati fino a 24 ore DOPO il primo trattamento. Il personale di assistenza deve usare guanti e camici PULITI (non sterili!). Vanno trattati tutti i familiari ed i partners sessuali. Nelle COMUNITÀ che ospitano soggetti immunodepressi, vanno trattate anche le persone che non hanno avuto stretti contatti. L’acaro sopravvive nell’ambiente esterno per 48 ore e, in condizioni ottimali, (ambienti molto umidi) può resistere al massimo 6 giorni. La temperatura umida a 90 distrugge l’acaro. Tutti gli indumenti non lavabili vanno chiusi per una settimana in sacchi di nylon.
  • 27. Epidemiologia Infezioni Ospedaliere 17% 40%5% Inf. urinarie Ferita chir. Inf. polmonari16% Batteriemie 22% Altre
  • 28. Epidemiologia Principali cause di infezioni nosocomiali aumentato numero di pazienti a rischio di infezioni aumentato uso di procedure invasive antibioticoterapia aumentato numero di persone dedicate all’assistenza dello stesso paziente aumentata mobilità del paziente all’interno della struttura ospedaliera non adeguata educazione del personale sanitario verso la prevenzione strutture architettoniche e servizi igienici non adeguati
  • 29. Catena delle infezioni Agente Ospite Causale Suscettibile RiservaPunto di Punto diEntrata Modalità e Uscita Mezzi di Trasmissione
  • 30. Epidemiologia Vie di trasmissione contatto paziente - paziente contatto paziente - personale particelle contaminate dell’aria oggetti e superfici strumentazione medico-chirurgica cibi e bevande
  • 31. Prevenzione e controllo Obiettivo: ridurre l’incidenza delle infezioni ospedaliere Eliminare i serbatoi d’infezione prevenire la trasmissione delle infezioni aumentare le difese del paziente non improvvisare
  • 32. Prevenzione e controllo Contaminazione: presenza transitoria di microrganismi su substrati inanimati o sulla superficie corporea , senza invasione dei tessuti e senza reazione dell’organismo ospite Colonizzazione: presenza di microrganismi che crescono e si moltiplicano attivamente , senza evidenti manifestazioni cliniche Infezione: acquisizione di microrganismi patogeni o virulentazione dei saprofiti a causa di diminuite difese immunitarie
  • 33. Prevenzione e controllo Patogeni Tradizionali: possono infettare tanto i pazienti quanto il personale ospedaliero (salmonella-virus epatite) Opportunisti: di norma scarsamente patogeni, virulentano in soggetti con difese indebolite
  • 34. Saprofiti-Commensali: convivono con l’ospite,normalmente senza causare processi patologici tranne quando Il microrganismo venga trasferito in sedi non abituali l’ospite sia predisposto interventi abbassino le difese fattori esterni esterni modifichino l’equilibrio tra i microrganismi colonizzatori (antibiotico)
  • 35. Prevenzione e controllo Serbatoi d’infezione Mani del personale personale colonizzato o infetto pazienti colonizzato o infetti microrganismi endogeni dei pazienti strumentazioni medicazioni cibi particelle contaminate dell’aria
  • 36. Prevenzione e controllo Infezione ospedaliera Può originare: dalla popolazione batterica del paziente stesso : infezione endogena dalla popolazione batterica di un altro paziente: infezione crociata
  • 37. Prevenzione e controllo Riduzione dell’incidenza delle infezioni ospedaliere: Miglioramento della qualità dell’assistenza riduzione delle liste d’attesa aumento dell’efficienza del servizio sanitario riduzione dei costi aggiuntivi di degenza, diagnosi e terapia
  • 38. Procedure per il controllo Sono di primaria importanza nella lotta alle infezioni ospedaliere progettazione dell’ospedale distribuzione dei pazienti dislocazione dei servizi percorsi puliti-sporchi presenza di zone filtro disponibilità di materiali
  • 39. Procedure per il controllo I migliori risultati nella lotta alleinfezioni ospedaliere si ottengono applicando sistematicamente protocolli di Pulizia Disinfezione Sterilizzazione
  • 40. Disinfettanti Il disinfettanteNon ripara ad errori precedenti ma se usato bene è un efficace mezzo per prevenire la diffusione delle infezioni
  • 41. SterilizzazioneProcesso chimico o fisico in gradodi distruggere tutte le forme viventipresenti su un determinato oggetto
  • 42. Sterilizzazione Sterilità: condizione in cui è altamente improbabile la sopravvivenza di un microrganismo si può parlare di sterilità quando , in un insieme di oggetti, ne risulta contaminato uno su un milione
  • 43. Sterilizzazione Efficacia della sterilizzazione ogni procedimento richiede il rispetto preciso dei parametri fisici lavaggio ed asciugatura preventivi riducono la carica batterica iniziale l’agente sterilizzante deve entrare completamente in contatto con la superficie dell’oggetto
  • 44. Sterilizzazione Efficacia della sterilizzazione La non perfetta pulizia delle superfici ostacola l’azione dell’agente sterilizzante Non si prescinde dal confezionamento, dalla integrità dello stesso, dallo stoccaggio e dal rispetto dei tempi di scadenza
  • 45. Sterilizzazione Processo di sterilizzazione Materiali termolabiliVetro - Metallo che non tollerano ilTessuti – Gomma vaporetermoresistente Autoclave a Ossido di vapore Etilene Vetro e metallo (non sala oper.) Stufetta a secco
  • 46. Igiene ambientale Pulizia e sanificazione La pulizia dell’ambiente ospedaliero ha importanza fondamentale per il controllo delle I.O. in quanto riduce il grado di contaminazione a livelli molto bassi lo sporco è costituito da sostanze organiche ed inorganiche,spesso è ricco di microrganismi che si moltiplicano attivamente
  • 47. Igiene ambientale Pulizia e sanificazione Tutti i locali dell’ospedale devono essere sottoposti a sistematica pulizia la pulizia è operazione preliminare rispetto alla disinfezione; in alcuni casi un’accurata pulizia può essere efficace quanto una disinfezione, mentre non è vero il contrario
  • 48. Igiene ambientale Sanificazione Rimozione polvere e sporco da: 1. Arredi, piani di lavoro, pareti 2. Pavimenti Metodi Materiali1 – 2 : ad umido 1 : Panni monouso umidificati2 : aspirazione 2 : Scopa a frange
  • 49. Igiene ambientale Detersione 1. Arredi – piani di lavoro – pareti – porte – maniglie 2. Pavimenti 3. Lavabi – Vasche – Vuotatoi - Comode Metodi Materiali1. Lavaggio 1. Acqua e detergente mono- uso2. Lavaggio MOP 2. Due secchi MOP + Strizzatore3. Lavaggio, risciacquo 3. Detergente. Panni monouso
  • 50. Igiene ambientale Disinfezione ambientale La disinfezione deve essere effettuata solo nelle zone alto rischio o in presenza di paziente infetto SUPERFICI ARREDI & SERVIZI IGIENICIDisinfettante in soluzione acquosa(Clorexidina 1,5%+Cetrimide 15% Clorexide S) Disinfettante derivato del cloro (Clorossidante 2% in soluzione acquosa Antisapril)
  • 51. IGIENE DELLE MANI IL CONTATTO DIRETTO è il principale meccanismo di trasmissione delle infezioni LE MANIdel personale sono il veicolo più comune
  • 52. IGIENE DELLE MANIIL LAVAGGIO DELLE MANI E’GENERALMENTE CONSIDERATA LA PIU’ IMPORTANTE TRA LE PROCEDURE ATTE A PREVENIRE LA TRASMISSIONE DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE
  • 53. Igiene delle mani Quando lavarsi• inizio e termine del turno• prima delle attività di assistenza e cura• dopo l’uso dei servizi igienici• nei reparti infettivi• dopo contatti a rischio• prima e dopo procedure codificate asettiche• prima dell’atto chirurgico
  • 54. Igiene delle maniCon cosa e come lavarsi Tipo di materiale tempo lavaggio sociale Sapone liquido 1 minuto o in pezzi antisettico Antisettico 1 minuto detergentepreoperatorio Antisettico 1 minuto detergente ripetere 2 volte
  • 55. Igiene delle mani Prodotto ideale per lavarsi lemani  Deve avere azione battericida e contemporaneamente detergere  deve agire rapidamente  deve avere effetto persistente  deve rispettare l’equilibrio dell’ecosistema cutaneo  non deve essere lesivo per le mani
  • 56. Igiene delle mani Numerosi autori raccomandano l’impiego di Clorexidina (clorexidina 4% in sol. alcolica : Triseptil) per l’antisepsi preoperatoria delle mani, per l’azioneantibatterica residua svolta a livello cutaneo ( Bennet e Bbrachman Hosp Inf. 3rd ed. 1992, pag. 695 )
  • 57. Igiene delle mani Attività contro i germi residenti lavaggio 30 secondi100 80 60 40 20 0-20 clorexidina 4% esaclorofene iodoforo esaclor.+clorocresolo sapone
  • 58. Igiene delle mani Attività contro i germi residenti lavaggio per 2 minuti100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 clorexidina 4% isopropanolo iodoforo sapone 70
  • 59. Antisepsi del paziente Cute integraIniezioni intramuscolo, intradermica e sottocute antisettico soluzione alcolica(Benzalconio cloruro 0,1%+clorexidina 0,5% sol.alcolica Simp 80)Iniezioni endovenose con ago di acciaio o ago cannula antisettico soluzione alcolica(Benzalconio cloruro 0,1%+clorexidina 0,5% sol.alcolica Simp 80Iodopovidone 1% in sol. alcolica Braunoderm)
  • 60. Antisepsi del paziente Cute integraInserzione di cateteri venosi periferici ocentrali, prelieviper emocolture, rachicentesi, toracentesiIodopovidone 1% in sol. alcolica BraunodermIodio 2% in sol. Idroalcolica Alcol iodatoClorexidina 0,5% in sol. Alcolica Neoxinal alcolico 0,5
  • 61. Cute integraPreparazione del campo operatorio (anche per piccoli interventi) sgrassare la cute con etere lasciare asciugare 10’ prima dell’intervento trattare l’area di incisione ripetutamente ( 3-4 volte) con un tampone di garza sterile imbevuto di antisettico alcolico coprire con un telino sterile ripetere la procedura subito prima dell’intervento lasciare asciugare prima di applicare telini autoadesivi o apparecchiature elettriche
  • 62. Cute integraDoccia-bagno preoperatorioper diminuire il rischio di contaminazione del campo operatorio la sera precedente l’intervento il paziente deve essere sottoposto a doccia -bagno con un antisettico detergente il paziente deve essere rivestito con indumenti sterilizzati o almeno puliti la biancheria del letto deve essere cambiata
  • 63. Antisepsi della cute lesa:Evitare l’uso di soluzioni alcoliche che precipitano le proteine formano coaguli aumentano il danno tissutale
  • 64. Antisepsi del pazienteFerite del pronto soccorso piccole ferite e abrasioni : antisettico in sol. Acquosa ferite molto sporche o contaminate: antisettico in sol.acquosa ( acqua ossigenata o betadine )Ferita chirurgica in sala operatoria,dopo sutura (hibidil-savlodil-betadie sol) in corsia : pulite nessun antisettico ,settiche amuchina- betadine sol
  • 65. Antisepsi del pazienteArea di incanulazione togliere la medicazione e trattare con antisettico in sol.acquosa es. betadine solArea peristomale sapone liquido
  • 66. UstioniPronto soccorso trattare con soluzione antisettica/detergente es. savlon-savlodil-betadine solMedicazione in reparto betadine pomata 10% argento nitrato 0,5% in acqua argento sulfadiazina 1% crema hibidil hibitane 5% (balneazione)
  • 67. Ulcere cutaneePulite usare antisettici acquosi sterili es. savlodil- betadine sol. Passare piu volte sull’area interessata ( 2 volte al di ) proteggere con medicazioniSporche detersione accurata es. amuchina 10%, acqua ossigenata antisepsi es. amuchina 5% ,hibidil, betadine sol
  • 68. Tricotomia Procedura a rischio : lesioni se indispensabile eseguire 30’ prima dell’intervento prodotti : schiuma da barba-sapone liquido usare rasoio monouso risciacquare disinfettare con antisettico in soluzione acquosa
  • 69. Studio su 20.193 feriteOlson (1981) in uno studio condotto su 20.193 ferite chirurgiche pulite durato 5 anni rileva una riduzione di ferite infette dal 6% al 1,9%semplicemente posticipando la tricotomia al mattino dell’intervento. 70% di riduzione
  • 70. MucoseMeato urinario per cateterismo o urinocultura bidet antisepsi meato con sol. Acquosa monouso e sterile (savlodil-euclorina 0,25%-betadine)Genitali esterni in cateterizzato come sopraIrrigazione vescicale soluzioni antisettiche o fisiologica non usare antibiotici
  • 71. Problematiche di resistenza
  • 72. Cosa desidera un microrganismo?TERAPIE NON ERADICANTI ASSOCIAZIONI ANTAGONISTE DOSI NON BATTERICIDE POSOLOGIE SCORRETTE CONCENTRAZIONI < MIC per tempi prolungati CONCENTRAZIONI di PICCO BASSE AUC24 di DIMENSIONI CONTENUTEPRESCRIZIONE MONOPOLISTICAPROLUNGATE ESPOSIZIONI ad antibiotici
  • 73. Aree di massimo rischio infettivo nosocomiale Ematologie Centri Trapianti Terapie Intensive Pazienti ad alto rischio Malattie Infettive Centri Dialisi Neonatologie Terapia intensive Cardiochirurgie NeurochirurgieGestione ad alto rischio Ortopedie con Ch. protesica Chirurgie vascolari Lungodegenze
  • 74. Fattori in grado di influenzarela tipologia dei microrganismi nosocomiali e i profili di resistenza  Gravità della patologia di base.  Livello di immunodepressione  Medical devices  Misure di controllo delle infezioni inefficaci  Mancato isolamento dei casi  Abuso delle profilassi antibiotiche  Uso incontrollato di antibiotici ad ampio spettro.
  • 75. TITANIC DISASTER GREAT LOSS OF LIVE“Pensavano fosse indistruttibile e potesse durare per sempre La stessa cosa molti pensano degli antibiotici”
  • 76. Agosto 1941Primo articolo sul Lancet sulla attività della Penicillina 1944Introduzione della Streptomicina nella pratica clinica
  • 77. dicembre 1997: descritti Stafilococchi con ridotta sensibilità alla VancomicinaAAC 1999: in 271 pazienti, con infezione da Pseudomonas, in 3.810 gg di terapia, il 10% ha presentato comparsa di resistenzeNEJ 2002 -ottobre 1999-maggio 2000 nessun Streptococco di gruppo A resistente ai macrolidi -ottobre 2000-maggio 2001: 48% di resistenza!NEJ 2001: fermare l’uso degli antibiotici nella alimentazione degli animali!!
  • 78. AZIONE DEGLI ANTIBIOTICI• inibiscono la sintesi della parete batterica• inibiscono la sintesi delle proteine batteriche nei ribosomi• impediscono la lettura del DNA
  • 79. NUCLEO ATTIVO DELLE BETA-LATTAMINE PenicillineC C Cefalosporine Acido clavulanico-SulbactamCO N Carbapenemici Aztreonam
  • 80. ATTIVITA’ DELLE BETALATTAMASI Le PBP possono legare 1 molecola di antibiotico ogni oraLe betalattamasi legano 1000 molecole di antibiotico ogni secondo
  • 81. RESISTENZA ALLE BETALATTAMINE PER VARIAZIONI DEL “ BERSAGLIO”Pneumococchi resistenti alla Penicillina Stafilococchi resistenti alla Meticillina Enterococchi resistenti ai Glicopeptidi
  • 82. RAPIDA ELIMINAZIONE DEL FARMACO DA PARTE DEI BATTERI ( EFFLUX) Chinolonici Macrolidi Tetracicline
  • 83. 12 steps to Prevent Antimicrobial Resistance ( CDC aprile 2002) Prevenzione 1) Vaccini 2) Evitare i cateteri Diagnosi3) individuare il germe responsabile 4) Controllo delle resistenze Terapia antibiotica accurata 5) tenere conto della epidemiologia locale 6) consultare esperti 7) non trattare le contaminazioni e 8) le colonizzazioni 9) Sapere quando dire “no” ai Glicopeptidi 10) non prolungare il modo eccessivo la terapia. Evitare la diffusione delle resistenze 11) isolamento dei germi resistenti per 12) ridurne la diffusione
  • 84. Isolamenti di Stafilococco Meticillino resistente da sangue e liquor 45 (England & Wales) 40 35 % MRSA 30 25 20 15 10 5 0 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00Reacher MH. BMJ 2000; 320: 213-6/PHLS data on file.
  • 85. Vancomicina resistanza (%) negli enterococchi da sangue & CSF (England & Wales)2520151050 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 E. faecium E. faecalis UnspeciatedReacher MH. BMJ 2000; 320: 213-6/PHLS data on file.
  • 86. Resistance (%) in pneumococcifrom blood & CSF (England & Wales) 14 Penicillin Erythromycin 12 10 8 6 4 2 0 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99Reacher MH. BMJ 2000; 320: 213-6/PHLS data on file.
  • 87. Scelte contro la Resistenza Minor impiego di antimicrobici Miglior utilizzo Prevenzione delle cross infezioni Nuovi antibiotici
  • 88. Nosocomial bloodstream infections Pathogen % Coagulase-negative Staph. 31.9 S.aureus 15.7 Enterococcus spp 11.1 Candida spp 7.6 E.coli 5.7 Klebsiella spp 5.4 Enterobacter spp 4.5 P. aeruginosa 4.4Edmond MB et al. Clin Infect Dis 1999;239-244 SCOPE: N=12,243
  • 89. Importance of S.aureus as an aetiological agentInfection % due to S. aureusSeptic arthritis 55Osteomyelitis 50Endocarditis 30Surgical site 20Bacteraemia 15Rubin RJ et al . Emerging Infect Dis 1999;5:9-17
  • 90. ESBL Beta lattamasi a spettro allargato. Trasmesse da plasmidi, non inducibili. Epidemiologia: (Gram negativi) Klebsiella, E.Coli, Proteus, Morganella, Enterobacte r, Serratia, Salmonella, Pseudomonas. Infezioni da germi portatori di ESBL hanno più elevata mortalità: Polmoniti da K.Pneumoniae (46% vs 34%) in rianimazione;
  • 91. ESBL:DIFFUSIONE Descritte negli USA nei primi anni ’70; in Europa a partire dal 1980. Sono causa di infezioni nosocomiali; i germi portatori dei plasmidi codificanti le ESBL sono selezionati dalle monoterapie prolungate (ceftazidime). Descritte epidemie in oncologia, centri per ustionati, neonatologia. Danno resistenza crociata con altre classi di antibiotici: chinoloni, aminoglicosidi, cotrimoxazolo.
  • 92. ESBL:IDENTIFICAZIONE Sospetto clinico: mancata risposta alla terapia con cefalosporine di terza generazione; segnalazione di sensibilità intermedie alle cefalosporine di 3 generazione. I germi portatori di ESBL rimangono apparentemente sensibili per concentrazioni comprese tra gli 8 e i 16 microgrammi / ml (limiti della NCCLS Commissione nazionale per gli standard clinici di laboratorio); Per ciascuna area geografica è stata individuata una cefalosporina “indice” , maggiormente sensibile alla azione inibente delle ESBL (in Europa il ceftazidime) Tutti gli isolati con Mic uguali o superiori ai 2 microgrammi / ml per ceftazidime, aztreonam dovrebbero essere sospette per ESBL. In tutti i casi i ceppi produttori sono inibiti dall’acido clavulanico.
  • 93. ESBL:IDENTIFICAZIONE In vitro può apparire una sensibilità alla cefoxitina (NON UTILIZZARE IN TERAPIA). Per evidenziarle in laboratorio bisogna utilizzare un doppio test di diffusione: 1) Un dischetto con concentrazioni di cefalosporine di terza generazione a bassa concentrazione di antibiotico (mancata inibizione); 2) Un discetto con acido clavulanico (inibizione). TERAPIA Carbapenemici; Cefalosporine di IV generazione.
  • 94. Terapia antibiotica di combinazione Quali infezioni / pazienti ? - Endocardite - Ascessi cerebrali - Polmonite da aspirazione - Piede diabetico - Infezioni intra-addominali complicate - PID - FUO nel pz. neutropenico - Sepsi nosocomiali primitive - Meningite a liquor torbido - Polmonite associata a Ventilazione - Polmonite di Comunità grave
  • 95. Terapia antibiotica di combinazione Quali microrganismi ? - M. tubercolosis - H. pylori EVIDENZE - Enterococcus spp. CONSOLIDATE - Streptococchi viridanti PEN-tolleranti - Enterobacter spp. SOLO per SPECIFICHE CLASSI di - Serratia spp. MOLECOLE - P. aeruginosa TRADIZIONE ? - Acinetobacter spp. - S. maltophilia POTENZIALI NUOVE INDICAZIONI - Aspergillus spp
  • 96. Terapia antibiotica di combinazione Argomenti contrari al suo uso - Aumento della pressione antibiotica -> superinfezioni -> induzione di resistenze - Aumento dei costi - Aumento degli effetti collaterali - Effetti di antagonismo -> induzione di resistenze -> riduzione performance terapeutica
  • 97. Terapia antibiotica di combinazione Argomenti a favore del suo uso - Ampliamento dello spettro antibatterico |--> terapia empirica (descalation) di infezioni gravi (es. VAP) |--> terapia empirica di infezioni a spettro etiologico variabile (es. CAP) - Trattamento delle infezioni polimicrobiche - Effetti di sinergia e/o additività - Prevenzione fenomeni di resistenza - Riduzione posologica -> riduzione effetti collaterali - Sfruttamento ottimale delle caratteristiche di PD dei compos
  • 98. Infezioni del tratto urinario: Problematiche
  • 99. U.T.I. Infezioni del tratto urinario Rappresentano il 30-40% di tutte le I.O. Nella maggior parte dei casi sono causate da manovre strumentali la cateterizzazione è la manovra che più di frequente causa I.O. I tre quarti delle U.T.I. sono conseguenti a cateterizzazione i sistemi di raccolta di urina aperti determinano infezione nel 100% dei casi dopo 4 giorni
  • 100. U.T.I gli agenti infettanti più frequentemente isolati : E.COLI PROTEUS spp KLEBSIELLA spp PSEUDOMONAS spp STREPTOCOCCUS FAECALIS l’infezione è frequentemente di origine endogena
  • 101. U.T.I.Catetere urinario a permanenza (sistema chiuso) Manicotto per prelievo urina Flusso ematico connessione Meato uretrale rubinetto Punti di entrata dei batteri
  • 102. U.T.I. La probabilità di infezione è direttamente proporzionale alla durata della cateterizzazione Circa il 5% di batteriuria per ogni giorno E’ strettamente correlata al sistema di raccolta delle urinecon catetere posizionato per oltre 4 giorni: sistema aperto 100% infetti sistema chiuso 25% infetti
  • 103. U.T.I.La profilassi antibiotica per prevenire le U.T.I. nei cateterizzati oltre ad essere inefficace è anche dannosa infatti:ritarda l’insorgenza dell’infezione ma la protezione è transitoria e spesso si selezionano microrganismi antibiotico-resistenti
  • 104. U.T.I. Crescita batterica a biofilm per eradicare l’infezione è necessario rimuovere il catetere Infatti: nella crescita a biofilm i batteri vengono inglobati in un film proteico che si incrosta con i sali urinari quindi: l’antibiotico non è in grado di venire a contatto con i batteri
  • 105. U.T.I. Urinocolture nei cateterizzatiDiagnosi di Batteriuria Urinocolture con conteinferiori a 100.000 C.F.U. /ml e fino a 1000 C.F.U./mldevono considerarsi positive
  • 106. % di ceppi di pseudomonas a. resistenti alla gentamicina141210 8 %% 6 4 2 0 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 anni
  • 107. Infezioni da Miceti
  • 108. Pizzo PA J Pediatr 1981; 98: 513-523Viscoli C In Mandell “Principle andpractice of ID”, 2005
  • 109. Germi multiresistenti emergenti Streptococco Beta–emolitico di gruppo A Pneumococco Salmonelle minori Mycobacterium tubercolosis MDR Staphylococcus aureus MSSA, MRSA, VISA e VRSA Enterococcus fecium VR Pseudomonas aeruginosa MDR Gram Neg. ESBL Stenotropomonas maltophilia and Acynectobacter species
  • 110. Nuovi antibiotici Oxazolidoni: Linezolid/Zyvoxid ev/os Ketolidi: Telitromicina/Ketek os Streptogranine: Quinupristin/dalfopristin/ Synercid ev. su CVC solo Nuovi chinolonici: Levofloxacina/Tavanic ev/os Moxifloxacina/Avalox os (presto ev) Nuovi antifungini: Voriconazolo/Vfend os/ev Caspofungina/Cancidas ev Nuovi antivirali antiHIV, antiCMV e antiepatite
  • 111. Ricerca su Medline dal 1950 ad o N. articoli su Pub Med Telitromicina (1997-2004) 378Rokitamicina (1981-2004) 185 Josamicina (1967-2004) 542 Spiramicina (1954-2004) 1085 Azitromicina (1987-2004) 2553Claritromicina (1984-2004) 4331 Eritromicina (1952-2004) 20683 46846 Macrolidi (1958-2004) 0 10000 20000 30000 40000 50000
  • 112. Ricerca su Medline dal 1950 ad o
  • 113. Antibiotici a confronto Claritromicina  Streptococco Azitromicina Beta-emolitico Telitromicina  Pneumococco Nuovi  Stafilococco chinolonici aureo MS (levofloxacina e moxifloxacina)
  • 114. Streptococco Beta-emolitico 30-40% resistente ai macrolidi in Italia 100% sensibile alla penicillina (e alle cefalosporine, ma non a tutte quelle di 3° generazione: es. ceftazidime)
  • 115. PenR among S. pneumoniae bacteraemias: EARSS 2000 Spain 33 Portugal 17 Eire 16 Belgium 15 Italy 12 Luxemburg 7 UK 7 Finland 6Czech Republic 5 Iceland 3 Sweden 2 > 30% 1 Netherlands 10% – 29% Germany 0 Austria 0 3% – 9% Bulgaria 0 < 3% Malta 0 0 5 10 15 20 25 30 35 % PNSP EARSS newsletter, December 2000; www.earss.rivm.nl
  • 116. Possibili linee guida Claritromicina e azitromicina in monoterapia possono essere utilizzate con tranquillità nelle tonsilliti e nelle bronchiti riacutizzate in fase iniziale Telitromicina è molto interessante (assenza di resistenze, per ora) ma l’esperienza è molto limitata (terapia massima 10 giorni) Nuovi chinolonici (levofloxacina e moxifloxacina) hanno un ruolo nella terapia delle sinusiti, bronchiti riacutizzate e polmoniti (ma non nelle tonsilliti: è eccessivo) Solo azitromicina e nuovi chinolonici non interferiscono col citocromo P-450 (attenzione invece per claritromicina e telitromicina: anticoagulati, trapiantati, etc.)
  • 117. Similar pathogens in early- and late-onset Nosocomial Pneumonia in ICU Pathogens Early NP P. aeruginosa 25.1% (Mortality 37.9%) S. aureus - MSSA 17.9% MRSA 17.9% Enterobacter spp. 10.2% Late NP P. aeruginosa 38.4% (Mortality 41.1%) MRSA 21.1% Stenotrophomonas maltophilia 11.4% S. aureus – MSSA 10.8% Enterobacter spp. 10.3%Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;117:1434.
  • 118. (Ventilator acquired Pneumonia) VAP clinical cure 100 90 Linezolid/aztreonam Vancomycin/aztreonam 80 70 63% 60 55% 46% 48% 47% 50 40 35% 30 20 45 27 32 19 20 9 10 99 77 58 40 32 19 0 Intent-to-treat Clinically evaluable Microbiologically evaluable Population Cammarata SK, et al. Poster M-166. Soc Crit Care Med, 2001.
  • 119. Strategie di contenimento delleresistenze – Politica antibiotica Ricorso precoce alla chirurgia Bishara et al, Clin Infect Dis 2001
  • 120. Granulocitopenia e frequenza di infezioni 6 Tutte le infezioni Infezioni gravi 5 Batteriemie 4 3 2 1 1.000 500 - 900 100 - 499 0 - 99 0 Granulociti LShimpff Principles & Practice of Infectious Disease. Churchill Livingstone, New York, 1995
  • 121. Granulocitopenia ed incidenza di aspergillosi polmonare invasiva (API)Modified with permission, from Gerson SL, Talbot GH, Hurwitz S, Strom BL, Lusk EJ, Cassileth PA.Prolonged granulocytopenia: the major risk factor for invasive pulmonary aspergillosis in patientsWith acute leukemie. Ann Intern Mrd, 1984; 100:345-351.
  • 122. Resistenze La resistenza all’AmB avviene a carico di un solo meccanismomolecolare, la resistenza agli altri antimicotici passa attraverso una gamma più ampia di meccanismi. “Nonostante più di 30 anni di uso clinico, la resistenza agli antibiotici polienici, come l’amfotericina B, è rara...” Ghannoum and Rice, 1999Adapted from Lancet, Vol 2, Masià Canuto M & Gutierrez Rodero F. Antifungal drug resistance to azoles andpolyenes. 2002, pp 550-563, concessione di Elsevier Ltd.
  • 123. Terapia delle micosi invasive Amphotericine lipidiche 5mg/Kg (nefrotossicità limitata) Voriconazolo (ev/os; passa la barriera ematoencefalica; interazioni con citocromo p450; controindicazioni con rapamicina/sirolimus) Caspofungina (solo ev; non passa la barriera ematoencefalica; nessuna interazione) Nel prossimo futuro: Posaconazolo (os; minori interazioni; attivo su zigomiceti) e Micafungina (solo ev; varie posologie)
  • 124. Le 4 informazioni più importanti La dose carico va sempre fatta quando si inizia un trattamento con teicoplanina La terapia empirica di una polmonite di comunità grave ed ospedalizzata è macrolide + cefalosporina di 3 generazione Nella terapia della polmonite nosocomiale l’associazione betalattamine/fluorchinolonici è potenzialemente sinergica L’associazione rifampicina/glicopetidi è indicata nel trattamento della batteriemia catetere-correlata da Stafilococco aureo
  • 125. “……..PRIMA LO USERAI,PRIMA LO PERDERAI…….” MANDELL, 2000
  • 126. USO DEI DPI La CEE ha emesso indicazioni sulle caratteristiche e sui requisiti necessari per il marchio CE indispensabile per il loro utilizzo. Titolo IV art. 40 comma 1 D.lgs. 626/94: I DPI sono “qualsiasi attrezzatura destinata ad essere indossata e tenuta dal lavoratore allo scopo di proteggerlo contro uno o più rischi suscettibili di minacciare la sicurezza o la salute durante il lavoro, nonché ogni complemento od accessorio destinato a tale scopo”
  • 127. USO DEI DPI art. 41 D.lgs. 626/94: I DPI devono essere impiegati “quando i rischi non possono essere evitati o sufficientemente ridotti da misure tecniche di prevenzione, da mezzi di protezione collettiva, da misure, metodi o procedimenti di riorganizzazione del lavoro”. Il D.lgs. 626/94 è stato modificato in parte e recepito nella nuova L. 84/2008.
  • 128. USO DEI DPI Guanti: tipi di guanti in uso (polietilene, lattice, vinile, gomma, cotone, antitaglio), importanza della corretta misura del guanto, quando usarli (in caso di malattie trasmissibili per contatto, quando si viene a contatto con sangue o liquidi biologici, per le procedure a contatto con accessi vascolari, ma anche quando le mani divengono possibili fonti di trasmissione di malattie). Prima di indossare e subito dopo tolti i guanti ci si deve lavare le mani.
  • 129. USO DEI DPI Mascherine: possono essere con o senza visiera, si intendono quelle chirurgiche che proteggono coloro che ci circondano quando parliamo, tossiamo etc. e ci proteggono dalle malattie trasmesse per via aerea a breve distanza, da schizzi di sangue o altri liquidi biologici. Sono monouso e vanno eliminate come rifiuti speciali. Sono da indossare sempre prima di entrare in questo tipo di isolamento.
  • 130. USO DEI DPI Calzari: o sovrascarpe vanno indossati sopra le normali calzature o sopra gli zoccoli per evitare di introdurre nella stanza tutto ciò che si è calpestato allesterno. Copricapo: lo si indossa per evitare che i capelli possano cadere durante la sosta nella stanza.
  • 131. USO DEI DPI Camici: vanno indossati sopra la divisa durante l’esecuzione di procedure che possono determinare schizzi di sangue e/o di altri liquidi biologici, devono essere sostituiti se vengono imbrattati e vanno eliminati al termine di ogni procedura. Possono essere sterili o non sterili con effetto barriera, eventualmente impermeabili. In questo tipo di isolamento vengono usati per evitare il contatto degli indumenti personali con il malato.
  • 132. RACCOLTA CAMPIONI MICROBIOLOGICI Su tale tema si sono svolti diversi incontri con il Direttore della SOS di Microbiologia che ha presentato il manuale di raccolta dei campioni inserito in intranet e che consiglio di consultare. Se volete è possibile inserire anche le vostre procedure per es. la gestione del catetere venoso centrale
  • 133. RACCOLTA CAMPIONI MICROBIOLOGICI Il prelievo per emocoltura va effettuato per evidenziare la presenza nel sangue di batteri causa di patologie specifiche (endocarditi) o per individuare le cause di una febbre di ndd va eseguito sulla puntata febbrile e ripetuto a distanza di 5-10 minuti fino ad ottenere 3 campioni completi in 30-60 minuti (secondo alcuni è sufficiente un unico prelievo per effettuare tutti e 3 i campioni)
  • 134. RACCOLTA CAMPIONI MICROBIOLOGICI Cambiare ogni volta il punto di prelievo, non utilizzare accessi venosi (o arteriosi) come cvp; se presente un cvc effettuare il prelievo sia da periferica che da cvc (possibile infezione/contaminazione del catetere) Utilizzare sempre il sistema vacutainer ed iniziare il prelievo con il terreno per aerobi (sempre per secondo il flacone per anaerobi)
  • 135. RACCOLTA CAMPIONI MICROBIOLOGICI Antisettico: tintura di iodio o clorexidina gluconato (non consigliato iodo-povidone) o Cloramina T in soluzione alcolica Praticare l’antisepsi della cute nel punto di prelievo con l’antisettico iniziando con centri concentrici coprendo un’area di 4 -5 cm. Lasciare asciugare la cute
  • 136. RACCOLTA CAMPIONI MICROBIOLOGICI Eseguire il prelievo con il sistema vacutainer iniziando il prelievo con il flacone per aerobi Rovesciare i flaconi subito dopo il prelievo per evitare la formazione di coaguli Identificare ogni set di prelievo numerando i flaconi (es. 1° coppia di flaconi 2° coppia di flaconi) la stessa numerazione va riportata sulla richiesta.
  • 137. RACCOLTA CAMPIONI MICROBIOLOGICI E opportuno prelevare 20-30 ml di sangue, 1 flacone può raccogliere fino a 10 ml; Nei pazienti pediatrici sono sufficienti 3-5 ml nel flacone pediatrico, effettuare 2 -3 prelievi nell’arco della giornata; Nei neonati si raccomanda la raccolta di 1-2 ml.
  • 138. RACCOLTA CAMPIONI MICROBIOLOGICI Le emocolture devono essere consegnate al laboratorio di microbiologia e incubate nel sistema automatico il più presto possibile. Durante il trasporto i flaconi e le richieste devono essere tenuti separati, meglio l’uso di valigette poste su un piano rigido (carrello), rispetto all’uso di sacchetti a due tasche
  • 139. RACCOLTA CAMPIONI MICROBIOLOGICI L’emocoltura per la ricerca di micobatteri è indicata preferenzialmente in: - Soggetti immunocompetenti con sospetto diagnostico di forma tubercolare disseminata - Quadro radiologico di TB miliare - Soggetti HIV positivi o immunocompromessi con sospetto clinico di tubercolosi o micobatteriosi disseminata. Vanno utilizzati terreni di coltura specifici distribuiti dal servizio di Microbiologia.
  • 140. INDICAZIONI DUANTE LA FASE DI NEUTROPENIA AMBIENTALI: Areare bene i locali Non frequentare ambienti chiusi, affollati o con presenza di persone affette da sindrome influenzale o altra malattia contagiosa Allontanare gli animali Lavare i sanitari con candeggina
  • 141. INDICAZIONI DUANTE LA FASE DI NEUTROPENIA IGIENICHE: Usare asciugamani individuali Fare la doccia tutti i giorni Usare sapone liquido NON usare spugne, spazzolino, filo interdentale Cambiare la biancheria intima tutti i giorni e gli indumenti esterni almeno a giorni alterni
  • 142. INDICAZIONI DUANTE LA FASE DI NEUTROPENIA IGIENICHE: Accurata igiene intima Accurata igiene orale dopo i pasti e prima di coricarsi Mantenere le unghie dei piedi e delle mani corte e pulite Pulizia accurata e frequente delle mani
  • 143. INDICAZIONI DUANTE LA FASE DI NEUTROPENIA ALIMENTARI: Seguire una dieta “protettiva”, a basso contenuto batterico. Questo tipo di dieta è raccomandato quando il numero dei neutrofili è inferiore a 500/mm₃ e termina quando il numero dei neutrofili è risalito e tende a valori normali (per i suggerimenti dietetici vediamo dopo)
  • 144. INDICAZIONI DUANTE LA FASE DI NEUTROPENIA GENERALI: Evitare le iniezioni intramuscolari Evitare traumi e lesioni della cute Evitare clisteri e termometri rettali Usare la mascherina monouso quando si frequentano ambulatori e/o ospedali Eseguire la medicazione del cvc ogni 8-14 giorni (secondo il vostro protocollo) da parte del personale della SOC (magari in occasione di una visita ambulatoriale)
  • 145. SUGGERIMENTI DIETETICI Nella fase di neutropenia evitare cibi crudi o poco cotti Evitare formaggi non pastorizzati (ricotta o formaggi provenienti da pastori o da malghe) Evitare insalate o verdure crude Evitare gli insaccati (salame, etc.) Evitare gli yogurt (perché acidi) non pastorizzati Evitare la frutta che non può essere sbucciata, meglio se frutta cotta