Universidad Nacional de Loja1ESQUEMA DE CONTENIDOSIntroducción Características generales◘ EpidemiologiaTrastorno Paranoid...
Universidad Nacional de Loja2INTRODUCCIÓNCARACTERÍSTICAS GENERALESLa característica esencial del trastorno paranoide de la...
Universidad Nacional de Loja3TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD (F60.0)CARACTERÍSTICAS CLÍNICASSe diagnostica al inici...
Universidad Nacional de Loja4◘ Manifiestan malestar significativo los procedimientos que se realizan, etc.3CRITERIOS PARA ...
Universidad Nacional de Loja5◘ Diagnóstico diferencialEl trastorno paranoide de la personalidad puede diferenciarse del tr...
Universidad Nacional de Loja6presentar una ideación paranoide importante. La tendencia de los sujetos con un trastornopara...
Universidad Nacional de Loja7de pacientes para la dependencia de substancias, la esquizofrenia, el trastornoobsesivo-compu...
Universidad Nacional de Loja8◘ CausasLas causas del trastorno de personalidad paranoica se desconocen. El trastorno parece...
Universidad Nacional de Loja9o Como los individuos con trastorno paranoide de la personalidad no confían en losdemás, tien...
Universidad Nacional de Loja10◘ Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexoAlgunos comportamientos que están in...
Universidad Nacional de Loja11BIBLIOGRAFÍAManual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM – IV TR)Trastor...
Universidad Nacional de Loja12ANEXO #1GLOSARIO DE TERMINOLOGÍA Esquizofrenia:Caracterizada por grave deformación de la re...
Universidad Nacional de Loja13ANEXO #2CASO CLÍNICO NRO. 1Trastorno de la Personalidad ParanoidePaciente de 35 años de edad...
Universidad Nacional de Loja14A los veinticinco años, y en contra de los deseos de sus padres, se fue de casa y se instalo...
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Trastorno Paranoide de la Personalidad

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Características generales del trastorno paranoide de la personalidad, aspectos principales.

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  1. 1. Universidad Nacional de Loja1ESQUEMA DE CONTENIDOSIntroducción Características generales◘ EpidemiologiaTrastorno Paranoide de la personalidad Características clínicas◘ Codificación◘ Características clínicas principales◘ Criterios Diagnósticos◘ Diagnostico diferencial Comorbilidad Desarrollo Patogénico◘ Factores de riesgo◘ Causas◘ Patrón familiar◘ Síntomas y trastornos asociados◘ Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexoBibliografíaAnexos
  2. 2. Universidad Nacional de Loja2INTRODUCCIÓNCARACTERÍSTICAS GENERALESLa característica esencial del trastorno paranoide de la personalidad es un patrón dedesconfianzay suspicacia general hacia los otros, de forma que las intenciones de éstos soninterpretadascomo maliciosas. Este patrón empieza al principio de la edad adulta y aparece endiversos contextos.1Aunque quizás resulte ser muy adaptativo, ser un poco cauteloso de los demás y de susintenciones, ser desconfiado en exceso puede interferir en el hecho de entablar amistades,trabajar con los otros, y en general, mantener interacciones cotidianasde manera funcional. Las personas con el trastorno de personalidadparanoide son excesivamente desconfiadas y suspicaces de losotros, sin justificación alguna. Tienden a no confiar en ellos y a pensarque quieren hacerle daño.◘ EpidemiologíaEntre el 0,5% y el 2% de la población general registra trastornos de la personalidad paranoide2.Para el DSM – IV TR las cifras son del 0,5% al 2,5%. En los hospitales psiquiátricos del 10% al20%. El 1% de los pacientes internados en hospitales no psiquiátricos presentan estediagnostico. Parece ser más frecuente en hombres que en mujeres.Sin embargo, es importante tener en cuenta que se pueden presentar ideas paranoides enancianos, prisioneros, desplazados, secuestrados, y personas con déficit sensoriales, sin quepresenten realmente este trastorno.1DSM - IV TR2GÓMES RESTREPO – Psiquiatría Clínica “Trastornos de la personalidad”; Pág. 434 – 435.
  3. 3. Universidad Nacional de Loja3TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD (F60.0)CARACTERÍSTICAS CLÍNICASSe diagnostica al inicio de la edad adulta. Características predominantes: Desconfianza. Hipersensibilidad. Propensión a dar significado( o demasiada importancia) a los detalles másmínimos.CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS PRINCIPALESObjetivas◘ Cólera◘ Conducta crítica yacusadora◘ Pobre autoestima◘ Agravio◘ Ofensa◘ Resentimiento◘ Retraimiento◘ Cautela, evasividad◘ Odio◘ Hostilidad◘ Malhumor◘ Hipersensibilidad◘ Atención anormal adetalles pequeños◘ Irritabilidad◘ Rigidez◘ Hosquedad◘ Suspicacia◘ Violencia◘ Agresividad◘ Obstinación◘ LitigiosSubjetivas◘ Ideas delirantes: persecución, grandiosidad, infidelidad, amor, celos, etcManifestaciones clínicas en el ámbito asistencial:◘ Duda de la idoneidad del profesional y de los demás integrantes del equipo.◘ Vacilación en relación con el genuino interés de las personas.◘ Recelo de otros pacientes con quienes comparten la misma habitación.◘ Temor por la posibilidad de ser convertido en sujeto de experimentación.◘ Intentan vigilar continuamente sus pertenencias.Trastornos de la personalidad Codificación (CIE – 10)F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad
  4. 4. Universidad Nacional de Loja4◘ Manifiestan malestar significativo los procedimientos que se realizan, etc.3CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F60.0TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDADA. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma quelasintenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversoscontextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos:(1) Sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos,les vana hacer daño o les van a engañar.(2) Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de losamigos y socios.(3) Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la informaciónquecompartan vaya a ser utilizada en su contra.(4) En las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significadosocultosque son degradantes o amenazadores.(5) Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos,injuriaso desprecios.(6) Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes paralosdemás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar.(7) Sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel.B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia,un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastornopsicótico y no sondebidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedadmédica4.3VALDES M. Trastornos de la personalidad. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 3ra edición.Pág.508 - 5194DSM – IV TR
  5. 5. Universidad Nacional de Loja5◘ Diagnóstico diferencialEl trastorno paranoide de la personalidad puede diferenciarse del trastorno delirante, tipopersecutorio, la esquizofrenia, tipo paranoide, y el trastorno del estado de ánimo con síntomaspsicóticos, porque todos estos trastornos están caracterizados por un período de síntomaspsicóticos persistentes (p. ej., ideas delirantes y alucinaciones). Para realizar un diagnósticoadicionalde trastorno paranoide de la personalidad, el trastorno de la personalidad debehaberse manifestadoantes de iniciarse los síntomas psicóticos y ha de persistir cuando lossíntomas psicóticosestén en remisión.5El trastorno paranoide de la personalidad ha de distinguirse del cambio de la personalidaddebido a una enfermedad médica, en el que los rasgos aparecen debido a los efectosdirectosde una enfermedad del sistema nervioso central. También ha de ser diferenciada de lossíntomas que pueden aparecer asociados al consumo crónico de sustancias (p. ej., trastornorelacionado con la cocaína no especificado). Finalmente, también se ha de distinguir de losrasgos paranoides asociados a la aparición de minusvalías físicas (p. ej., deterioro auditivo).Se puede confundir el trastorno paranoide de la personalidad con otros trastornos de lapersonalidad que tienen alguna característica en común. Por tanto, es importante diferenciarestos trastornos en base a las diferencias de sus síntomas característicos. Sin embargo, si unindividuo tiene características de personalidad que cumplen los criterios para uno o mástrastornos de la personalidad, además del trastorno paranoide de la personalidad, puedendiagnosticarse todos esos trastornos. El trastorno paranoide de la personalidad y el trastornoesquizotípico de la personalidad comparten los rasgos de suspicacia, distanciamientointerpersonal o ideación paranoide, pero el trastorno esquizotípico de la personalidad tambiénincluye síntomas como pensamiento mágico, experiencias perceptivas poco habituales yrarezas del pensamiento y el lenguaje.Los sujetos cuyo comportamiento cumple los criterios para un trastorno esquizoide de lapersonalidad suelen ser percibidos como extraños, excéntricos, fríos y distantes, pero no suelen5DSM - IV
  6. 6. Universidad Nacional de Loja6presentar una ideación paranoide importante. La tendencia de los sujetos con un trastornoparanoide de la personalidad a reaccionar con ira a pequeños estímulos se observa también enel trastorno límite de la personalidad y en el trastorno histriónico de la personalidad. Sinembargo, estos trastornos no están necesariamente asociados a una suspicacia generalizada.Las personas con trastorno de la personalidad por evitación pueden asimismo ser remisas aconfiar en los demás, si bien más por miedo a encontrarse agobiadas o a no saber qué hacerque por temor a las malas intenciones ajenas. Aunque el comportamiento antisocial se observaen algunos individuos con trastorno paranoide de la personalidad, no suele estar motivado porun deseo de provecho personal o de explotación de los demás, como en el trastorno antisocialde la personalidad, sino que más bien se debe a un deseo de venganza.A veces los sujetos con un trastorno narcisista de la personalidad muestran recelo, aislamientosocial o alienación, pero ello es consecuencia de sus temores a que se descubran susimperfecciones o defectos. Los rasgos paranoides pueden ser adaptativos, en especial en unentorno amenazante. El trastorno paranoide de la personalidad sólo se debe diagnosticarcuando estos rasgos sean inflexibles,desadaptativos y persistentes, y cuando provoquendeterioro funcional significativo o malestar subjetivo.COMORBILIDAD CON OTROS TRASTORNOS Y SÍNDROMESEl término comorbilidad describe históricamente la condición, en la que una persona tienevarias enfermedades (Caron y Rutter 1991). En psiquiatría y psicología la comorbilidad consisteen la presencia de más de un diagnóstico que se da en un individuosimultáneamente.Bernstein6ha encontrado que los trastornos de Eje I mayormente asociadoscon el trastorno de personalidadparanoide son el trastorno depresivo mayor, la agorafobia, eltrastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno deabuso de substancias. Otros estudios informanque sólo la agorafobia sin pánico está asociada a trastorno depersonalidad paranoide. Mientrasque Zimmerman y Coryel7, hablan de mayor riesgo de comorbilidad enlos familiares de este tipo6Bernstein, DP.;Useda, D.; Siever, LJ.: Paranoid personality disorder: review of the literature andreccomations for DSM-IV.1993., J Personal Disord, 7, 53-627Zimmerman, M.; Coryel, W.
  7. 7. Universidad Nacional de Loja7de pacientes para la dependencia de substancias, la esquizofrenia, el trastornoobsesivo-compulsivo, el trastorno fóbico y la bulimia; por su parte Kendler, incluye el trastorno delirante.Otros trastornos de la personalidad que se presentan con mas frecuencia con el trastornoparanoide de la personalidad son el trastorno esquizoide, esquizotípico, narcisista, porevitación y el límite.DESARROLLO PATOGÉNICO◘ Factores de riesgoFactores Biológicos:Quizá sea este el apartado que más se está investigando en la actualidad, si bienno existen todavía conclusiones definitivas. Respecto a la herencia genética,estudios en hijos adoptivos o en gemelos demuestran que hay un aumento en laprobabilidad de padecer un Trastorno de Personalidad si los padres lo hanpadecido.Factores Psicológicos:Desde los distintos modelos psicológicos se estudia la relación de losTrastornos de Personalidad con las experiencias significativastempranas, con nuestros esquemas y valores personales, etc.; sin duda,estos factores juegan un papel significativo en el desarrollo de nuestraPersonalidad.Factores Socio Ambientales:Son muchos los estudios que hablan de la importancia del ambiente, yaque factores como la educación, los modelos parentales, el ambientefamiliar, el entorno cultural, etc. Influyen en nuestra forma de entender elmundo y de relacionarnos con el entorno.
  8. 8. Universidad Nacional de Loja8◘ CausasLas causas del trastorno de personalidad paranoica se desconocen. El trastorno parece sermás común en familias con trastornos psicóticos, como la esquizofrenia y el trastorno delirante,lo cual sugiere que los genes pueden estar involucrados. Sin embargo, los factores ambientalestambién pueden jugar un papel.Las pruebas de contribuciones biológicas al trastorno de lapersonalidad paranoide son limitadas. Ciertas investigaciones sugieren que el trastorno sealigeramente más común entre los parientes de personas que tienen esquizofrenia8.◘ Patrón familiarExisten algunos datos que apuntan hacia un aumento de la prevalencia del trastorno paranoidede la personalidad en los familiares de pacientes con esquizofrenia crónica y hacia una relaciónfamiliar más específica con el trastorno delirante, tipo persecutorio.9◘ Síntomas y trastornos asociadosLos sujetos con trastorno paranoide de la personalidad son personas con las que generalmentees difícil llevarse bien y suelen tener problemas en las relaciones personales. Su suspicacia yhostilidad excesivas pueden expresarse mediante:o Las protestas directas.o Quejas recurrentes.o Distanciamiento silencioso claramente hostil.o Excesivamente atentos a las posibles amenazaso Pueden comportarse de una forma cautelosa, reservada o tortuosa y aparentanser «fríos» y no tener sentimientos de compasión.o A veces parecen objetivos, racionales y no emotivos, con mayor frecuenciamuestran una gama afectiva lábil en la que predominan las expresiones dehostilidad, obstinación y sarcasmo.o Su naturaleza combativa y suspicaz puede provocar en los demás una respuestahostil, que, a su vez, sirve para confirmar al sujeto sus expectativas iniciales.8Bernstein 1993/ Coryell y Zimmerman 19899DSM – IV
  9. 9. Universidad Nacional de Loja9o Como los individuos con trastorno paranoide de la personalidad no confían en losdemás, tienen una necesidad excesiva de ser autosuficientes y un fuerte sentidode autonomía.o Necesitan contar con un alto grado de control sobre quienes les rodean.o A menudo son rígidos, críticos con los demás e incapaces de colaborar, aunquetienen muchas dificultades para aceptar las críticas. Son capaces de culpar a losdemás de sus propios errores.o Debido a su rapidez para contraatacar en respuesta a las amenazas que percibena su alrededor, pueden ser litigantes y frecuentemente se ven envueltos en pleitoslegales. Los sujetos con este trastorno tratan de confirmar sus concepcionesnegativas preconcebidas respecto a la gente o las situaciones que les rodeanatribuyendo malas intenciones a los demás que son proyecciones de sus propiosmiedos.o Pueden mostrar fantasías de grandiosidad no realistas y escasamentedisimuladas, suelen estar pendientes de los temas de poder y jerarquía y tiendena desarrollar estereotipos negativos de los otros, en especial de los grupos depoblación distintos del suyo propio.o Se sienten atraídos por las formulaciones simplistas del mundo y frecuentementerecelan de las situaciones ambiguas. Pueden ser vistos como «fanáticos» y formarparte de grupos de «culto» fuertemente cohesionados, junto a otros quecomparten su sistema de creencias paranoides.10Los individuos con este trastorno pueden experimentar episodios psicóticos muy breves (queduran minutos u horas) sobre todo en respuesta al estrés. En algunos casos el trastornoparanoide de la personalidad aparece como antecedente premórbido de un trastorno delirante ouna esquizofrenia. Los sujetos con este trastorno pueden presentar un trastorno depresivomayor y tener un mayor riesgo de presentar agorafobia y trastorno obsesivo-compulsivo. Esfrecuente el abuso o la dependencia del alcohol o de otras sustancias. Los trastornos de lapersonalidad que con más frecuencia se presentan conjuntamente con el trastorno paranoidede la personalidad parecen ser el esquizotípico, el esquizoide, el narcisista, el trastorno porevitación y el límite.10MILTON T, EVERLY G. “La personalidad y sus trastornos”
  10. 10. Universidad Nacional de Loja10◘ Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexoAlgunos comportamientos que están influidos por los contextos socioculturales o pordeterminadas circunstancias de la vida pueden ser calificados equivocadamente comoparanoides e incluso pueden ser reforzados por el proceso de evaluación clínica. Los miembrosde los grupos minoritarios, los inmigrantes, los refugiados políticos y económicos o los sujetoscon diferentes antecedentes étnicos pueden mostrar comportamientos recelosos o defensivosdebido al desconocimiento (p. ej., por las barreras lingüísticas o la ignorancia de las normas olas leyes) o a la percepción de desprecio o de indiferencia por parte de la sociedad mayoritaria.A su vez, estos comportamientos pueden generar ira y frustración en las personas que tratancon ellos, creándose así un círculo vicioso de desconfianza mutua, que no se debe confundircon el trastorno paranoide de la personalidad. Algunos grupos étnicos presentan tambiéncomportamientos relacionados con su cultura que pueden malinterpretarse como paranoides.El trastorno paranoide de la personalidad puede manifestarse por primera vez en la infancia o laadolescencia a través de actitudes y comportamientos solitarias, relaciones escasas con loscompañeros, ansiedad social, bajo rendimiento escolar, hipersensibilidad, pensamiento ylenguaje peculiares y fantasías idiosincrásicas. Estos niños pueden parecer «raros» o«excéntricos» y atraer las burlas de los otros. En la población clínica parece que se diagnosticacon más frecuencia en varones11.11GÓMES RESTREPO – Psiquiatría Clínica “Trastornos de la personalidad”; Pág. 434 – 436
  11. 11. Universidad Nacional de Loja11BIBLIOGRAFÍAManual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM – IV TR)Trastornos de la personalidad. Fuentes S., Barragán J., Valero C. Centro de SaludMental de Villena (Alicante, ESPAÑA-UE)VALDES M. Trastornos de la personalidad. En Vallejo J: Introducción a lapsicopatología y a la psiquiatría. 3ª de Masson Salvat Barcelona 1993: 508-519..MILLON T, EVERLY G. La personalidad y sus trastornos.GÓMEZ Restrepo – Hernández Bayona – Rojas Urrego – Santacruz Oleas – UribeRestrepo. “PsiquiatríaClínica – Diagnostico y tratamiento en niños, adolescente yadultos” 3ra Edición; Editorial Medica Panamericana; Pág. 432 – 435.Trastornos de la personalidad. Fuentes S., Barragán J., Valero C. Centro de SaludMental de Villena (Alicante, ESPAÑA-UE).MILLON T, EVERLY G. La personalidad y sus trastornos. Barcelona: Martínez Roca,1994.CIE – 10
  12. 12. Universidad Nacional de Loja12ANEXO #1GLOSARIO DE TERMINOLOGÍA Esquizofrenia:Caracterizada por grave deformación de la realidad, trastornos del lenguaje yde la comunicación, abandono de la interacción social y desorganización y fragmentacióndel pensamiento, la percepción y las reacciones emocionales. Manía:Trastorno que se caracteriza por un estado emocional activo, excitación extrema,exaltación excesiva, hiperactividad, agitación, verborrea, fuga de ideas, intensa actividadpsicomotora, atención inestable y, algunas veces, comportamiento violento, destructivo yautodestructivo. Depresión:Estado emocional anormal caracterizado por un excesivo sentimiento de tristeza,melancolía, desánimo, demérito, vacío y desesperanza, en grado inapropiado ydesproporcionado respecto a la realidad. Hosquedad: Aspereza de trato, falta de cortesía y de amabilidad. Suspicacia: Se inclina al recelo y a la sospecha. Comorbilidad: La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la comorbilidad odiagnóstico dual como la coexistencia en el mismo individuo de un trastorno inducido por elconsumo de una sustancia psicoactiva y de un trastorno psiquiátrico (OMS, 1995). En otraspalabras, la comorbilidad en este contexto se refiere a la coexistencia temporal de dos omás trastornos psiquiátricos o de personalidad, uno de los cuales se deriva del consumoproblemático de sustancias. Labilidad emocional: La labilidad emocional es un conjunto de alteraciones en lamanifestación de la afectividad (llantos, risas inapropiadas o, en general, respuestasemocionales desproporcionadas como reacción a la afectación física) y que en ningún casosignifica que exista un auténtico problema psiquiátrico. Histriónico:Persona que actúa o habla gesticulando de manera exagerada y marcandoexcesivamente su expresión. Reticencia:Reparo,duda,reserva. Agorafobia: Es un trastorno de ansiedad que consiste en el miedo a los lugares donde nose puede recibir ayuda, por temor a sufrir una crisis de pánico.
  13. 13. Universidad Nacional de Loja13ANEXO #2CASO CLÍNICO NRO. 1Trastorno de la Personalidad ParanoidePaciente de 35 años de edad, abogado, casado desde hace tres años, con un hijo. Presenta uncuadro que comenzó en la adolescencia, consiste en una marcada suspicacia hacia quienes lorodean, pobreza en sus relaciones interpersonales (pocos amigos) y en varias ocasionesmuestra desprecio hacia quienes lo rodean, desconfianza hacia sus compañeros de trabajo yhacia sus superiores, a quienes acusa de quererlo explotar laboralmente, lo mismo que haciaalgunos familiares. Todo esto lo ha llevado a enfrentamientos y a confrontaciones en losambientes social, laboral y familiar. Ante cualquier amenaza (sea real o aparente) reacciona conira. El paciente acude a terapia de pareja porque desde el momento en el que se casosospecha que su esposa, a la que describe como “coqueta y lanzada”, le es infiel con algunosde los compañeros de la oficina, lo mismo que con unos de los vecinos (hecho que no a logradodemostrar). EL paciente tiene una demanda en una comisaría de familia por maltrato físico ypsicológico hacia su esposa. A pesar de que el paciente es consciente de los problemasrelacionales que tiene, los achaca enteramente a las demás personas, y se describe como unavictima de las personas que lo rodean. 12CASO CLÍNICO NRO. 2Trastorno de la Personalidad ParanoideJaime creció en un barrio de clase media, y aunque nunca se metía en problemas serios, en elinstituto tenía la fama de discutir con compañeros y profesores. Tras finalizar el instituto ingresoen la universidad local, pero lo abandono a cabo del primer año. El fracaso escolar de Jaime sedebía en parte a que era incapaz de hacerse responsable de sus malas notas. Comenzó adesarrollar teorías de conspiración, en las que sus profesores y compañeros trabajaban codo acodo para verlo fracasar. Jaime pasó de empleo en empleo, quejándose siempre de que su jefelo espiaba, tanto en el trabajo como en la casa.12GÓMES RESTREPO – Psiquiatría Clínica “Trastornos de la personalidad”; Pág. 434 (Zambrano Sanjuán)
  14. 14. Universidad Nacional de Loja14A los veinticinco años, y en contra de los deseos de sus padres, se fue de casa y se instalo enuna pequeña ciudad fuera del estado. Por desgracia, las cartas que Jaime escribía diariamenteconfirmaban los peores temores de sus padres. Estaba cada vez más preocupado por lacerteza de que la gente quería hacerle daño. Jaime pasaba mucho tiempo, frente al ordenadornavegando por internet: desarrollo una elaborada teoría según la cual, siendo pequeño, unosinvestigadores que trabajaban en colaboración con la CIA le habían implantado en la oreja unchip que emitía microondas. Estas radiaciones estaban siendo utilizadas para provocar cáncer.A lo largo de dos años, no hizo más que dar vueltas y vueltas a esta teoría; escribió a variasautoridades intento convencerles de que estaba siendo asesinado lentamente. Tras amenazar avarios miembros del personal de la universidad, los responsables se pusieron en contacto consus padres, quienes lo recogieron y lo llevaron a un psicólogo, que le diagnostico trastorno depersonalidad paranoide y depresión grave13.13ITES - Parainfo

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