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Enfermedades de Transmisión Sexual
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Enfermedades de Transmisión Sexual

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  1. ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL EN ATENCION PRIMARIA Paula Puertas Erauso R1 MFyC Elisa Ruiz Ferrández R2 MFyC 15 Septiembre de 2011
  2. INTRODUCCION <ul><li>Grupo heterogéneo procesos infecciosos </li></ul><ul><li>Forma de transmisión </li></ul><ul><li>Etiología diversa: virus, bacterias, hongos, protozoos y artrópodos </li></ul><ul><li>Coste económico </li></ul><ul><li>Incidencia más elevada 14-35 años </li></ul><ul><li>Declaración obligatoria </li></ul><ul><li>Incidencia ETS ha disminuido por sensibilización prevención SIDA y uso ATB </li></ul><ul><li>Paciente con 1 ETS considerar portador de otras ETS. Medidas dx y preventivas </li></ul><ul><li>Interrelación SIDA y ETS. </li></ul><ul><li>Necesidad de Médico AP incorpore Hª sexual a la Hª clínica </li></ul>
  3. PRINCIPALES E.T.S <ul><li>Uretritis en el varón: </li></ul><ul><li>Uretritis gonocócicas </li></ul><ul><li>Uretritis no gonocócicas </li></ul><ul><li>Uretritis de etiología desconocida </li></ul><ul><li>Infecciones genitales en la mujer: </li></ul><ul><li>Vulvovaginitis y vaginosis </li></ul><ul><li>Cervicitis </li></ul><ul><li>Síndrome de inflamación pélvica </li></ul>
  4. <ul><li>Enfermedades cutáneas de transmisión sexual: </li></ul><ul><li>Ulceras genitales : </li></ul><ul><li>- Herpes genital </li></ul><ul><li>- Chancro sifilítico </li></ul><ul><li>- Chancroide y linfogranuloma venéreo </li></ul><ul><li>Tumoraciones genitales : </li></ul><ul><li>- Condilomas acuminados </li></ul><ul><li>- Molluscum contagiosum </li></ul><ul><li>Exantemas genitales : </li></ul><ul><li>- Balanitis candidiásica </li></ul><ul><li>Ectoparasitosis : </li></ul><ul><li>- Escabiosis </li></ul><ul><li>- Pediculosis </li></ul><ul><li>Enfermedades de transmisión sexual en homosexuales: </li></ul><ul><li>- Proctitis </li></ul><ul><li>- Proctocolitis </li></ul>
  5. ANAMNESIS <ul><li>Hª sexual sobretodo en grupos riesgo y molestias genitourinarias. </li></ul><ul><li>Activa: Manif. clinicas sindrómicas Molestias “sin importancia” </li></ul><ul><li>Consulta ETS Probable portador </li></ul><ul><li>AP relacionados con ETS: </li></ul><ul><ul><ul><li>• ETS previas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>• Flujo vaginal anormal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>• Dolor y bultos en genitales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>• Molestias al orinar. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>• Ulceras en genitales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>• Picor genital. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>• Manifestaciones clínicas de hepatitis. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>• Manifestaciones clínicas de VIH-SIDA </li></ul></ul></ul>
  6. ELEMENTOS Hª SEXUAL <ul><li>• Nivel de actividad sexual (frecuencia, tipos de parejas). </li></ul><ul><li>• Variedad de las prácticas sexuales. </li></ul><ul><li>• Inicio y rechazo de insinuaciones sexuales. </li></ul><ul><li>• Reacciones emocionales ( ansiedad, culpa) ante las actividades sexuales. </li></ul><ul><li>• Áreas de información errónea o falta de información sobre la sexualidad. </li></ul><ul><li>• Afecciones médicas que pueden afectar a la sexualidad. </li></ul><ul><li>• Masturbación (contexto, frecuencia). </li></ul><ul><li>• Experiencia de la sexualidad en la infancia y observación del </li></ul><ul><li>comportamiento adulto desde la perspectiva infantil. </li></ul><ul><li>• Actividad sexual adolescente y actitudes de los padres. </li></ul><ul><li>• Cambios en la sexualidad con el envejecimiento. </li></ul><ul><li>• Perspectivas personales sobre la normalidad sexual. </li></ul><ul><li>• Disfunción sexual. </li></ul><ul><li>• Desviaciones sexuales. </li></ul>
  7.  
  8. EXPLORACION FISICA <ul><li>Si FR para ETS + ausencia hallazgos físicos Estudio microbiológico y serológico </li></ul><ul><li>Embarazosa e incómoda: </li></ul><ul><li>* Explicar proceso </li></ul><ul><li>* Describir hallazgos y procedimientos </li></ul><ul><li>* Preguntar y responder cuestiones al paciente </li></ul><ul><li>* Contacto visual adecuado </li></ul><ul><li>* Tener en cuenta contacto orogenital: Infecciones faringeas </li></ul>
  9. EXPLORACION FISICA EN LA MUJER <ul><li>Intimidad – posición ginecológica – acompañamiento. </li></ul><ul><li>EXPLORACION EXTERNA: </li></ul><ul><li>Pliegues cutáneos, vulva y vello púbico. </li></ul><ul><li>Labios mayores, vestíbulo, abertura uretral, gland. periuretrales (gland. de Skene) y gland. de Bartholin ( secreción?) </li></ul>
  10. <ul><li>EXPLORACION INTERNA: </li></ul><ul><li>Espéculo lubricado – Cérvix </li></ul><ul><li>Leucorrea: Cantidad, procedencia, color, carácter y olor </li></ul><ul><li>Toma endocervical y fondo vaginal </li></ul><ul><li>Dedos índice y corazón con guante lubricado: Movilización lateral y circular cérvix : Dolor: EIP? </li></ul><ul><li>EXPLORACION RECTOVAGINAL Y ANORECTAL: </li></ul><ul><li>Indice vagina y corazón recto: Tej. parametrial: Dolor y masas </li></ul><ul><li>Inspección y palpación perianal </li></ul>
  11. EXPLORACION EN EL HOMBRE <ul><li>EXPLORACION DEL PENE: </li></ul><ul><li>Prepucio y glande: Ulceras dolorosas ( herpes), indoloras ( chancro, sífilis 1ª), verrugas genitales ( frenillo, surco coronal, revestimiento prepucio y glande) </li></ul><ul><li>Secreción meato: Gonorrea / infección clamidia </li></ul><ul><li>EXPLORACION TESTICULAR : </li></ul><ul><li>Palpación escrotos: Dolor testículos – epidídimo ( orquitis aguda – epididimitis) </li></ul>
  12. <ul><li>EXPLORACION ANORECTAL Y PROSTATA </li></ul><ul><li>Posición genupectoral o codo- rodillas y en DLI o posición de Sims </li></ul>
  13. <ul><li>Inspección y palpación perianal </li></ul><ul><li>Tacto rectal: Indice con guante lubricado para palpación anterior. </li></ul><ul><li>Próstata esponjosa, asimétrica y dolorosa: Prostatitis? </li></ul><ul><li>Prostatitis y epididimitis r.c infecciones por clamidia en >35 a </li></ul><ul><li>Anuscopia: Inspección de recto inferior y mucosa anal. </li></ul>
  14. FORMAS CLINICAS DE ETS <ul><li>URETRITIS Y CERVICITIS </li></ul><ul><li>INFECCIONES VAGINALES </li></ul><ul><li>ULCERAS GENITALES </li></ul><ul><li>TUMORACIONES GENITALES </li></ul><ul><li>ECTOPARASITOSIS </li></ul><ul><li>INFECCIONES ENTERICAS </li></ul><ul><li>OTRAS </li></ul>
  15. 1. URETRITIS Y CERVICITIS <ul><li>URETRITIS: </li></ul><ul><li>Exudado mucopurulento + disuria </li></ul><ul><li>ETS + frecuente en el varón </li></ul><ul><li>CERVICITIS: </li></ul><ul><li>Exudado mucopurulento visible en canal endocervical </li></ul>
  16. <ul><li>COMPLICACIONES: </li></ul><ul><li>1. Locales: </li></ul><ul><li>* Epididimitis: <35 a ( clamidia-gonococo), >35 a (ITU) </li></ul><ul><li>* Prostatitis </li></ul><ul><li>* Uretritis postgonocócica (UNG tras UG por coinfección) </li></ul><ul><li>* EPI </li></ul><ul><li>2. Sistémicas: </li></ul><ul><li>* Sde. de Reiter (artritis reactiva 2ª UNG en HLA B27 +) </li></ul><ul><li>* Infección gonocócica diseminada: Fiebre alta, deterioro EG, poliartarlgias y lesiones cutáneas. </li></ul>
  17. TRATAMIENTO URETRITIS EPIDIDIDMITIS I.G.D Cefixima 400 mg VO o Ciprofloxacino 500 mg VO (dosis única) Ceftriaxona 250 mg/IM/dosis única + Doxiciclina 100 mg/oral/12 h/10 días. Ceftriaxona 50-100 mg/Kg al día/IV (máximo 2 gr) durante 7-14 días Ofloxacino 400 mg VO o Ceftriaxona 125 mg IM (dosis única ,uso hospitalario) Hospitalización hasta 48 h asintomático Asociación: Azitromicina 1 gr/oral/ dosis única o Doxiciclina 100 mg/12 horas/7 días Micro 7 d y 4 sem Tto pareja
  18. 2. INFECCIONES VAGINALES <ul><li>Se denominan VULVOVAGINITIS </li></ul><ul><li>Flujo anómalo e irritante + malestar local + disuria y/o dispareunia </li></ul><ul><li>Problema ginecológico + frec en AP </li></ul><ul><li>Cándida albicans y Trychomona vaginalis (vaginitis) </li></ul><ul><li>Bacterias anaerobias y Gardnerella vaginalis (vaginosis bacteriana) </li></ul>
  19. TIPOS DE INFECCIONES VAGINALES
  20. TRATAMIENTO <ul><li>TRICOMONIASIS </li></ul><ul><li>Infección multifocal del epitelio vaginal, glándulas de Skene y Bartholin,y la uretra: Terapia sistémica. </li></ul><ul><li>Metronidazol 2 gr VO dosis única (incluyendo pareja) </li></ul><ul><li>Si fracaso: Metronidazol 500 mg /12 h 7 días o Tinidazol 500 mg 4cp en dosis única con la comida. </li></ul><ul><li>Embarazadas: Clotrimazol 100 mg intravaginal 7 días </li></ul><ul><li>Abstención relaciones sexuales </li></ul>
  21. <ul><li>2. CANDIDIASIS </li></ul><ul><li>Jabones pH ácido + ropa algodón </li></ul><ul><li>Tto tópico: Clotrimazol 100 mg intravaginal noche 7 días o </li></ul><ul><li>Miconazol 200 mg óvulos intravaginal 3 días o </li></ul><ul><li>Clotrimazol 500 cp. vaginales dosis única </li></ul><ul><li>Tto. Oral: Infecciones rebeldes o recurrentes </li></ul><ul><li>Ketoconazol 400 mg / día durante 5 días o </li></ul><ul><li>Itraconazol 200 mg/3 días o 400 mg 1 día o </li></ul><ul><li>Fluconazol 150 mg 1 día en ayunas </li></ul><ul><li>Embarazadas: Tto. Tópico 1-2 sem </li></ul><ul><li>Tto pareja sexual si recidivas y descartar enf. subyacente </li></ul>
  22. <ul><li>3. VAGINOSIS </li></ul><ul><li>Tto. Oral: Metronidazol 500 mg/12 h durante 7 días </li></ul><ul><li>To. Intravaginal: </li></ul><ul><li>Fosfato de clindamicina en crema vaginal al 2 %(noche-7d) o </li></ul><ul><li>Metronidazol gel al 0.75 % (noche-7d) o </li></ul><ul><li>Metronidazol 500 mg/1 cp vaginal /día durante 10 días </li></ul><ul><li>No tto embarazadas con riesgo obstétrico </li></ul><ul><li>No tto pareja </li></ul>
  23. 3. ULCERAS GENITALES <ul><li>SIFILIS </li></ul><ul><li>CHANCROIDE </li></ul><ul><li>HERPES </li></ul><ul><li>LINFOGRANULOMA VENEREO </li></ul><ul><li>GRANULOMA INGUINAL </li></ul>
  24.  
  25. <ul><li>ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS </li></ul><ul><li>1. Examen en campo oscuro del exudado </li></ul><ul><li>2. Pruebas serológicas: </li></ul><ul><li>- Tests no treponémicos o reagínicos (VDRL y RPR): + en estadio1º, </li></ul><ul><li>en 2º y 3º y se (-) con tiempo. Confirmar con treponémico. </li></ul><ul><li>Prueba de cribado. </li></ul><ul><li>- Tests treponémicos (FTA-abs, TPHA): Se + antes y persisten. </li></ul><ul><li>Confirma dx. </li></ul><ul><li>3. Estudio de herpes virus: Cultivo celular e IF </li></ul><ul><li>4. Cultivos en medios especiales </li></ul>
  26. <ul><li>TRATAMIENTO </li></ul><ul><li>1. SIFILIS 1º Y 2º </li></ul><ul><li>Penicilina G benzatina 2.400.000 UI / IM en dosis única. </li></ul><ul><li>Si alergia a la penicilina: Doxiciclina 100 mg /oral/12 h/ 4 d o </li></ul><ul><li>Tetraciclina 500 mg /oral/6 h /14 d </li></ul><ul><li>2. HERPES GENITAL </li></ul><ul><li>1º episodio : Aciclovir 400 mg/oral/8 h/7-10 d o 200 mg/5 veces/día/7-10 d o Famciclovir 250 mg/oral/8 h/7-10 d o </li></ul><ul><li>Valaciclovir 1 gr/oral/12 h/7-10 d. </li></ul><ul><li>Episodios recurrentes : Aciclovir 400 mg/oral/8 h/5 d o 200 mg/5 veces día/5 d o 800 mg/12 h/5 d o Famciclovir 125 mg/oral/12 h/5 d o Valaciclovir 500 mg/oral/12 h/5 d. </li></ul><ul><li>Terapia supresora (>6 ep/año): Aciclovir 400 mg/oral/12 h o </li></ul><ul><li>Famciclovir 250 mg/oral/12 h o Valaciclovir 500 mg/oral/dosis única. </li></ul><ul><li>Valorar retirada en 1 año. </li></ul>
  27. <ul><li>3. CHANCROIDE </li></ul><ul><li>Azitromicina 1gr/dosis única </li></ul><ul><li>4. LINFOGRANULOMA VENEREO </li></ul><ul><li>Doxiciclina 100 mg /12 h/21 días </li></ul><ul><li>5. GRANULOMA INGUINAL </li></ul><ul><li>Sulfametoxazol-Trimetropin 800-160 oral/12 h/21 días o </li></ul><ul><li>Doxiciclina 100 mg/12 h/21 días </li></ul>
  28. TUMORACIONES GENITALES <ul><li>1.Condilomas acuminados : </li></ul><ul><li>VPH 6,11,16,18,31,33 y 35. </li></ul><ul><li>P.I: 6 semanas-8 meses. </li></ul><ul><li>Clínica: asintomáticos o lesión exofítica ± prurito, quemazón, hemorragia. Aspecto de coliflor, pápula plana, única o múltiple. </li></ul><ul><li>♀ : vulva, cerviz, perianal, vagina. Asociados a displasia genital y cancer de cérvix. </li></ul><ul><li>♂ : pene, escroto, perianal, uretra. </li></ul><ul><li>Diagnóstico: clínico. Confirmación mediante biopsia o cultivo viral. </li></ul><ul><li>Tratamiento: recurrencias de mínimo 25% a los 3 meses. </li></ul><ul><li>Crioterapia - Escisión </li></ul><ul><li>Podofilina - Interferón α intralesional </li></ul><ul><li>Cauterización - Crema 5-fluorouracil al 5% </li></ul>
  29. <ul><li>2. Molluscum contagiosum: </li></ul><ul><li>Poxvirus. P.I: 2 a 8 semanas. </li></ul><ul><li>Clínica: pápulas lisas en región genital que crecen hasta aprox 1-5 mm con umbilicación central cracterística. Lesión única o formando múltiples agrupaciones. </li></ul><ul><li>* Niños: tronco y EE (transmisión no sexual). Ojo abusos. </li></ul><ul><li>* SIDA: lesiones diseminadas o en zonas inhabituales con gran tendencia a recidivar. </li></ul><ul><li>Diagnóstico: clínico. </li></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><li>- Enucleación de la lesión </li></ul><ul><li>- Láser </li></ul><ul><li>- Crioterapia </li></ul><ul><li>- Crema de Podofilotoxina 0,5% o cantaridina. </li></ul><ul><li>- Otros: ácido salicílico, hidróxido potásico </li></ul><ul><li> y tretinoína. </li></ul>
  30. ECTOPARASITOSIS: <ul><li>1.Escabiosis: ácaro sarcoptes scabiei. </li></ul><ul><li>P.I: 3 a 4 semanas. </li></ul><ul><li>Clínica: intenso prurito que aumenta tras el baño y durante la noche. </li></ul><ul><li>- Surcos: flexuras muñecas, espacios interdigitales manos, región lateral de palmas, dorso de pies. </li></ul><ul><li>- Pápulas : tronco, axilas, areolas, cintura, nalgas y muslos. </li></ul><ul><li>- Nódulos : axilas y genitales. </li></ul><ul><li>Diagnóstico: demostración de la presencia del ácaro en pápulas y surcos no excoriados. </li></ul><ul><li>Tratamiento : </li></ul><ul><li>- Permetrina en crema al 5%, 1 aplicación de 12 horas. </li></ul><ul><li>- Alternativa: lindano 1% en crema o loción 1 aplicación durante 8-12 horas. </li></ul><ul><li>- ±Antihistamínicos v.o. </li></ul><ul><li>- Descontaminar ropa de cama y de vestir. </li></ul>
  31. <ul><li>2. Pediculosis pubis: </li></ul><ul><li>Phthirus pubis. P.I: 4 semanas. </li></ul><ul><li>Clínica: intenso prurito + pápulas eritematosas y excoriaciones, liendres y piojos en zona púbica. </li></ul><ul><li>Diagnóstico: identificación de piojo o liendre al microscopio óptico, </li></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><li>- Loción de permetrina al 1% y aclarado a los 10 minutos. </li></ul><ul><li> Repetir aplicación a la semana. </li></ul><ul><li>- Alternativa: lindano al 1% en champú. </li></ul><ul><li>- Descontaminar ropa y sábanas. </li></ul>
  32. INFECCIONES ENTÉRICAS: <ul><li>Proctocolitis y enteritis tras práctica de sexo anal o contacto feco-oral. </li></ul><ul><li>Campylobacter Shigella, Entamoeba histolytica, C. trachomatis, Giardia lamblia. </li></ul><ul><li>Clinica : dolor anorectal, tenesmo, secreciones rectales, diarrea, calambres abdominales. </li></ul><ul><li>Diagnóstico: anoscopia, sigmoidoscopia, examen heces, coprocultivo. </li></ul>
  33. OTRAS ENTIDADES: <ul><li>INFECCION POR VIRUS DE LA HEPATITIS B </li></ul><ul><li>El VHB es una causa principal de enfermedad hepática crónica y puede transmitirse por vía sexual, transvaginal o sanguínea. Es la única ETS que dispone de una vacuna segura y eficaz. </li></ul><ul><li>INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS C </li></ul><ul><li>vía de transmisión parenteral. La transmisión sexual tiene baja incidencia comparada con la hepatitis B y el VIH. </li></ul><ul><li>INFECCION POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA </li></ul>
  34. PREVENCIÓN DE ETS EN ATENCIÓN PRIMARIA
  35. PREVENCIÓN: <ul><li>Se recomienda intervención por MAP cada 2 años . </li></ul><ul><li>Población diana: </li></ul><ul><li>- 14-35 años </li></ul><ul><li>- ADVP y sus parejas </li></ul><ul><li>- Múltiples contactos sexuales. </li></ul><ul><li>Prevención primaria: evitar infección. </li></ul><ul><li>- Información sobre los mecanismos de transmisión. </li></ul><ul><li>- Información sobre prácticas sexuales que implican un riesgo mayor de contagio. </li></ul><ul><li>- Información sobre medidas preventivas: </li></ul><ul><li>– preservativo masculino </li></ul><ul><li>– preservativo femenino </li></ul><ul><li>- Recomendaciones para prevenir la ETS </li></ul><ul><li>Prevención secundaria: diagnóstico precoz para evitar extensión y manifestaciones sistémicas . </li></ul>
  36. VACUNA VPH <ul><li>VPH 6,, 11, 16, 18. </li></ul><ul><li>3 dosis, a los 14 años. </li></ul><ul><li>No protección ante otras ETS, ni to de infección por VPH o Ca cervix. </li></ul><ul><li>No protección ante 30% casos de ca cervix ↦ citologías con igual frecuencia que no vacunadas. </li></ul><ul><li>Protección 4 años, luego desconocida (estudios sobre vacuna de refuerzo). </li></ul>
  37. PRÁCTICAS SEXUALES INSEGURAS: <ul><li>Semen, secreciones vaginales, sangre menstrual u orina en la boca o en contacto de la piel con heridas o úlceras abiertas </li></ul><ul><li>Coito anal sin preservativo </li></ul><ul><li>Coito vaginal sin preservativo </li></ul><ul><li>Contactos oro-anal-genital </li></ul><ul><li>Mantener relaciones sexuales cuando alguno de los integrantes </li></ul><ul><li>de la pareja tiene una úlcera genital </li></ul>
  38. RECOMENDACIONES PARA PREVENIR ETS:
  39. INDICACIONES DE CRIBADO DE ETS:
  40. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
  41. CRITERIOS DE DERIVACIÓN: <ul><li>- Uretritis de repetición. </li></ul><ul><li>- Vaginitis de repetición. </li></ul><ul><li>- Lesión dérmica grave, extensa y que desencadena síntomas generales. </li></ul><ul><li>- Cuando existe herpes genital con clínica grave y complicaciones. </li></ul><ul><li>- Cuando se precisa tratamiento intravenoso (inmunodeprimidos y afectación neurológica). </li></ul><ul><li>- Chancroide con fracasos terapéuticos repetidos. </li></ul><ul><li>- Disfunción sexual o de pareja </li></ul><ul><li>- Siempre que para confirmar el diagnóstico clínico se necesiten técnicas que no estén a disposición del médico de familia. </li></ul>
  42. BIBLIOGRAFÍA <ul><li>Rodriguez N, Cortilla A. Usuario con conducta sexual de riesgo. En: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, editores.Guía de Actuación en Atención Primaria. Barcelona;1998. p.281-282 . </li></ul><ul><li>Sociedad Española de Medicna Familiar y Comunitaria. Progama de </li></ul><ul><li>Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS). [en línea][2 de Enero de 2002]. Disponible en URL:http://www.papps.org/recomendaciones 99.pdf . </li></ul><ul><li>Comin Bertrán E, Batalla Martínez C. Enfermedades de transmisión sexual. Sida. En: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, editores. Curso a distancia de Prevención en Atención Primaria: Prevención de las enfermedades transmisibles (módulo 3). Barcelona;1999. p. 83-96. </li></ul><ul><li>Centers for Disease Control and Prevention. 1998 Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR 1998; 47 (Nº. RR-1). </li></ul>
  43. <ul><li>Mensa Pueyo J, Gatell Artigas JM, Jimenez de Anta Losada MT, Prats Pastor G, Domínguez-Gil Hurlé A, Escofet Mata MC et al. Guía de terapéutica antimicrobiana (11ª ed.). Barcelona: Masson, S.A.; 2001.p. 391-393 . </li></ul><ul><li>Rodriguez Carnero S. Ulceras en los genitales. En: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, editores. Guía de Actuación en Atención Primaria. Barcelona;1998. p.472-474. </li></ul><ul><li>Freire P. Picor genital. En: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, editores. Guía de Actuación en Atención Primaria. Barcelona;1998. p.475-476. </li></ul>
  44. <ul><li>GRACIAS POR VUESTRA ATENCION </li></ul>

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