1. UNIVERSIDAD TÉCNICA
DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS
DE LA SALUD
CARRERA DE
MEDICINA
CÁTEDRA MEDICINA
INTERNA
Modulo
Nefrología

2. Diálisis en el tratamiento
de la insuficiencia renal
• Las causas principales de enfermedad renal
terminal son
• Diabetes mellitus
• Glomerulonefritis
• Nefropatía poli quística
• Nefropatía obstructiva

3. • Hay niveles muy bajo de muerte por
enfermedad renal aguda en Europa y en
Japón
• Pero altos en países en vías de desarrollo

4. Criterios para la diálisis de sostén
1. Síntomas urémicos, de hiperpotasiemia que
no mejora con medidas conservadoras,
2. La persistencia de la expansión volumétrica
extracelular a pesar del uso de diuréticos
3. La acidosis rebelde a las medidas médicas,
4. La diátesis hemorrágica
5. Depuración de creatinina o filtración
glomerular estimada (glomerular filtration
rate, GFR) menor de 10 ml/min por 1.73 m2

5. Opciones terapéuticas de insuficiencia
renal terminal
• En la nefropatía terminal (ESRD), las opciones
terapéuticas incluyen
• Hemodiálisis (en un centro idóneo o en el hogar);
• Diálisis peritoneal, la forma peritoneal
ambulatoria continua (continuous ambulatory
peritoneal dialysis, CAPD)
cíclica continua (continuous cyclic peritoneal
dialysis, CCPD)
• Trasplante renal

6. A diferencia de la hemodiálisis, la diálisis
peritoneal es continua, pero es mucho menos eficiente en términos de
eliminación
de solutos.
No existen estudios clínicos a gran escala que comparen los
resultados en individuos asignados en forma aleatoria para ser
sometidos a
hemodiálisis o diálisis peritoneal,
pero en muchos estudios son similares los
resultados con ambas terapias y la decisión de seleccionar alguna
suele basarse
en preferencias personales y calidad de la vida

7. HEMODIÁLISIS
La hemodiálisis se basa en los
principios de difusión de solutos
a través de
una membrana semipermeable

8. El desplazamiento de los productos
de desecho
metabólicos se hace siguiendo el
gradiente de concentración desde
la
circulación, hasta el dializado

9. La velocidad del transporte
factores
• la magnitud del gradiente de concentración,
del área de superficie de la membrana
• Coeficiente de transferencia de masa de la
membrana.(porosidad y el grosor de la
membrana)

10. • el tamaño de las moléculas
de soluto
• situación del flujo en los
dos lados de la membrana

11. LEYES DE DIFUSIÓN
• cuanto mayor es la
molécula, mayor lentitud tiene
su transferencia a través de la
membrana
• Urea (60 Da), creatinina (113
Da)

12. HAY INTERCAMBIO DE SUSTANCIAS
TAMBIEN POR
• ULTRAFILTRACIÓN
• ARRASTRE DE SOLVENTE

13. ELDIALIZA0R
• Dializador,
• la composición y suministro de la
solución de diálisis (dializado)
• Sistema de distribución de sangre

15. El dializador incluye un dispositivo de
plástico
para la perfusión fácil entre los
compartimientos de sangre y del
dializado a
gran velocidad de flujo
El área de superficie de las membranas
actuales de
diálisis para adultos es de 1.5 a 2.0 m

16. Está hecho de tubos capilares a
través de los cuales
circula la sangre
y el líquido de diálisis lo hace en la
cara externa del manojo
de fibras.

17. TIPOS DE MEMBRANA
• celulosa,
• celulosa sustituida
• celulosa sintética
• sintética

18. Bioincompatibilidad
suele definirse como la
capacidad de la membrana
para desencadenar la
cascada de complemento

19. Tipos de menbranas
• polisulfona,
• polimetilmetacrilato
• Poliacrilonitrilo
• celulosa
• Acetato de celulosa
• celulosintéticas,

20. Reaprovechamiento
• Hemodializadores
• En dialisis ambulatorias ya no
• unidad del dializador,
• En países en desarrollo a menudo se
reaprovechan los catéteres para sangre.

21. El método
• Manual o automatizado
• fase de
• limpieza química _________ ultrafiltración
inversa desde el dializado al compartimiento
de sangre,
• Corroborar el libre tránsito en el dializador
• Desinfección del aparato.

22. • Formaldehído
• Acido peracético
• Peróxido de hidrógeno,
• Glutaraldehído
• Blanqueadores.

23. EL DIALIZADO
La concentración de potasio de la solución de
diálisis (dializado) puede variar
de 0 a 4 mmol/L según la concentración del
mineral en el plasma antes
de iniciar la diálisis.

24. La concentración usual de calcio en
la solución de diálisis
es de 1.25 mmol/L (2.5 meq/L)
mayores concentraciones de calcio en el
dializado que
pueden utilizarse en sujetos con hipocalciemia
vinculada con hiperparatiroidismo
secundario o después de paratiroidectomía

25. La concentración usual
de sodio en el dializado
es de 140 mmol/L.

26. Si las concentraciones de este
mineral son menores, con mayor frecuencia
surgirán complicaciones como
hipotensión, calambres musculares, náusea,
fatigas y mareos.
En sujetos que
a menudo presentan hipotensión durante la
sesión de diálisis suele utilizarse
el "modelado de sodio

27. Los sujetos están expuestos a unos 120
L de agua durante cada sesión de
diálisis
y por ello el agua utilizada para la
solución se somete a filtración,
ablandamiento,
deionización y por último osmosis
inversa

28. SISTEMA DE SUMINISTRO DE SANGRE
Este sistema está compuesto del
circuito extracorporal en el
aparato de diálisis
y de los accesos para esta
técnica.

29. El aparato consiste en una bomba
para sangre, el sistema de
distribución de la solución para
diálisis y diversos
monitores de seguridad

30. La bomba desplaza sangre desde el sitio de
acceso,
la hace pasar al dializador y la devuelve al
paciente
250 a 500 ml/min

31. • Presión hidrostática negativa en el lado
del líquido de diálisis se puede manipular
• Las membranas del aparato de diálisis
poseen diferentes coeficientes de ultrafiltración
(p. ej., mililitros eliminados
por minuto por milímetros de mercurio
[mmHg])
• El sistema
de distribución de la solución de diálisis diluye el
dializado concentrado,
con agua y al mismo tiempo vigila la
temperatura, la conductividad

32. Acceso d e la diálisis.
• Acceso a la fistula
• fístula creada por la anastomosis de una
arteria y una vena (p. ej., la de Brescia-
• Cimino) vena cefálica se anastomosa de modo
terminolateral a la arteria radial

33. • Injerto arteriovenoso de
politetrafluoroetileno
• Algunos procedimientos quirúrgicos
nuevos (como la creación de una fístula
braquiobasílica con transposición de
la fístula de vena basílica a la superficie del
brazo) han ampliado las opciones
para el acceso vascular.

34. venas
de pequeño calibre o en aquellas con venas
lesionadas por punción repetida
o después de una hospitalización larga
injertos y catéteres

35. Complicaciones
Injertos arteriovenosos es la trombosis en su
interior y con ello la ineficacia
del dispositivo, principalmente por hiperplasia
de la íntima en la
anastomosis entre el injerto y la vena receptora

36. CATÉTERES EN TÚNEL
Cuando son
ineficaces las fístulas y los injertos
arteriovenosos o es imposible realizarlos
por problemas anatómicos
Se elabora un túnel debajo de la
piel para el paso
del catéter y así se disminuye el
paso de bacterias desde la
superficie cutánea,
con lo cual hay menos infecciones

37. • venas yugulares internas
• venas yugular externa,
• Femoral
• subclavia estenosis
No se prefiere
por

38. A veces se necesitan
las vías de accesos translumbar o transhepática
en la vena cava inferior si hay
estenosis o trombosis de la vena cava superior u
otras venas centrales que reciben
sangre de las extremidades superiores.

39. OBJETIVOS DE LA DIÁLISIS
• Eliminar solutos de bajo y de alto peso
molecular
• bombear sangre heparinizada por el dializador
• 300 a 500 ml /min

40. LA DOSIS DE LA DIÁLISIS
• consecuencia de la eliminación fraccionada de
urea
• durante una sola sesión, es regida por la talla
del enfermo, la función residual renal, la
ingesta de proteínas con alimentos, el grado
de anabolia o catabolia y la presencia de
trastornos coexistentes.

41. En la mayoría de los enfermos en etapa terminal
se necesitan entre 9 y 12 h
de diálisis semanales, divididas en tres sesiones
iguales.
Está en marcha un estudio clínico
aleatorizado para
saber si las sesiones más frecuentes
de diálisis originan diferencias en
diversos
marcadores fisiológicos y funcionales.
Es importante individualizar la "dosis"

42. COMPLICACIONES DURANTE LA
HEMODIÁLISIS
• Ultrafiltración Excesiva
• hipotensión • Disminución De Las Respuestas
Vasoactivas
• Desplazamientos
Osmolares, "Empleo Excesivo"
De Antihipertensivos
• Menor Reserva Cardiaca

43. • El acetato --------- se usaba antes
• Solución de bicarbonato se redujo loa hipotensión
1. El tratamiento de la hipotensión durante la diálisis
consiste en interrumpir la ultrafiltración, administrar 100 a
250 ml de solución
salina isotónica o 10 ml de solución salina hipertónica
saturada a 23%, o administrar
albúmina hiposódica.
2. Midodrina
3. Enfriar La Solución De Diálisis Durante La Sesión Y
4. Evitar El Uso De Metales Pesados Durante La Diálisis.

44. LOS CALAMBRES MUSCULARES
Durante la diálisis también constituyen
una
complicación frecuente del método.
No se ha identificado el origen

45. SE HAN REPORTADO REACCIONES
ANAFILACTOIDES AL DIALIZADOR
• Celulosa bioincompatibles y particularmente
en la primera sesión
puede culminar en choque anafiláctico

46. •Corticoesteroides o
adrenalina si los
síntomas son muy
intensos.

47. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
No esta claro
• Inflamación crónica
• Cambios masivos en el volumen
• Dislipidemia
• Calcificación vascular distrófica
• Alteraciones de la dinámica cardiovascular
durante la diálisis

48. ESTRATEGIAS
• Cardioprotectoras habituales
(como fármacos hipolipemiantes,
• Ácidoacetilsalicílico
• Antagonistas
• Adrenérgicos beta

49. DIÁLISIS PERITONEAL
Se introducen en la cavidad
peritoneal 1.5 a 3 L
De una solución glucosada y se
deja en ella un lapso prefijado, por
lo común
2a4h

50. La velocidad de difusión disminuye
con el tiempo y al final cesa
Cuando se llega a un equilibrio
entre el plasma y la solución de
diálisis

51. La absorción de solutos y agua desde la cavidad
peritoneal se hace a través de la
Membrana peritoneal
circulación capilar del peritoneo
circulación linfática

52. Velocidad varia
• Infección (peritonitis),
• Fármacos
• Factores físicos como la posición
y el ejercicio.

53. TIPOS DE DIÁLISIS PERITONEAL
Ambulatoria continua
(CAPD), la cíclica continua
(CCPD) o por una
combinación de ambas.

54. Ambulatoria continua
Se introduce en forma manual la solución
durante el día se cambia tres a cuatro veces en
ese lapso
El drenaje de líquido introducido se realiza en
forma manual con el auxilio de la fuerza de
gravedad

55. En la CCPD
Los cambios se realizan en
forma automatizada por lo
común durante la noche

56. Se pueden obtener soluciones de diálisis
peritoneal en volúmenes que en
forma típica varían de 1.5 a 3.0 L. El ácido láctico
(lactato) es el amortiguador
preferido en las soluciones de diálisis

57. ACCESO A LA CAVIDAD PERITONEAL
• Catéter de silicón o caucho con innumerables
orificios distales

58. La prueba de
equilibrio
peritoneal

59. transportadores bajos
transportadores altos
Se clasifica a los pacientes
de "transportadores" bajos; dentro del rango
bajo del promedio, dentro del
rango alto del promedio y en nivel alto. Los
individuos con equilibrio rápido,
es decir, los transportadores altos tienden a
absorber más glucosa y si la solución
permanece durante todo el día, pierde eficiencia
la ultrafiltración

60. Volúmenes mayores
permiten una eliminación mayor de los solutos
La eliminación de solutos también aumenta con
la actividad física, lo que quizá depende de una
dinámica de flujo más eficiente dentro de la
cavidad abdominal

61. Se desconoce la "dosis" óptima de diálisis
Peritoneal.
En términos generales, los individuos sometidos
a diálisis peritoneal evolucionan de modo
satisfactorio si todavía tienen suficiente función
renal residual.
la pérdida de la capacidad
de la membrana peritoneal

62. En fecha reciente se introdujo como otra
sustancia osmótica, un hidrato de carbono no
absorbible (icodextrina). Con
él se han demostrado en algunos
estudios, ultrafiltración más eficiente que
con las soluciones que contienen dextrosa.

63. COMPLICACIONES

64. TRANSGRESIÓN EN LA
TÉCNICA ESTÉRIL
El cuadro se define como un mayor número de
leucocitos en el líquido peritoneal
• Dolor
• Enturbiamiento de la solución de diálisis
• fiebre
Staphylococcus,

65. Muchos casos de peritonitis se tratan con
antibióticos orales o intraperitoneales
No necesitan hospitalización

66. • Pseudomonas o levaduras
Extraer el catéter para
erradicar por completo la
infección

67. Albúmina y otras proteínas se
pierden a través de La membrana
peritoneal,
Obliga a un ingreso
Mayor de proteínas con los
alimentos

68. Hiperglucemia
Diabetes mellitus de tipo
2, fácilmente presentan otras
complicaciones propias de la
resistencia a la
insulina, incluida la
hipertrigliceridemia

69. La evidencia actual demuestra una
equivalencia de resultados entre las
técnicas de diálisis
Los estudios que han analizado la supervivencia
entre hemodiálisis y diálisis peritoneal han sido
hasta ahora heterogéneos, con resultados a
favor de una u otra técnica,

70. • lo que depende también de numerosos
factores. Por dicho motivo, es necesario
conocer si existen diferencias reales entre las
dos modalidades, para situar a la evidencia
científica como pilar fundamental en la
elección del tratamiento, junto con las
circunstancias clínicas de los pacientes
concretos, sus preferencias y estilo de vida

71. Globalmente no existen grandes diferencias
entre las técnicas, con un comportamiento
similar
TANTO EN LOS GRANDES REGISTROS COMO EN
LAS COHORTES PROSPECTIVAS

72. LA DIÁLISIS PERITONEAL PRESENTA UN
PRONÓSTICO EQUIVALENTE O MEJOR EN LOS
GRUPOS DE PACIENTES NO DIABÉTICOS
HEMODIÁLISIS EN LOS DIABÉTICOS, DE MAYOR
EDAD Y MÁS COMÓRBIDOS

73. LA EDAD Y LA COMORBILIDAD DEL PACIENTE
INFLUYEN EN LOS RESULTADOS DE FORMA CASI
IDÉNTICA

74. SITUACIÓN DE CONFUSIÓN
Es necesario conocer si existen diferenciales
reales en la supervivencia en cada modalidad1,
para situar a la evidencia científica como pilar
fundamenta

75. • Los resultados en diálisis
peritoneal (DP) y hemodiálisis
(HD) han sido objeto de múltiples
estudios en los últimos años. Las
conclusiones de estos estudios
han sido heterogéneas y en
muchas ocasiones confusas

76. • Múltiples factores, como por
ejemplo, registros poblaciones muy
heterogéneos (único centro, multicéntricos e
incluso nacionales), distintos diseños de
estudios
• Distintos años

77. • Así pues, una revisión comparativa de la
supervivencia entre técnicas de diálisis no
puede eludir las características o atributos
metodológicos que deben incluir los buenos
estudios

78. • ABUNDAREMOS SOBRE LOS PRINCIPALES
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLÁSICOS
• PRESENTAMOS LAS CONCLUSIONES DE LOS
NUEVOS ESTUDIOS

79. ATRIBUTOS METODOLÓGICOS RECOMENDABLES PARA
LOS ESTUDIOS COMPARATIVOS ENTRE HEMODIÁLISIS
Y DIÁLISIS PERITONEAL
Observacionales de registros con grandes
cohortes de pacientes los más utilizados
• Pacientes incidentes
• Geográfico,
• Características demográficas
• Sistemas de sanidad
• Centros con distintas experiencias

80. • EL RIESGO RELATIVO (RR) PARA EVENTOS
RELACIONADOS CON LA SUPERVIVENCIA
ENTRE DP Y HD ES CAMBIANTE A LO LARGO
DEL TIEMPO, SEGÚN LA EDAD, LA PRESENCIA
DE DIABETES Y LA COMORBILIDAD

81. • Las técnicas estadísticas más usadas para
estos análisis son las curvas de Kaplan-Meier y
la regresión de Cox

82. PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS
CLÁSICOS (POBLACIONES INCIDENTES PREVIAS
AL AÑO 2002)
• Estudios que cumplen los atributos }
• Comparando la supervivencia entre los
pacientes tratados en HD y en DP,
globalmente no existen grandes diferencia
• tanto en los grandes registros como en las
cohortes prospectivas

83. • CHOIC
• Murphy
• El NECOSAD
• DP tiene mejor supervivencia en pacientes no
diabéticos

84. • DH mejor pronostico para pacientes con co-
morbilidad
• Ventaja de supervivencia para DP al inicio del
tratamiento
• Con el tiempo cambia la ventaja para HD

85. • PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS
RECIENTES (INCIDENTES QUE INCLUYEN
POBLACIONES POSTERIORES AL AÑO 2002)

86. • ANZDATA tiene un comportamiento similar
en la comparación de la supervivencia HD:DP
• ventaja para la DP y para todos los pacientes
diabéticos y no diabéticos y de cualquier
edad, pero que se pierde a partir del segundo
año, convirtiéndose en un mejor pronóstico
para la HD en el tercer y cuarto año.

87. • ERA-EDTA
• UNA MEJOR SUPERVIVENCIA PARA LA
TOTALIDAD DE LA POBLACIÓN TRATADA EN DP
CON RESPECTO A LA HD QUE SE MANTIENE
HASTA INCLUSO EL TERCER AÑO, SIENDO EN
EL CUARTO Y EN EL QUINTO LIGERAMENTE
SUPERIOR PARA LA HD.

88. • Weinhandl cohorte retrospectiva
• Riesgo acumulado de muerte a los 4 años fue
un 8% menor en DP (p <0,04), y esta
diferencia aún fue más importante en los
pacientes menores de 65 años

89. • En la última década hemos asistido en una
mejora del pronóstico vital de los pacientes
tratados en diálisis, más importante en los
pacientes en DP

90. No ha presentado cambios sustanciales para la
HD Mehrotra 2010
Registro ANZDATA corrobora 2011

91. • A menor edad, ausencia de diabetes y
comorbilidad, mejor pronóstico para la DP
peritoneal, y por encima de los 65 años, con
presencia de comorbilidad y diabetes, mejor
pronóstico para la HD

92. • En las situaciones intermedias no hay
diferencias a favor ni en contra de ninguna de
las técnicas de diálisis

93. • PODEMOS AFIRMAR QUE LA SUPERVIVENCIA
DEL PACIENTE EN DIÁLISIS SE VE MUCHO MÁS
INFLUIDA POR LAS CONDICIONES AL INICIO DE
LA TÉCNICA, COMO LA EDAD, LA PRESENCIA
DE DIABETES O LA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR, QUE POR EL TIPO DE
TÉCNICA EN SÍ

94. • Porcentaje del fenómeno o evento estudiado
(en este caso muerte) mas un conjunto de
factores de riesgo al inicio de la técnica
• Como edad más enfermedad cardiovascular
más diabetes más el resto de las
comorbilidades 81,6% para DP
• Edad más enfermedad cardiovascular más
diabetes, el 80,7%

95. • queda ya muy poco margen para otras
variables como la modalidad y dosis de
diálisis, anemia, nutrición, etc., factores que,
sin duda, influyen, pero su peso absoluto es ya
bastante marginal

96. CONCLUSIONES
• Pervivencia entre las técnicas de diálisis es
equivalente, que sus resultados a largo plazo
son similares, y que son, fundamentalmente,
los factores asociados los que ejercen una
mayor influencia sobre la mortalidad de los
pacientes en diálisis

97. Por último
• parece definitiva y bien demostrada la
influencia del tiempo, de tal forma que en los
primeros años los pacientes en DP tienen un
mejor pronóstico que los sometidos a
HD, sobre todo los más jóvenes