EXPEDIENTE  MÉDICO-CLÍNICO PROFA. REYES GUZMÁN ©Derechos Reservados, 2012
Expediente Médico o Clínico <ul><li>El expediente médico es un documento médico legal de suma importancia para todas las p...
CONTENIDO DE UN EXPEDIENTE MÉDICO <ul><li>HOJA  DEMOGRÁFICA </li></ul><ul><ul><li>a.  Datos personales </li></ul></ul><ul>...
CONTINUACIÓN…. <ul><li>CLAÚSULA DE DIVULGACIÓN </li></ul><ul><li>LEY HIPAA </li></ul><ul><li>COPIA DE LA ASEGURADORA </li>...
FUNCIONES DE EXPEDIENTES  <ul><li>Clínica o Asistencial </li></ul><ul><li>Es la principal, y la que le da sentido a la cre...
FUNCIONES DE EXPEDIENTES <ul><li>2.  Docencia </li></ul><ul><li>Permite aprender tanto de los aciertos como de los errores...
FUNCIONES DE EXPEDIENTES <ul><li>Investigación </li></ul><ul><li>A partir de la información que aporta la historia clínica...
FUNCIONES DE EXPEDIENTES <ul><li>4.  Epidemiología </li></ul><ul><li>Con los datos acumulados en las historias clínicas, s...
FUNCIONES DE EXPEDIENTES <ul><li>Calidad  </li></ul><ul><li>La historia clínica es considerada por las normas deontológica...
FUNCIONES DE EXPEDIENTES <ul><li>6.  Gestión y Administración </li></ul><ul><li>La historia clínica es el elemento fundame...
FUNCIONES DE EXPEDIENTES <ul><li>Médico Legal </li></ul><ul><li>Es un documento legal, que se usa habitualmente para enjui...
FUNCIONES DE EXPEDIENTES <ul><li>Científico </li></ul><ul><li>Este documento en algunos aspectos puede ser comparado con l...
MÉTODO CLÍNICO <ul><li>La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el  método clínico , orde...
MÉTODO CLÍNICO <ul><li>Exploración física  o examen físico  </li></ul><ul><li>A través de la inspección, palpación, percus...
MÉTODO CLÍNICO <ul><li>Exploración  complementaria </li></ul><ul><li>Pruebas o exámenes complementarios de laboratorio, di...
MÉTODO CLÍNICO <ul><li>Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un dia...
COMPONENTES PRINCIPALES DEL HISTORIAL CLÍNICO <ul><li>Datos subjetivos proporcionados por el paciente. </li></ul><ul><li>D...
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SOPORTE CLÍNICO <ul><li>Papel </li></ul><ul><li>Electrónico </li></ul>
Retención y Disposición de Expedientes <ul><li>El expediente que crea el médico en  su  Oficina Privada, o aquel que crea ...
Retención y Disposición de Expedientes <ul><li>El médico podrá retener para sus archivos una copia del mismo. Si el pacien...
FORMULARIOS <ul><li>http://www.asempr.org/servicios/MIS/formularios.php   </li></ul>
CONTENIDO  DE EXPEDIENTES
Nota de Evolución <ul><li>Fecha, hora, signos vitales </li></ul><ul><li>Estado del paciente se utiliza las siglas SOAP (ja...
Nota de Impresión Diagnóstica <ul><li>Paciente (masculino o femenino, edad) que ingresa por _______________ </li></ul><ul>...
Nota de Alta <ul><li>Fecha de ingreso </li></ul><ul><li>Fecha de egreso </li></ul><ul><li>Dx. de ingreso </li></ul><ul><li...
Notas de indicaciones <ul><li>a.  Dieta o ayuno </li></ul><ul><li>b. Enfermería general (signos vitales). </li></ul><ul><l...
REFERENCIAS <ul><li>Recuperado  </li></ul><ul><li>http://www.binasss.sa.cr/revistas/rldmml/v5-6n2-1/art5.pdf </li></ul><ul...
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Expediente médico clínico

  1. 1. EXPEDIENTE MÉDICO-CLÍNICO PROFA. REYES GUZMÁN ©Derechos Reservados, 2012
  2. 2. Expediente Médico o Clínico <ul><li>El expediente médico es un documento médico legal de suma importancia para todas las partes involucradas, por lo tanto debe contener toda la información del paciente en forma ordenada y fácil de accesar. </li></ul>
  3. 3. CONTENIDO DE UN EXPEDIENTE MÉDICO <ul><li>HOJA DEMOGRÁFICA </li></ul><ul><ul><li>a. Datos personales </li></ul></ul><ul><ul><li>b. Datos de enfermedades </li></ul></ul><ul><ul><li>c. Datos de plan médico </li></ul></ul>
  4. 4. CONTINUACIÓN…. <ul><li>CLAÚSULA DE DIVULGACIÓN </li></ul><ul><li>LEY HIPAA </li></ul><ul><li>COPIA DE LA ASEGURADORA </li></ul><ul><li>HOJA DE NOTAS “NOTES PROGRESS” </li></ul><ul><li>PRUBAS ANCILIARES </li></ul><ul><li>FACTURA MÉDICA </li></ul>
  5. 5. FUNCIONES DE EXPEDIENTES <ul><li>Clínica o Asistencial </li></ul><ul><li>Es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo en la relación médico-paciente. </li></ul>
  6. 6. FUNCIONES DE EXPEDIENTES <ul><li>2. Docencia </li></ul><ul><li>Permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas. </li></ul>
  7. 7. FUNCIONES DE EXPEDIENTES <ul><li>Investigación </li></ul><ul><li>A partir de la información que aporta la historia clínica se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas científicas razonables. </li></ul>
  8. 8. FUNCIONES DE EXPEDIENTES <ul><li>4. Epidemiología </li></ul><ul><li>Con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional. </li></ul>
  9. 9. FUNCIONES DE EXPEDIENTES <ul><li>Calidad </li></ul><ul><li>La historia clínica es considerada por las normas deontológica y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. </li></ul>
  10. 10. FUNCIONES DE EXPEDIENTES <ul><li>6. Gestión y Administración </li></ul><ul><li>La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias. </li></ul>
  11. 11. FUNCIONES DE EXPEDIENTES <ul><li>Médico Legal </li></ul><ul><li>Es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente. </li></ul>
  12. 12. FUNCIONES DE EXPEDIENTES <ul><li>Científico </li></ul><ul><li>Este documento en algunos aspectos puede ser comparado con la libreta de notas del científico, pero a diferencia de éste, el tipo de anotaciones e información almacenada deben cumplir determinadas exigencias metodológicas en todos los casos. </li></ul><ul><li>El científico experimental observa, anota y tabula utilizando un lenguaje fundamentalmente simbólico y a la hora del informe final es que convierte estos símbolos en lenguaje expresivo comprensible para todos. </li></ul>
  13. 13. MÉTODO CLÍNICO <ul><li>La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el  método clínico , orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son: </li></ul><ul><li>La  anamnesis   </li></ul><ul><li>Es la información surgida de la  entrevista clínica  proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propio paciente. </li></ul>
  14. 14. MÉTODO CLÍNICO <ul><li>Exploración física  o examen físico </li></ul><ul><li>A través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente. Deben ser registrados peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales. </li></ul>
  15. 15. MÉTODO CLÍNICO <ul><li>Exploración complementaria </li></ul><ul><li>Pruebas o exámenes complementarios de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente. </li></ul><ul><li>Diagnósticos presuntivos </li></ul><ul><li>Basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos, ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad. </li></ul>
  16. 16. MÉTODO CLÍNICO <ul><li>Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad. </li></ul><ul><li>Tratamiento instaurado </li></ul>
  17. 17. COMPONENTES PRINCIPALES DEL HISTORIAL CLÍNICO <ul><li>Datos subjetivos proporcionados por el paciente. </li></ul><ul><li>Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias </li></ul><ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Pronóstico </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul>
  18. 18. MODELOS DE HISTORIAL CLÍNICO <ul><li>Crónológica </li></ul><ul><li>Tradicionalmente usada en los  hospitales . </li></ul><ul><li>Orientada por problemas de salud </li></ul><ul><li>  Manejada sobre todo en  atención primaria  y descrita por el Dr. Lawrence L. Weed en 1968. </li></ul><ul><li>Protocolizada </li></ul><ul><li>Con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas. Se usa en unidades especializadas. </li></ul>
  19. 19. SOPORTE CLÍNICO <ul><li>Papel </li></ul><ul><li>Electrónico </li></ul>
  20. 20. Retención y Disposición de Expedientes <ul><li>El expediente que crea el médico en  su  Oficina Privada, o aquel que crea un grupo de médicos organizado para proveer servicios médicos ambulatorios, es propiedad del paciente , excepto que la Ley disponga lo contrario. </li></ul><ul><li>El médico será el custodio de dicho expediente. Cuando cualquiera de las partes dé por terminada la relación médico‑paciente , dicho expediente deberá ser entregado al paciente, padre, madre o tutor, libre de costo en un período que no excederá de cinco (5) días laborables.  </li></ul>
  21. 21. Retención y Disposición de Expedientes <ul><li>El médico podrá retener para sus archivos una copia del mismo. Si el paciente, padre, madre, tutor o representante legal solicita copia del original del expediente, la misma le será entregada mediante un costo razonable, el cual no excederá de setenta y cinco centavos (.75) por página hasta un máximo de veinticinco (25) dólares por récord médico, en un período que no excederá de cinco (5) días laborables. </li></ul><ul><li>El hecho de la existencia de cualquier deuda entre el médico y el paciente, no deberá ser impedimento para que el paciente obtenga su expediente médico. </li></ul>
  22. 22. FORMULARIOS <ul><li>http://www.asempr.org/servicios/MIS/formularios.php </li></ul>
  23. 23. CONTENIDO DE EXPEDIENTES
  24. 24. Nota de Evolución <ul><li>Fecha, hora, signos vitales </li></ul><ul><li>Estado del paciente se utiliza las siglas SOAP (jabón en inglés). </li></ul><ul><li>S  ubjetivos - Condición del paciente (post-operado) más lo que refiere el paciente. </li></ul><ul><li>O  bjetivos - Describir heridas, excretas, estado de líquidos. </li></ul><ul><li>A  nálisis. - Laboratorio. </li></ul><ul><li>P  lan - Cirugías, interconsultas, etc… </li></ul>
  25. 25. Nota de Impresión Diagnóstica <ul><li>Paciente (masculino o femenino, edad) que ingresa por _______________ </li></ul><ul><li>Antecedentes de importancia </li></ul><ul><li>Padecimiento actual con semiología (síntomas para llegar a un diagnóstico) </li></ul><ul><li>Exploración física </li></ul><ul><li>Estudios de laboratorios </li></ul><ul><li>Comentario con impresión diagnóstico. Siempre se debe poner que es probable, nunca asegurar (para evitar problemas). Se pueden poner varias opciones diagnóstico en orden de importancia. </li></ul>
  26. 26. Nota de Alta <ul><li>Fecha de ingreso </li></ul><ul><li>Fecha de egreso </li></ul><ul><li>Dx. de ingreso </li></ul><ul><li>Dx. egreso </li></ul><ul><li>Operaciones efectuadas, complicaciones </li></ul><ul><li>PLAN de seguimiento </li></ul>
  27. 27. Notas de indicaciones <ul><li>a. Dieta o ayuno </li></ul><ul><li>b. Enfermería general (signos vitales). </li></ul><ul><li>c. Enfermería específicas - Cuidado de sondas, curaciones, control de líquidos. </li></ul><ul><li>1. Soluciones </li></ul><ul><li>2. Medicamentos específicos. </li></ul>
  28. 28. REFERENCIAS <ul><li>Recuperado </li></ul><ul><li>http://www.binasss.sa.cr/revistas/rldmml/v5-6n2-1/art5.pdf </li></ul><ul><li>Recuperado http://tomatetumedicina.wordpress.com/2007/09/24/expediente-clinico-tipos-de-notas-y-papeleria </li></ul><ul><li>Recuperado </li></ul><ul><li>http://bvs.sld.cu/revistas/ate/vol1_1_00/ate09100.pdf </li></ul><ul><li>http://es.wikipedia.org/wiki/Historia_cl%C3%ADnica </li></ul>
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