Expediente médico clínico
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Expediente médico clínico Expediente médico clínico Presentation Transcript

  • EXPEDIENTE MÉDICO-CLÍNICO PROFA. REYES GUZMÁN ©Derechos Reservados, 2012
  • Expediente Médico o Clínico
    • El expediente médico es un documento médico legal de suma importancia para todas las partes involucradas, por lo tanto debe contener toda la información del paciente en forma ordenada y fácil de accesar.
  • CONTENIDO DE UN EXPEDIENTE MÉDICO
    • HOJA DEMOGRÁFICA
      • a. Datos personales
      • b. Datos de enfermedades
      • c. Datos de plan médico
  • CONTINUACIÓN….
    • CLAÚSULA DE DIVULGACIÓN
    • LEY HIPAA
    • COPIA DE LA ASEGURADORA
    • HOJA DE NOTAS “NOTES PROGRESS”
    • PRUBAS ANCILIARES
    • FACTURA MÉDICA
  • FUNCIONES DE EXPEDIENTES
    • Clínica o Asistencial
    • Es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo en la relación médico-paciente.
  • FUNCIONES DE EXPEDIENTES
    • 2. Docencia
    • Permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas.
  • FUNCIONES DE EXPEDIENTES
    • Investigación
    • A partir de la información que aporta la historia clínica se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas científicas razonables.
  • FUNCIONES DE EXPEDIENTES
    • 4. Epidemiología
    • Con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional.
  • FUNCIONES DE EXPEDIENTES
    • Calidad
    • La historia clínica es considerada por las normas deontológica y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia médica de calidad.
  • FUNCIONES DE EXPEDIENTES
    • 6. Gestión y Administración
    • La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
  • FUNCIONES DE EXPEDIENTES
    • Médico Legal
    • Es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente.
  • FUNCIONES DE EXPEDIENTES
    • Científico
    • Este documento en algunos aspectos puede ser comparado con la libreta de notas del científico, pero a diferencia de éste, el tipo de anotaciones e información almacenada deben cumplir determinadas exigencias metodológicas en todos los casos.
    • El científico experimental observa, anota y tabula utilizando un lenguaje fundamentalmente simbólico y a la hora del informe final es que convierte estos símbolos en lenguaje expresivo comprensible para todos.
  • MÉTODO CLÍNICO
    • La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el  método clínico , orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:
    • La  anamnesis  
    • Es la información surgida de la  entrevista clínica  proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
  • MÉTODO CLÍNICO
    • Exploración física  o examen físico
    • A través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente. Deben ser registrados peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
  • MÉTODO CLÍNICO
    • Exploración complementaria
    • Pruebas o exámenes complementarios de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente.
    • Diagnósticos presuntivos
    • Basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos, ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad.
  • MÉTODO CLÍNICO
    • Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.
    • Tratamiento instaurado
  • COMPONENTES PRINCIPALES DEL HISTORIAL CLÍNICO
    • Datos subjetivos proporcionados por el paciente.
    • Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
    • Diagnóstico
    • Pronóstico
    • Tratamiento
  • MODELOS DE HISTORIAL CLÍNICO
    • Crónológica
    • Tradicionalmente usada en los  hospitales .
    • Orientada por problemas de salud
    •   Manejada sobre todo en  atención primaria  y descrita por el Dr. Lawrence L. Weed en 1968.
    • Protocolizada
    • Con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas. Se usa en unidades especializadas.
  • SOPORTE CLÍNICO
    • Papel
    • Electrónico
  • Retención y Disposición de Expedientes
    • El expediente que crea el médico en  su  Oficina Privada, o aquel que crea un grupo de médicos organizado para proveer servicios médicos ambulatorios, es propiedad del paciente , excepto que la Ley disponga lo contrario.
    • El médico será el custodio de dicho expediente. Cuando cualquiera de las partes dé por terminada la relación médico‑paciente , dicho expediente deberá ser entregado al paciente, padre, madre o tutor, libre de costo en un período que no excederá de cinco (5) días laborables. 
  • Retención y Disposición de Expedientes
    • El médico podrá retener para sus archivos una copia del mismo. Si el paciente, padre, madre, tutor o representante legal solicita copia del original del expediente, la misma le será entregada mediante un costo razonable, el cual no excederá de setenta y cinco centavos (.75) por página hasta un máximo de veinticinco (25) dólares por récord médico, en un período que no excederá de cinco (5) días laborables.
    • El hecho de la existencia de cualquier deuda entre el médico y el paciente, no deberá ser impedimento para que el paciente obtenga su expediente médico.
  • FORMULARIOS
    • http://www.asempr.org/servicios/MIS/formularios.php
  • CONTENIDO DE EXPEDIENTES
  • Nota de Evolución
    • Fecha, hora, signos vitales
    • Estado del paciente se utiliza las siglas SOAP (jabón en inglés).
    • S  ubjetivos - Condición del paciente (post-operado) más lo que refiere el paciente.
    • O  bjetivos - Describir heridas, excretas, estado de líquidos.
    • A  nálisis. - Laboratorio.
    • P  lan - Cirugías, interconsultas, etc…
  • Nota de Impresión Diagnóstica
    • Paciente (masculino o femenino, edad) que ingresa por _______________
    • Antecedentes de importancia
    • Padecimiento actual con semiología (síntomas para llegar a un diagnóstico)
    • Exploración física
    • Estudios de laboratorios
    • Comentario con impresión diagnóstico. Siempre se debe poner que es probable, nunca asegurar (para evitar problemas). Se pueden poner varias opciones diagnóstico en orden de importancia.
  • Nota de Alta
    • Fecha de ingreso
    • Fecha de egreso
    • Dx. de ingreso
    • Dx. egreso
    • Operaciones efectuadas, complicaciones
    • PLAN de seguimiento
  • Notas de indicaciones
    • a. Dieta o ayuno
    • b. Enfermería general (signos vitales).
    • c. Enfermería específicas - Cuidado de sondas, curaciones, control de líquidos.
    • 1. Soluciones
    • 2. Medicamentos específicos.
  • REFERENCIAS
    • Recuperado
    • http://www.binasss.sa.cr/revistas/rldmml/v5-6n2-1/art5.pdf
    • Recuperado http://tomatetumedicina.wordpress.com/2007/09/24/expediente-clinico-tipos-de-notas-y-papeleria
    • Recuperado
    • http://bvs.sld.cu/revistas/ate/vol1_1_00/ate09100.pdf
    • http://es.wikipedia.org/wiki/Historia_cl%C3%ADnica