Auditoría Médica
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Temas relacionados con los procesos de Auditoría Médica

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Auditoría Médica Auditoría Médica Presentation Transcript

  • FACTURACIÓN Y COBRO DE PLANES MÉDICOS PROFA. REYES GUZMÁN AUDITORÍA©Derechos Reservados, 2012Profa. Ginnette Reyes Guzmán
  • OBJETIVOS • Determinar qué es auditoría. • Reconocer las leyes que están ligadas con la auditoría. • Identificar quiénes deben pasar por el proceso de auditoría. • Visualizar los términos que proceden de la Ley de Pago.©Derechos Reservados, 2012Profa. Ginnette Reyes Guzmán
  • ¿QUÉ ES AUDITORÍA? • Es el análisis de reclamaciones pagadas a un proveedor de servicios de salud para determinar si las reclamaciones son admitidas y si el proveedor recibió el pago apropiado por los servicios rendidos.©Derechos Reservados, 2012Profa. Ginnette Reyes Guzmán View slide
  • ¿QUÉ ES UN AUDITOR? • Es el individuo encargado y preparado para prevenir y detectar el fraude y abuso.©Derechos Reservados, 2012Profa. Ginnette Reyes Guzmán View slide
  • LEY 104, 2002• LEY DE PAGO PUNTUAL DE RECLAMACIO
  • AUDITORÍA• Es el proceso de evaluación de los expedientes médicos del paciente, servicios y recursos humanos en los centros de salud como son los hospitales, clínicas, oficinas médicas, entre otros.• Como parte del proceso de auditoría médica se debe observar los diagnósticos, los procedimientos y tratamientos médicos que estén de acuerdo con las necesidades para mejorar la condición de salud del paciente.
  • OTERO (2004)•Expone:“Que la especialidad médica denominada auditoríaha sido definida como el conjunto de accionesdestinadas a la evaluación de la atención médicamediante el análisis de su programa, contenido yprocesos, confrontándolos con las normasvigentes orientadas al mejoramiento de calidad yrendimiento”.
  • Continuación….• Añade: “La auditoría es la confrontación de determinadas actividades con pautas consideradas por ser aceptadas y eficientes. Con el uso de la metodología operativa, se compara el grado de la calidad de la atención proporcionada, con pautas o normas que son el principios y prácticas aceptadas como correctas por la profesión”.
  • PROPÓSITOMejorar la calidad de los servicios médicos,observando los puntos débiles, las deficiencias yla calidad en los procesos médicos comoadministrativos, desde la atención al paciente almomento en que este llega al centro de serviciode salud.Se verificará que todos los procedimientosrealizados al cliente estén registrados en elexpediente médico y que estén todas las pruebasnecesarias realizadas para diagnosticar una ovarias condiciones de salud.
  • GUTIÉRREZ (1992)•Dice: “La audotoría es la evaluación de la calidad de laatencion médica, tal como se refleja en elexpediente médico.”
  • ¿QUÉ ESTUDIA? Operaciones financieras Contabilidad Procesos administrativos Datos del paciente Firmas de apoyo Documentos oficiales Documentos ancilares
  • DEBER PRIMORDIALNo es solo la evaluación exhaustiva de losprocesos administrativos como médicos, sinoofrecer un análisis de los hallazgos y darrecomendaciones constructivas sobre lasoperaciones del centro de salud auditado.
  • TIPOS DE AUDITORÍAS1. Auditoría Externa - es la actividad de evaluar los procedimientos administrativos y médicos de los centros de salud realizados por compañías externas como son los planes médicos. Su propósito es obtener información sobre actividades fraudulentas que puedan esclarecer casos en los tribunales como son las malas prácticas médicas, robo a planes, entre otros.
  • TIPOS DE AUDITORÍAS2. Auditoría Interna - actividad interna de evaluación y corrección de los procesos médicos como administrativos antes de ser penalizados por compañías de planes médicos antes de ser penalizados por los planes médicos o departamentos gubernamentales.
  • FUNCIONES PRINCIPALES1. Realizar estudios especiales de acuerdo con los programas respaldados por los reglamentos, leyes y normas establecidas para la auditoría.2. Verificar que todos los activos de la empresa de servicios de salud estén distribuidos conforme a las estipulaciones previas y controlados para evitar el mal uso.3. Analizar la información contable y financiera presentada. (que estén a la par con las transacciones administrativas y presupuestarias reales.
  • FUNCIONES PRINCIPALES1. Evaluar y verificar los procesos administrativos. (que estén de acuerdo a las necesidades y el presupuesto establecido anteriormente)2. Observar y evaluar el uso de los recursos humanos y equipo necesario.3. Comunicar los hallazgos y presentar recomendaciones de actividades correctivas a los procesos señalados en la auditoría.
  • LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO1. LEY COBRA - Ley promulgada en 1986, la cual permite a los empleados continuar con la cobertura después que terminó el empleo.3. LEY EMTALA (Emergency Medical Treatment and Labor Act) - Exige que los hospitales atiendan pacientes en caso de emergencia sin importar su condición económica.
  • LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO1. LEY HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) - Aprobada el 21 de agosto de 1996, la cual tiene como propósito combatir el fraude y abuso en la administración de servicios de salud y la privacidad en la divulgación de información del paciente. Entro en vigor el 14 de abril de 2003. ¿Cuándo no requiere autorización del paciente?
  • LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO4. LEY 194, 2000 (Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente) - Esta ley dispone los derechos y responsabilidades del paciente que obtienen servicios de salud en cualquier institución médico-hospitalaria en Puerto Rico.
  • PROPÓSITOProteger al paciente de: Mala práctica médica. Mantener informado al paciente de sus derechos. Presentar cuáles son sus obligaciones al momento de obtener los servicios de salud.
  • ARTÍCULOS DE LA LEY 194Artículo 4…. todo paciente tendrá unservicio de salud de calidad.Artículo 5… todo paciente debe serdebidamente informado, tanto de losservicios, el médicos y plan médico.Artículo 6 … todo paciente tienederecho a la libre selección de planmédico y proveedor.
  • ARTÍCULOS DE LA LEY 194Artículo 7… derecho del paciente a quetodo plan de salud que vaya a terminardeberá notificar 30 días antes de cancelarsus servicios, además el paciente tiene 90días adicionales para recibir los beneficios.
  • ARTÍCULOS DE LA LEY 194Artículo 8 … presenta el derecho de librey directo acceso a los servicios y facilidadesde emergencia independientemente de lacondición socioeconómica.Artículo 9 … presenta el derecho en latoma de decisiones sobre el o lostratamientos que serán aplicados paramejorar su condición de salud.
  • LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO5. LEY 408, 2000 (Ley de Salud Mental de Puerto Rico) - Creada con el propósito de actualizar las necesidades de tratamiento, recuperación y rehabilitación de los pacientes de salud mental.
  • LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO6. LEY 77 (Código de Seguros de Puerto Rico) - Ley promulgada en el 1957 para controlar los procesos de renumeración por servicios de seguros de Puerto Rico. Tiene como finalidad garantizar el acceso y velar por el ofrecimiento eficiente de los servicios de salud.
  • LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO7. LEY 11, 2001 (Ley Orgánica de la Oficina del Procurador del Paciente) - Ley creada para hacer cumplir los reglamentos de la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente.
  • LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO8. LEY 72, 1003 (Ley de la Administración de Seguros de Salud) - Ley creada con el propósito de establecer las funciones y el organismo de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico. Evita el aumento injustificado de los seguros médico.
  • LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO9. LEY 47, 2003 (Ley para regular los turnos de trabajo de los internos y residentes en Puerto Rico) - Intenta crear un balance en las instituciones hospitalarias. Los proveedores no se podrán exponer a un trabajo continuo que exceda las 12 horas y en sala de emergencia 15 horas sería lo máximo.
  • LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO10. LEY 309, 2002 (Enmendar el artículo 11 de la Ley 194, 2000) - Establece el acceso rápido de los expedientes médicos. Tendrá el paciente derecho a solicitar su expediente, el cual debe ser entregado menos de cinco días y tendrá un costo de ¢.75 por páginas con un limite de pago de $25.00.
  • LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO11. LEY 104, 2002 (Ley para el PagoPuntual de Reclamaciones a Proveedoresde Servicios de Salud) - expone que sedeberá someter las reclamaciones de pagopor servicios médicos.
  • LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO12. LEY 148 (Para enmendar el Artículo 2 yañadir inciso del Artículo 5 de la Ley Núm.194, 2000: Carta de Derechos yResponsabilidades del Paciente - Dichaenmienda le permite al paciente tenercubierta médica en especialista comopedíatras, optómetras y sicólogos.
  • LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO13. LEY 81, 14 de marzo de 1912 (Ley Orgánica del Departamento de Salud de Puerto Rico) - Ley para regular y fiscalizar la prestación de servicios de Salud de Puerto Rico. Fue una enmienda de la Ley Núm. 250 del 3 de septiembre de 2003 para enmendar el Artículo 4.
  • LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO14. LEY 61, 1997 (Sistema de Facturación Uniforme para los Servicios de Salud) - Ordena a todos los aseguradores y organizaciones de servicios de salud a obtener un formulario uniforme.
  • LEYES Y REGLAMENTOS QUE DEBEN SER CUMPLIDOS EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO15. LEY 160, 2001 (Ley de Declaración Previa de Voluntad sobre Tratamiento Médico en Caso de Sufrir una Condición de Salud Terminal o Estado Vegetativo Persistente) - El propósito principal de es reconocer legalmente el derecho de toda persona mayor de edad en pleno juicio a elegir a un representante.
  • REFERENCIASMaldonado Fernández, Eric R.; (2009), La Auditoría en la Facturación Médica; Págs. 3 - 20.