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Vesicula biliar

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  • 1. Lesiones De La Vesícula BiliarAnatomíaLa vesícula biliar es un saco con forma de pera que mide de 7-10cm de largo, con unacapacidad de almacenamiento de 30-60cc. Esta cubierta en el fondo y en su superficie inferiorpor la misma capa que recubre al hígado. En su interior tiene un recubrimiento de epiteliocilíndrico, alto, muy plegado, que en suspliegues contiene colesterol y lobulillosde grasa. Posee una capa muscular confibras longitudinales, circulares yoblicuas.La vesícula tiene un recubrimientoseroso excepto en el área que se adosaal hígado. Histológicamente sediferencia de todo el tubo digestivoporque en su capa submucosa y mucosano posee una capa muscular.La vesícula tiene un fondo, cuerpo ycuello, en el que se encuentra unadilatación de nominada bolsa de Hartman. La vesícula se conecta con el conducto hepáticocomún por medio del conducto cístico formando en conjunto el conducto colédoco.La vesícula esta irrigada por la arteria cística rama de la arteria hepática derecha (hepáticapropia). Esta arteria atraviesa el espacio denominado triangulo cístico de Callot limitado en loslaterales por el conducto cístico y el hepático común y superiormente formando su base elreborde hepático (reborde inferior del lóbulo derecho del hígado). Aquí también se encuentrael ganglio cístico de Callot. Normalmente encontramos la arteria por detrás, un poco pordebajo del conducto cístico.El retorno venoso va dado por venas pequeñas que penetran directamente hacia el hígado. Aveces hay una vena cística que desemboca a nivel de la vena porta hepática. La inervación estadada por el nervio vago y por el sistema simpático por medio del plexo nervioso celiaco. Losvasos linfáticos drenan en ganglios linfáticos localizados en el cuello del órgano.El conducto hepático común mide de 1-4cm, con un diámetro de unos 4mm. El conductocolédoco mide de 7-10cm de longitud con un diámetro 5-10mm (el conducto colédoco tienecuatro porciones que son: supraduodenal, infraduodenal, intrapancreática y unaintraduodenal que drena en la ampolla de Batter) este ultimo drena mediante un esfínter, elesfínter de Oddie (el esfínter de Oddie tiene la función abrir para drenar la bilis y cerrar paraevitar el reflujo duodenal hacia el árbol biliar) que tiene un diámetro que va de 4-6mm. Todoslos conductos extrahepáticos están irrigados por las arterias hepática derecha (hepáticacomún) y gastroduodenal.
  • 2. FisiologíaEl hígado produce bilis de forma continua, liquido tal que se excreta a los canalículos biliares. Eladulto promedio tiene una excreción de bilis de entre 500 y 1000cc de bilis al día. La bilis estacompuesta por H2O, electrolitos, sales biliares (de las cuales las principales son Colanto y elQuenodesoxicolanto los cuales se sintetizan a partir del colesterol, estos se conjugan contaurina y glicina para actuar en la bilis como ácidos biliares que van a sintetizar los fosfolípidosy el colesterol en el hígado), proteínas lípidos y pigmentos biliares.El color de la bilis se debe a la presencia de pigmentos Diglucoronido de bilirrubina que es elproducto metabólico de la degradación de hemoglobina.La vesícula tiene la función de almacenar y concentrar la bilis hasta que hace su vaciamientoen respuesta a una comida.Absorción y SecreciónEn ayuna la vesícula almacena el 80% de la bilis secretada por el hígado, absorbe con rapidez elsodio, cloruro y el agua.Actividad MotoraEl llenado de la vesícula biliar se facilita por la contracción del esfínter de Oddie. La vesículabiliar vacía el 50-70% de su capacidad en un tiempo aproximado de 30-40 minutos y se llena enun tiempo de 60-90minutos.Dentro de la actividad neuronal tenemos que el nervio vago estimula la contracción de lavesícula y la inervación simpática impide la actividad motora.Cálculos BiliaresDe 20 a 25 millones de habitantes en estados unidos tiene un cálculo en la vesícula. Se hablaque un 11% de la población padece o padecerá cálculos biliares.Factores De Riesgo • Obesidad • Embarazo • Operaciones Gástricas • Enfermedad De Células Falciformes • Recesión Ileal Terminal La relación mujer-hombre va de un 3-1, aunque se cree más. Existen cuatro F´s que seutilizan para calificar una dama con cálculos biliares que son:F= FemaleF= Fertility F´s de la ColecistitisF= Forty
  • 3. F= Fat La evolución de la enfermedad en la mayoría de los pacientes no presenta sintomatología cuando hay un cálculo biliar. Muchas veces los hallazgos son casuales. Hay libros que señalan que un 30% de la población tiene cálculos biliares, de estos solo un 5% de los pacientes presenta sintomatología para cálculos biliares. Algunas personas progresan a un estado sintomático con un cólico biliar. Este cólico viene con la obstrucción de los conductos, principalmente del cístico. Formación De Cálculos Biliares Los cálculos biliares resultan de la falta de solución de sólidos y se clasifican por su contenido de colesterol o de pigmentos. En los países occidentales el 80% son de colesterol y el 20% de pigmentos. De los cálculos de colesterol solo el 10% son puros, el 90% son mixtos (poseen colesterol, pigmentos y calcio). Los cálculos de colesterol suelen ser duros, múltiples, irregulares y de un color que varía entre amarillo blanquecino a verde y se deben a la saturación de la bilis con colesterol. Dentro de los cálculos de pigmento tenemos dos que son los negros (son pequeños, frágiles, casi siempre se forman en la vesícula biliar) y los pardos (normalmente miden menos de 1cmm su coloración es amarilla parda y se forman principalmente en los conductos y se deben muchas veces a infecciones bacteriana).Admirand y SmallLas primeras teorías sobre la patogénesis de los cálculos biliares se centraron sobre la vesícula biliar como el sitio primariode la alteración patológica. Este concepto se aceptó hasta 1924, año en que Findlay emitió el nuevo concepto de que elfactor crítico que iniciaba la formación de los cálculos de colesterol era la incapacidad de esa sustancia para conservarseen solución. Admirand y Small aclararon este concepto al describir, en 1968, la naturaleza crítica de la relación entre lasconcentraciones biliares relativas de fosfolípidos, sales biliares y colesterol. En 1980 Small postuló que la formación de loscálculos ocurre en tres estadios:1- Formación de bilis saturada y microcristales.2- Nucleación: El moco que se produce en el epitelio vesicular atrapa microcristales de colesterol formando un núcleo.3- Crecimiento: Alrededor del núcleo continúan acumulándose microcristales de colesterol, hasta que el cálculo es de untamaño detectable y no pasa por el conducto cístico hacia el conducto colédoco y el duodeno.La vesícula biliar proporciona en la mayoría de los cálculos el medio ideal para la formación de los microcristales, lanucleación y el crecimiento de éstos.Los cálculos biliares son cuerpos cristalinos o amorfos formados a partir de constituyentes de la bilis. Hay dos tipospredominantes: cálculos de colesterol y cálculos de pigmento. Los llamados cálculos mixtos tienen cantidades apreciablesde pigmento y colesterol, pero habitualmente, contienen más del 50% de colesterol y se consideran una variante de loscálculos de colesterol.Los cálculos de colesterol son lisos o facetados, tienen un diámetro de 2 a 40 mm, son de color amarillo claro, laminadosy/o cristalinos. En un corte transversal tienen un centro oscuro evidente.Los cálculos de pigmento habitualmente son múltiples, de 2 a 5 mm de diámetro, irregulares a lisos, de color negro acastaño y amorfos o cristalinos en un corte trasversal.De los cálculos vesiculares solamente el 20% son radioopacos. Se estima que los cálculos de pigmento constituyen el 60%de los radioopacos.
  • 4. Los cálculos del colédoco se pueden clasificar como primarios, los cuales se forman en el propio conducto; y secundarios,que se originan en la vesícula biliar y pasan por el conducto cístico para situarse en el colédoco. En nuestro medio lamayoría de los cálculos que encontramos en el colédoco son secundarios.En 1923, Aschoff describió los cálculos primarios de colesterol como de color amarillo amarronado, “terrosos”, blandos,frecuentemente laminados y fácilmente aplastables. Se han identificado diversos factores importantes en la patogenia deestos cálculos, entre ellos, la infección bacteriana biliar, estasis de bilis en el colédoco y, posiblemente, actividad anormaldel complejo muscular de Boyden. Colecistitis Crónica Colecistitis es la inflamación propia de la vesícula biliar. Esta se caracteriza por ataques recurrentes de dolor que se presenta cuando un cálculo obstruye el drenaje biliar (el conducto cístico) e induce un progresivo aumento de la distención de la pared de la vesícula. Clínicamente se manifiesta por: • Dolor que puede ir desde 1-5 horas promedio en hipocondrio derecho y epigastrio, irradiado a la parte superior de la espalda (el dolor se irradia de la vesícula hacia el hombro derecho). Normalmente se presenta en la noche y luego de una comida con abundante grasa. • Sensación de plenitud. • Nauseas, vomito. El diagnostico se hace por: • Historia Clínica • Sonografía, en esta veremos engrosamiento de la pared de la vesícula, podemos encontrar una vesícula hidrópica (tiene agua). El tratamiento se hace con: • Control de la dieta: o Disminución de la ingesta de grasas. o Disminución del volumen de ingesta. • Quirúrgica (no todas las colecistitis necesitan un tratamiento quirúrgico, solo se opera si hay mucha sintomatología y porque si estos cálculos descienden hacia el colédoco es una emergencia quirúrgica): o Colecistectomía preferiblemente laparoscópica. Colecistitis Aguda Manifestaciones: • El dolor en la colecistitis aguda es un dolor que aparece, progresa, y puede durar varios días con las mismas características del crónico. Puede haber irradiación hacia el hombro derecho. En colecistitis, cual que sea, se irradia el dolor. • Fiebre • Anorexia • Nauseas y Vómitos
  • 5. • Hipersensibilidad en hipocondrio derecho. • Signo de Murphy +, en este se le pide al paciente que espire se dirige la mano hacia el hipocondrio derecho y luego se le pide al paciente que inspire, si es positivo el paciente va a detener bruscamente la respiración por el dolor que siente. • Leucocitosis, que puede ir entre 12-15,000 células/mm3. • Ictericia, secundaria a la obstrucción. • Acolia, que es la producción de las heces blanquecinas. • Coluria, orina muy amarilla.El diagnostico se hace por: • Historia Clínica • SonografíaEl tratamiento se hace con: • Antibióticos • Analgésicos • Control de la dieta: o Disminución de la ingesta de grasas. o Disminución del volumen de ingesta.Quirúrgico o Colecistectomía, esta puede hacerse tanto abierta como laparoscópica.Colédoco Litiasis (colelitiasis)Representan el 95% de los problemas biliares son por colelitiasis, el5% restante son colecistitis alitiásica (hay factores a los que sepuede atribuir a pacientes falcémicos y los diabéticos, estos últimoscuando se operan, muchos pueden aparecer con la vesículaperforada esto porque los tienen dañada la microcirculación, poresto mismo aparecen las neuropatías y la lentitud de lacicatrización, por esto se inhibe la microcirculación y se perfora lavesícula, esto no es tan frecuente). Estos se encuentran en unaproporción de un 6 a un 12% de los pacientes que tienen cálculosen la vesícula.Las manifestaciones clínicas son: • Dolor igual al de la colecistitis aguda. • Nauseas y vómitos • Ictericia • Aumento de la bilirrubina sérica. • Aumenta la fosfatasa alcalina. • Aumentan las transaminasas séricas.El diagnostico se hace por: • Historia Clínica
  • 6. • Sonografía • ERCP (Pancreato-Colédoco Retrograda Endoscópica), este estudio da el mejor diagnostico para el calculo de colédoco que puede ser tratamiento también.El tratamiento se hace con: • Hidratación • Antibióticos • Esfinterotomía (con el ERCP) • Colecistectomía. Si el colédoco está muy dilatado o cuando hay muchos cálculos en colédoco se hace una de las siguientes cirugías: o Coledocoduodenostomía. Se anastomosa más superficie del colédoco al duodeno de modo que se puede corregir la obstrucción y se previenen a futuro más obstrucciones. o Derivación En Y De Roux con asa desfuncionalizada. Solo se utiliza yeyuno para hacer la cirugía y se utiliza el asa desfuncionalizada para drenar por ella la bilis. o Exploración De Colédoco. Se abre el colédoco, se sacan los cálculos con pinzas especiales y se deja un drenaje (drein) hacia afuera, el llamado tubo en T. Este Tubo se deja para que el paciente no haga una fuga (liqueo) de la bilis por la sutura. Colangitis Es la infección bacteriana ascendente vinculada a la obstrucción parcial o total de los conductos biliares. Puede ser secundario en muchos casos a la conexión de las vías biliares extrahepáticas con el asa desfuncionalizada en a Y de Roux. Los microorganismos más frecuentemente encontrados en la colangitis son: • Echerichia Coli • Bacteroides Fragilis • Estreptococo Fecalis La enfermedad puede actuar como una simple, leve o grave como para llevar al paciente a una septicemia. Elpaciente presentara: • Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio. • Fiebre • Ictericia • Los mismos síntomas de colédoco litiasis.Estos pacientes pueden presentar la triada de Charcot formada por: 1. Dolor en hipocondrio derecho. 2. Fiebre
  • 7. 3. IctericiaSe puede llegar hasta lo que se llama Penta de Reynolds o signo de Reynolds, que a esta triadase le agregan dos: 1. Dolor en hipocondrio derecho. 2. Fiebre 3. Ictericia 4. Hipotensión (puede ser secundario a una septicemia). 5. Síntomas neurológicos, como desorientación.El diagnostico se hace por: • Historia clínica. • Angiografía endoscópica retrograda • Angiografía Transhepática Cutánea • Conteo Leucocitario • Fosfatasa Alcalina, Transaminasas, bilirrubina, etc., que se presentaran elevadas.Tratamiento: • Hidratación • Antibióticos • Eliminar la causa (el cálculo), con colecistectomía, colecistostomía (se comunica la vesícula a través de un drein con el exterior) y esfinterotomía con ERCP.Nota: en vías biliares las obstrucciones no solo se pueden dar intraluminales; fuera de la luz de losconductos, las estructuras que se relacionan con estos pueden ser las fuentes de obstrucción, en estecaso extraluminal.

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