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TROMBOEMBOLISMO    PULMONARDR. RAMON ESPINAL      MARTINEZ     INTERNISTA
TROMBOEMBOLISMO PULMONAREL TEP SE PRODUCE COMO CONSECUENCIA DE LAMIGRACION DE UN TROMBO VENOSO QUEPRODUCE LA OCLUSION DE U...
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• MORTALIDAD: PACIENTES NO TRATADOS:  30% Y                  PACIENTES  TRATADOS: 2.5%• FACTORES D...
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• FACTORES DE RIEZO ADQUIRIDOS•   - INMOVILIZACION•   - EDAD (AUMENTO DEL RIESGO RELATIVO 1,9 VECE...
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• FACTORES DE RIEZGO HEREDITARIOS•   - DEFICIT DE ANTITROMBINA•   - DEFICIT DE PROTEINA C•   - DEF...
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR  CUADRO CLINICO:• LA MAYORIA DE LOS CASOS : LOS PACIENTES  PRESENTAN SINTOMAS INESPECIFICOS COMO ...
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• OTROS SINTOMAS : TOS, PALPITACIONES, MAREO  O FIEBRE TAMBIEN PUEDEN ESTAR PRESENTES.  EN     OCA...
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• LA TAQUIPNEA Y LA TAQUICARDIA, AUNQUE  SON MUY INESPECIFICAS, REPRESENTAN LOS  SIGNOS MAS FRECUE...
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• ES IMPORTANTE LA VALORACION DE EDEMA,                                 DOLOR, CALOR O EMPASTAMIEN...
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• METODOS DIAGNOSTICO:• EKG, LA RADIOGRAFIA SIMPLE DE TORAX Y UNA  GASOMETRIA ARTERIAL..• ELECTROC...
TROMBOEMBOLISMO PULMONA• RADIOGRAFÍA      DE   TÓRAX   ES  INESPECIFICA, AUNQUE PUEDE PONER  DE MANIFIESTO OTRA ALTERNATIV...
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• LA GASOMETRÍA MUESTRA HABITUALMENTE  HIPOXEMIA, AUNQUE PUEDE SER NORMAL. LA  HIPOCAPNIA ESTA PRE...
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• OTROS BIOMARCADORES: LA TROPONINA I  (TRI) PUEDE ESTAR ELEVADA, ESPECIALMENTE  EN PACIENTES CON ...
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• ESTUDIOS DE IMAGEN ENTRE ELLOS :  GAMMAGRAFIA                          DE  VENTILACION/PERFUSION...
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR  LAS MEDIDAS GENERALES INICIALES :• ADECUADA OXIGENACION Y UN BUEN CONTROL  HEMODINAMICO,      CO...
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• TRATAMIENTO:• TRATAMIENTO INICIAL CON HEPARINA O FONDAPARINUX• TRATAMIENTO INICIAL CON HEPARINA•...
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• EN PACIENTES CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA AL  INGRESO, CON BAJO RIESGO DE COMPLICACIONES, EL  TR...
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• EL TEP DE ALTO RIESGO ES AQUEL QUE VIENE  DEFINIDO POR LA PRESENCIA DE  HIPOTENSION PERSISTENTE ...
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• CIRUGIA Y TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA  EN   EL    TEP   SE   RECOMIENDA    LA  EMBOLECTOMIA QUI...
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  1. 1. TROMBOEMBOLISMO PULMONARDR. RAMON ESPINAL MARTINEZ INTERNISTA
  2. 2. TROMBOEMBOLISMO PULMONAREL TEP SE PRODUCE COMO CONSECUENCIA DE LAMIGRACION DE UN TROMBO VENOSO QUEPRODUCE LA OCLUSION DE UNO O MAS VASOSDE LA CIRCULACION PULMONAR.ETIOLOGIA: EN EL 90- 95% DE LOS CASOS ELTROMBO PROCEDE DEL SISTEMA VENOSOPROFUNDO DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES.APROXIMADAMENTE EN EL 79% DE LOSPACIENTES CON TEP HAY EVIDENCIA DE TVP ENMIEMBROS INFERIORES Y EL 50% DE PACIENTESCON TVP PUEDEN DESARROLLAR TEP
  3. 3. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• MORTALIDAD: PACIENTES NO TRATADOS: 30% Y PACIENTES TRATADOS: 2.5%• FACTORES DE RIESGO: ES FACTOR DE RIESGO TODA CONDICION QUE DE LUGAR A ESTASIS SANGUINEO Y/O ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD Y/O LESION ENDOTELIAL, ES DECIR, ALTERACION DE ALGUN ELEMENTO DE LA TRÍADA DE VIRCHOW.
  4. 4. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• FACTORES DE RIEZO ADQUIRIDOS• - INMOVILIZACION• - EDAD (AUMENTO DEL RIESGO RELATIVO 1,9 VECES POR CADA 10 AÑOS CUMPLIDOS)• - CIRUGIA DE MAS A MENOS RIESGO: CIRUGIA TRAUMATOLOGICA (CADERA Y RODILLA), NEUROCIRUGIA Y CIRUGIA GENERAL• - TRAUMATISMO• - CANCER• - ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDO (ANTICOAGULANTE LUPICO Y/O ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA)• - EMBARAZO Y PUERPERIO• - OBESIDAD• - CATETERES CENTRALES• - ENFERMEDADES MEDICAS AGUDAS: IAM RECIENTE, I CC, EII.• - HISTORIA PREVIA DE ETEV: EXISTE RECURRENCIA DE ETEV EN HASTA EL 10 % DE PACIENTES• - HISTORIA FAMILIAR DE ETEV• - TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA ESTROGENICA• - INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA• - QUIMIOTERAPIA• - POLICITEMIA VERA• ETEV: ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA.
  5. 5. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• FACTORES DE RIEZGO HEREDITARIOS• - DEFICIT DE ANTITROMBINA• - DEFICIT DE PROTEINA C• - DEFICIT DE PROTEINA S• - FACTOR V DE LEYDEN• - RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA SIN FACTOR V LEYDEN• - MUTACION DEL GEN DE LA PROTROMBINA• - DISFIBRINOGENEMIA• - DEFICIENCIA DE PALSMINOGENO• - PROTROMBINA 20210A• - AUMENTO DE FACTOR VIII• - HIPERHOMOCISTEINEMIA
  6. 6. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CUADRO CLINICO:• LA MAYORIA DE LOS CASOS : LOS PACIENTES PRESENTAN SINTOMAS INESPECIFICOS COMO DISNEA O DOLOR TORACICO DE FORMA BRUSCA O COMO UN AUMENTO DE LA DISNEA HABITUAL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CARDIACA O PULMONAR PREVIA.• LA PRESENCIA DE HEMOPTISIS Y DE DOLOR TORACICO PLEURITICO APARECE EN PACIENTES CON INFARTO PULMONAR, PRODUCIDO GENERALMENTE POR EMBOLOS DISTALES DE PEQUENO TAMAÑO.
  7. 7. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• OTROS SINTOMAS : TOS, PALPITACIONES, MAREO O FIEBRE TAMBIEN PUEDEN ESTAR PRESENTES. EN OCASIONES PUEDE APARECER BRONCOESPASMO.• LA PRESENCIA DE TEP MASIVO SE DEBE TENER EN CUENTA EN PACIENTES QUE CURSAN CON SINCOPE, HIPOTENSION, HIPOXEMIA SEVERA, DISOCIACION ELECTROMECANICA O INCLUSO PARADA CARDIORRESPIRATORIA.
  8. 8. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• LA TAQUIPNEA Y LA TAQUICARDIA, AUNQUE SON MUY INESPECIFICAS, REPRESENTAN LOS SIGNOS MAS FRECUENTES.• EXAMEN FISICO : ENCONTRAMOS DISTENSION DE LAS VENAS DEL CUELLO Y LA INTENSIFICACION DEL COMPONENTE PULMONAR DEL SEGUNDO RUIDO (HIPERTENSION PULMONAR)
  9. 9. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• ES IMPORTANTE LA VALORACION DE EDEMA, DOLOR, CALOR O EMPASTAMIENTO EN MIEMBROSINFERIORES QUE NOS SUGIERAN LAPRESENCIA DE TVP . EL GRADO O SEVERIDAD DE LOS SINTOMASDEPENDE DE LA MAGNITUD DELTROMBOEMBOLISMO.
  10. 10. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• METODOS DIAGNOSTICO:• EKG, LA RADIOGRAFIA SIMPLE DE TORAX Y UNA GASOMETRIA ARTERIAL..• ELECTROCARDIOGRAMA PUEDE INDICAR DATOS DE SOBRECARGA DE VENTRICULO DERECHO, ESPECIALMENTE EN TEP MASIVOS (PATRON S1 Q3 T3, INVERSION DE LA ONDA T DE V1 A V3 Y/O BLOQUEO DE RAMA DERECHA). EKG NORMAL O TAQUICARDIA SINUSAL EN EL 50% DE LOS CASOS.
  11. 11. TROMBOEMBOLISMO PULMONA• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ES INESPECIFICA, AUNQUE PUEDE PONER DE MANIFIESTO OTRA ALTERNATIVA DIAGNOSTICA. EN CASOS DE INFARTO PULMONAR APARECEN ALTERACIONES RADIOLOGICAS COMO CONSOLIDACION DEL ESPACIO AEREO.
  12. 12. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• LA GASOMETRÍA MUESTRA HABITUALMENTE HIPOXEMIA, AUNQUE PUEDE SER NORMAL. LA HIPOCAPNIA ESTA PRESENTE EN 50% DE LOS CASOS.• DÍMERO-D: LA PRESENCIA DE UN DIMERO-D POSITIVO INDICA QUE ES POSIBLE LA EXISTENCIA DE TEP• CUANDO SE UTILIZA EL ELISA CUANTITATIVO, TIENE UNA SENSIBILIDAD MAYOR DE 95% EN EL DIAGNOSTICO DE TEP
  13. 13. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• OTROS BIOMARCADORES: LA TROPONINA I (TRI) PUEDE ESTAR ELEVADA, ESPECIALMENTE EN PACIENTES CON TEP MASIVO.• EL PÉPTIDO CEREBRAL NATRIURÉTICO (PCN) AUMENTA CON LA DILATACION VENTRICULAR ( ESTIRAMIENTO DE LAS FIBRAS MUSCULARES.
  14. 14. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
  15. 15. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• ESTUDIOS DE IMAGEN ENTRE ELLOS : GAMMAGRAFIA DE VENTILACION/PERFUSION, LA ANGIO-TAC (DE ELECCION), LA RMN, LA ARTERIOGRAFIA PULMONAR Y DIFERENTES PRUEBAS PARA DETECTAR LA PRESENCIA DE TVP (ECOGRAFIA, ANGIOTAC EN FASE VENOSA, VENOGRAFIA, RMN).
  16. 16. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR LAS MEDIDAS GENERALES INICIALES :• ADECUADA OXIGENACION Y UN BUEN CONTROL HEMODINAMICO, CON REPOSICION DE VOLUMEN INTRAVENOSO O• TRATAMIENTO CON DROGAS VASOACTIVAS EN CASO DE OBJETIVAR HIPOTENSION REFRACTARIA A LA REPOSICION DE FLUIDOS. SE DEBE VALORAR LA GRAVEDAD, LA REPERCUSION CARDIACA Y EL RIESGO HEMORRAGICO PARA DECIDIR EL TRATAMIENTO MAS ADECUADO.
  17. 17. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• TRATAMIENTO:• TRATAMIENTO INICIAL CON HEPARINA O FONDAPARINUX• TRATAMIENTO INICIAL CON HEPARINA• HEPARINA NO FRACCIONADA (INTRAVENOSA) 80 UI/KG EN BOLO IV, SEGUIDO DE UNA INFUSION• CONTINUA A 18 UI/KG/H• HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR 1.0 MG/KG CADA 12 HORAS O 1,5 MG/KG UNA• *(SUBCUTANEA). ENOXAPARINA VEZ AL DIA• (SI CCL < 30 ML/MIN, REDUCIR LA DOSIS A 1 MG/KG• UNA VEZ AL DIA. CONSIDERAR HNF EN INFUSION COMO• ALTERNATIVA).• 5 MG (PESO < 50 KG); 7,5 MG (PESO 50-100 KG);• FONDAPARINUX (SUBCUTANEO) O 10 MG (PESO > 100 KG), ADMINISTRADO UNA VEZ• AL DIA.• CCL: ACLARAMIENTO DE CREATININA
  18. 18. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• EN PACIENTES CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA AL INGRESO, CON BAJO RIESGO DE COMPLICACIONES, EL TRATAMIENTO DE ELECCION ES LA HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR SUBCUTANEA AJUSTADA AL PESO.• EN PACIENTES CON RIESGO INTERMEDIO (TEP SUBMASIVO), ES DECIR, AQUELLOS PACIENTES CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA PERO QUE PRESENTAN UN RIESGO ELEVADO DE COMPLICACIONES POR DISFUNCION VENTRICULAR DERECHA O LESION MIOCARDICA (OBJETIVABLE POR ECOCARDIOGRAMA, TRI, PCN), EL TRATAMIENTO DE ELECCION PARA LA MAYORIA DE LOS CASOS TAMBIEN ES LA HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR AJUSTADA AL PESO. SIN EMBARGO, SE DEBE CONSIDERAR LA TROMBOLISIS PRECOZ EN CASOS SELECCIONADOS SIEMPRE QUE NO ESTE CONTRAINDICADA.
  19. 19. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• EL TEP DE ALTO RIESGO ES AQUEL QUE VIENE DEFINIDO POR LA PRESENCIA DE HIPOTENSION PERSISTENTE Y/O SHOCK CARDIOGENICO.• EN ESTOS CASOS SE ADMINISTRA INMEDIATAMENTE HEPARINA NO FRACCIONADA, BOLO INTRAVENOSO AJUSTADO AL PESO, SEGUIDO SIN DEMORA DE TRATAMIENTO TROMBOLITICO TRAS LA CONFIRMACION DEL TEP.
  20. 20. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR• CIRUGIA Y TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA EN EL TEP SE RECOMIENDA LA EMBOLECTOMIA QUIRURGICA EN PACIENTES CON HIPOTENSION PERSISTENTE O SHOCK CARDIOGENICO EN LOS QUE LA TROMBOLISIS NO HA SIDO EFECTIVA O ESTA TOTALMENTE CONTRAINDICADA.
  21. 21. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
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